Cấp cứu đau bụng cấp ĐẠI CƯƠNG Đau bụng cấp là một tình trạng rất hay gặp tại khoa cấp cứu, nguyên nhân vô cùng đa đạng. Điều khó khăn nhất lả phân biệt được cơn đau bụng này có chỉ định ngoại khoa hay không với các cơn đau bụng khác. Đôi khi cơn đau bụng ngoại khoa có biểu hiện sớm rất kín đáo. Ngoài các thăm dò chức năng hỗ trợ chẩn đoán, theo dõi sát các cơn đau chưa loại trừ nguyên nhân ngoại khoa giúp chúng ta tránh được những sai sót không đáng có. CHẨN ĐOÁN CƠN ĐAU BỤNG CÁP Chẩn đoán đau bụng phải dựa vào khai thác tiền sử, khám lâm sàng và các xét nghiệm thăm dò. Khai thác tính chất cơn đau Cơn đau co thắt, từng cơn, giữa các cơn có thể hết hoặc âm ỉ (ví dụ: đau quặn gan, co thắt ruột, tắc ruột...). Cơn đau kích ứng thành bụng: liên tục, âm ỉ, không dứt, thường có phản ứng (ví dụ: viêm phúc mạc ruột thừa, chảy máu trong ổ bụng, thủng tạng rỗng...). Cơn đau lan: liên quan tới tư thế, nhịp thờ... (ví dụ: viêm phổi, áp xe cơ thắt lưng chậu, tràn mủ màng phổi...). Khai thác vị trí cơn đau (mỗi vị trí đau có giá trị gợi ý tổn thương tạng bên dưới). Đau thượng vị: viêm dạ dày, viêm tụy, nhồi máu cơ tim, thoát vị, giun chui ống mật,... Đau hạ vị: viêm bàng quang, sỏi bàng quang, viêm tử cung phần phụ, chửa ngoài tử cung,... Đau quanh rốn: viêm dạ dàyruột,... Đau hạ sườn phải: áp xe gan, giun chui ống mật, viêm túi mật cấp,... Đau hố chậu phải: viêm ruột thừa, viêm manh tràng, sỏi niệu quản,... Đau hố chậu trái: sỏi niệu quản, viêm túi thừa,... Đau hai bên mạng sườn: sỏi niệu quản. Xác định mức độ đau: Phải xác định mức độ đau đẻ cho thuốc giảm đau sớm. Dùng thuốc giúp cho chẩn đoán dễ dàng và chính xác hơn chứ không phải làm mất triệu chứng. Thang điểm đau yêu cầu bệnh nhân tự đánh giá. Điểm 0: không đau; điểm 10: đau dữ dội nhất. Yêu cầu bệnh nhân đánh giá mức độ từ 0 tới 10 và ghi nhận kết quả: ví dụ 410, 710. Khai thác tiền sử: Thời gian xuất hiện cơn đau. Yếu tố liên quan bữa ăn: ngộ độc, dị ứng? Các bệnh lí toàn thân từ trước: viêm tụy mạn, sỏi mật, sỏi thận,... Sốt? Thiếu máu? Khám lâm sàng: Khám kĩ bụng (nhìn, sờ, gõ, nghe) và các lỗ thoát vị, trực tràng. Tìm các dấu hiệu ngoại khoa: bụng trướng, tăng nhu động, quai ruột nổi, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, thoát vị nghẹt... Toàn thân: ý thức, mạch, HA, nhịp thở, sốc, thiếu máu, toan nặng,... Cận lâm sàng: Nên lựa chọn tùy bệnh nhân và định hướng lâm sàng: Chụp bụng không chuẩn bị: tắc ruột, thủng tạng rỗng. Siêu âm bụng: nhiều tác dụng, phát hiện bệnh lí tụy, gan, đường mật, túi mật, thận, bàng quang, động mạch chủ... siêu âm định hướng trong chấn thương (FAST). Chụp cắt lớp ổ bụng: viêm tụy, sỏi niệu quản, viêm ruột thừa... Chụp mạch máu: phình tách động mạch chủ (ĐMC), tắc mạch mạc treo. Xét nghiệm hỗ trợ: công thức máu, amylase, D dimer, LDH, men gan,... ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG Thông thường bụng là cơ quan có nhiều tổ chức bên dưới, do vậy việc chẩn đoán ra một bệnh cụ thể dựa vào lâm sàng rất khó khăn. Sử dụng các thăm dò chức năng để xác định và tìm chẩn đoán ngày càng quan trọng. Thủng tạng rỗng: cơn đau đột ngột dữ dội, liên tục kiểu ngoại tạng (parietal): bụng cứng, phản ứng thành bụng. Viêm tụy cấp: đau thượng vị, thường kèm theo nôn nhiều và bụng trướng hay gặp bệnh nhân nghiện rượu. Tắc ruột: đau bụng từng cơn kiểu nội tạng (visceral), bụng trướng, bí trung, đại tiện. Tắc mật (sỏi túi mật, sỏi ống mật chủ...): đau bụng mạng sườn phải, sốt, vàng da đôi khi khám thấy túi mật to, ẩn điểm túi mật đau. Cơn đau quặn thận: đau dữ dội mạng sườn, lan xuống dưới hoặc xuống bìu, tiểu buốt rắt hoặc có máu. Viêm ruột thừa triệu chứng thường phụ thuộc vào thời gian tới khám. Giai đoạn sớm đôi khi chỉ đau vùng thượng vị, sốt nhẹ; giai đoạn muộn hơn: đau khu trú hố chậu phải, ấn có phản ứng rõ. HƯỚNG XỬ TRÍ Xác định đây có phải là đau bụng không ổn định: Là những trường hợp đau bụng có ảnh hưởng chức năng sống. Ví dụ: Tụt huyết áp, mạch nhanh. Nhiễm trùng nhiễm độc. Thiếu máu nặng. Rối loạn ý thức. Suy hô hấp. Các bước cần làm ngay Mắc monitor theo dõi mạch, huyết áp, Sp02, điện tim tùy theo trường hợp cụ thể. Đặt đường truyền tĩnh mạch, nếu có sốc phải đặt 2 đường ngoại vi cỡ lớn. Nhịn ăn nếu bệnh nhân có nghi ngờ chỉ định ngoại khoa. Làm các xét nghiệm cơ bản, đông máu và các xét nghiêm cần cho phẫu thuật. Đặt ống thông dạ dày dẫn lưu nếu bụng trướng, cần theo dõi dịch dạ dày. Hạn chế hoặc chú ý đặc biệt khi di chuyển bệnh nhân đi chụp chiếu, siêu âm. Ưu tiên làm các thăm dò tại chỗ (hạn chế rủi ro khi phải chuyển bệnh nhân ra ngoài khoa và có thể làm nhiều lần để theo dõi tiến triển). Lưu ý phát hiện và xử trí hội chứng khoang bụng cấp (tăng áp lực trong ổ bụng). Giảm đau đầy đủ: Cần cho giảm đau cấp cứu nếu đau > 410 Tùy theo loại cơn đau mà cho thuốc phù hợp: Cơn đau co thắt: Buscopan, Visceralgin, Nospa, atropin. Cơn đau kích thích thành bụng: Pertalgan, Eííeralgan, bọc dạ dày. Cơn đau lan: phong bế thuốc tê: Feldene. Cơn đau phối hợp: phối hợp nhiều thuốc hoặc morphin (nên dùng đúng liều). Các biện pháp giảm đau phối hợp: chườm lạnh, động viên, chọn tư thế đỡ đau... Luôn chú ý xác định có chỉ định ngoại khoa cấp hay không: Dấu hiệu cần phát hiện: co cứng thành bụng, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, dấu hiệu của tắc ruột, đau hố chậu phải. Với các trường hợp đau bụng đã có nguyên nhân rõ ràng và toàn trạng ổn định: Giảm đau đầy đủ. Gửi chuyên khoa điều trị. Trường hợp chưa rõ chẩn đoán: Loại trừ các nguyên nhân nguy hiểm biểu hiện kín đáo: chửa ngoài tử cung, vỡ tạng rỗng, viêm ruột thừa không điền hình, tắc mạch mạc treo, viêm túi thừa. Những cơn đau bụng cấp chưa rõ nguyên nhân mặc dù đã khám kĩ và làm nhiều thăm dò và xét nghiệm: Cần theo dõi sát nếu cơn đau dai dẳng không dứt. Lưu bệnh nhân nằm lưu lại để theo dõi (nhiều trường hợp nguyên nhân chỉ lộ rõ sau khi theo dõi nhiều giờ đến vài ngày). 7 4
