Bệnh học nội khoa hô hấp, ứng dụng trên lâm sàng Y4. Tài liệu với nội dung cung cấp các khái niệm, định nghĩa, dịch tễ, tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về hô hấp cụ thể các bệnh gồm: Viêm phổi (pneumonia) cộng đồng, COPD (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính), Hen, Hội chứng tắc nghẽn và hội chứng hạn chế
Hơ hấp Person L Hồn thành Lê Louis Viêm phổi (pneumonia) cộng đồng (done) Định nghĩa Viêm phổi cộng đồng (CAP) tình trạng viêm cấp/mạn nhu mơ phổi tác nhân vi sinh vật (vi khuẩn, virus, nấm, KST) Bệnh cấp tính với ho dấu hiệu khu trú lồng ngực mới, sốt khó thở/thở nhanh KÈM XQ phổi hình mờ phổi Thuật ngữ: Viêm phổi bệnh viện: viêm phổi xảy sau 48 nhập viện người khơng đặt nội khí quản Viêm phổi thở máy: viêm phổi xảy sau 48 đặt nội khí quản Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng thường gặp: Sốt: (±) cao 39-40°C Ho (90%) Khạc đàm (66%) Hơ hấp Khó thở (66%) Đau ngực kiểu màng phổi: viêm lan tới màng phổi (50%) Triệu chứng ngồi phổi: 20% nơn ói/tiêu chảy Mệt, đau đầu, đau khớp Nổi ban da Giá trị triệu chứng chẩn đoán viêm phổi Triệu chứng Tỉ số (+) Tỉ số (-) Ho 1,8 0,31 Sốt 1,7 0,55 Khó thở 1,4 0,67 Khạc đàm 1,3 0,71 Rối loạn tri giác 3,4 0,94 Suy giảm miễn dịch 2,2 0,85 Nhịp thở >25 1,5 0,82 Gõ đục 2,2 0,93 Âm phế bào giảm 2,3 0,78 Ran nổ 1,6 0,87 Âm phế quản 3,5 0,9 Tiếng dế kêu 0,96 Triệu chứng thực thể 📌 Trường hợp nặng: sốc nhiễm khuẩn, suy đa quan Triệu chứng thực thể không rõ người già, đặc biệt nhiều bệnh đồng mắc: RL tri giác Cận lâm sàng Hô hấp Cận lâm sàng thường quy Bạch cầu thường tăng (NEU ưu thế): viêm phổi vi khuẩn Bạch cầu bình thường: viêm phổi virus người lớn tuổi, suy giảm miễn dịch Tăng lympho: nhiễm virus vi khuẩn không điển hình (Chlamydia, Coxiella, Mycoplasma) Tăng ure máu, men transamirase, phosphate kiềm, bilirubin giảm phosphate gặp viêm phổi CRP (C-reactive protein) PCT (procalcitonin) tăng nhiễm khuẩn đặc biệt với vi khuẩn dùng để theo dõi diễn tiến bệnh PCT đặc hiệu cho nhiễm khuẩn Khí máu động mạch Đánh giá độ nặng thông qua O2 CO2 máu Cần FiO2 35% để trì SpO2 90% PO2 60 mmHg hay PCO2 >50 mmHg dấu hiệu viêm phổi nặng X-Quang ngực Nhạy 75% nhiễm khuẩn hô hấp cấp, đặc hiệt viêm phổi Điển hình viêm phổi: Hình ảnh đơng đặc phổi + khí phế quản kinh mờ Giá trị định hướng ngun nhân (khơng chẩn đốn) Klebsialla pneumonia Streptococcus pneumonia Chẩn đoán xác định Gợi ý nhiễm khuẩn hô hấp = HC nhiễm khuẩn + không dấu nhiễm khuẩn nơi khác + gợi ý nhiễm khuẩn hô hấp (ho, khạc đàm, đàm mủ xanh, đau ngực, khó thở,…) Hội chứng nhiễm khuẩn Hơ hấp Gợi ý có mơi khơ lưỡi dơ, vẻ mặt nhiễm khuẩn CỘNG biểu ổ nhiễm Cách khác Thoả 2/4 SIRS và/hoặc qSOFA ≥ SIRS Điểm Nhiệt độ 38°C Nhịp tim >90 Tần số thở >20 Bạch cầu 12000/mm3 qSOFA Điểm Tần số thở >22 lần/phút Thay đổi tri giác Huyết áp tâm thu 7 mmol/L R Tần số thở ≥ 30 lần/phút B Huyết áp tâm thu ≤90 mmHg hay huyết áp tâm trương ≤60 mmHg CURB-65 Đặc điểm Điểm 65 Tuổi >65 Điểm Hướng xử trí 0-1 Ngoại trú