BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BO Y TE TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẢN THO
DANG BAO TOAN
NGHIEN CUU TINH HINH TUAN THU DIEU TRI TANG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI
DIEU TRI NGOAI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN QUẦN Y 7A QUAN KHU 7 NAM 2017
CHUYEN NGANH: Y TE CONG CONG MA s6: 06 72 03 01 CK
LUAN VAN CHUYEN KHOA Người hướng dẫn khoa học PGS.TS NGUYÊN TRUNG KIÊN
Trang 2LOI CAM DOAN
Tôi xin cam đoan, đây là cơng trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa
được ai công bố trong bất cứ cơng trình nào khác, nếu sai tơi xin hồn tồn
chịu trách nhiệm
Tác giả luận văn
Trang 3LOI CAM ON Tôi xin chân thành cảm ơn:
- Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Cần Thơ
- Quý Thầy Cô Khoa Y Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã tận
tình giảng dạy và giúp đỡ trong suốt thời gian học tập
- PGS.TS Nguyễn Trung Kiên, Hiệu trưởng Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã trực tiếp, tận tâm hướng dẫn hoàn thành luận văn này
- Sở Y tế Đồng Nai; Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai
đã tạo điều kiện trong quá trình học tập
- Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Quân y 7A Quân khu 7 đã tạo điều
kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu
- Xin chân thành cảm ơn quý đồng nghiệp đã giúp đỡ tơi hồn thành
luận văn này
Đồng Nai, ngày 06 tháng 8 năm 2017
Trang 4Trang
DAT VAN DE ° ¬—————
Chuong 1 TONG QUAN TAIL LIEU
1.1 Tổng quan về bệnh tăng huyết áp -.- Ác cà cà Sàn cà nà nà se 1.1.1 Định nghĩa tăng huyết áp cence eek eee tae Genser ere causes eee una cen nee eee sae een eens
1.1.2 Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp nguyên phát
ứ~x RB BW 0 WwW YL
1.1.3 Dịch tế học và phân loại tăng huyết áp - - 1.1.4 Các yếu tổ nguy cơ của bệnh tăng huyết áp Ø
1.1.5 Chân đoán cà cà cà nh se se nen eeseeseesercese dl 1.1.6 Biến chứng của tăng huyết áp - 1] 1.1.7 Các phương pháp điều trị bệnh tăng huyết áp L5 1.2 Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị THA L8
1.2.1 Các nghiên cứu ngoài nước T8
1.2.2 Các nghiên cứu trong nước seseee cea cae ee eee LB
Chuong 2 BOI TUQNG VA PHUONG PHAP NGHIEN CUU 22
2.1 Đối tượng nghiên cứu .- cóc các các cas ees eee ees eeeasesnee22
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn vào - các cà cà Bàn sàn sen rẻ ca.22) 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - - ccc ccc cào cà cà s ch nàn cac sac se các cce.c 22
2.2 Phương pháp nghiên cứu - .‹ «- << +- - 22
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu -.- òàc cà nhện cà nọ viec cà cư sec 22
2.2.2 Cỡ mẫu - ces ceucce cee ens cese cs cesseeaseeseesseetersee 22 2.2.3 Phương pháp chọn mẫu - - - - -.-.-.- 23
2.2.4 Nội dung nghiên cứu - cà cà se các 23
2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu - :- ‹ ¿c- 7-22 + 27
2.2.5 Phương pháp kiểm sốt sai lệch thơng tỉn - 28
2.2.5 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 28
2.3 Y đức "— ¬ a .ă.ă.ă
Chương 3 KÉT QUÁ NGHIÊN CỨU ¬¬ ä&£<£< :
Trang 5do không tuân thủ điều trị 33 3.3 Một số yêu tố liên quan đến tuân thủ điều trị đùng thuốc 35 Chương 4 BÀN LUẬN -. . ò2 {222cc c 4l 4.1 Đặc điểm chung Ằscằ sec sec cec 4Ï
4.2 Tuân thủ điều trị tăng huyết áp và lý do không tuân thủ điều trị 44
4.3 Một số yếu tô liên quan đến tuân thú điều trị tăng huyết áp 54 KẾT LUẬN cò 2Ặ cà cà Sàn né nhe sec se sec các SỔ] KIẾN NGHỊ .- S20 cà nh nhe nhe se se scersecocce 3
Trang 6CAC CHU VIET TAT TIENG VIET BHYT: Bao hiém y té
DTD : Dai thao dudng
EF: Chức năng tâm thu thất trái
HA : Huyết áp
HATTh : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương
RAA: Renin — Angiotensin — Aldosterol
RLLM : Réi loan lipid mau
THA : Tang huyét áp
UCMC : Ue ché men chuyén
CAC CHU VIET TAT TIENG ANH
WHO: World HealthOrganization
(Tổ chức Y tế Thế giới)
ISH: International Society OfHypertention
(Hiệp hội tăng huyết áp quốc tế)
JNC: Joint National Committee
Trang 7Trang
Bảng 1.1.Phân loại THA ở người lớn (Œœ 18 tuổi) theo JNC V Ó
Bảng 1.2.Phân loại THA cho người lớn (> 18 tuổi) theo JNC VI 7
Bảng 1.3.Phân loại THA cho người lớn theo JNC VII 8
Bảng 1.4.Một số xét nghiệm giúp tìm nguyên nhân THA 11
Bảng 3.1 Đặc tính của đôi tượng nghiên cứu 31
Bảng 3.2 Các bệnh mạn tính kèm theo - - 32
Bảng 3.3 Tuân thủ về tái khám và dùng thuốc 33
Bang 3.4 Tuân thủ điều trị không dùng thuốc .-.-2 7+ s2 ©c<vc<e©ccee 33 Bảng 3.5 Các lý do không tuân thủ dùng thuốc - 34
Bảng 3.6 Mối liên quan giữa nhóm tuổi, giới tính, nghề nghiệp và tuân thủ GUS OE ee
Bảng 3.7 Mối liên quan giữa hoc van, bảo hiểm y tế và tuân thủ điều trị 36
Bảng 3.8 Mối liên quan giữa các bệnh mạch vành, suy tim, bệnh phổi, khớp, RLLMvà tuân thủ điều trị - - - -ò.cc- 5< c5 cc< << << +c -537
Bang 3.9 Mối liên quan giữa các bệnh suy than, DTD typ 2, bénh da day va bệnh mạn tính kèm theo tuân thủ điều trị - - - .- 38
Bảng 3.10 Mối liên quan giữa các biện pháp điều trị không dùng thuốc và tuân thủ điều trị đùng thuốc .¿- ¿cà Sàn nàn cà nh nh ke sec sec sec 29 Bảng 3 11 Những yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị phân tích đa biến với hồi quy logistic -.- - -7- c5 S2 cà S2 s2 kê se sex srxsecseco.390 Bảng 4.1 Tỷ lệ THA phân bố theo giới của một số tác giả 42
Bảng 4.2 Biểu hiện bệnh mạch vành trong các nghiên cứu 52
Trang 8DAT VAN DE
Tăng huyết áp là một bệnh tim mạch thường gặp và đã trở thành mối
quan tâm hàng đầu của nền y học thế giới với tần suất mắc bệnh ngày càng
gia tăng Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới vào năm 2000, số người tăng huyết áp chiếm khoảng 26,4% dân số toàn thế giới và dự tính sẽ tăng lên 29,2% vào năm 2025[4] Năm 2003 theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế
