Mo ta dac diem lam sang can lam sang va thuong 127570

TỔNG QUAN

Phôi thai học trực tràng

Trực tràng gồm hai phần có nguồn gốc bào thai khác nhau:

- Bóng trực tràng có nguồn gốc từ đoạn ruột sau của nội bì phôi thai. Ruột sau có đoạn phình ra gọi là ô nhớp, cựa niêu nang phát triển chia ổ nhớp làm hai phòng Phòng sau phát triển thành bóng trực tràng, phòng trước phát triển thành bàng quang

- Ống hậu môn: có nguồn gốc ngoại bì.

Giải phẫu vùng hậu môn trực tràng

Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hoá nằm ở phần sau của tiểu khung, sát xương cùng cụt,được băt đầu từ chỗ tiếp nối đại tràng Sigma ngang đốt sống cùng III tới lỗ hậu môn.

Trực tràng gồm hai đoạn khác nhau về cấu trúc giải phẫu và nguồn gôc bào thai: Đoạn trên dài 10-12 cm, phình hình bóng nằm trong chậu hông bé gọi là trực tràng tiểu khung hay bóng trực tràng Phần này xuất sứ thuộc ống tiêu hoá, do đoạn cuối của quai ruột tạo thành.

Hình 1.1 Trực tràng và ống hậu môn Đoạn dưới: dài khoảng 3 cm có hình ống, chọc qua đáy chậu chạy tới lỗ hậu môn gọi là trực tràng tầng sinh môn hay ống hậu môn Phần này có nguồn gốc bào thai thuộc ổ nhớp ở đáy chậu Ổ nhớp là phần chung của đường tiêu hoá và đường tiết niệu sinh dục.

Giữa hai phần được ngăn cách bởi cơ nâng hậu môn và hoành chậu hông.

1.2.1 Giải phẫu mô tả và liên quan:

Nếu nhìn mặt trước, trực tràng chạy thẳng từ trên xuống dưới, phía trên phình to Trực tràng trông như bị khía dọc do 2 dải cơ dọc của đại tràng đến đây thì toả ra.

Nếu nhìn nghiêng, trực tràng uốn theo chiều cong xương cùng cụt hướng ra phía trước, tới đỉnh xương cùng thì bẻ góc 90 độ hướng ra sau trở thành trực tràng tầng sinh môn Chỗ gấp góc ngang mức chỗ bám của cơ nâng hậu môn và là chỗ nối tiếp với ống hậu môn Đoạn gập góc này gây trở ngại cho việc thăm dò trực tràng như dặt ống soi hay thụt tháo nhưng chính nó lại có chức phận quan trọng là giữ cho trực tràng không tụt ra ngoài.

- Mặt trước trực tràng có hai phần: phần trên được phúc mạc phủ và phần dưới nằm ngoài phúc mạc phúc mạc Mặt trước liên quan với các tạng tiết niệu, sinh dục nên có sự khác nhau giữa nữ giới và nam giới. Ở nam giới : Phần phúc mạc liên quan qua túi cùng Douglas với mặt sau bàng quang Khi trực tràng và bàng quang rỗng, ruột non có thể lách xuống tận túi cùng

Phần dưới phúc mạc ở phía trên liên quan với mặt sau dưới của bàng quang qua cân tiền liệt- phúc mạc Ở phần này có túi tinh, ống dẫn tinh và tuyến tiền liệt

Phần dưới phúc mạc phía dưới liên quan với cơ trực tràng-niệu đạo. Phải cắt cơ này mới vào được khoang sau tuyến tiền liệt tới cân tiền liệt- phúc mạc.

Hình 1.2 Thiết đồ đứng dọc Ở nữ giới: Phần phúc mạc liên quan qua túi cùng Douglas với mặt sau tử cung và túi cùng âm đạo sau Túi cùng Douglas xuống thâp hơn túi cùng âm đạo sau độ 2cm

Phần dưới phúc mạc ở phía trên liên quan với thành sau âm đạo Ở đây trực tràng và âm đạo dính với nhau thành một vách gọi là cân trực tràng-âm đạo Vách này có thể bị rách trong trường hợp đẻ khó mà can thiệp không đúng tạo nên rò trực tràng âm đạo.

Hình 1.3 Tạng chậu hông và đáy chậu nữ

Phần dưới phúc mạc đoạn dưới có cơ trực tràng âm đạo.

- Mặt sau liên quan qua mảnh sau trực tràng với xương cùng cụt và thành phần trước xương như chỗ bám của cơ tháp, các động mạch cùng, đám rối thần kinh cùng, chuỗi hạch và đám rối giao cảm cùng Trong ổ sau trực tràng có tổ chức tế bào nhão nên trực tràng dễ bóc khỏi xương.

