Danh gia ket qua phau thuat cat xuong duoi mau 75321 (1)

1 Đặt vấn đề Bệnh hoại tử vô mạch chỏm xơng đùi bệnh phổ biến loại bệnh hoại tử xơng vô mạch trẻ em từ 2-14 tuổi khu trú đầu xơng đùi Bệnh đà đợc nhắc đến từ cuối kỷ 19 nhng tới năm 1910 đợc mô tả Perthes, Legg Calvé sau đà đợc nhiều tác giả chứng minh áp dụng phơng pháp điều trị toàn giíi [1] [2] [9] [10][11] BƯnh diƠn biÕn mét c¸ch từ từ kín đáo với triệu chứng lâm sàng ban đầu không điển hình nh đau thoáng qua vùng khớp hông đau không khu trú mà lan tỏa xuống gối, cẳng chân nên thờng bỏ sót không chẩn đoán đến triệu chứng lâm sàng rõ: đau thờng xuyên, ngắn chi, tập tễnh, hạn chế vận động bệnh đà giai đoạn muộn chỏm xơng đùi đà bị hoại tử nhiều, biến dạng, bẹp chỏm, bán sai khớp hông lúc việc điều trị kết thấp khả hồi phục để lại di chứng nặng nề giải phẫu, chức khớp háng ảnh hởng tới khả lao động, sinh hoạt quan hệ xà hội với bệnh nhân Về điều trị phát bệnh giai đoạn đầu cần can thiệp biện pháp nằm nghỉ giờng, bó bột, dụng cụ chỉnh hình đạt kết tốt Nhng chẩn đoán bệnh giai đoạn sau thờng phải can thiệp phẫu thuật nh cắt xơng dới mấu chuyển, đục xơng chậu theo kiểu Salter Chieriđều nhằm mục đích ngăn chặn tiến triển củađều nhằm mục đích ngăn chặn tiến triển bệnh điều trị di chứng biến dạng chỏm xơng đùi bệnh gây nên Trên giới với việc áp dụng tiến khoa học kỹ thuật vào chẩn đoán nh chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hởng từ, chụp mạchđều nhằm mục đích ngăn chặn tiến triển củađà hỗ trợ cho việc chẩn đoán sớm bệnh can thiệp kịp thời làm hạn chế đợc nhiều biến dạng bệnh gây nên Việt Nam bệnh hoại tử vô mạch chỏm xơng đùi đà đợc biết đến điều trị nhiều trung tâm Chấn thơng chỉnh hình toàn quốc Tuy nhiên việc chẩn đoán điều trị giai đầu hiểu biết bệnh hạn chế, cha có thống phơng pháp điều trị có nhiều bệnh nhân không đợc chẩn đoán đến khám điều trị đà giai đoạn muộn Việc can thiệp phẫu thuật cho bệnh nhân hoại tử vô mạch chỏm xơng đùi trẻ em đà đợc tiến hành số trung tâm đạt đợc số kết định nhng cha có tác giả báo cáo kết điều trị cách cụ thể Chính để đánh giá rút kinh nghiệm điều trị cho bệnh nhân hoại tử vô mạch chỏm xơng đùi trẻ em phơng pháp phẫu thuật cắt xơng dới mấu chuyển Bệnh viƯn Nhi trung ¬ng thêi gian tõ 2001 chóng tiến hành nghiên cứu đề tài: " Đánh giá kết phẫu thuật cắt xơng dới mấu chuyển điều trị bệnh hoại tử vô mạch chỏm xơng đùi trẻ em bệnh viện Nhi trung ơng " nhằm mục tiêu sau: - Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh - Đánh giá kết phẫu thuật cắt xơng dới mấu chuyển điều trị hoại tử vô mạch chỏm xơng đùi trẻ em Chơng Tổng quan 1.1 Sơ lợc giải phẫu vùng cổ mấu chuyển chỏm xơng đùi 1.1.1 Giải phẫu vùng cổ mấu chuyển chỏm xơng đùi [3] Xơng đùi xơng to, dài nặng thể, nối xơng chậu xơng cẳng chân Đầu xơng đùi gồm có: Chỏm xơng đùi, cổ xơng đùi, mấu chuyển lớn mấu chuyển bé *Chỏm xơng đùi: Chỏm xơng đùi hình