giới/Hiệp hội tăng huyết áp quốc tế (WHO/ISH) thì tăng huyết áp đứng hàng
thứ tư trong số sáu yếu tố nguy cơ chính (xếp theo thứ tự giảm dần là thiếu
cân, tình dục khơng an tồn, nguồn nước sinh hoạt bẩn, tăng huyết áp, hút thuốc lá và uống rượu) chỉ phối gánh nặng bệnh tật toàn cầu[36] Ở Việt Nam,
các nghiên cứu về dịch tễ học tăng huyết áp cho thấy tỷ lệ mắc bệnh đang có xu hướng tăng nhanh khi nền kinh tế ngày càng phát triển Theo các số liệu điều tra cho thấy năm 1960 bệnh tăng huyết áp chỉ chiếm 1% dân số, thì đến năm 2002 trên cộng đồng miền Bắc đã là 16,3%, thành phố Hồ Chí Minh năm 2004 là 20,5%, trong khi đó tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp được điều trị chỉ chiếm 11,49%, còn gần 90% bệnh nhân tăng huyết áp vẫn chưa được điều
trị[21]
Tăng huyết áp là một bệnh mạn tính, mà phân lớn khơng tìm thấy nguyên nhân, bệnh tiến triển “thầm lặng” không có triệu chứng, nhưng gây ra
nhiều biến chứng nguy hiểm, nếu không gây chết người thì cũng để lại nhiều
di chứng nặng nề (tai biến mạch máu não, suy tim ) ánh hưởng đến chất
lượng cuộc sống và là gánh nặng cho gia đình và xã hội
Để góp phần hạn chế các biến chứng của bệnh, giảm tỷ lệ bệnh nhân
tăng huyết áp phải tái nhập viện, thì việc giáo dục sức khỏe thường xuyên và
điều trị liên tục nhằm kiểm soát để đạt được huyết áp mục tiêu cho bệnh nhân
Trang 9điều trị ngoại trú đối với bệnh nhân tăng huyết áp là chủ yếu và vô cùng cần
thiết Để kiểm sốt có hiệu quả bệnh tăng huyết áp ngoài việc thay đổi lối sống, thói quen sinh hoạt thì việc điều trị bằng thuốc đóng một vai trò rất
quan trọng
Xuất phát từ những thực tế trên, nhằm nâng cao hiệu quả, chất lượng
công tác điều trị, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu tình hình tuân thú điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân cao tuổi điều trị ngoại
trú tại Bệnh viện Quân y 7A, Quân khu 7 năm 2017” nhằm mục tiêu:
1 Xác định tỷ lệ bệnh nhân cao tuổi tăng huyết áp tuân thủ điều trị ngoại
trú và lý do không tuân thú điều trị tại khoa khám bệnh, Bệnh viện Quân y 7A,
Quân khu 7 năm 2017
2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị dùng thuốc tăng huyết áp ở bệnh nhân cao tuổi điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh, Bệnh
Trang 10Chương 1
TỎNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tông quan về bệnh tăng huyết áp
1.1.1 Định nghĩa tăng huyết áp
- Theo WHO - ISH: Được gọi là tăng huyết áp khi HATT > 140 mmHg
va hoac HATTr > 90 mmHg
Con số này có được là do những nghiên cứu lớn về dịch tễ cho thấy:
+ Có sự gia tăng đặc biệt nguy cơ tai biến mạch não ở người có HA > 140/90
+ Tỷ lệ tai biến mạch não ở người có HA < 140/90 giảm rõ rệt
- Tăng huyết áp tâm thu đơn độc: HATT > 140 mmHg và HATTr < 90
mmHg
Độ chênh lệch của HATT - HATTr dự báo nguy cơ và quyết định điều trị
Tăng huyết áp là một bệnh hay gặp nhất trong số các bệnh lý tỉm mạch ở tất cả các nước trên thế giới Theo tô chức Y tế Thế giới, tỷ lệ tăng huyết áp
thay đổi ở từng nước qua các năm: Mỹ (2004) là 29%, ở Anh (2006) là 40%, ở Canada (2007) là 25% và ở Ai Cập (2006) là 26,3% và năm 2003 ở Ý là 37,7%, Thuy Điền là 38,4%, Phần Lan là 48,7%, còn ở Đức là 55,3% [28]
Các cuộc điều tra về dịch tễ học tại Việt Nam trong những năm gần đây
cho thấy bệnh có chiều hướng gia tăng: Năm 1992 tỷ lệ mắc tăng huyết áp trên toàn quốc là 11,7%, năm 1999 tỷ lệ tăng huyết áp là 16,05% Tại thành
phố Hà Nội (2002) là 23,2%, tại cộng đồng Miền Bắc Việt Nam (2003) là
Trang 11Theo dự báo của Tổ chức Y tế Thế giới (2000) ước tính tý lệ bệnh tăng huyết áp trên thế giới năm 2000 là 26,4% (một tỷ người mắc) sẽ tăng lên 29,2% (1,5 tỷ người mắc) vào năm 2025 [36]
1.1.2 Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp nguyên phát
- Trong hơn 30 năm gần đây các nhà sinh lý va lam sang tim mach da
cố gắng nghiên cứu, tìm hiểu để giải thích cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp
Dưới đây là một số vấn đề về cơ chế đã được công nhận trong bệnh sinh của
tăng huyết áp [3], [26]
- Tăng hoạt động thần kinh giao cảm: Khi tăng hoạt tính hệ thần kinh
giao cảm, sẽ làm tăng hoạt động của tim, dẫn đến tăng tần số tim và cung
lượng tim Đồng thời sẽ gây ra phản xạ co thắt toàn bộ hệ thống động mạch
ngoại vi và động mạch thận làm tăng sức cản ngoại vi dẫn đến hậu quả là tăng
huyết áp động mạch
- Vai trò của hệ Renin — Angiotensin — Aldosterol (RAA): Renin là một
Enzym do các tế bào tổ chức cạnh cầu thận và một số tổ chức khác tiết ra khi
có các yếu tố kích thích: Các tế bào cơ trơn trên thành mao mạch đến của tiểu
câu thận chịu trách nhiệm nhận cảm áp lực của động mạch tiểu cầu thận, kích
thích các tế bào cạnh tiểu cầu thận tiết ra Renin để điều hoà huyết áp, duy trì
áp lực lọc ở tiểu cầu thận Yếu tơ kích thích tiết Renin là nồng độ muối trong
huyết tương và kích thích thụ cảm thé B Adrenergic, khi Renin được tiết ra, sẽ
chuyển œ2 Globulin (được tổng hợp từ gan) với tên gọi là Angiotensinogen (có 14 acid amin) thành Angiotensin I (là peptit có 10 Acid amin) tuần hoàn
trong máu lên tuần hoàn phối, tại phổi tách khói chất vận chuyển rồi cắt đi 2
Acid amin nhờ hệ Enzym chuyển ở phối (Converting Enzym) còn lại 8 gam
Acid amin duoc goi 1a Angiotensin II, Angiotensin II cé kha nang: - Kich
Trang 121.1.3 Dịch tễ học và phân loại tăng huyết áp
- Dich tế học:
+ Tăng huyết áp rất thường gặp ở người trưởng thành và là yếu tố hàng
đầu trong 10 yếu tổ nguy cơ của bệnh không lây nhiễm gây tử vong ở các
nước đã và đang phát triển
+ Trên thế giới, tại Hoa Kỳ (2000) tỷ lệ người tăng huyết áp chiếm 20,4%, tại Berlin tỷ lệ là 14% Trong đó tại Pháp, số người tăng huyết áp chiếm 10-24% Một số nước Châu Á như Án Độ tỷ lệ này là 23,7%, ở Indonesia là 6,6-15% và ở Thái Lan chiếm 6,8%
+ Tại Việt Nam số người mắc bệnh tăng huyết áp cũng có xu hướng
tăng dần theo sự phát triển của nền kinh tế xã hội, đồng thời tăng huyết áp
cũng gây nên nhiều biến chứng nặng nề gây tàn phế hay tử vong Số liệu thống kê điều tra tăng huyết áp tại Việt Nam cho thấy bệnh tăng huyết áp tiếp tục gia tăng ở các năm tiếp theo và năm 2020 là 16,32%
- Phân loại, độ và giai đoạn của tăng huyề áp
+ Phân loại tăng huyết áp: tăng huyết áp chia làm hai loại: tiên phát (vơ
căn) và thứ phát (có căn nguyên)
* Tăng huyết áp tiên phát hay còn gọi là bệnh tăng huyết áp: Là trường
hợp khơng tìm thấy nguyên nhân, chiếm tới 90-95% tổng số bệnh nhân tăng huyết áp, thường gặp ở người lớn, cả nam và nữ giới
* Tăng huyết áp thứ phát: là do một bệnh lý nào đó gây nên, huyết áp
tăng chỉ là một triệu chứng, tý lệ này chiếm 5-10% trường hợp Các nguyên nhân thường gặp:
Bệnh nhu mô thận chiếm 2-3%; Bệnh mạch máu thận chiếm 1-2%;
Hẹp eo động mạch chú 0,5-1%;
Trang 13Hội chứng Cushing 0,1%; U tủy thượng thận 0,1%
Ngoài ra còn ảnh hưởng của một số thuốc và hóa chất chiếm khoáng 2-
4% nhu: Corticoid, ACTH, Catecholamine, Heptamyl, thuốc tránh thai, cam thảo và các loại khác 0,2%
+ Phân độ tăng huyết áp: Do nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch gắn liền với chỉ số huyết áp nên trong thực hành lâm sàng, việc phân loại tăng
huyết áp chú yếu dựa vào mức huyết áp đo được
Bảng 1.1 Phân loại THA ở người lớn œ 18 tuổi) theo JNC V
Phân loại HATTh (mmHg) HATTr (mmHg)
Huyết áp bình thường <130 và <85 Aye ` nh th Huyet ap bình thường 130 — 139 và 85 — 89 cao THA độ l1 140 - 159 và /hoặc 90 — 99 THA độ 2 160 - 179 và/ hoặc 100 — 109 THA độ 3 180 - 209 và/hoặc > 110 - 119 THA độ 4 >210 và/hoặc > 110
Chỉ số huyết áp được đo lúc bệnh nhân không đang dùng thuốc hạ
huyết áp và không có bệnh cấp tính
Trang 14Bảng 1.2 Phân loại THA cho người lớn (> 18 tuổi) theo JNC VI
Phân loại HATTh (mmHg) HATTr (mmHg)
Huyết áp tối ưu <120 va <80
Huyết áp bình thường <130 va <85 Ags ` ` Huyệt áp bình thường 130 — 139 và 85 — 89 cao THA dé 1 140 - 159 va /hoặc 90 — 99 THA độ 2 160 - 179 và/ hoặc 100 — 109 THA độ 3 >180 và/hoặc > 110
Phân độ này chỉ dùng cho người lớn từ 18 tuổi trở lên, không đang
dùng thuốc hạ huyết áp và khơng có bệnh cấp tính
Nếu chỉ số huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương không cùng một
mức độ thì chọn mức độ cao hơn đề xếp loại cho bệnh nhân
Phân loại tăng huyết áp của JNC VI có một số thay đổi: khơng cịn giai doan IV như theo phân loại của JNC V vì trong thực tế trường hợp này gặp
không nhiều và phương án điều trị thì giống giai đoạn II nên chỉ phân loại
tăng huyết áp theo 3 độ như đã trình bày
Phân độ tăng huyết áp theo JNC VI (1997) và Hội tim mạch Châu Âu và Hội tăng huyết áp Châu Âu năm 2003 cũng tương tự như phân độ của
WHO/ISH 2003
Dựa trên những dữ liệu mới về nguy cơ tăng huyết áp và sự gia tăng
Trang 15bình thường Báo cáo lần thứ VII của liên Ủy ban quốc gia (JNC VI) đã đưa
ra cách phân loại sau:
Bang 1.3 Phân độ THA cho người lớn theo JNC VH
Phân độ THA HATTh (mmHg) HATTr (mmHg)
Huyết áp bình thường <120 và < 80
Tiền THA 120 - 139 và/hoặc 80 — 90
THA d6 1 140 - 159 và /hoặc 90 — 99
THA độ 2 > 160 và/hoặc > 100
THA tâm thu đơn độc >140 va < 90
Trong cách phân loại này, JNC VII đã đưa vào thêm nhóm “tiền tăng
huyết áp” gồm những người có HATTh từ 120 — 139 mmHg và/hoặc HATTr
từ 80 — 89 mmHg[8] Cách phân loại này nhằm mục đích với nhóm tiền tăng
huyết áp cần điều chỉnh chế độ ăn, thói quen, thay đổi lối sống có lợi cho sức khỏe để ngăn ngừa sự tiến triển thành tăng huyết áp thực thụ
+ Phân loại tăng huyết áp theo giai đoạn
Dựa trên tốn thương cơ quan đích, WHO/ISH (2003)[13] chia tăng huyết áp thành giai đoạn như sau:
- Giai đoạn I: Khơng có dấu hiệu khách quan về tổn thương thực thé các cơ quan đích, chưa có tổn thương đáy mắt
- Giai đoạn II: Có ít nhất một trong các đấu hiệu tổn thương thực thể Sau:
+ Phi dai that trai (Xquang, điện tim, siêu âm)
Trang 16+ Rối loạn chức năng thận: protein niệu hoặc tăng nhẹ creatinin huyết
tương
- Giai đoạn III: tăng huyết áp kèm theo có tổn thương các cơ quan đích
+ Tim: suy tim trái, nhồi máu cơ tim cấp, phình bóc tách, tắc mạch chi + Mắt: xuất huyết võng mạc, xuất tiết, phù gai thị
+ Thận: creatinin huyết tương > 2mmg/dl, suy thận 1.1.4 Các yếu tố nguy cơ của bệnh tăng huyết áp
- Tuối: Huyết áp tăng dần theo tuổi, nhất là ở các nước phát triển Tuổi càng cao thì trị số huyết áp càng lớn và nguy cơ biến chứng càng nhiều
- Giới tính: Huyết áp thay đổi tùy theo giới Trước tuổi 50 — 55, trị số
huyết áp ở nam cao hơn nữ giới Nhưng sau độ tuổi này, chỉ số huyết áp ở hai giới xấp xỉ nhau Nhiều nghiên cứu cắt ngang cho thấy nam giới ở lứa tuổi từ 18 — 65 tuổi có trị số huyết áp cao hơn nữ giới Còn trong nghiên cứu đọc lại
cho thấy kết quả không khác nhau ở 2 giới sau độ tuổi 45
- Trọng lượng cơ thể: Béo phì là một yếu tố nguy cơ của bệnh tăng
huyết áp Những người quá cân hoặc béo phì có chỉ số huyết áp tăng cao,
ngược lại việc sử dụng chế độ ăn thích hợp ở người béo phì có tăng huyết sẽ
làm giảm huyết áp ngay cả khi trọng lượng chỉ giảm ở mức vừa phải
- Đái tháo đường: tỉ lệ bệnh tăng huyết áp thường gặp ở quần thể người đái tháo đường hơn là những quần thể không bị đái tháo đường Đái tháo
đường và bệnh tăng huyết áp là hai bệnh nội khoa riêng biệt, nhưng giữa chúng có mối liên hệ tác động lẫn nhau Đái tháo đường là một trong những
yếu tô nguy cơ tăng huyết áp
- Rối loạn lipid máu: rối loan li pid mau lam ting lang dong va tao
mảng xơ vữa động mạch, hẹp lòng động mạch, góp phân làm tăng huyết áp và
Trang 17- Húi thuốc lá: nicotin trong thuốc lá có tác dụng chủ yếu làm co mạch