- Mặt bên của trực tràng cũng gồm hai phần: phúc mạc và dưới phúc mạc Phần phúc mạc ở 1/4 trên của trực tràng, cũng được bọc bởi phúc mạc như mặt trước Phần này liên quan với thành chậu hông, các nhánh của mạch chậu trong, với niệu quản, với mạch và thần kinh bịt Các thành phần này đi ngoài phúc mạc Phúc mạc phủ lên thành bên của chậu hông và các thành phần kể trên rồi lật lên phủ trực tràng tạo nên 2 túi bịt bên Trong túi bịt có thể có đại tràng Sigma, buồng trứng và loa vòi trứng.

Phần dưới phúc mạc liên quan với mảnh cùng mu là một mảnh tổ chức sợi và cơ bao gồm 2 lớp: lớp mạch ở ngoài, lớp thần kinh ở trong Mặt bên dưới phúc mạc còn liên quan với động mạch trực tràng giữa hay còn gọi là cánh trực tràng do có tổ chức tế bào mỡ vây quanh Ngoài ra nó còn liên quan với khuyết hông lớn và các thành phần đi qua khuyết như cơ tháp, bó mạch- thần kinh trên tháp và dưới tháp.

Nhìn từ phía trước ống hậu môn đứng thẳng, ở giữa, liên tiếp với bóng trực tràng ở chỗ bám của cơ nâng hậu môn Nhìn nghiêng ống hậu môn chạy chếch ra sau và xuống dưới, tận hết ở lỗ hậu môn Ống hậu môn tạo với bóng trực tràng một góc gần 90 o

Suốt chiều dài của ống đều có cơ bao bọc xung quanh, ở trên là cơ nâng hậu môn, ở dưới là cơ thắt vân ngoài (cơ thắt trơn là một lớp của thành hậu môn) Các thớ của cơ nâng hậu môn đan với nhau ở phía trước và phía sau, tết chặt với các thớ cơ dọc của trực tràng tạo thành các đai cơ trước và sau của ống hậu môn Đai trước có tác dụng nâng hậu môn, đai sau có tác dụng thắt hậu môn.

- Ở mặt sau, ống hậu môn liên quan với đường cụt - hậu môn

Sinh lý của trực tràng

Trực tràng là đoạn phình ra để chứa phân Người khoẻ mạnh ngày đi ngoài 1 đến 2 lần Cơ chế tháo phân được kiểm soát bởi hai yếu tố: Cơ chế phản xạ, cơ chế kiểm soát tự chủ.

Khi phân làm căng bóng trực tràng, các xung động thần kinh tạo cảm giác buồn đi ngoài, trực tràng co rút lại và đẩy phân vào hậu môn, bó mu trực tràng của cơ nâng hậu môn giãn ra, phân thoát ra ngoài Khi tháo phân, một phần niêm mạc dưới hậu môn lộn ra ngoài rồi tự co vào khi cơ thắt hậu môn và cơ nâng hậu môn co lại.

1.3.2 Cơ chế kiểm soát tự chủ Được điều khiển ở đốt sống cùng II, III, IV, chi phối bởi thần kinh trưng ương Nếu bị chấn thương tuỷ sống sẽ dẫn đến rối loạn tháo phân ưng thư giai đoạn muộn phá huỷ thần kinh, do nhiễm trùng hoặc do phẫu thuật làm huỷ hoại thần kinh sẽ gây đại tiện khó khăn, táo bón hoặc gây són, không tự chủ

Hình 1.11 Các đường dẫn truyền thần kinh [1]

Năm 1877, Gowers dùng kết quả đo áp lực hậu môn để chứng minh phản xạ hậu môn, Joltrain và cộng sự (1919) đưa ra phương pháp đo áp lực hậu môn bằng đặt vào lòng ruột một ống rồi bơm nước [6]. Áp lực trong bóng trực tràng trung bình 5 - 20 mmHg, cao hơn áp lực ở đại trang Sigma, nên phân được tập trung ở đại tràng trái, chỉ bị đẩy xuống trực tràng khi có những cơn co bóp mạch đặc biệt

1.3.3.1 Áp lực hậu môn nghỉ Áp lực hậu môn nghỉ (còn gọi là áp lực cơ bản là giá trị áp lực đo được khi đối tược thả lỏng hậu môn tối đa nó phản ánh áp lực co bóp của cơ thắt trong hậu môn Theo Fernando Apizroz và cộng sự [21] thì áp lực có bản cao có thể thấy ở phần lớn bệnh nhân nứt kẽ hậu môn, ở những bệnh nhân đau hậu môn và đội khi thấy ở người khoẻ mạnh không có triệu chứng bệnh lý. Áp lực cơ bản thấp gặp ở bệnh nhân mất tự chủ hậu môn hay ở bệnh nhân sau mổ cắt toàn bộ đại tràng, sự giảm thấp áp lực hậu môn nghỉ còn thấy ở phụ nữ sau đẻ ngay cả khỉ có xuất hiện bệnh lý nứt dẽ hậu môn