hai phần ba khối cầu hớng lên trên, vào trớc, tiếp khớp với ổ cối xơng chậu Gần chỏm có hõm chỏm xơng đùi để dây chằng chỏm đùi bám * Cổ xơng đùi: Cổ xơng đùi nối chỏm xơng đùi hai mấu chuyển có hình èng dĐt tríc sau híng xng díi vµ ngoµi dài khoảng 30-40mm gồm mặt, bờ, đầu +Mặt trớc: Phẳng có bao khớp che phủ +Mặt sau: Låi chiỊu th¼ng lâm bỊ ngang, chØ cã 2/3 ë phía liên quan với bao khớp +Bờ trên:Ngắn,nằm ngang +Bờ dới: Dài chéo +Đầu trong: Dính vào chỏm, có nhiều lỗ mạch máu +Đầu ngoài: To liên quan với mấu chuyển phía trớc giới hạn mét ®êng gê tõ mÊu chun lín ®Õn mÊu chun bé( Đờng liên mấu) phía sau giới hạn gờ sắc rõ rệt (Mào liên mấu) Bao khớp dính vào 2/3 cổ khớp, không dính vào mào + Cổ khớp hợp với thân xơng đùi góc có số đo khoảng 130, gọi góc cổ thân xơng đùi ( Góc nghiêng) + Cổ khớp không mặt phẳng với thân xơng đùi, chiếu trục tiếp lên hai lồi cầu thâý góc nghiêng trớc có số đo khoảng 15-20 gọi góc xiên Vùng mấu chuyển lớn vùng nằm cổ thân x ơng đùi, đỉnh góc hợp cổ thân xơng đùi *Mấu chuyển lớn: Gồm mặt bốn bờ: +Mặt: -Mặt phần lớn dính vào cổ, ë phÝa sau cã mét hè mµ ngãn tay Ên vàovừa gọi hố ngón tay -Mặt lồi hình cạnh dới gờ có diện liên quanvới túi mạc mông nhỡ mông lớn +Bờ -Bờ có diện để tháp bám -Bờ dới có mào để rộng bám -Bờ trớc có gờ để mông nhỡ bám -Bờ sau liên tiếp với mào liên mấu sau có vuông đùi bám *Mấu chuyển bé: Là nóm ë phÝa díi vµ sau cỉ khíp Tõ nóm ®ã cã ®êng to¶ ra: +Mét ®êng ®i xuèng dới, gặp đờng ráp để lợc bám +Hai đờng khác chạy lên, vào cổ khớp Mấu chuyển bé nơi bám tận thắt lng chậu Hình 1.1 Giải phẫu vùng cổ mấu chuyển chỏm xơng đùi [7] 1.1.2 Giải phẫu khớp hông Khớp hông khớp chỏm lớn thể tiếp nối xơng đùi vào chậu hông Khớp hông bẹn mông, có nhiều che phủ nên khó phẫu thuật * Mặt khớp +Chỏm xơng đùi +ổ cối: - Do ba phần xơng chậu tạo thành: phần chậu, phần mu phần ngồi - Lúc phôi thai ba phần có sụn hình chữ Y Phần tiếp khớp với chỏm đùi gọi mặt nguyệt,phần lại hố æ cèi chøa tæ chøc mì - Quanh æ cèi xơng nhô lên thành viền ổ cối, phía dới viền cã khut ỉ cèi +Sơn viỊn ỉ cèi lµ mét vòng sụn sợi bám vào viền ổ cối làm sâu thêm ổ cối để ôm lấy chỏm đùi Phần sụn viền vắt ngang qua khuyết ổ cối gọi dây ch»ng ngang ỉ cèi *Ph¬ng tiƯn nèi khíp[3]: +Bao khíp - Bao khớp bao sợi dày, chắc, bọc quanh khớp bám vào Về phía xơng chậu bám vào chu vi ổ cối mặt sun viền ổ cối Về phía xơng đùi trớc bám vào đờng gian mấu ,ở sau bám vào 2/3 cổ xơng đùi để hở 1/3 -Màng hoạt dịch bao khớp màng mỏng phủ mặt màng xơ bao khớp gồm hai phần: Phần từ chỗ bám bao khớp quanh sụn viền ổ cối lót mặt bao khớp, quặt lên tới chỏm xơng đùi để dính vào sụn bọc Phần phụ bọc quanh dây chằng chỏm đùi để dính vào sụn bọc Trong bao hoạt dịch chứa chất nhờn giúp ích cho khớp hoạt động dễ dàng * Dây chằng Có hai loại: + Các dây chằng bao khớp bao khớp dày lên tạo thành gồm ba dây chằng: -Dây chằng chậu đùi từ gai