ngoại biên, làm tăng nồng độ serotonin, catecholamin ở não và vỏ thượng
thận Mặt khác, cacbondioxit và một số chất có trong thuốc lá có thể làm tổn
thương nội mạc và thành mạch dẫn đến hẹp lòng mạch, tăng sức cần ngoại vi
- Uống rượu: uỗng trên 30gam rượu/ngày làm tăng huyết áp nặng lên và
tăng nguy cơ đột quy não Một nghiên cứu trên 58.000 phụ nữ không bị tăng huyết áp cho thấy lượng cồn uống vào hàng ngày trên 35gam thì sau 4 năm thấy nguy cơ tăng huyết áp gấp 50% Các thực nghiệm cho thấy rằng Ethanol với
nồng độ cao trong máu có tác dụng co mạch trực tiếp TÕ rệt
Ngoài ra rượu làm kích thích thần kinh trung ương làm tăng cung lượng
tim rõ rệt Uống nhiều rượu lam tang hematocrit, lam tăng độ nhớt của máu, tăng
triglycerid máu, tăng huyết khối, tăng ngưng kết tiểu cầu và hoạt hóa đơng máu - An mặn: là ăn quá nhiều muối so với nhu cầu cần thiết hàng ngày (5,8
gam/ngày) ăn mặn làm tăng mật độ thụ cảm thể nhạy câm với muối Hậu quá
là tăng quá trình co thành mạch và tăng tiết thể dich 6 trong lòng thành mạch
làm tăng huyết áp
- Tăng Acid uric: người ta cho rằng những bệnh như bệnh mạch vành, bệnh mạch máu não xem như hậu quả hàng đầu của bệnh gút và chứng tăng
a.uric máu Những nghiên cứu dịch tễ học cho thấy rằng lượng a.uric máu
tăng có liên quan với bệnh tăng huyết áp và lượng a.urie huyết thanh cũng là
một yếu tố tiên lượng về sự phát tiền bệnh tăng huyết áp ở người trẻ có tăng
huyết áp chưa cao
- Những yếu tô khác: cũng ảnh hướng tới tăng huyết áp như: chủng tộc,
gia đình, địa dư, sang chan tam lý, ít vận động thể lực, uống trà, cà phê
Trang 18Như vậy, tăng huyết áp có nhiều yếu tố nguy cơ, việc giảm và loại trừ được các yếu tố nguy cơ có vai trị quan trọng dự phòng và điều trị kiểm soát bệnh tăng huyết áp
1.1.5 Chân đoán
Bệnh nhân được chân đoán tăng huyết áp khi có trị số HA > 140 mmHg và/hoặc > 90 mmHg sau khi được khám ít nhất 2-3 lần khác nhau và mỗi lần đo ít nhất 2 lần
Khơng điều trị tăng huyết áp khi chỉ dựa vào kết quả một lần đo huyết
áp duy nhất
Lưu ý tăng huyết áp giả tạo, hạ huyết áp tư thế đứng, tăng huyết áp áo
choàng trắng ở người cao tuổi
Bảng 1.4 Một số xét nghiệm giúp tìm nguyên nhân THA
Chan doan Xét nghiém
Bénh than man Đánh giá độ lọc cầu thận
Hẹp quai động mạch chủ Chụp cắt lớp điện toán mạch máu
Hội chứng Cushing Tiền sử, test ức chế dexamethasone
U tủy thượng thận Metanephrin và normetanephrine
Cường aldosterone Aldosterone niệu 24 giờ
Bệnh mạch máu thận Siêu âm Doppler, cộng hưởng từ mạch máu
Bệnh lý tuyến giáp, cận giáp | Đo nồng độ TSH, PTH huyết tương
1.1.6 Biến chứng cửa tăng huyết áp
- Phì đại thất trái: khi bị tăng huyết áp, tim phải chịu quá tải về mặt
Trang 19+ Tăng khối lượng cơ tim để chống đỡ tình trạng quá tải
+ Tăng cường các cơ chế thần kinh thể dịch để tăng sức co bóp của cơ
tim
Cơ chế đầu tiên bị hạn chế trong phạm vi của co tim vi co tim khơng có sự
sinh sản Cơ chế thứ ba lại có mặt tác dụng có hại và lặp lại kéo dai Vi vay co
chế thứ hai là cơ chế quan trọng nhất để tim đối phó lại tình trạng tăng gánh huyết động và do đó dẫn tới phì đại tâm thất trái
- Suy tim: Suy tim là một biến chứng thường gặp trong tăng huyết ap
Ở những bệnh nhân tăng huyết áp ngay cả khi chưa có phì đại thất trái thì
cũng đã ảnh hưởng tới chức năng của thất trái Trước đây người ta chỉ biết
tăng huyết áp dẫn đến suy chức năng co bóp thất trái Do đó phì đại thất trái như là một sự biến đổi về cầu trúc và chức năng để chống lại quá trình tải về
áp lực
Ngày nay suy chức năng tâm trương đã được thấy từ rất sớm ở những
bệnh nhân tăng huyết áp lớn tuổi, khi khối lượng cơ thất trái mới tăng ít và có
sự thay đối một cách bắt thường khả năng co bóp của tim như tăng tình trạng
co cơ tim biểu hiện bằng tăng chỉ số co ngắn sợi cơ (FS) và tăng sức căng
thành tim
Suy chức năng tâm trương (CNTTr) thường xuất hiện sớm ngay câ khi chưa có tốn thương cấu trúc cơ tim và chức năng tâm thu (CNTTh) bình thường Tỷ lệ rối loạn CNTTr trên bệnh nhân tăng huyết áp dao động từ 11 — 83%, tùy theo từng giai đoạn của bệnh Suy CNTTr thường gặp ở giai đoạn
muộn của tăng huyết áp và có mối liên quan chặt chẽ với phì đại thất trái, suy
CNTTr, thiếu máu cơ tim Trong đó nguyên nhân thiếu máu cơ tim trong tăng
Trang 20Trên lâm sảng suy tim tâm thu biểu hiện bằng hội chứng suy tim: khó thở, phù, đau ngực, gan to, tĩnh mạch cỗ nỗi, nước tiểu ít và trên phim X- quang là hình ảnh tim to tồn bộ, hình ảnh ứ trệ ở phôi Trên siêu âm tim có
dãn các bng tim và chức năng tâm thu thất trái (EF) giảm (bình thường
EF >50%)
- Bệnh động mạch vành: tăng huyết áp thường là nguy cơ gây thiếu
máu cơ tim thầm lặng và nhồi máu cơ tim Nghiên cứu Framingham cho thấy
tần xuất bị bệnh động mạch vành tăng cao một cách có ý nghĩa ở nhóm bệnh
nhân tăng huyết áp và thường dẫn đến thiếu máu cơ tim thầm lặng, đột tử
Người ta ước tính trong số 50 triệu người Mỹ bị tăng huyết áp có 1⁄3 số bệnh
nhân được chẵn đoán và chỉ 1⁄4 số bệnh nhân được điểu trị một cách hiệu quả
Huyết áp động mạch càng cao thì nguy cơ bị thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ
tim càng lớn Một nghiên cứu đa trung tâm phân tích trên 5.000 bệnh nhân có
biến cố tìm mạch đã cho thấy tỷ lệ bệnh động mạch vành tăng 27% khi
HATTr tăng 7mmHg Ngay cả khi chỉ có tăng huyết áp tâm thu đơn thuần thì
đó cũng là yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành Ngược lại nếu điều trị
làm giảm được mỗi 5-6 mmHg thì sẽ làm giảm được 14% nguy cơ bệnh mach
vành
Ở những bệnh nhân tăng huyết áp có phì đại thất trái khi bị nhồi máu
co tim thì tỷ lệ tử vong cao gấp 3 lần so với nhóm tăng huyết áp khơng có phì
đại thất trái, ngay cả các biến chứng sau nhồi máu cơ tim ở nhóm có phì đại