1.3.3.2 Áp lực hậu môn co bóp: Áp lực hậu môn co bóp là giá trị cao nhất đo được khi đối tượng nhíu hậu môn tối đa, nó phản ánh áp lực co bóp của cơ thắt ngoài Áp lực co bóp thấp là dấu hiệu quan trọng có thể gặp ở nhiều đối tượng khác nhau Ở bệnh nhân mất tự chủ hậu môn [19], áp lực co bóp thường thấp, nó gợi ý sự tổn thương cơ, tổn thương thần kinh Áp lực có bóp thấp còn thấy ở người gầy yếu, phụ nữ sau đẻ Những người sinh hoạt tình dục đường hậu môn có áp lực thấp ngay cả khi không có tổn thương ở ống hậu môn [21] Một vài bệnh lý khác có thể gây giảm áp lực co bóp như: bệnh lý tuyến tiền liệt ở nam giới,đau ở sau chậu hông, mất tính đàn hồi hậu môn…

- Áp lực hậu môn thấp hay gặp ở phụ nữ sau đẻ [17].

- Áp lực hậu môn cao phần lớn gặp ở bệnh nhân nứt kẽ hậu môn [14]

Một nghiên cứu ở Việt Nam: áp lực hậu môn nghỉ trung bình cho cả nam và nữ là 82,3  18,9 mmHg Áp lực hậu môn co bóp trung bình cho cả nam và nữ là 119,2  22,9 mmHg

Về sự liên quan về giới, ghi nhận đã chứng tỏ được áp lực hậu môn co bóp ở nam cao hơn ở nữ [21], [34] có lẽ do sự co thắt của cơ thắt của cơ thắt ngoài phụ nữ tình trạng thể lực chung và khả năng vận đông cơ bắp củ nam giới tốt hơn.

Lâm sàng

Mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ thắt đa phần do bệnh nhân cảm thấy bị ảnh hưởng đến sức khoẻ tâm lý do tình trạng mất khả năng kiểm soát việc đào thải phân qua trực tràng mà đến khám bệnh. Đánh giá mức độ mất tự chủ hậu môn theo các mức độ:

- Độ I: Mất tự chủ với khí

- Độ II: Mất tự chủ với phân lỏng.

- Độ III: Mất tự chủ với phân đặc

- Ở những bệnh nhân mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ thắt, khi thăm trực tràng áp lực cơ thắt giảm khi đối tượng thả lỏng cơ thắt hậu môn tối đa (áp lực hậu môn nghỉ) và áp lực cơ thắt cũng giảm khi đối tượng nhíu hậu môn tối đa (áp lực hậu môn co bóp).

Điều trị

Có nhiều kỹ thuật được áp dụng Ở đây chúng tôi xin trình bày những phương pháp đang được áp dụng rộng rãi và tỏ ra có hiệu quả Việc lựa chọn loại phẫu thuật nào phụ thuộc chủ yếu vào thẻ loại và vị trí thương tổn cơ thắt.

Vì vậy, hỏi bệnh và khám lâm sàng tại chỗ vùng hậu môn trực tràng là quan trọng nhất để lựa chọn một phương pháp điều trị cho thích hợp [5].

1.5.1 Các thương tổn cơ thắt vị trí phía sau và bên OHM

Thường do vết thương trực tiếp hay hậu quả của các phẫu thuật vùng tầng sinh môn như rò hậu môn, xuyên cơ thắt phần cao mà xử lý không đúng…

1.5.2 Các thương tổn cơ thắt ở vị trí phía trước:

Thường gặp ở phụ nữ, đây là biến chứng khi đẻ thường dưới, thai to không được theo dõi tốt, đặc biệt ở những phụ nữ sinh đẻ nhiều lần phải can thiệp forceps làm rách cả âm đạo cơ thắt và một phần trực tràng Phương pháp sửa chữa cơ thắt thường được áp dụng là phẫu thuật Musset.

1.5.3 Kỹ thuật sửa chữa đứt cơ thắt phía trước của Musset

- Vệ sinh sạch sẽ vùng da tầng sinh môn, nếu có bệnh phụ khoa nên điều trị ổn định.

- Chuẩn bị đại tràng: thụt tháo sạch, hoặc uống thuốc tẩy ruột loại Fortrans 3 gói với 3 lít nước sôi để nguội.

- Có thể dùng kháng sinh đường ruột trước 2 - 3 ngày, loại uống.

* Mê nội khí quản hoặc tê tuỷ sống, tư thế sản khoa

- Phẫu tích giải phóng các thành phần: da, niêm mạc, cơ thắt.

- Cắt xén tổ chức sẹo xơ ở da, niêm mạc.

- Tái tạo lại các thành phần: âm đạo, cơ thắt hậu môn, tầng sinh môn (cơ nâng hậu môn).

- Tư thế phụ khoa, thương tổn phía trước phần cơ thắt giữa âm đạo và hậu môn trực tràng.

- Đặt 4 sợ chỉ kéo bộc lộ đường rạch (2 sợi trên ở chân 2 môi lớn, 2 sợi dưới khâu ngay mép ngoài 2 đầu cơ thắt, thường ở vị trí 10h và 2h).

