Mo ta mot so dac diem lam sang di chung vnnb giai 96068

1 Đặt vấn đề Bệnh Viêm nÃo Nhật Bản (VNNB) bệnh dịch lu hành Việt Nam Đặc biệt đà làm nhiều ngời quan tâm tỷ lệ tử vong cao, di chứng tàn phế bệnh nhân thờng để lại gánh nặng cho gia đình xà hội giai đoạn viêm nÃo cấp, tỷ lệ tử vong tơng đối cao Theo Tổ chức Y tÕ ThÕ giíi (1983) tû lƯ tư vong cã thể lên tới 30% nớc vùng nhiệt đới để lại nhiều di chứng thần kinh tâm trí, lên đến 94,1 - 96% tùy theo tác giả [23], [54] Châu có tỷ lệ phát năm khoảng 45000 trờng hợp, chđ u ë trỴ em [57], [67], [63] Theo Burke D.S Leake O.J (1988) ớc lợng khoảng 25% trờng hợp tử vong 50% mang di chứng thần kinh, tâm thần vĩnh viễn [11], [57] Chính tính chất nguy hiểm bệnh nên VNNB đà đợc nhiều tác giả giới nghiên cứu dịch tễ, lâm sàng, xét nghiệm điều trị Tuy nhiên cha có thuốc điều trị đặc hiệu nên điều trị triệu chứng chủ yếu Việt Nam VNNB lần đợc Puyuelo H Prévot M [81] thông báo năm 1953 Sau nhiều tác giả Việt Nam đà tiến hành nghiên cứu cách có hệ thống bệnh biết tơng đối rõ đặc điểm chủ yếu bệnh Việt Nam đà sản xuất đợc vắc xin phòng VNNB, nhng ổ dự trữ vi rút nằm loài chim hoang d· nªn chóng ta chØ cã thĨ tiÕn tới khống chế cha toán đợc bệnh Vì sau vụ dịch VNNB, số bệnh nhân mang di chứng ngày tăng Một số nghiên cứu di chứng sớm VNNB đà đợc thông báo, nhng nghiên cứu di chứng muộn cha có nhiều, nhÊt lµ vỊ Y häc cỉ trun (YHCT) Tõ thùc tế với mong muốn đợc góp phần vào việc tìm hiểu di chứng VNNB Việt Nam tiến hành đề tài: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng di chứng VNNB giai đoạn muộn theo YHCT” nh»m hai mơc tiªu: NhËn xÐt mét số đặc điểm lâm sàng di chứng VNNB giai đoạn muộn sau ba năm bệnh nhân điều trị phục hồi chức Khoa Nội - Nhi Bệnh viện YHCT Trung ơng theo YHHĐ Mô tả số đặc điểm lâm sàng di chứng VNNB giai đoạn muộn sau ba năm theo YHCT bệnh nhân Chơng Tổng quan 1.1 Sơ lợc VNNB 1.1.1 Lịch sử VNNB bệnh nhiễm vi rút hệ thần kinh trung ơng, chiếm vị trí quan trọng đặc biệt nhóm bệnh viêm nÃo có tỷ lệ tử vong cao để lại nhiều di chứng Theo phân loại Quốc tế bệnh lần thứ X, VNNB đợc xếp lên hàng đầu chín bệnh viêm nÃo muỗi truyền [80] Lần năm 1935 nhà khoa học Nhật Bản đà phân lập đợc vi rút VNNB từ tử thi ngời bệnh bị viêm nÃo Tokyo phát đợc kháng thể trung hòa bệnh nhân sống sót [57] Sự lây truyền bệnh VNNB qua muỗi đà đợc nghi ngờ từ năm 1930 năm 1938 Mitamura đà phân lập đợc vi rút VNNB từ muỗi Culex Tritaeniorhynchus [15] Các nghiên cứu sau năm 1944 - 1945 chủ yếu vào hớng dịch tễ dự phòng Năm 1944 nhà bác học Hoa Kỳ đà chế tạo vắc xin phòng VNNB từ chủng Nakayama Năm 1945 Hammon Reeves [15], đề nghị gọi nhóm vi rút gây bệnh viêm nÃo dịch có VNNB nhóm vi rút viêm nÃo côn trùng tiết