CẮT LỚP VI TÍNH VÙNG BỤNG THS.BS PHẠM THỊ ANH THƯ BM CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH-ĐHYD CẦN THƠ NGUN LÝ TẠO HÌNH CT GIẢI PHẪU CT BỤNG TỶ TRỌNG CT (HU) Vôi (1000HU Mô mềm Nước (0) Mỡ (-60 HU Khí (-1000 HU CÁC TỪ DIỄN TẢ TỶ TRỌNG Giảm tỷ trọng Tăng tỷ trọng Đồng tỷ trọng TRÌNH BÀY PHIM CT BỤNG Hình định vị Hình CT A R Khung hình L P Họ-tên Nam-Nữ Số ID ROI kV, mAs S# W/L Bệnh viện Ngày chụp Các thông số TRƯỜNG KHẢO SÁT - Chấn thương bụng chậu : từ vịm hồnh x.mu Chấn thương chung: đầu chân Đặc trưng loại u gan: từ vịm hồnh hết gan Đánh gia K gan : từ vịm hồnh x.mu TIÊM THUỐC TƯƠNG PHẢN HAY KHƠNG • NON-CECT • Phát sỏi • Phát xuất huyết • Đánh giá tỷ trọng tổn thương trước tiêm thuốc • CECT • Đánh giá chất tổn thương dựa đặc tính bắt thải thuốc tương phản • Phát chảy máu hoạt tính • Chẩn đốn bệnh lý mạch máu CT COLONOGRAPHY/VIRTUAL COLONOSCOPY CHẤN THƯƠNG BỤNG CHẤN THƯƠNG BỤNG • • • • Chấn thương gan Chấn thương lách Chấn thương hệ niệu Chấn thương ống tiêu hóa CHẤN THƯƠNG GAN Rách gan Dưới dạng đường thẳng họăc phân nhánh , giảm tỷ trọng CHẤN THƯƠNG GAN Tụ máu bao Vị trí: ngoại vi nhu mơ gan +Hình dạng: thấu kính hai mặt lồi, + Đậm độ : Tự nhiên : tăng tỷ trọng so với gan / máu mới, GTT/ máu cũ nhiều lớp Sau tiêm CQ: k ngấm CQ giảm tỷ trọng CHẤN THƯƠNG GAN Tụ máu nhu mơ gan + Vị trí: nhu mô gan bao bọc + H.ả: dạng oval giới hạn rõ + Đậm độ : Tự nhiên : tăng tỷ trọng so với gan / máu mới, GTT/ máu cũ nhiều lớp Sau tiêm CQ: giảm tỷ trọng PHÂN ĐỘ CHẤN THƯƠNG GAN (AAST) + Độ I - Máu tụ : bao < 10% diện tích bề mặt - Rách nhu mơ : rách bao, sâu < 1cm + Độ II - Máu tụ bao: 10-50% diện tích bề mặt Trong nhu mơ: kích thước < 10cm - Rách nhu mơ : sâu: 1-3 cm, dài: < 10cm + Độ III - Tụ máu : bao, > 50% diện tích bề mặt vỡ khối máu tụ bao kèm chảy máu hoạt tính; tụ máu nhu mơ: kích thước > 10cm., vỡ khối tụ máu - Rách nhu mô : sâu > cm + Độ IV - Tụ máu : vỡ khối máu tụ nhu mô kèm chảy máu hoạt tính - Rách nhu mơ : gián đoạn mô gan 25-75% thuỳ từ 1-3 HPT Couinaud thuỳ gan + Độ V - Rách nhu mô : gián đoạn mô gan > 75% thuỳ > 1-3 HPT Couinaud thuỳ gan - Mạch máu : Tổn thương mạch máu gan (tĩnh mạch gan) hay lân cận gan (tĩnh mạch chủ dưới) + Độ VI - Mạch máu / Dập nát gan PHÂN ĐỘ CHẤN THƯƠNG LÁCH (AAST) CHẤN THƯƠNG LÁCH ĐỘ III PHÂN ĐỘ CHẤN THƯƠNG THẬN (AAST) CHẤN THƯƠNG THẬN ĐỘ I