chậu trớc dới tới đờng gian mấu -Dây chằng mu đùi:đầu bám vào ngành lên xơng mu,đầu dới bám vào hố trớc mấu chuyển bé -Dây chằng ngồi đùi: mặt sau từ xơng ngồi tới mấu chuyển to Đai vòng sợi lớp sâu dây chằng ngồi đùi vòng quanh mặt sau cổ xơng đùi nh thừng quấn quanh cổ xơng đùi + Dây chằng bao khớp: Dây chằng chỏm đùi từ hõm dây chằng tròn chỏm xơng đùi vòng xuống khuyết cối chia làm ba bó: -Bó mu bám vào xơng mu -Bó ngồi bám vào dây chằng ngang -Bó bám vào dây chằng ngang Dây chằng có tác dụng buộc chỏm xơng đùi vào ổ cối mang mạch máu nuôi tới chỏm xơng đùi 1.1.3 Mạch máu [3][9][10][14] Mạch máu nuôi dỡng cổ chỏm xơng đùi nghèo nàn có vòng nối theo Crock đà mô tả chia làm ba nhóm: +Vòng động mạch khớp cổ xơng đùi lên từ động mạch mũ đùi mũ đùi +Các nhánh lên từ thân xơng xốp từ cổ xơng đùi lên +Động mạch dây chằng tròn( Động mạch hõm chỏm đùi) nhánh động mạch bịt Hình 1.2 Sơ đồ cấp máu cho chỏm xơng đùi [7] 1.1.4 CÊu tróc [3] * Vïng cỉ vµ mÊu chuyển xơng đùi xơng xốp đợc tăng cờng bè xơng có tác dụng chịu lực nén ép theo nguyên lý Pouwell.F Các bè xơng nhóm hệ quạt,nhóm hệ vòm cựa xơng *Vùng chỏm 1.1.5 Đặc điểm sinh lý chức [3]: *Động tác Khớp hông có nhiều động tác rộng rÃi: - Gấp, duỗi đùi theo trục ngang từ chỏm tới bờ mấu chuyển to:120/0/20 - Khép dạng theo trơc tríc sau: 60/0/50 - Xoay ngoµi, xoay vào xoay vòng 30/0/40 * Lực tác dụng lên khớp háng: Thể trọng tạo lực tải đầu xơng đùi biểu thị cánh tay đòn trọng Ngời ta tính đợc bình thờng cánh tay đòn gấp 2,5 lần cánh tay đòn giang Khi đứng chân nhóm dạng phải tạo lực gấp 2,5 lần trọng lợng thể giữ đợc xơng chậu không bị xệ xuống Trong pha chống chân, đầu xơng đùi chịu lực tải tổng lực dạng thể trọng lên đến lần trọng lợng thể Khi chuyển t ngồi sang đứng, lên cầu thang hay chạy nhảyđều nhằm mục đích ngăn chặn tiến triển lực tải gấp nhiều lần trọng lợng thể 1.2 Nguyên nhân dịch tễ học 1.2.1 Dịch tễ học -Bệnh HTVMCXĐ xuất phổ biến trẻ 4-8 ti nhng cã mét sè trêng hỵp xt hiƯn tõ lúc tuổi muộn 10 tuổi [2] -Bệnh phổ biến trẻ trai trẻ gái, tỉ lệ nam/nữ 4-5/1 [2] [9] [10] -Phần lớn bị bên, tỉ lệ mắc hai bên khớp háng khoảng 10%.Thờng hai bên không bị lúc mà háng bị cách háng hàng tháng đến hàng năm Háng bị sau thờng diễn biến nhanh liền tốt [9][10] -Tiền sử gia đình 1,6-20% trờng hợp nhiên cha có chứng xác nhận bệnh có liên quan tới yếu tố gia đình [9] -Ngời ta thấy tỉ lệ mắc bệnh HTVMCXĐ tăng lên trẻ có gia đình sinh đông con, đặc biệt trẻ sinh thứ ba tới thứ sáu Tỉ lệ phần trăm bị bệnh cao lên nhóm cã møc sèng x· héi thÊp vµ ti cha me cao bị ảnh hởng cao so với tuổi trung bình -Bệnh HTVMCXĐ phổ biến số vùng địa lý,đặc biệt thành phố bị nhiều nông thôn Tỉ lệ mắc tăng lên trẻ có chậm phát triển xơng [2][9][10] -Có nghi ngờ yếu tố chủng tộc dựa sở tăng lên bệnh HTVMCXĐ ngời Nhật bản, phơng Đông, Eskimos Trung Âu Tỉ lệ giảm thổ dân châu úc,châu Mỹ ngời da đen - Burwell