túc mang truyền Năm 1959 Buescher EL Scherer WF nghiên cứu sinh thái học VNNB Nhật Bản đà xác định chim lợn vật chủ bị nhiễm vi rút huyết Culex Tritaniorhynchus véc tơ truyền bệnh VNNB động vật có xơng sống từ truyền sang ngời Năm 1979 Bochkova N.G Pagodina V.U kết luận chủng NH.60 cđa ViƯt Nam thc typ miƠn dÞch Nakayama [1], [15] Song song với việc nghiên cứu lâm sàng, vi rút, dịch tễ, nghiên cứu cận lâm sàng phục vụ cho chẩn đoán sớm đạt đợc thành tựu đáng kể nh việc phát kháng thể IgM giúp chẩn đoán nhanh nhiễm vi rút [79], [44] Thakare.J.P cộng đà phát IgG dới nhóm đặc hiệu bệnh nhân VNNB Tác giả nhận thấy hầu hết bệnh nhân VNNB hồi phục chủ yếu có IgG đặc hiệu vi rút dịch nÃo tủy Theo tác giả, dờng nh IgG có vai trò bảo vệ việc loại vi rút khỏi hệ thần kinh trung ơng [77] Trong năm gần đây, cïng víi sù tiÕn bé cđa khoa häc kü tht, biểu hình ảnh tổn thơng VNNB điện nÃo đồ, chụp cắt lớp vi tính nÃo cộng hởng từ đợc ý nghiên cứu Tuy nhiên tác giả cho thay đổi bất thờng hình ảnh giá trị đặc hiệu cho chẩn đoán VNNB [65], [70] Xét nghiệm huyết học giúp chẩn đoán xác định VNNB cách xác [25] 1.1.2 Tác nhân gây bệnh cách lây truyền Năm 1992, Tổ chức Y tế Thế giới đà đa bảng phân loại bệnh viêm nÃo mới, theo phân loại Quốc tế bệnh tật lần thứ X, gồm chín bệnh viêm nÃo muỗi truyền, VNNB đợc xếp lên hàng đầu [80] Trong bảng phân loại Uỷ ban Quốc tế phân loại vi rút (I.C.T.V, 1991), vi rút đợc xếp vào nhóm B vi rót ARBOR, thc hä Flaviviridae [17] HiƯn ngêi ta đà phát đợc vi rút VNNB ba mơi loài muỗi khác nhau, muỗi Culex Tritaeniorhynchus đợc xác định véc-tơ chủ yếu truyền vi rút cho ngời châu á, nh Việt Nam [78] Chu trình thông thờng vi rút VNNB thiên nhiên chu trình Chim - Muỗi Về mùa Hè, phát triển thêm chu trình Muỗi - Lợn, từ phát sinh tiếp nối chu trình đặc biệt Muỗi - Ngời [16] 1.1.3 Đặc điểm dịch tễ học Vi rút VNNB xảy Đông Xiberia, Trung Quốc, Triều Tiên, Đài Loan, Malaixia, Thái Lan, Xingapo, Guam, ấn Độ Việt Nam Từ cuối thập kỷ 60 kỷ XX, bệnh giảm Trung Quốc Nhật Bản nhng bệnh quan trọng Bắc Thái Lan vùng ôn ®íi, bƯnh cã tÝnh chÊt theo mïa, vµo ci HÌ - đầu Thu Vùng nhiệt đới không thấy thay đổi theo mùa Muỗi Culextritaeniorhynchus loài vectơ lớn Đây giống muỗi nông thôn sống ruộng lúa thờng đốt gia súc lớn nh lợn, song đốt gia cầm ngời Ngời vật chủ ngẫu nhiên chu kỳ lây truyền vùng lu hành trẻ em - 15 tuổi không đợc gây miễn dịch bị mắc Các vụ dịch vùng không lu hành, ảnh hởng đến nhóm tuổi, song trẻ nhỏ ngời cao tuổi nhiều [24] Trớc vi rút VNNB genotyp chiÕm u thÕ ë nhiỊu níc, cßn genotyp xuất sau năm 1979 chiÕm u thÕ ë mét sè vïng, nhng ®Õn cã sù ghi nhËn ë c¶ níc: NhËt B¶n, Triều Tiên , Trung Quốc Việt Nam [71] nớc ta, vòng năm mơi năm qua, vụ dịch viêm nÃo đà xảy vào mùa Hè, từ tháng đến tháng 10 dơng lịch, đỉnh cao vào tháng 6, hầu hết địa phơng miền Bắc [28], [34], [55], [61] Số trờng hợp ghi nhận đợc cao tỉnh bao quanh Hà Nội, với tỷ lệ mắc hàng năm từ đến 10 trờng hợp cho 100.000 dân [15] Trong tỉnh miền Nam, trừ vài trờng hợp mắc bệnh lẻ tẻ, cha thấy xảy thành dịch [61] Trong năm gần xuất vi rút VNNB miền Bắc Việt Nam, nghiên cứu Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ơng đà ghi nhận kết qua phát vi rút VNNB miền Trung, miền Nam Tây nguyên [22] Tại Đồng sông Cửu long thấy VNNB chiếm 50,5% ca mắc hội chứng viêm nÃo cấp [36] 1.2 Đặc điểm lâm sàng 1.2.1 Triệu chứng (thể điển h×nh) + Theo Tỉ chøc Y tÕ ThÕ giíi ë khu vực Tây Thái Bình Dơng bệnh chia thành bốn giai đoạn [17] nh sau: - ủ bệnh: từ đến 15 ngày - Tiền triệu: kéo dài đến ngày, ngắn dới 24 giờ, dài 14 ngày - Giai đoạn viêm nÃo cấp tính: kéo dài khoảng 10 đến 14 ngày - Giai đoạn sau (giai đoạn bán cấp kéo dài): kể từ trẻ qua khỏi giai đoạn cấp, thoát hôn mê + Giai đoạn viêm nÃo cấp tính thờng có biểu hiện: Khởi phát: thờng đột ngột, bệnh nhi sốt, nhức đầu, lợm giọng nôn Toàn phát: với triệu chứng chủ yếu là: - Những dấu hiệu màng nÃo, cứng gáy dấu hiệu Kernig - Những rối loạn vận động nh co giật liên tiếp liệt vận động - Những rối loạn ý thức, đặc biệt từ ngủ gà đến hôn mê - Những rối loạn thực vật, thờng gặp sốt cao 38oC, trờng hợp nặng kèm theo rối loạn hô hấp Bốn triệu chứng coi tiêu biểu cho "Hội chứng viêm nÃo cÊp tÝnh" cđa VNNB, cã tÝnh chÊt gỵi ý cho chẩn đoán [15], [17], [30], [58] 1.2.2 Tiến triển 1.2.2.1 Tử vong Trong trờng hợp nặng, bệnh nhi cã thĨ tư vong Tư vong thêng x¶y từ ngày thứ ba đến ngày thứ tám giai đoạn cấp Trẻ nhỏ đến nhập viện thờng giai đoạn muộn sau bảy ngày [44] Tỷ lệ tử vong khác tùy theo nơi tác giả Việt Nam, theo Trịnh Quân Huấn: VNNB xếp hàng thứ sáu mời nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trẻ em giai đoạn 1991 - 2000 [61] Theo Tỉ chøc Y tÕ ThÕ giíi (1983), số lên đến 30% nớc vùng nhiệt đới Theo báo cáo Vụ Y tế Dự phòng Bộ Y tế, từ 1995 đến 1999 63 tỉnh/thành có VNNB với số đặc điểm sau (tỷ lệ trung bình) [19]: Địa phơng Tû lƯ m¾c / 100.000 Tû lƯ tư vong / m¾c MiỊn B¾c 4,1 3,68% MiỊn Nam 2,33 6,13% MiỊn Trung 2,32 3,51% Tây Nguyên 1,8 6,34% 1.2.2.2 Các trờng hợp sống sót bệnh nhi này, bệnh cảnh lâm sàng chuyển từ giai đoạn toàn phát sang giai đoạn giai đoạn bán cấp kéo dài (giai đoạn lui bệnh hồi phục) Tiến triển bệnh liên quan nhiều với điều trị Co giật thờng ngừng sau 24 - 48 Rối loạn ý thức giảm dần vòng ba đến năm ngày Nhiệt độ có xu hớng trở mức tơng đối bình thờng từ tuần thứ hai trở Các rối loạn khác thoái giảm sau 10 đến 14 ngày [15], [17], [30] Phần lớn