- Phẫu tích vách âm đạo - trực tràng (nên tiêm thấm Lidocain có pha loãng với adrenalin, để phân tích dễ dàng và hạn chế chảy máu, đi sát về phía vách âm đạo hơn, tránh thủng trực tràng).

- Khâu lại niêm mạc ống hậu môn (Nên dùng chỉ nhỏ loại 5.0).

- Khâu niêm mạc âm đạo, đường khâu vắt

- Áp 2 đầu cơ thắt ngoài và nối lại bằng các mũi chữ U, chỉ 2.0

- Khâu khép bó mu trực tràng (có tác dụng lập lại góc giữa hậu môn và trực tràng, kéo dài thêm ống hậu môn, kéo dài đường nối tầng sinh môn giữa âm đạo và hậu môn).

- Kết thúc phẫu thuật (nên đóng làm nhiều lớp có tác dụng che kín các lớp khâu cơ thắt hậu môn bên dưới).

Sửa chữa các thương tổn cơ thắt phía bên và phía sau

- Chuẩn bị mổ, tư thế như đã neu ở phương pháp trên.

+ Khâu đứt cơ thắt phía bên (đường mổ trực tiếp)

Rách cơ thắt phía bên trái Đường mổ trực tiếp: cắt sẹo xơ, bộc lộ 2 đầu cơ thắt

Khâu niêm mạc hậu môn

Khâu nối cơ vòng hậu môn (mũi rời chỉ chậm tiêu 2.0)

Khâu lại da, niêm mạc che phủ lớp khâu cơ thắt

+ Kỹ thuật sửa chữa đứt cơ thắt phía sau: Sẹo da vùng đứt cơ thắt phía sau Đường rạch da

Hai đầu cơ thắt Đặt các mũi chỉ khâu niêm mạc hậu môn và cơ thắt

Khâu niêm mạc sau đó đến cơ thắt

- Kháng sinh đường toàn thân từ 5 đến 7 ngày.

- Nên truyền dịch, dinh dưỡng 3 - 5 ngày.

- Không nên cho đi ngoài sớm trước 3 ngày, nên dùng loại thuốc gây táo bón như Ozoic 4 viên/ngày Vì hiện nay các phương pháp tạo hình cơ thắt đã nêu không làm hậu môn nhân tạo phía trên Từ ngày thứ 4 cho nhuận tràng.

- Dùng thuốc giảm đau loại Paracetamol như Efferalgan…

- Giữ gìn vệ sinh tại chỗ sạch sẽ, thay băng hàng ngày, với dung dịch thuốc sát khuẩn loại Betadin.

- Không ngâm hậu môn trong chậu nước như các trường hợp mổ cắt trĩ, rò hậu môn tránh gây nhiễm khuẩn do dịch bẩn thấm vào vết mổ.

- Các chỉ khâu da ngày thứ 12.

1.5.5 Các biến chứng và di chứng

- Máu tụ tại vết mổ.

- Nhiễm trùng, có thể gây đứt chỗ khâu nối cơ thắt.

* Di chứng: Xơ hoá làm hẹp ống hậu môn.

Tình hình nghiên cứu về mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ thắt

1.6.1 Tình hình nghiên cứu MTCHM trên thế giới

Những thủ thuật, phẫu thuật bệnh lý vùng hậu môn trực tràng như trĩ, dò hậu môn là một trong những kỹ thuật ngoại khoa đầu tiên của nhân loại đã được mô tả trong y văn của Hippocrate, y văn cổ Trung Quốc, Ai Cập, Ả Rập… (4000 - 5000 năm trước công nguyên) [6]

Hiện nay ở Mỹ, tỉ lệ mắc chững bệnh này trong cộng đồng là 1 - 10%, trong dịch vụ điều dưỡng tại nhà là 10 - 60% Đại tiện không tự chủ có thể đi kèm với tiểu tiện không tự chủ Tỉ lệ bệnh nhân mắc cả hai chứng bệnh này nhiều gấp 12 lần đại tiện không tự chủ đơn thuần [1]

Theo Nelson (1995) trong cộng đồng tỉ lệ mắc bênh là 2,2% [35]

Một nghiên cứu tại khoa sản bệnh viện đại học Kyunghee - Seoul - Hàn Quốc từ tháng 1 - 2006 đến 12 - 2006 Nghiên cứu bằng cách viết thư phỏng vấn với 1123 sản phụ đã nằm tại bệnh viện, đã chỉ ra tỉ lệ mất tự chủ hậu môn là 6,1%

Nghiên cứu tại khoa sản bệnh viện y tế và khoa học tại bang Oregon -

Mỹ - tháng 8 đến 9 - 2002 phỏng vấn 8774 phụ nữ sau đẻ đã đưa ra tỉ lệ mất tự chủ hậu môn sau khi sinh là 29% Điều trị: Các phương pháp không phẫu thuật

Kích thích điện dùng máy điện kích thích lên khối cơ thắt để phục hồi lại chức năng co của khối cơ thắt hậu môn Ưu điểm của phương pháp này là không xâm hại và không làm nhiễm trùng hậu môn

Huấn luyện bệnh nhân đặt vào trong trực trang một qủa bóng Quả bóng được nối với một biểu đồ áp suất bệnh nhân quan sát và phản ứng với sự thay đổi áp suất của trực trang Phương pháp này không đưa lại hiệu quả rõ rệt Điều trị phẫu thuật: Phương pháp phẫu thuật khâu cơ thắt hậu môn đã được Goldberg thực hiện từ năm 1953.