số tác giả chứng minh có bất thờng hormon tăng trởng trẻ trai bị bệnh HTVMCXĐ [9] 1.2.2 Nguyên nhân Nguyên nhân bệnh HTVMCXĐ cha đợc biết rõ có nhiều giả thuyết đợc đa -Đầu kỷ XX phần lớn nhà nghiên cứu cho bệnh nhiễm khuẩn lây truyền tự nhiên Phemister đà giải thích bệnh lây nhiễm chí nuôi cấy vi khuẩn nhng đà bị bác bỏ -Năm 1923 Axhausen nghĩ bệnh đợc gây tắc mạch bệnh cảnh nhiễm khuẩn nhng diễn biến thầm lặng biểu rầm rộ hồi phục nhanh [9] -Năm 1950 Nhiều nhà nghiên cứu cho yếu tố chấn thơng đóng góp phần quan trọng gây bệnh HTVMCXĐ số bệnh nhân có liên quan đến chấn thơng giai đoạn trớc [9] [10] - Rất nhiều tác giả đặc biệt tác giả Đông Âu nghĩ bệnh HTVMCXĐ có yếu tố nguyên nhân bẩm sinh có liên quan tới trật khớp háng bẩm sinh.Glimcher lại cho nguyên nhân bệnh tế bào có nguồn gốc bên bên làm cho tế bào xơng bị chết Cùng thời gian có tác giả nghĩ bệnh HTVMCXĐ suy tuyến giáp nhng giả thuyết đà bị bác bỏ -Nhiều nhà nghiên cứu nghĩ bệnh có liên quan với viêm bao hoạt dịch thoáng qua cã triƯu chøng b¸o tríc diƠn biÕn bƯnh Gershuni đà báo cáo 25% bệnh nhân bắt đầu với viêm bao hoạt dịch thoáng qua Jacob đà báo cáo 25 trờng hợp có viêm bao hoạt dịch thoáng qua cấp tính Khi xem lại số nghiên cứu tác giả khác thấy trung bình có từ 1-3% bệnh nhân có bệnh sử viêm bao hoạt dịch thoáng qua sau bị bệnh HTVMCXĐ -Chuinard Craig số tác giả khác cho tình trạng xoay mức cổ xơng đùi yếu tố gây tiến triển bệnh HTVMCXĐ * Phần lớn giả thuyết sau cho nguyên nhân vấn đề thiếu máu nuôi dỡng chỏm xơng đùi -Cung cấp máu cho chỏm xơng đùi từ nguồn :Vòng mạch quanh bao khớp hông,từ mạch lên từ thân xơng xốp từ cổ lên, từ mạch dây chằng tròn (Nguồn cấp máu dây chằng tròn không đáng kể) Mạch quanh bao khớp hông đợc tạo chủ yếu nhánh động mạch mũ đùi động mạch mũ đùi , nhánh lên từ cổ xơng đùi tạo thành nhánh bao khớp cấp máu cho hành xơng đầu xơng đùi.Các nhánh bao quanh phía trớc bao khớp tạo động mạch mũ đùi ngoài, nhánh phía trong, phía sau phía tạo động mạch mũ đùi - Một số tác giả chứng minh mạng mạch quanh bao khớp phía trớc mạng mạch quanh bao khớp phía sau đặc biệt bệnh nhân từ 310 tuổi( tơng xứng với tuổi bị bệnh HTVMCXĐ) - Chung chứng minh mạng mạch phía trớc thờng không đợc đầy đủ trẻ trai( tơng xứng với giới nam bị bệnh HTVMCXĐ) -Ogden thấy có mạch xuyên qua sụn tiếp hợp nhng Chung bác bỏ quan điểm mà ông tin mạch không qua sụn mà qua màng bao sụn phía -Sự gián đoạn cấp máu cho chỏm xơng đùi bệnh HTVMCXĐ đà đợc chứng minh năm 1926 Konjetzny phát thấy mạch máu dầy lên mẫu nghiên cứu thùc nghiƯm * Theo mét sè quan ®iĨm hiƯn -Theron sử dụng phơng pháp chụp mạch chọn lọc để chứng minh tắc nghẽn lới mạch phía bệnh nhân bị bệnh HTVMCXĐ Tắc lới mạch phía chỏm xơng đùi Hình 13 Minh họa tắc nghẽn mạng mạch chỏm xơng đùi - Năm 1973 Sanchis cộng đa giả thuyết nhồi máu thứ phát Họ đà tiến hành gây nhồi máu chỏm xơng đùi thực nghiệm số