trờng hợp, với triệu chứng tháp, thấy lên triệu chứng ngoại tháp nh co cứng, co vặn, lệch trục thể chi, run hay gặp đầu chi [64], [82] Một sè cã biĨu hiƯn tỉn th¬ng vïng díi vá nh múa giật, múa vờn Thất vận ngôn thờng gặp Kèm theo rối loạn tính tình tác phong nh: cảm xúc không ổn định, tăng động, kích động Nhìn chung, chuyển sang giai đoạn lui bệnh, có chuyển biến dần từ triệu chứng thần kinh sang rối loạn tâm trí Nếu bệnh tiến triển tốt, biểu thoái giảm với việc phục hồi vận động ngôn ngữ dần dần, nhng lại nhiều di chứng thần kinh tâm trí [17], [54], [66], [73], [82] 1.2.3 Thể lâm sàng - Thể điển hình bệnh đà đợc mô tả trên, thờng để lại di chứng - Các thể khác: hai thể màng nÃo thô sơ phần lớn không để lại di chứng; thể không điển hình có bệnh cảnh tơng tự bệnh bại liệt thể nhiễm khuẩn ẩn biểu lâm sàng [15], [17], [35], [82] 1.2.4 Di chứng Theo số tác giả có tới 94,1% đến 96% bệnh nhi VNNB sau giai đoạn cấp có biểu rối loạn thần kinh, tâm trí [23], [54] Về thần kinh, kiểm tra lại bệnh nhi sau nhiều năm, có thấy vài dấu hiệu thiếu sót kín đáo nh: rối loạn trơng lực cơ, liệt nhẹ, phản xạ gân xơng bất thờng, rối loạn động tác chủ động Sự xuất muộn động kinh gặp [59], [73], [82] Về tâm trí thờng gặp rối loạn khả tiếp xúc, rối loạn cảm xúc, có khả hồi phục tốt Ngợc lại rối loạn hành vi tác phong có xu hớng tăng lên, thờng kín đáo [30], [69] Về lâu dài, nguyên nhân gây chậm phát triển tâm trí trỴ em ViƯt Nam [17], [60] Theo A Goto, theo dõi từ ba đến mời năm (1953 - 1962) bệnh nhân VNNB, thấy rối loạn thần kinh tâm trí giai đoạn cấp bán cấp đa dạng, thuyên giảm dần chậm chạp, trở nên ngày đơn giản Di chứng thờng trở thành vĩnh viễn sau ba năm [82] Những biểu bật di chứng viêm nÃo Nhật Bản là: - Chậm phát triển tâm thần vận động trẻ em - Động kinh cục toàn - Rối loạn trơng lực vận động thần kinh, đặc biệt hội chứng kiểu Parkinson hay gặp trẻ lớn ngời lớn - Rối loạn cảm xúc, hành vi tác phong - Sa sút trí tuệ 1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 1.3.1 Xét nghiệm đặc hiệu 1.3.1.1 Vi rút học Khâu xác chẩn đoán bệnh phân lập vi rút VNNB từ dịch nÃo - tủy máu bệnh nhân, giai đoạn sớm khó khăn Ngoài ra, phân lập đợc vi rút từ chất nÃo, đặc biệt thời kỳ cấp tính bệnh [17] nớc ta, Đỗ Quang Hà phân lập đợc chủng vi rút VNNB HN - 60 từ máu bệnh nhi Đông Anh - Hà Nội, đợc N.G Bochkova V.V Pagodina (1980) xác định thuộc týp miễn dịch Nakayama [15] 1.3.1.2 Huyết học Các phản ứng huyết phát kháng thể đặc hiệu phản ứng trung hòa, kết hợp bổ thể ngăn ngng kết hồng cầu Theo dõi động lực kháng thể nguyên tắc chẩn đoán huyết trờng hợp cấp tính [15], [53], [56] Phơng pháp đại chẩn đoán nhanh VNNB xét nghiệm miễn dÞch men ELISA (enzyme - linked immunosorbent