Nội trú 3-5 ICU Thang PSI (thang điểm FINE/PORT) tiên lượng tử vong 30 ngày Tổng điểm Phân độ nguy Hướng điều trị Tỷ lệ tử vong I Ngoại trú 0,1 130 V Nội trú 27-29,2 Tiêu chuẩn nhập hồi sức (ICU) hô hấp và/hoặc sử dụng vận mạch: ≥ ≥ phụ Tiêu chuẩn (1) Suy hô hấp cần thở máy (2) Shock nhiễm trùng cần dùng vận mạch Tiêu chuẩn phụ (1) Rối loạn tri giác (2) Hạ huyết áp cần bù dịch (3) Hạ thân nhiệt ( 30 lần/phút (5) Tỷ lệ PaO2/FiO2 ≤ 250 (6) Nitơ ure máu (BUN) ≥ 20 mg/dL (7 mmol/L) (7) Bạch cầu < 4.000/mm3 (8) Tiểu cầu < 100.000/mm3 (9) Hình ảnh tổn thương phổi đa thuỳ mm3 = μL (microliter) Biến chứng Hô hấp Suy hô hấp giảm O2 tăng CO2 Tràn dịch màng phổi cận viêm, mủ màng phổi Nhiễm khuẩn huyết Áp-xe phổi Viêm não-màng não Nguyên nhân Vi khuẩn: Không phải vi khuẩn Streptococcus pneumonia Virus Staphylococcus aureus Cúm Vi khuẩn khơng điển hình: Sởi Legionella Viêm phổi nấm Mycoplasma pneumonia Viêm phổi ký sinh trùng Chlamydia 🩺 Viêm phổi điều trị Viêm phổi khởi đầu kháng sinh vòng đầu quan trọng Xử trí viêm phổi Điều trị theo kinh nghiệm: (có thể delay tiếng) Ngoại trú: Augmentin/klametin (amoxicillin + clavulanic) 1g/ngày good my lung Nội trú: levofloxacin, amoxicillin 3g/ngày ICU: y chang xài TM MRSA Vanco 15mg/kg/12h, độc thận độc ốc tai Linezolid 600g/12h Pseudomonas: Hô hấp Carbapenem (đại bác KS): Meropenem Imipenem Nhóm phổ rộng: antipseudomonas Piperacillin +tazobactam Ticar + clavulanic Dị ứng thằng ko xài thằng khác COPD (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) (done) Định nghĩa Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bệnh hơ hấp thường gặp; đặc trưng triệu chứng hô hấp giới hạn luồng khí tiến triển nặng dần, hậu bất thường đường dẫn khí và/hoặc phế nang thường tiếp xúc với phân tử khí độc hại Yếu tố nguy Hút thuốc (90%) Ô nhiễm khơng khí Hơ hấp Nghề nghiệp tiếp xúc hố chất, bụi thường xuyên Nhiễm trùng lúc nhỏ Sinh lý học Tắc nghẽn luồng khí tượng bẫy khí Bất thường trao đổi khí Tăng tiết nhầy Tăng áp động mạch phổi Lâm sàng Triệu chứng năng: Ho mạn - kéo dài ≥ tháng năm năm liên tiếp) Ho có đàm ho khan Ho khạc đàm tiến triển nặng dần; thường ho khạc đàm trước sau khó thở Khó thở: nặng dần theo thời gian (khó thở gắng sức → khó thở nghỉ ngơi) Các triệu chứng khác: Đau đầu sáng: ứ đọng CO2 Da xanh, nhợt: có giảm O2 máu Sụt cân: thường tiên lượng nặng Triệu chứng thực thể Lồng ngực hình thùng Thở co lõm bờ sườn hít vào (dấu Hoover) Rung giảm, rì rào phế nang giảm, gõ vang (HC giảm, tăng) Có thể nghe ran rít, ran nổ Dấu xanh tím, tím mơi, tím đầu chi: giảm O2 máu nặng đa hồng cầu Tiền căn: Nam > 40t Hô hấp Hút thuốc Nhiễm khuẩn hơ hấp tái diễn Tăng tính phản ứng đường thở (hen, viêm phế quản co thắt) Cận lâm sàng XQuang ngực thẳng nghiêng Giúp chẩn phân biệt bệnh lý gây ho khạc đàm kéo dài Phát biến chứng, trường hợp nhẹ XQ phổi bình thường; trường hợp nặng phát hiện: Khí phế thũng: tăng sáng phổi (thường thùy trên); thiếu men 1antitrypsin (rõ thùy dưới) Ứ khí phế nang: khoang liên