thất trái cũng gia tăng Trên thực nghiệm cũng vậy, khi gây nhồi máu cơ tỉm trên động vật người ta thấy tăng huyết áp có phì đại thất trái có tỷ lệ tử vong
và diện tích ỗ nhơi máu lớn hơn rất nhiều lần so với nhóm khơng có tăng
huyếáp hoặc tăng huyết áp khơng có phì đại thất trái
- Rối loạn nhịp tim: tăng huyết áp làm cho tăng gánh nặng that trái, Lúc
Trang 21thất trái, suy tim trái, dãn nhĩ trái, ứ máu giật lùi và dẫn đến suy tim phải và
suy tỉm toàn bộ Trên Holter điện tỉm ngoài những biến đổi của ST — T, biến đổi QT và biến thiên nhịp tim thì các rối loạn nhịp tỉm thường gặp là: ngoại
tâm thu trên thất, rung nhĩ, ngoại tâm thu thất các mức độ và nhịp nhanh
thất là nguyên nhân gây ngất và các biến cố tim mạch ở bệnh nhân tăng
huyết áp
- Biến chứng não: tăng huyết áp làm tổn thương hệ mạch máu não;
mạch máu não kém đàn hồi, cứng, đễ hình thành các túi phồng nhỏ và còn gây vữa xơ động mạch dễ dẫn đến các biến chứng về não; nó cịn thúc đây q trình sa sút trí tuệ ở người lớn tuôi Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ quan
trọng của tái biến mạch máu não lần đầu, cũng như tai biến mạch máu não tái
phát hoặc cơn thiểu máu não cục bộ thoáng qua Đây là một biến chứng nguy hiểm có tỷ lệ tử vong và tàn phế cao
- Biến chứng thận: quá trình tổn thương thận diễn ra từ từ, lúc đầu cung
lượng thận giâm nhưng độ lọc cầu thận vẫn giữ được làm cho phân số lọc
tăng Cơ chế bù trừ này kéo dài làm hình thành các tôn thương ở cầu thận và
đặc biệt ở động mạch vào và tiểu động mạch ra của cầu thận; tăng huyết áp sẽ
làm tăng giữ muối và nước ớ thận tuy nhiên q trình này rất khó phát hiện
một cách rõ ràng
Tổn thương thận trên lâm sàng có biểu hiện của hội chứng suy thận:
mệt mồi, chán ăn, thiếu máu, tăng huyết áp, ure, creatinin tăng, hệ số thanh
Trang 22- Biến chứng mắt: tổn thương đáy mắt là một đặc trưng của tổn thương
mạch máu trong tăng huyết áp Theo phân loại của Keith, Wegenr và Barke:
có 4 độ tốn thương đáy mắt
Độ 1: Các động mạch hẹp lòng, dáng cứng
Độ 2: Động mạch căng bắt chéo tĩnh mạch, dấu hiệu Gumn (+)
Độ 3: Xuất tiết, xuất huyết võng mạc
Độ 4: Phù gai thị
1.1.7 Các phương pháp điều trị bệnh tăng huyết áp - Mục tiêu và nguyên tắc chung
+ Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cẩn theo dõi sát, điều trị hàng
ngày đúng và đủ, cần điều trị lâu đài
+ Mục tiêu điều trị “đạt huyết áp mục tiêu và giảm tôi đa nguy cơ tổng
thể các biến cố” nhằm hạn chế biến chứng tới cơ quan đích
+ Huyết áp mục tiéu dat <140/90 mmHg va duy tri phác đồ điều trị lâu đài kèm việc theo dõi huyết áp chặt chẽ thường xuyên để điều chỉnh liều thuốc kịp thời
+ Điểu trị tích cực người bệnh khi có tốn thương cơ quan đích Khơng nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu cơ quan đích
+ Giáo dục cho người dân nói chung, người bệnh nói riêng có đầy đủ
kiến thức về tăng huyết áp về các yếu tố nguy cơ tim mạch, lối sống tốt cho
tim mạch Ỷ
- Các biện pháp tích cực thay đổi lỗi sống Chế độ ăn hợp lý:
+ Giảm ăn mặn (<ốg muối/ ngày) Duy trì đầy đủ lượng kali (90
mmol/ngày); đảm bảo đầy đủ calci và magnesi
Trang 23- Tich cực giảm cân, duy tri chi sé khéi co thé 18,5 — 22,9 kg/mm? ~ Duy tri vong bung <90 cm ở nam và <80 em ở nữ
- Hạn chế uống bỉa, rượu; nhưng hoàn toàn thuốc lá, thuốc lào, tăng
cường hoạt động thể lực thích hợp Tránh lo âu, căng thắng, thư giãn hợp lý,
tránh bị lạnh đột ngột
- Các thuốc điều trị tăng huyết áp
+ Thuốc lợi tiểu: được lựa chọn ưu tiên cho điều trị tăng huyết áp vì
giảm tử suất và bệnh suất Nên phối hợp liều nhỏ thuốc lợi tiểu với các thuốc
HA khác “Khuyến cáo tìm mạch và chuyển hóa” Hội tìm mạch học Việt
Nam (giai đoạn 2006 — 2010); gồm các nhóm:
Nhóm thiazide/ tương tự thiazide (hydroclothiazide, indapamide) Nhóm tiết kiệm K” (amiloride, triamterene, spironolactol)
Riêng nhóm lợi tiểu quai khơng có vai trò nhiều trong tăng huyết áp trừ
trường hợp suy thận và/hoặc suy tim (furosemide, ethacrynic )
+ Thuốc chẹn beta: ngày nay chẹn giao cảm beta ưu tiên lựa chọn ở
những bệnh nhân tăng huyết áp sau nhồi máu cơ tim, tăng huyết áp đã có giảm chức năng tâm thu thất trái hoặc cho người bệnh trề bị tăng huyết áp có cường phó giao cảm Cơ chế thuốc chẹn thụ thể giao cảm đối với
catecholamine, giảm nhịp tỉm và cung lượng tim, giảm nồng độ renin máu, tang giải phóng prostaglandins gây dãn mach
Các nhém chen beta: (1) chen khéng chon $1: propranolol, tinolol,
pindolol;
(2) chen chon loc B1: metoprolol, atenolol, bisoprolol; (3) chen ca B và ơ giao
cam: carvedilol, labetalol
Thuốc chống chỉ định trong hen phế quản và thuốc gây tác dụng
Trang 24+ Thuốc chẹn kênh canxi: là nhóm thuốc dùng trong đau thắt ngực và
tăng huyết áp Nhóm dihydropyridine (nifedipine, amlodipine) tác dụng chọn
lọc hơn lên kênh canxi ở cơ trơn mạch máu do đó gây dãn mạch và làm giảm
sức cắn mạch máu và làm giảm huyết áp, dihydropyridine dạng viên nang có tác dụng nhanh, gây hạ huyết áp và kích thích thần kinh giao cảm làm nhịp
tim nhanh và hoạt hóa hệ RAA Vài trường hợp thuốc gây đau thắt ngực do
vậy nó khơng còn thuốc lựa chọn trong bối cảnh cấp cứu tăng huyết áp hiện nay Nhóm non-dihydropyridine với liều điều trị sẽ chẹn kênh canxi ở tế bào
co tim, do vay lam giảm cung lượng tỉm và chống loạn nhịp thông qua tác
dụng trên nút nhĩ thất, nhóm này ít gây phù ngoại vi mà thường làm giảm co
bóp tim cũng như nhịp tim do vậy không dùng cho bệnh nhân rối loạn chức
năng thất trái và rất thận trọng khi phối hợp với thuốc chen béta
+ Thuốc ức chế men chuyển (UCMC): cơ chế hoạt động của thuốc là
gắn Zn”” vào các gốc (sulfurhydryl, carbozyl, phosphoryl) của UCMC Những
thuốc này ức chế men angiotensin-converting không cho angiotensin I chuyén
thành angiotensin II, kết quả là giảm angiotensin II, dẫn đến dãn mạch và hạ
ap, angiotensin II con gay tác hại lên hệ tìm mạch là thay đổi cấu trúc tim,