Parls, Loygue, Dubois thực hiện phẫu thuật khâu cơ thắt hậu môn từ năm

1960 Ngoài ra còn kỹ thuật tạo hình lại góc hậu môn trực tràng của Parls và kỹ thuật tạo hình cơ

Hiện nay kỹ thuật đang được áp dụng rộng rãi để điều trị mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ thắt là kỹ thuật phục hồi cơ thắt theo phương phápMUSSET

1.6.2 Tình hình nghiên c ứ u MTCHM ở Vi ệ t Nam Ở nhiều nước, các bệnh viện đa khoa có khoa Hậu môn trực tràng Ở nước ta, hầu hết chưa có khoa Hậu môn trực tràng ở các bệnh viện, chưa có bộ môn hay phân môn Hậu môn trực tràng học ở các trường đại học.

Phụ nữ Việt Nam với tính cách kín đáo, thường đến khám khi cực chẳng đã Với những lý do đó bệnh thường được chẩn đoán ở giai đoạn muộn và như vậy công việc chữa trị thường gặp nhiều khó khăn

Nghiên cứu tại khoa Tiêu hoá bệnh viện Việt Đức từ tháng 10/1988 đến 7/1997 với 10 trường hợp đứt cơ thắt hậu môn được phẫu thuật theo phương pháp Musset đã đưa ra một số kết quả [3]:

- Mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ thắt thường gặp ở phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ.

- Về mức độ: chủ yếu gặp bệnh nhân mất tự chủ hậu môn độ II.

- Một số trường hợp phải làm hậu môn nhân tạo, 01 bệnh nhân phải mổ tạo hình cơ thắt lần 2.

- Thời gian nằm viện trung bình là 12 ngày

- Hầu hết các bệnh nhân đều có kết quả tốt, không có bệnh nhân nào có kết quả xấu (tình trạng mất tự chủ hậu môn nặng lên hoặc giữ nguyên).

Theo Nguyễn Xuân Hùng (2003), nghiên cứu trên 21 bệnh nhân [4].

- Tỷ lệ gặp trên 70% những BN đẻ có can thiệp bằng forcepss, con to, rạch tầng sinh môn không đúng kỹ thuật.

- Chủ yếu BN mất tự chủ hậu môn ở độ II và độ III (95%).

- Thời gian nằm viện trung bình 9 ngày.

- Sau mổ không có bệnh nhân nào có kết quả xấu. Ở Việt Nam, phụ nữ thường âm thầm chịu đựng, có khi trong nhiều năm,nhiều khi đó là những thương tổn rất nặng nề, một nửa số bệnh nhân là do hậu quả của việc sinh đẻ nhiều lần, số còn lại có can thiệp forceps, rạch tầng sinh môn không đúng hướng hoặc đẻ con to mà không được theo dõi can thiệp kịp thời.Việc phẫu thuật phục hồi cơ thắt là quan trọng nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân được mổ tại bệnh viện Việt Đức với chẩn đoán mất tự chủ hậu do tổn thương cơ thắt từ 2005 - 2009 có bệnh án lưu trữ tại phòng y vụ của bệnh viện.

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Chúng tôi chọn bệnh nhân thông qua các bệnh án từ 01/2005 - 12/2009 với các tiêu chuẩn sau đây:

- Có chẩn đoán trước và sau mổ là mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ thắt.

- Không phân biệt về giới.

- Các dị tật hậu môn trực tràng ở trẻ em.

- Mất tự chủ hậu môn do tổn thương cột sống thắt lưng, thần kinh, sọ não.

- Các bệnh nhân được chẩn đoán là mất tự chủ hậu môn nhưng đến viện trong tình trạng cấp cứu (ví dụ: vết thương hậu môn trực tràng có tổn thương cơ thắt ).

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang thông qua các bệnh án từ 01/2005 - 12/2009 về thăm khám lâm sàng, chẩn đoán mô tả thương tổn cơ thắt trong phẫu thuật, thái độ xử trí trong phẫu thuật, biến chứng trong và sau mổ, biến chứng xa và di chứng.

Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang qua 2 giai đoạn:

- Giai đoạn 1: Từ tháng 01/2005 - 5/2009: Nghiên cứu hồi cứu

- Giai đoạn 2: Từ 6/2009 - 12/2009: Nghiên cứu tiến cứu

Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức n= Z (1−α 2 /2) p( 1 − p ) d 2

Z 2 (1- /2): Hệ số giới hạn tin cậy p: Tỷ lệ thành công d: Độ chính xác mong muốn

Các chỉ tiêu nghiên cứu

- Tuổi: theo tuổi ghi trong hồ sơ

- Nguyên nhân mất tự chủ hậu môn (can thiệp forceps, rạch tầng sinh môn, đẻ nhiều lần, con to )

- Địa dư: thành phố, nông thôn, miền núi.

