Khảo sát kiến thức và thực hành của phụ nữ về việc sử dụng muối i ốt trong phòng chống bệnh bướu giáp ở huyện đức cơ tỉnh gia lai năm 2008

1 đặt vấn đề I-ốt vi chất dinh dỡng cÇn thiÕt cho søc kháe ngêi ViƯt Nam cịng nh nhiều quốc gia khác giới phải đối mặt với vấn đề sức khỏe cộng đồng thiếu i-ốt gây nên Thiếu i-ốt gây hậu nghiêm trọng làm ảnh hởng đến sức khỏe nh bệnh bớu cổ địa phơng, thiểu tuyến giáp, thiểu trí tuệ, đần độn, thai chết lu, sẩy thai, đẻ non hậu đợc gọi chung rối loạn thiếu i-ốt (CRLTI) Trên giới ngời ta ớc tính có khoảng 1,6 tû ngêi sèng vïng thiÕu i-èt, ®ã tỷ lệ mắc bớu cổ toàn cầu ớc đoán khoảng 12% tơng đơng 655 triệu ngời Tỷ lệ ngời bị bớu cổ cao châu châu Phi ViƯt Nam lµ mét níc n»m khu vùc có thiếu i-ốt, theo kết điều tra dịch tể học bớu cổ quốc gia năm 1993 94% dân số Việt Nam có nguy bị thiếu i-ốt [17] Khi thiếu i-ốt tuyến giáp trạng tăng hoạt động, cố gắng bù trừ lợng thiếu phình gây bệnh bớu cổ vùng có bệnh bớu cổ, phơng pháp chắn thực tế để có lợng i-ốt đầy đủ tăng cờng i-ốt cho muối ăn [29] Hơn 10 năm qua (1995-2005) thực chơng trình "phủ muối i-ốt toàn quốc" với quan tâm đảng, Nhà nớc nổ lực ban ngành đoàn thể, Việt Nam đà đạt đợc thành công lớn hoạt động phòng chống CRLTI Giải pháp kinh tế hiệu Việt Nam để giải vấn đề rối loạn thiếu i-ốt bổ sung i-ốt vào muối ăn (muối i-ốt) [18] Quyết định số 108/2007/QĐ-TTg ngày 17/7/2007 Thủ tớng Chính phủ việc phê duyệt chơng trình mục tiêu quốc gia phòng, chống số bệnh xà hội, bệnh dịch nguy hiểm HIV/AIDS giai đoạn 2006-2010, có nhấn mạnh: "Tiếp tục tuyên truyền, vận động, kiểm tra giám sát ăn muối i-ốt" [1] Đức Cơ huyện vùng cao, biên giới tỉnh Gia Lai, đời sống kinh tế, văn hóa, xà hội gặp nhiều khó khăn, ngời dân tộc thiểu số chiếm 47%, phong tục, tập quán sinh hoạt nhiều lạc hậu, môi trờng sống thói quen ăn uống có nét đặc thù riêng Xuất phát từ vấn đề nêu trên, để có sở đánh giá thực trạng tình hình sử dụng muối i-ốt địa bàn huyện, từ đề xuất giải pháp thiết thực để tiếp tục trì bền vững chơng trình phòng chống CRLTI theo tinh thần định Thủ tớng Chính phủ, thực đề tài: "Khảo sát kiến thức thực hành phụ nữ việc sử dụng muối i-ốt phòng chống bệnh bớu giáp huyện Đức Cơ, tỉnh Gia Lai năm 2008 " với mục tiêu sau: Mô tả thực trạng sử dụng muối i-ốt chất lợng muối i-ốt hộ gia đình Mô tả kiến thức thực hành ngời phụ nữ vấn đề liên quan đến muối i-ốt thiếu i-ốt Chơng tổng quan tài liệu 1.1 Đại cơng i-ốt muối i-ốt I-ốt vi chất cần thiết để tổng hợp hormon tuyến giáp, hormon tuyến giáp đóng vai trò quan trọng cho phát triển nÃo kiểm soát chức tổ chức thể Hàng ngày thể ngời cần khoảng 150 -200 mcg i-èt NÕu c¬ thĨ tiÕp nhËn díi 150 mcg i-ốt gây rối loạn thiếu i-ốt mà biểu bên bớu cổ, thiểu trí tuệ, nặng sinh bệnh đần ®én I-èt cã ë vá tr¸i ®Êt nhng băng hà, ma lũ, i-ốt trôi biển, từ biển i-ốt đợc bốc lên theo nớc tụ thành mây ®a vµo ®Êt liỊn, ma níc ma mang theo i-ốt làm giàu i-ốt cho đất Hàng