assay), nh»m mơc đích thu hút kháng nguyên kháng thể hoà tan dịch sinh học Kỹ thuật MAC - ELISA phát đợc hàm lợng thấp globulin miễn dịch IgM huyết dịch nÃo - tủy bệnh nhân Kỹ thuật giúp chẩn đoán xác định bệnh vào khoảng ngày thứ 3- đến ba tháng, sau có triệu chứng bắt đầu Chỉ cần mẫu bệnh phẩm, huyết dịch nÃo - tủy, xác định chẩn đoán, tỷ lệ dơng tính với VNNB lên tới 70% trờng hợp, tỏ nhạy hẳn kỹ thuật ngăn ngng kết hồng cầu [51], [52], [53], [56] 1.3.2 Xét nghiệm bổ trợ khác 1.3.2.1 DÞch n·o - tđy XÐt nghiƯm dÞch n·o - tủy quan trọng thờng qui lâm sàng bệnh Theo Lê Đức Hinh, nớc ta 90% trờng hợp VNNB có biến đổi dịch nÃo - tuỷ, riêng tế bào protein, hai thành phần Đặc biệt xét nghiệm miễn dịch MAC - ELISA nh đà nêu giúp xác định chẩn đoán [15], [58] 1.3.2.2 Xét nghiệm huyết học sinh hoá Trong máu bạch cầu tăng cao, chủ yếu đa nhân trung tính tốc độ máu lắng thờng tăng Chứng tỏ thể trạng thái nhiễm khuẩn Kết đờng huyết, urê huyết, điện giải đồ nói chung giới hạn bình thờng [15], [29] 3.2.3 Chẩn đoán hình ảnh Bệnh cho hình ảnh không đặc hiệu phim chụp cắt lớp vi tính sọ nÃo, đặc điểm tổn thơng tơng tự nh bệnh lý viêm nÃo nói chung, phần lớn ổ giảm tỷ trọng rải rác hai bán cầu nÃo, không thấy dấu hiệu khối choán chỗ [11] 1.3.2.4 Điện nÃo đồ Trong giai đoạn cấp: thờng có hoạt động sóng nhọn, nhọn chậm nhiều nhọn, xen lẫn với hoạt động sóng chậm Các hoạt động sóng phản ánh tổn thơng nặng, mặt hình ảnh điện nÃo co giật, với phóng lực kịch phát dội, mặt khác có đặc điểm phù nÃo hôn mê sâu [62] Trong giai đoạn bán cấp: 62,5% thấy xuất sóng chậm delta thêta đạo trình 37,5% có sóng chậm có biên độ cao trung bình xuất lẻ tẻ không thành nhóm Hầu hết trờng hợp có sóng bệnh lý lan tỏa hai bán cầu, cã xu híng u thÕ ë mét bªn Trong giai đoạn di chứng: sóng nh alpha (nếu bệnh nhi đà lớn) bêta hồi phục trở lại Các sóng thêta nhiều so với lứa tuổi Các hoạt động delta xuất rải rác Một đặc tính chung thờng thấy xuất cục điểm khác với điện cao bình thờng, sóng bệnh lý hay có dạng hình nhọn, tìm thấy đợc nhọn phức hợp nhọn - sóng không điển hình (Lê Văn Thành, 1982) [16] 1.4 Chẩn đoán Qua hiểu biết dịch tễ - lâm sàng - sinh học kể VNNB, chẩn đoán bệnh giai đoạn cấp Việt Nam dựa tiêu chuẩn chủ yếu sau [15], [17]: Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh VNNB (1987) (theo Lê Đức Hinh) [15] Nhóm Tiêu chuẩn I II III Lâm sàng dịch tễ Xét nghiệm thông thờng Xét nghiệm đặc hiệu Tiêu chuẩn Hội chứng màng nÃo (cơ thực thể) Hội chøng viªm n·o cÊp tÝnh víi bé ba triƯu chøng: - Sốt 380C - Co giật liên tiếp và/hoặc liệt vận động - Ngủ gà hôn mê Dịch nÃo tuỷ: - Tế bào: 10 - 100 bạch cÇu/ml, u thÕ lympho - Protein: 0,5 - 1g/l - Glucoza clorua: bình thờng Công thức