2.3.2 Lâm sàng Đánh giá mức độ mất tự chủ hậu môn theo các mức độ:

- Độ I: Mất tự chủ với khí

- Độ II: Mất tự chủ với phân lỏng.

- Độ III: Mất tự chủ với phân đặc

Nghiên cứu này mô tả thương tổn của cơ thắt hậu môn theo giải phẫu qua thăm khám và phẫu thuật của bệnh án.

- Tổn thương cơ thắt ở mặt trước

- Tổn thương cơ thắt ở mặt sau

- Tổn thương cơ thắt ở mặt bên

- Kỹ thuật phục hồi tổn thương cơ thắt hậu môn theo phương pháp Musset.

- Vệ sinh sạch sẽ vùng da tầng sinh môn, nếu có bệnh phụ khoa nên điều trị ổn định.

- Chuẩn bị đại tràng sạch.

- Có thể dùng kháng sinh đường ruột trước 2 - 3 ngày.

+ Phẫu tích giải phóng các thành phần: da, niêm mạc, cơ thắt.

+ Cắt xén tổ chức sẹo xơ ở da, niêm mạc.

+ Tái tạo lại các thành phần: âm đạo, cơ thắt hậu môn, tầng sinh môn (cơ nâng hậu môn).

2.3.5 Kết quả điều trị và thời gian nằm viện

- Tốt, ra viện: Tình trạng mất tự chủ hậu môn, tự bản thân bệnh nhân cảm thấy được cải thiện rõ rệt.

- Trung bình: Tình trạng mất tự chủ hậu môn được cải thiện ít, tự bản thân bệnh nhân cảm thấy được cải thiện nhưng không rõ ràng và đều đặn.

- Xấu: Tình trạng mất tự chủ hậu môn không được cải thiện hoặc nặng hơn.

+ Thời gian nằm viện ngắn nhất

+ Thời gian nằm viện dài nhất và lý do phải kéo dài

+ Ngày nằm viện trung bình

Xử lý số liệu

Các số liệu thu thập được ghi nhận theo một mẫu (định sẵn) lưu trữ trên máy vi tính dưới dạng một bộ câu hỏi được tạo trên chương trình phần mềmEpi - Info để từ đó khai thác các thông số thống kê cần thiết.

2.5 Đạo đức nghiên cứu Đề tài này đã được sự cho phép nghiên cứu của các phòng ban có liên quan của Bệnh viện Việt Đức và Trường Đại học Y Hà Nội Chúng tôi nghiên cứu với tinh thần trung thực, áp dụng các nguyên lý về đạo đức nghiên cứu.

Chúng tôi nghiên cứu đảm bảo đặt phẩm giá và sức khoẻ của đối tượng nghiên cứu lên trên mục đích nghiên cứu.

Trước khi tiến hành nghiên cứu chúng tôi phải hỏi ý kiến và được sự đồng ý của đối tượng nghiên cứu để họ quyết định tự nguyện tham gia nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu có thể từ chối tham gia nghiên cứu mà không cần giải thích lý do.

Các kết quả nghiên cứu và phương pháp nghiên cứu sẽ được công bố, phổ biến cho mọi người.

Nghiên cứu này chỉ nhằm nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân,không có bất kỳ mục đích nào khác.

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Một số đặc điểm lâm sàng

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi

Bảng 3.2 Phân bố theo địa dư Địa dư n Tỷ lệ %

Bảng 3.3 Thời gian mắc bệnh

3.1.4 Các yếu tố nguy cơ

Bảng 3.4 Các yếu tố nguy cơ

Số lần đẻ n Can thiệp forceps

3.1.5 Mổ tạo hình cơ thắt

Bảng 3.5 Mổ tạo hình cơ thắt

Số lần mổ n Tỷ lệ %

3.1.6 Các phẫu thuật đã thực hiện ở vùng hậu môn trực tràng

(Cắt trĩ, rò hậu môn, )

Bảng 3.6 Các phẫu thuật đã thực hiện ở vùng hậu môn trực tràng

Các phẫu thuật n Tỷ lệ %

Bảng 3.7 Triệu chứng cơ năng

Khó chịu nhiều: Tình trạng MTCHM gây ảnh hưởng tới sinh hoạt thường ngày của người bệnh Khó chịu vừa: Tình trạng MTCHM gây ảnh hưởng tới công việc của người bệnh.

Khó chịu ít: Tình trạng MTCHM ít gây ảnh hưởng tới công việc của người bệnh.