mạch máu và thận trọng tăng huyết áp và bệnh mạch khác
Chọn thuốc ức shế men chuyển còn dựa trên thời gian đáy/đỉnh của
thuốc Hạ huyết áp cấp sau uống thuốc có thể xảy ra khi hệ thống rennin- angiotensin hoat hóa, tac dung bat loi 1a ho khan dai dang 10-20% va 1% phu
mạch Không dùng thuốc ở bệnh nhân hẹp động mạch thận hai bên do tình trạng suy thận nặng lên, không dùng ở phụ nữ có thai
+ Thuốc ức chế thụ thể angiotensin: thuốc gây giảm sức cản ngoại biền, Ít thay đổi nhịp tim và cung lượng tim, không làm thay đổi khối lượng thất
trái bị phì đại, khơng có tăng Bradykinin nhưng tác dụng hạ huyết áp tương tự,
Trang 25không dùng được các thuốc khác Thận trọng và chống chỉ định giống thuốc ức chế men chuyền
+ Thuốc chẹn thụ thể alpha: thuốc chẹn thụ alpha như prazosin tác
dụng ngắn, chẹn hoạt hóa thụ thể alpha-l ở mạch máu, gây dãn mạch nhưng
gây hạ huyết áp tư thế nhiều Tác dụng khác của thuốc là giảm triệu chứng phì đại tiền liệt tuyến
+ Các thuốc liệt giao cám và các thuốc ức chế thần kinh trung ương: Nhóm tác động trên đồng vận giao cảm œ trung ương (methyldopa,
clonidin) tác dụng ngoài ý là gây buồn ngủ, khô miệng, bloc xoang nhĩ và
chậm nhịp tim, ngưng đột ngột có thể gây cơn tăng huyết áp và thiếu máu cục
bộ cơ tim
- Uc ché adrenergic ngoai biên (reserpine) tac dung phụ là nghẹt mũi,
tăng tiết dịch vị, suy nhược thần kinh
- Thuốc đãn mạch khác (hydralazine, minoxidil) là thuốc dãn mạch
ngăn và không chọn lọc, được dung nạp tốt hơn và hiệu quá hơn, chỉ dùng
trong tăng huyết áp kháng trị Tác dụng phụ chung của nhóm này là: nhức đầu,
đỏ da, nhịp tim nhanh, ngồi ra cịn gây phân ứng giống Lupus nên dùng
thuốc thận trọng cho bệnh nhân có thiếu máu cơ tim cục bộ, phình bóc tách
động mạch chủ, tai biến mạch máu não mới, cịn gây mọc lơng nhiều nơi
Thuốc truyền tĩnh mạch: nitrafe, nitroprusside chi ding trong trường hợp tăng huyết áp cấp cứu
1.2 Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị THA
Có thể định nghĩa sự tuân thủ điều trị là mức độ người bệnh tuân theo
lời khuyên của thầy thuốc về việc thay đổi lối sống và chế độ ăn uống cũng
Trang 26Sự tuân thủ điều trị dùng thuốc hạ huyết áp cũng được đánh giá qua tiêu chí bệnh nhân uống thuốc đều mỗi ngày[19], và có nhiều nghiên cứu đã
chứng tỏ bỏ sót các cử thuốc điều trị tăng huyết áp có thể dẫn đến hậu quả xấu như dẫn đến cơn tăng huyết áp nặng[15][26] Sự tuân thủ điều trị có ảnh hưởng trực tiếp trên kết quả điều trị tăng huyết áp
Việc đánh giá sự tuân thủ dùng thuốc hạ huyết áp của bệnh nhân đa số
được phỏng vấn người bệnh bằng câu hỏi và bệnh nhân có tuân thủ việc dùng
thuốc là khi bệnh nhân uống thuốc đúng theo toa và có thể được đánh giá qua sự trả lời bệnh nhân không quên uống thuốc hoặc uống thuốc trong toa hết
đúng thời gian mặc dù phương pháp này cho kết quả đánh giá sự tuân trị cao
hơn so với thực tế
Đã có nhiều cơng trình nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy tỉ lệ
mắc bệnh tăng huyết áp xu hướng gia tăng nhưng tỉ lệ tuân thủ điều trị còn rất
thấp
1.2.1 Các nghiên cứu ngoài nước
Hiện nay, dù tỉ lệ bệnh nhân tăng huyết áp theo phân loại của JNC VI
đã tăng lên khá cao, chiếm khoảng 20% dân số trưởng thành của hầu hết các
quốc gia trên thế giới, ở các nước phát triển tỉ lệ nảy còn cao hơn; nhưng tí lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị tăng huyết áp vẫn còn ở mức thấp Số bệnh nhân bó trị lên tới một nửa chỉ trong vòng một năm sau khi được chẩn đốn tăng huyết áp Chỉ có một nửa số bệnh nhân tuân thủ điều trị Sự tuân thủ điều trị này cũng bị ảnh hưởng rõ bỡi sự lựa chọn thuốc, bệnh kết hợp và sử dụng dịch vụ sức khỏe Nhiều kháo sát cho thấy có tới 3/4 số bệnh nhân tăng huyết
áp không đạt được huyết áp tôi ưu do tuân thủ điều trị kém Lý do thường dẫn
đến thất bại trong điều trị bao gồm: sự tuân thủ điều trị khơng hồn tồn của
Trang 27Trên thực tế, tăng huyết ít thể chân đoán, điều trị được và
hiện nay đã có rất nhiều thuốc để Hiệu i Cho dén nay, tỉ lệ tuân thủ điều trị
tăng huyết áp rất dao động giữa các quốc gia, ngay cả các nước có các dich vu
chăm sóc sức khỏe tốt nhất như Hoa Kỳ thì tỉ lệ tuân thủ điều trị tăng huyết áp cũng không quá 30%[34] Các yếu tố ảnh hưởng đến nhận thức về tuân thủ
điều trị bao gồm: sự tiếp cận của bệnh nhân với các dịch vụ chăm sóc sức
khỏe, việc có hay khơng có bệnh lý đi kèm, tình trạng kinh tế xã hội cũng như
chế độ trợ cấp xã hội[12]
Theo tài liệu khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2003 về tuân thủ điều trị của bệnh tăng huyết áp thì tỉ lệ tuân thủ dao động từ 50-70%[38] Theo nghiên cứu dạng phân tích tổng hợp (Meta — anallsis) của JingJin và cộng sự thì ở những bệnh nhân tăng huyết áp, sự kém tuân thủ điều trị là lý do
quan trọng nhất của việc không kiểm soát được huyết áp dẫn đến gia tăng
nguy cơ của đột quy, nhồi máu cơ tim và suy thận[39] 1.2.2 Các nghiên cứu trong nước
Ở Việt Nam do đời sống người dân còn thấp, sự hiểu biết về bệnh còn hạn chế, mạng lưới y tế cơ sở chưa phát triển đầy đủ, nên dù tỉ lệ tăng huyết áp vẫn tiếp tục gia tăng nhưng tỉ lệ người bệnh được điều trị đầy đủ còn rất
thấp; đa số các trường hợp được chẩn đoán bệnh, được điều trị nhưng chỉ trong vòng một thời gian ngắn Sau đây là một số khảo sát trong vấn đề tuân
thủ điều trị tăng huyết áp:
Khảo sát trên 450 bệnh nhân có tuổi tăng huyết áp tại Bệnh viện Trương Vương năm 2010 có 49,5% tuân thủ điều trị; khảo sát của Trường ĐHYD tại cộng đồng TP HCM năm 2009 có 50%; nghiên cứu của Dao Duy
Trang 28điều trị là 67%[12]; theo tác giả Nguyễn Thanh Hoạt thì tỉ lệ tuân thủ điều trị việc dùng thuốc hạ áp ở bệnh nhân có tuổi là 64%[14]; nghiên cứu của Phạm