máu: - Bạch cầu tăng cao - Tỷ lệ trung tính tăng cao Cho trờng hợp: - Phát kháng thể IgM theo kỹ thuật ELISA: dơng tính - Phản ứng huyết dơng tính với kháng nguyên Nakayama: + Máu kép: có động lực kháng thể + Máu đơn: hiệu giá 1/640(ngăn ngng kết hồng cầu) Trờng hợp tử vong: - Phân lập đợc vi rút VNNB - Giải phẫu bệnh vi thể có hình ảnh tổn thơng hay gặp VNNB : bao viêm quanh mạch, đám tế bào, ổ hoại tử tha 1.5 Bệnh VNNB theo YHCT Tiªu chn phơ 1.BƯnh nhi díi 15 ti (thêng - tuổi) 2.Mắc bệnh vào mùa Hè (tháng - 8) Đờng huyết bình thờng Điện giải đồ bình thờng 1.5.1 Tổng quan tài liệu Trong Bệnh học YHCT phơng Đông không thấy đề cập đến bệnh danh bệnh viêm nÃo nh YHHĐ Dùng phơng pháp đối chiếu, so sánh, bệnh cảnh lâm sàng hai Y học, thấy bệnh cảnh lâm sàng bệnh đợc xếp vào hệ thống bệnh ôn nhiệt, dịch lệ cđa YHCT [4], [20], [83] Quy lt trun biÕn, c¸ch điều trị bệnh ôn nhiệt, đà đợc danh y đời Thanh (thế kỷ XVIII, XIX) nh Diệp Thiên Sĩ, Ngô Cúc Thông, Vơng Mạnh Anh dựa kinh nghiệm danh y trớc, kết hợp với hiểu biết thực tế xây dựng thành học thuyết ôn bệnh học thuyết tam tiêu Các học thuyết nghiên cứu bệnh ngoại cảm nhiệt tà bốn mùa, có nhiều triệu chứng ôn nhiệt, có gây thành dịch Tuỳ theo bệnh phát vào mùa mà có tên gọi khác nh: mùa Xuân: xuân ôn, phong ôn, mùa Hạ: thử ôn, cuối Hạ đầu Thu: thấp ôn, mùa Thu: thu táo, mùa Đông: đông ôn Các vụ dịch VNNB thờng phát vào mùa Hè, nên thuộc loại thử ôn Đơng nhiên thử ôn không VNNB, phạm vi cđa nã rÊt réng, chØ cã thĨ nãi VNNB n»m thử ôn Vận dụng phơng pháp điều trị thử «n cđa YHCT vµo VNNB, thùc tiƠn chøng minh cã kÕt qu¶ tèt [20], [32], [37], [83] Theo häc thuyÕt ôn bệnh thử tà thứ nhiệt cực thịnh, làm tổn thơng tân dịch mạnh Khi vào đến phần huyết, nhiệt thịnh làm can phong nội động, khiến bệnh nhi co giật, hàm nghiến chặt, gọi thử phong thử kinh Nhiệt nhập tâm bào, bế tâm khiếu sinh mê man, Nhiệt thịnh làm bệnh nhi sốt cao, sốt cao, nhiệt cực sinh hàn, làm chân tay giá lạnh, thân nóng (nhiệt thâm, thâm), gọi thử Bệnh diễn nhanh, giai đoạn bệnh vệ thợng tiêu xảy thời gian ngắn, chuyển sang phần khí dinh huyết hay trung hạ tiêu Thờng gặp thể bệnh có triÖu chøng khÝ - dinh, dinh - huyÕt, hay trung - hạ tiêu bị [14], [2] Bệnh thờng diễn nh sau [3], [4], [32], [37], [2]: 1.5.1.1 Thö ôn vào phần vệ khí Tơng đơng với giai đoạn khởi phát thời kỳ đầu giai đoạn toàn phát, nhng cha có triệu chứng nÃo - màng nÃo Trẻ phát sốt, ngời mệt, mồ hôi nhiều, lng sợ lạnh Nhức đầu, choáng váng, gáy cứng, buồn nôn nôn Mặt bẩn, khô, miệng khát, thích uống nớc mát Mặt đỏ, tâm phiền, cử động khó thở nhiều, nói nhiều, đại tiện bí tiêu chảy, nhng tiêu chảy xong không sảng khoái, rêu lỡi trắng trơn vàng Mạnh hữu hồng đại sác hoạt sác