3.1.8 Đánh giá mức độ mất tự chủ hậu môn

Bảng 3.8 Đánh giá mức độ mất tự chủ hậu môn Độ n Tỷ lệ (%)

3.1.9 Phân loại theo vị trí tổn thương cơ thắt

Bảng 3.9 Phân loại theo vị trí tổn thương cơ thắt

Vị trí tổn thương n Tỷ lệ (%)

3.1.10 Số lượng vị trí tổn thương

Bảng 3.10 Số lượng vị trí tổn thương

Số lượng tổn thương n Tỷ lệ (%)

3.1.11 Bệnh lý khác kèm theo

Bảng 3.11 Bệnh lý khác kèm theo

Cận lâm sàng

Bảng 3.12 Xét nghiệm đánh giá tình trạng thiếu máu []

Điều trị

Bảng 3.13 Phương pháp phẫu thuật

Tạo hình cơ thắt + HMNT

3.3.2 Thời thời gian phẫu thuật

Bảng 3.14 Thời gian phẫu thuật.

Thời gian (phút) n Tỷ lệ (%)

Bảng 3.15 Thao tác trong mổ.

Bảng 3.17 Xử trí bổ xung.

Rạch da rìa hậu môn n Tỷ lệ (%)

(Rạch da 2 bên rìa hậu môn làm giảm lực căng ở vị trí khâu nối cơ thắt)

Kết quả điều trị

Mức độ n Tỷ lệ (%) Đau nhiều Đau trung bình Đau ít

Tổng Đau ít: BN chỉ phải dùng thuốc giảm đau 24h sau mổ Đau trung bình: BN phải dùng thuốc giảm đau 24 - 48h sau mổ Đau nhiều: BN phải dùng thuốc giảm đau > 48h sau mổ

Bảng 3.19 Chảy máu sau mổ.

Chảy máu SLBN Tỷ lệ (%)

Bảng 3.20 Bí đái sau mổ

Bí đái SLBN Tỷ lệ (%)

Bảng 3.21 Tự chủ hậu môn

Chỉ tiêu n Tỷ lệ (%) Đại tiện tự chủ

Bảng 3.22 Cảm giác đại tiện sau mổ.

Tức, đau rát khi rặn

Không thoải mái, sợ sệt

Bảng 3.23 Thời gian nằm viện.

Bảng 3.24 Thời gian trở lại sinh hoạt bình thưòng.

Thời gian (tuần) SLBN Tỷ lệ (%)

3.4.2 Kết quả xa (sau 12 tháng)

Bảng 3.25 Khả năng tự chủ hậu môn. Độ n Tỷ lệ (%)

Bảng 3.26 Tình trạng hẹp hậu môn.

Tình trạng hậu môn SLBN Tỷ lệ %

Bảng 3.27 Kết quả phẫu thuật

Kết quả phẫu thuật SLBN Tỷ lệ %

DỰ KIẾN BÀN LUẬN

Một số đặc điểm lâm sàng

4.1.4 Các yếu tố nguy cơ

4.1.5 Mổ tạo hình cơ thắt

4.1.6 Các phẫu thuật đã thực hiện ở vùng hậu môn trực tràng 4.1.7 Triệu chứng cơ năng

4.1.8 Đánh giá mức độ mất tự chủ hậu môn

4.1.9 Phân loại theo vị trí tổn thương cơ thắt

4.1.10 Số lượng vị trí tổn thương

4.1.11 Bệnh lý khác kèm theo

Điều trị

4.3.2 Thời thời gian phẫu thuật

Kết quả điều trị

4.4.2 Kết quả xa (sau 12 tháng)

MTCHM : Mất tự chủ hậu môn

HM : Hậu môn ĐẶT VẤN ĐỀ 1

1.1 Phôi thai học trực tràng 3

1.2 Giải phẫu vùng hậu môn trực tràng 3

1.2.1 Giải phẫu mô tả và liên quan: 4

1.2.2 Hình thể trong của trực tràng: 8

1.2.3 Cấu tạo của trực tràng: 9

1.2.4 Mạch máu của trực tràng: 13

1.2.5 Thần kinh của trực tràng 18

1.3 Sinh lý của trực tràng 20

1.3.2 Cơ chế kiểm soát tự chủ 20

1.5.1 Các thương tổn cơ thắt vị trí phía sau và bên OHM 23

1.5.2 Các thương tổn cơ thắt ở vị trí phía trước: 23

1.5.3 Kỹ thuật sửa chữa đứt cơ thắt phía trước của Musset 23

1.5.5 Các biến chứng và di chứng 31

1.6 Tình hình nghiên cứu về mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ thắt 31

1.6.1 Tình hình nghiên cứu MTCHM trên thế giới 31

1.6.2 Tình hình nghiên cứu MTCHM ở Việt Nam 33

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 36

2.3.5 Kết quả điều trị và thời gian nằm viện 38

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Một số đặc điểm lâm sàng 40

3.1.4 Các yếu tố nguy cơ 42

3.1.5 Mổ tạo hình cơ thắt 42

3.1.6 Các phẫu thuật đã thực hiện ở vùng hậu môn trực tràng 43

3.1.8 Đánh giá mức độ mất tự chủ hậu môn 44

3.1.9 Phân loại theo vị trí tổn thương cơ thắt 44

3.1.10 Số lượng vị trí tổn thương 44

3.1.11 Bệnh lý khác kèm theo 45

3.4.2 Kết quả xa (sau 12 tháng) 51

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 52

4.1 Một số đặc điểm lâm sàng 52

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 53 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Nguyễn Đình Hối (2002), "Hậu môn trực tràng học", Nhà xuất bản Y học, tr 18 - 19, 195.