Gia Khải tỉ lệ tuân thú điều trị ở bệnh nhân >65 tuổi là 19%[6]; Nguyễn Minh Tâm khảo sát 223 bệnh nhân tăng huyết áp trong cộng đồng cho thấy tỉ lệ tuân thủ điều trị là 14%[1]; nghiên cứu ở miền Trung của Hoàng Viết Thắng tại
Lộc Thủy, Thừa Thiên Huế thì tỉ lệ tuân thú điều trị là 24%; của Nguyễn Kim
Ngôi tại huyện Chợ Gạo tỉnh Tiền Giang thì tỉ lệ tuân thủ điều trị là 11%[2] Qua các khảo sát trên cho thấy tỉ lệ tuân thủ điều trị tăng huyết áp từ Bắc vào
Trang 29Chuong 2
ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2,1 Đối trợng nghiên cứu
- Tất cả bệnh nhân được chẳn đoán tăng huyết áp, > 60 tuổi (hay sinh
năm 1957 trở về trước), cả nam và nữ đang dùng thuốc chống tăng huyết áp
tại Khoa khám bệnh, Bệnh viện Quân y 7A Quân khu 7 năm 2017
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn vào
- Những bệnh nhân > 60 tuổi đã được chẩn đoán tăng huyết áp (theo tiêu chuẩn JNC VII; khi HA > 140/90 mmHg) đang dùng thuốc chống tăng huyết áp khám và điều trị tại Khoa khám bệnh, Bệnh viện Quân y 7A Quân khu 7 từ tháng 01/2017 đến tháng 7/2017
- Đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân khơng có khả năng giao tiếp
- Bệnh nhân có bị tăng huyết áp nhưng có bệnh cảnh cấp tính nặng cần
nhập viện điều trị ngay
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: thiết kế mô ta cắt ngang có phân tích 2.2.2 Cỡ mẫu
Chúng tôi ước tính cỡ mẫu theo cơng thức sau:
Z“qap(1-p)
n= ep
trong do:
- n: độ lớn cỡ mẫu
Trang 30- a: sai lam loai I
- p: trị số mong muốn của tỉ lệ tuân thủ điều trị đúng là 19,11% (dựa
vào kết quả nghiên cứu của tác giả Phạm Gia Khải[8] nên chúng tôi chọn p=
0,191)
- d= 0,03: d6 sai số cho phép
Vậy, cỡ mẫu tối thiểu của đoàn hệ ban đầu trong nghiên cứu này là: n= (1,96 x 0,191 x (1-0,1913⁄(0,03)? = 658 trường hợp
Trong thực tế chúng tôi đã nghiên cứu 784 trường hợp 2.2.3 Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện trong khoảng thời gian nghiên cứu cho đến khi đủ
số lượng
2.2.4 Nội dung nghiên cứu
2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
* Giới tính: Nam Nữ * Tuổi: 3 nhóm 60 — 69 70 — 79 > 80 * Nghề nghiệp: 5 nhóm Nơng dân Cán bộ Công nhân Tự do
Khác: Không lam gi
Trang 31Có
Khơng
Có sử dụng BHYT: Là biến số nhị giá có 2 giá trị Có: sử dụng thẻ BHYT để khám bệnh và lãnh thuốc
Không: không sử dụng thẻ BHYT để khám bệnh hoặc lãnh thuốc
* Trình độ học vấn: Mù chữ Cấp 1 Cấp 2 Cấp 3 Cao đẳng và đại học * Các bệnh kèm theo:
Đái tháo đường
Bệnh khớp mạn tính Bệnh phổi mạn tính Viêm đạ dày Bệnh mạch vành Suy tim Suy than
Rối loạn lipid máu
Tắt câ các bệnh kèm theo đã nêu trên đều được bác sĩ chẩn đoán xác định, đang hoặc đã điều trị dựa vào: số khám bệnh, toa thuốc, phối hợp với
hỏi trực tiếp bệnh nhân
2.2.4.2 Tỷ lệ tuân thủ điều trị và lý do không tuân thú điều trị
* Tuân thủ điều trị: được đánh giá qua các yếu tố sau:
Trang 32+ Có: là khi bệnh nhân có tái khám đúng ngày hẹn của bác sĩ hoặc trước hoặc trễ < 2 ngày so với ngày hẹn của bác sĩ
+ Không: là khi bệnh nhân không tái khám đúng ngày hẹn của bác sĩ
hoặc trễ > 2 ngày so với ngày hẹn của bác sĩ
- Dùng thuốc theo toa bác sĩ
+ Có: là khi bệnh nhân có uống đúng và đủ thuốc được ghỉ trong toa đều đặn và không quên dùng thuốc
+ Không: là khi bệnh nhân không uống đúng hoặc không đủ thuốc
được ghi trong toa đều đặn hoặc quên dùng thuốc
Như vậy, tuân thủ điều trị tăng huyết áp là khi bệnh nhân có các yếu tố Sau:
Có tái khám đúng hẹn
Có dùng thuốc đúng và đủ theo toa
~ Tuân thủ áp dụng các biện pháp hỗ trợ để hạ huyết áp
+ Hạn chế ăn mặn:
Có: là khi bệnh nhân có thực hiện ăn nhạt, hạn chế muối theo hướng
dẫn của bác sĩ
Không: là khi bệnh nhân không thực hiện ăn nhạt, hạn chế muối theo
hướng dẫn của bác sĩ
+ Hút thuốc lá:
Có: là khi bệnh nhân vẫn còn hút thuốc lá trong thời gian điều trị tăng
huyết áp
Không: là khi bệnh nhân hồn tồn khơng hút thuốc lá trong thời gian
điều trị tăng huyết áp
Trang 33Có: là khi bệnh nhân có uống > 30 ml ethanol/ngày cho nam (tương
đương 720 ml bia # 2 lon bia hoặc # 300 ml rượu vang hoặc # 60 mÌ rượu
mạnh (whisky # 50% độ cồn) va > 15 ml ethanol/ngay cho nit
Không: là khi bénh nhan uéng < 30 mi ethanol/ngay cho nam va < 15 ml ethanol cho nif
+ Tập thể dục: Là biến số nhị giá có 2 giá trị:
Có: là khi bệnh nhân có tap thé dục mỗi ngày > 30 phút
Không: là khi bệnh nhân hoàn tồn khơng tập thể dục hoặc tập thé duc không đều với thời gian < 30 phút mỗi ngày
Có áp dụng các biện pháp hỗ trợ giảm huyết áp khi bệnh nhân có các
yếu tố sau:
Hạn chế ăn mặn
Và không hút thuốc lá
Và uống rượu vừa phải
Và có tập thể đục đều và đủ thời gian * Lý do không tuân thủ điều trị
Không đủ điều kiện kinh tế
Quên uống thuốc
Không biết cần uống liên tục
Sợ uống nhiều thuốc
Nghĩ đã khỏi
Sợ tác dụng phụ của thuốc Nguyên nhân khác
Sợ hạ huyết áp
Gia đình có biến cô bất lợi
Trang 34+ Tuổi: 60-69, 70-79, >80 tudi + Giới: Nam, nữ
+ Nghề nghiệp
+ Học vấn
+BHYT
+ Các bệnh mạn tính kèm theo: Bệnh phổi, bệnh khớp, rối loạn lipid máu, bệnh mạch vành, suy tim, suy thận, ĐTĐ typ 2, bệnh dạ dày
+ Các biện pháp không dùng thuốc:
Hạn chế ăn mặn
Không hút thuốc lá
Uống rượu vừa phải mỗi ngày Tập thể dục mỗi ngày > 30 phút
- Các yếu tô liên quan đến tuân thủ điều trị đùng thuốc
+ Có tái khám đúng:
+ Uống thuốc đều mỗi ngày;
+ Uống đủ thuốc được kê trong toa;
+ Có ngày quên uống thuốc trong tháng qua ;
+ Tỉ lệ uống mỗi ngày nhưng bỏ sót thuốc trong tháng qua;
+ Uống thuốc đúng, đủ, đều và tái khám đúng hẹn
2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu
- Bằng cách phỏng vấn trực tiếp
- Ðo huyết áp cho những đối tượng được chọn
+ Máy đo huyết áp thủy ngân được sử dụng tại Khoa khám bệnh, Bệnh viện Quân y 7A Quân khu 7
+ Cách đo huyết áp
Chuẩn bị bệnh nhân trước khi đo huyết áp:
Trang 35Không hút thuốc lá trước khi đo 15 phút Không uống cà phê trước đo 1 gid