sườn giãn rộng, tăng khoảng sáng sau xương ức góc ức-hồnh >90° Tăng áp phổi: động mạch phổi lớn, thất phải lớn Hô hấp ký Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định COPD, đánh giá độ nặng, theo dõi, điều trị tiên lượng Hội chứng tắc nghẽn Không đáp ứng thuốc giãn phế quản Đo SpO2 khí máu động mạch Được định tất bệnh nhân có dấu hiệu suy hô hấp suy tim phải Để định điều trị oxy thở máy Điện tâm đồ Ở giai đoạn muộn, thấy tăng áp phổi suy tim phải: Sóng P cao (>2,5 mm) nhọn đối xứng (P phế) Trục phải, dày thất phải (R/S V640t >20 gói.năm Khơng đáp ứng thuốc giãn phế quản Chồng lấp hen-COPD (ACO): >40t >20 gói.năm Đáp ứng thuốc giãn phế quản: [FEV1 test] ≥ 15% ≥ 400 mL và/hoặc tế bào toan máu > 300/uL Giãn phế quản Đặc trưng ho đàm/ra máu Nhiễm trùng hô hấp tái tái lại Hô hấp 16 Hô hấp ký bình thường (đơi có tắc nghẽn cố định, HC hạn chế) giai đoạn tiến triển Cận lâm sàng Hơ hấp ký Có hội chứng tắc nghẽn (FEV1/FVC 15% 400 mL) Đáp ứng thuốc giãn phế quản: PEF(R) tăng > 60L/p 20% 🩺 Chẩn đoán hen dễ dàng, đặc biệt có thêm hơ hấp ký điển hình Đánh giá độ nặng đánh giá kiểm soát hen Kiểm soát hen Tiêu chuẩn Triệu chứng hen ban ngày >2 lần/tuần Thức giấc đêm hen đêm Nhu cầu dùng thuốc cắt lần/tuần Giới hạn hoạt động hen Điểm Điểm Mức kiểm soát điểm Kiểm soát tốt 1-2 điểm 3-4 điểm Kiểm sốt phần Khơng kiểm sốt Độ nặng hen Dựa vào thuốc kiểm soát hen mức kiểm soát hen Hen nhẹ: kiểm soát tốt với thuốc bậc (SABA cần ICS liều thấp) Hen trung bình: kiểm sốt tốt với thuốc bậc (ICS/LABA liều thấp) Hô hấp 18 Hen nặng: không kiểm soát điều trị bậc (ICS/LABA trung bình cao kèm thuốc khác) Xử lý hen cấp Cắt cơn: SABA OCS/ICS Kháng sinh Kiểm soát hen: Bậc 1-2: không triệu chứng đêm ICS-formoterol liều thấp cần ⇒ Sử dụng lên (hít) Bậc 3: triệu chứng đêm (1 lần/w) ICS-formoterol liều trung bình theo liều Bậc 4: ICS-formoterol liều cao theo liều Bậc 5: bậc không đáp ứng bậc + LAMA Hô hấp 19 🩺 Điều trị tháng, đánh giá kiểm sốt sau tăng/giảm liều Lưu ý giảm ICS trước Lưu ý giảm liều 50% lần Bậc kiểm sốt giảm liều thuốc kèm Nếu khơng kiểm sốt, trước tiên phải điều trị yếu tố nguy thúc đẩy trước hen, hướng dẫn xịt Đầu tiên phải nâng liều lên trước liều tối đa LABA: 72 mcg rối loạn lo âu hạn chế xài cort Điều trị không dùng thuốc Loại bỏ yếu tố nguy thúc đẩy Hội chứng tắc nghẽn hội chứng hạn chế (done) FVC < 80% giá trị dự đốn (%pred) LLN → có hội chứng hạn chế FEV1/FVC 400 mL PEF thay đổi ≥20% hay ≥60 L/p Cập nhật COPD 2023 Là trạng thái không đồng phổi đặc trưng triệu chứng hơ hấp mạn tính khó thở, ho, khạc đàm có hay khơng kèm đợt cấp, kết bất thường đường thở (viêm phế quản) và/hoặc phế nang (khí phế thũng), gây tắc nghẽn luồng khí phổi định tiến triển Trong GOLD 2023, công cụ đánh giá BN COPD ban đầu - ABCD cập nhật thành ABE Trong đó, nhóm C D gộp lại thành nhóm E nhằm làm bật phù hợp lâm sàng đợt cấp không phụ thuộc vào mức độ triệu chứng Hô hấp 21 Hơ hấp 22 Hơ hấp 23 Trong nhóm E 2023 C+D 2019: lấy điều trị nhóm D 2019 Hô hấp 24