2 Đỗ Xuân Hợp (1977), Giải phẫu bụng, Nhà xuât bản y học, tr 239 -

3 Nguyễn Xuân Hùng - GS.PTS Đỗ Đức Vân (1997), "Điều trị phẫu thuật đức cơ thắt hậu môn bằng phẫu thuật MUSSET", Bộ Y tế xuất bản., Y học thực hành (số 11) tr 45 - 47

4 Nguyễn Xuân Hùng (2003), "Điều trị mất tự chủ hậu môn bằng phẫu thuật", Tạp chí ngoại khoa (số 5), Nhà xuất bản Y học, tr 47 - 50

5 Nguyễn Xuân Hùng (2001), "Điều trị mất tự chủ hậu môn do thương tổn cơ thắt", Tạp chí ngoại khoa (số 4), Nhà xuất bản Y học, tr 56 - 63

6 Nguyễn Mạnh Nhâm (2004), Nhà xuất bản Y học.Tr 11 - 12.

7 Nguyễn Quang Quyền (1995), Giải phẫu học tập II, Nhà xuất bản Y dược TP Hồ Chí Minh tr 172 - 178.

8 Phan Đức Tuynh, Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Văn Hậu (2007), "Áp lực nghỉ và áp lực co bóp hậu môn ở người trưởng thành khoẻ mạnh", Y học thực hành, Bộ Y tế xuất bản tr 17-19 of surgical treatment for feacal incontinene" Br.J Surg, 87; 1546 - 1552.

10 A.Hsul tan and al (1994), "Vaginal en dosonography New approach to image the undisturbed anal sphinter", Dis colon Rectum; Decenber

11 Aarti Varma; James Gunn et all (1999), "Obstertric Anal Sphincter

Injury", Die Colon Rectum; 42, pp 1537 - 1543

12 Ammari F.F, Bani - Hani K.E (2004), "Faecal incontinence in patients in patients with anal fissure: A consequence of internal sphincterotomy or a feature of the condition? Surg J R Co ll Surg Edinb lrel., (2), 225 - 229

13 Andrew P Zbar; Marc Beer-Gabel et all (2001), "Fecal Incontinence

After Minor Anorectal Surgery", Die colon rectum; 44: 1610 - 1623.

14 Arroyo A vcs (2005), "Surgical versus chemicall (Botulinum toxin) sphincterotomy for chronic anal fissure: long-term results of a prospective randomized clinical and manometric study" Am J Surgery

15 Carlos Belmonte - Montes; Gonozalo Hagerman et all (2001), "Anal sphincter Injury after Vaginal Delivery in Primiparous Females", Die

16 Christopher J Young; Manu N Mathur et all (1998), "Succesful overlapping anal aphincter repair", Die Colon Rectum, 41: 344- 349

17 Corby H; Donnelly V S; Herlhy C.O; O'connell.P.R (2005), "Anal canal pressures are low in women with postpartum anal fissure", BritishJournal of Surgery (84), 86-88)

19 Edy E Soffer, Tracy Hull (2000), "Fecal lncontinence: A Practical

Aproach to Evaluation and Treatment" AJG (95),8

20 Fecal Incontinence: Author: Sonia Ranganath, MD (2009), Resident

Physician, Deparment of Obstetrics and Gynecology, Tufls mefical Center Coauthor (s): Tanaz R Ferzaandi, MD, Assistant Professor of Obstetrics and Gynecology, Tufls University School of medicine; Division Director, Urogynecology and pelvic Reconstructive Surgery, Tufts medical Center

21 Fernando Azpiroz, Paul Enck, Wiliam E Whitehead (2002).

"Anorectal functional testing: review of collective experience" The American Journal of Gastroenterology (97), 232-234

22 G.Pinedo; Vaizei et all (1999), "Results of repeat anal sphincter repair",

23 Ganansia R, Denis J and Th.du Puy - Montbrun (1993), "Sphincter repair, Surgical techniques in potology".

24 Gardner E., Gray D., O' Rahilly R (1960), Rectum and Anal Canal,

25 Johnson G.P, Pemberton J.H, Ness J, Samson M, Zinsmeiter A.R

(1990) "transducer manometry and effect of body pody position on anal pressures: Diseases of Colon Rectum (6)

26 Lombard - Platet et x Barth (1989), "Incontinence anale".

27 Lombard R., Platet & Barth (1989), Incontinence anale, EMC, 40705.