Tu thé đo: ngồi, cánh tay để trên bàn ngang với tim
Bao hơi quấn phải bao trọn chu ví cánh tay và rộng 2/3 chiều đài cánh tay Quan bao hơi: quấn trên khuỷu tay, bờ dưới bao hơi cách nếp khuỷu tay
2,5 cm để ống nghe không chạm vào dây của máy đo
Bơm bao hơi: không quá đột ngột, không quá nhanh, vượt quá số
HATT ước tính khoảng 20 mmHg
Xã bao hơi một cách chậm rải với tốc d6 1 - 3 mmHg
Đeo ống nghe vào tai; tìm điểm mạch cánh tay đập mạnh ở mặt trong
cánh tay; 4n nhẹ nhàng ống nghe lên điểm này
Huyết áp tâm thu là ứng với thời điểm tai ta nghe được tiếng đập đầu tiên xuất hiện (korotkoff 1) Sau đó tiếp tục xả bao hơi với tốc độ 2 - 3
mmHg/giây (hoặc mỗi nhịp mạch nếu tần số tim rất chậm), cho đến khi mất
han tiếng mạch đập (korotkoff cuối cùng), đó là huyết áp tâm trương
~ Công cụ thu thập dữ kiện + Bảng câu hỏi
2.2.6 Phương pháp kiểm soát sai lệch thông tin 2.2.6.1 Sai lệch thơng tin có thể do
- Bệnh nhân không hiểu rõ ý nghĩa của câu hỏi
- Bệnh nhân khơng nhớ chính xác ngày khám bệnh và thuốc đã dùng
- Đo huyết áp không chính xác hoặc kỹ thuật đo chưa đúng 2.2.6.2 Biện pháp khắc phục
- Tập huấn cho nhân viên điều tra về phương pháp phỏng vấn và kỹ thuật đo huyết áp
Trang 36- Mượn số khám bệnh định kỳ để kiểm tra ngày tái khám và thuốc đã
dùng của bệnh nhân
- Chỉnh lại máy đo huyết áp mỗi ngày trước khi tiến hành đo
+ Nhân viên điều tra đo huyết áp cho bệnh nhân tăng huyết áp 60 tuổi trở lên
+ Nhân viên điều tra sẽ phỏng vấn bệnh nhân chính bằng bộ câu hỏi
soạn sẵn
Nghiên cứu thử
Tiến hành làm thử nghiệm bộ câu hỏi bằng cách thu thập dân số gồm 20 người giống dân số chọn làm mẫu Sau đó, về lọc số liệu và phân tích thử
để rút kinh nghiệm, sữa chữa lại bộ câu hỏi hoàn chỉnh hơn trước khi tiến
hành thu thập số liệu thật sự
2.2.7, Phuong pháp xử lý và phân tích số liệu Kiểm tra dữ kiện:
Mỗi bảng câu hỏi được yêu cầu trả lời đầy đủ các câu hỏi Sau khi hoàn
tất được kiểm tra ngay bỡi người giám sát và người nghiên cứu về tính phù
hợp của những câu trả lời Mã hóa dữ kiện:
Tắt cả các dữ kiện thu thập, sau khi kiểm tra tính phù hợp đều được ghi
mã hóa bỡi người nghiên cứu Làm sạch dữ liệu thô:
Các bâng phỏng vấn thiếu số đo huyết áp hoặc trả lời không đầy đủ tat
cả các câu hỏi sẽ bị loại bỏ
- Các dữ liệu thu thập được chuyển sang mẫu điện tử để nhập dữ liệu
Trang 37- Các mối liên quan với tuân thủ điều trị được kiểm tra bằng sử dụng phép kiểm thống kê chỉ bình phương cho các biến số định tính độc lập và phép kiểm cho biến số liên tục Trong trường hợp bảng 2 x 2 có giá trị kì
vọng nhỏ hơn 5, kiểm định chính xác Fisher được sử dụng thay cho phép
kiểm 3Ý
- Mơ hình hồi quy đa biến được sử dụng để xác định các yếu tố liên quan với tuân thủ điều trị kiểm soát cho các biến số về xã hội — nhân khẩu học
của bệnh nhân Mức ý nghĩa thống kê được xác định khi p < 0,05 OR điều
chỉnh được tính cùng với khoảng tin cậy 95% của OR điều chỉnh để xác định độ lớn của mối liên quan
2.3 Y đức
Nghiên cứu này không xâm phạm đến thể chất cũng như tỉnh thần đối
với đối tượng được nghiên cứu và không vi phạm về mặt y đức của người
thầy thuốc Việc tư vấn về bệnh tăng huyết áp giúp người bệnh có thái độ
đúng và thay đổi các hành vi có hại cho sức khỏe, từ đó nâng cao sự cộng tác
Trang 38Chuong 3
KET QUA NGHIEN CUU
Qua khảo sát 784 bệnh nhân > 60 tuổi đã được chân đoán tăng huyết áp
đang được điều trị ngoại trú tại Khoa khám bệnh, Bệnh viện Quân y 7A Quân
khu 7 từ tháng 01/2017 đến tháng 7/2017 đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu,
kết quả như sau:
3.1 BAC DIEM CHUNG CUA DOI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Bang 3.1 Dic tính của đối tượng nghiên cứu
Các đặc điểm về dân số xã hội n %
60-69 470 60 Nhóm tuổi 70-79 188 24 > 80 125 16 Giới tính Nam 502 65 (n= 784) Nit 282 35 Cán bộ 3 0,4 Công nhân 2 0,2
Nghề nghiệp Nông dân 10 L4
(n=784)
Tự do 212 28
Khác (khơng có khả năng lao động) 557 70
Trang 39Trong mẫu nghiên cứu, nhóm tuổi 60-69 chiếm 60%; nam (65%) nhiều
hơn nữ Đối tượng nghiên cứu nông dân chiếm 1,4%, cán bộ là 0,4% và chỉ
có 0,2% là công nhân
Tuy nhiên, nghề khác (khơng có khả năng lao động) chiếm tỉ lệ khá cao (70%), kế đến là nghề tự do (28%) Đối tượng nghiên cứu có trình độ học vấn từ cấp 1 trở xuống chiếm 59%; đối tượng nghiên cứu có bảo hiểm y tế chiếm
tỉ lệ cao (91,1%) Bảng 3.2 Các bệnh mạn tính kèm theo (n = 784) Các bệnh mạn tính kèm theo n %
Rối loạn Lipid máu 439 56
Khớp 328 42
Đái tháo đường 251 32
Dạ dày 235 30
Bệnh mạch vành 118 24
Phéi 78 10
Suy tim 63 8
Suy than 16 2
Bénh man tinh kém theo 674 86
Tỉ lệ rối loạn lipid máu (56%), khớp (42%) chiếm tỉ lệ cao; kế tiếp là dạ
day (32%), dai thao đường typ 2 (30%), bệnh mạch vành (24%) Tuy nhiên
Trang 403.2 TUAN THU DIEU TRI TANG HUYET AP VA LY DO KHONG TUAN THU DIEU TRI
Bang 3.3 Tuân thủ về tái khám và dùng thuốc (n = 784)
Các đặc điểm tuân thủ điều trị n %
Tái khám đúng 267 34
Uống thuốc đều mỗi ngày 360 46
Uống đủ thuốc được kê trong toa 223 28
Có ngày quên uống thuốc trong tháng qua 232 30
Uống mỗi ngày nhưng bỏ sót thuốc tháng qua 548 70
Uống thuốc đúng - đủ - đều 221 28
Tuân thủ điều trị thuốc chung 198 24
Trong mẫu nghiên cứu, 34% có tái khám đúng, uống thuốc đều mỗi ngày là 46%, uống đủ thuốc được kê trong toa là 28%, có ngày quên uống
thuốc trong tháng qua chiếm 30% Tuy nhiên, tỉ lệ uống mỗi ngày nhưng bỏ
sót thuốc trong tháng qua chiếm tỉ lệ cao 70%, Do đó, tỉ lệ uống thuốc đúng,
đủ, đều và tái khám đúng hẹn chiếm 24%
Bảng 3.4 Tuân thủ điều trị không dùng thuốc (n = 784)
Các biện pháp giúp hạ huyết áp n %
Hạn chế ăn mặn 577 74
Không hút thuốc lá trong tháng qua 553 71
Uống rượu vừa phải mỗi ngày trong tháng qua 716 92
Tập thể dục mỗi ngày > 30 phút 250 32