năm biển cung cấp cho đất khoảng 400.000 i-ốt Nhng ma lũ gây xói mòn làm trôi i-ốt từ đất liền biển làm nghèo i-ốt đất Vì vùng xa biển, có độ dốc lớn, vùng hay bị lũ lụt vùng thiếu i-èt nghiªm träng [23] Nguån cung cÊp i-èt cho ngêi thức ăn, nớc uống không khí, thực phẩm biển nguồn cung cấp i-ốt quan trọng nớc biển chứa nhiều i-ốt, thành phần i-ốt cá phản ánh mức độ i-ốt nớc mà sống Cây cối đợc trồng vùng đất cằn cỗi không cung cấp đủ i-ốt sản phẩm từ động vật vùng vậy, ngời sử dụng nguồn thực phẩm không đảm bảo lợng i-ốt cung cấp cho thể Để khắc phục tình trạng trên, có nhiều phơng pháp bổ sung i-ốt, nhng có phơng pháp đợc xem xét áp dụng nớc muối ăn trộn i-ốt, dầu i-ốt, bánh mì có i-ốt nớc pha i-ốt [31] Có hai loại hợp chất i-ốt đợc dùng để trộn vào muối ăn Iodua Kali (IK) Iodat Kali (KIO3) Iodat hòa tan bền vững iodua thích hợp với điều kiện ẩm ớt nhiệt đới nh Việt Nam Phơng pháp trộn iodua iodat vào muối ăn thông qua trình trộn khô trộn ớt Trộn khô đợc dùng Trung Mỹ Nam Mỹ, trộn nhỏ giọt đợc áp dụng ấn Độ, trộn phun mù đợc dùng rộng rÃi giới Gia Lai xởng sản xuất muối i-ốt Công ty cổ phần xuất nhập y tế sử dụng phơng pháp trộn phun mù, nguyên liệu trộn muối kết tinh, muối hạt muối xay, hóa chất sử dụng Iodat Kali (KIO3) với hàm lợng 67,4 gam vào muối [7] Nhu cầu tối thiểu i-ốt 100-150 mcg/ngời/ngày Mức i-ốt đợc trộn phải đảm bảo cung ứng đủ nhu cầu tối thiểu với lợng i-ốt trình vận chuyển từ nơi sản xuất đến ngời tiêu dùng Đồng thời dựa mức tiêu thụ muối ăn hàng ngày ngời Mức tiêu thụ trung bình muối ăn hàng ngày ngời khoảng 10 gam (ở miền núi nông thôn) Do mức trộn i-ốt thờng từ 30-50 phần triệu (ppm) [31] * Phơng pháp định lợng i-ốt muối: Để định lợng i-ốt muối ngời ta sử dụng phơng pháp chuẩn độ, phơng pháp dựa nguyên tắc: môi trờng acide, iốt I - khử I +5 thành i-èt tù ChuÈn ®é i-èt tù b»ng Natri Thiosulfat (Na2S2O3 0.005M với chất thị màu hồ tinh bột) Tiến hành định lợng theo bớc: - Cân xác 10g mẫu muối cần phân tích vào 50ml níc cÊt cèc 100ml, rãt sang b×nh nãn 100ml - Thêm 0.2ml dung dịch H 3PO4 10%, 1ml dung dịch H 2SO4 10% 5ml KI 10% Đậy bình nắp thủy tinh, để yên chỗ tối khoảng 10 phút - Cho dung dịch Na 2S2O3 0.005M vào buret Nhỏ giọt dung dịch Na2S2O3 0.005M từ buret vào bình nón dung dịch có màu vàng nhạt - Cho tiếp 1ml dung dịch hồ tinh bột 1% Dung dịch xuất màu xanh sẫm - Tiếp tục chuẩn độ dung dịch màu - Kết thúc chuẩn độ, ghi lại số lợng Na2S2O3 0.005M đà sử dụng buret - Tiến hành xác định hai mẫu song song Kết hai lần cho phép chênh lệch không đợc vợt 5% giá trị trung bình Nếu lớn 5% cần xác định lần thứ ba lấy hai kết gần - Tính hàm lợng i-ốt dạng iodat có muối cách tra bảng theo công thức đà cho ( hàm lợng i-ốt muối tính ppm)[10] Bảng 1.1 Nhu cầu i-ốt hàng ngày thể [9] Đối tợng 0-6 tháng 6-12 tháng 1-3 tuổi 4-6 tuổi 7-10 tuổi Thanh thiếu niên Phụ nữ có thai, cho bú Nhu cầu (mcg/ngời/ngày) 40-90 50-90 70-90 90 120 150 200 1.2 TuyÕn gi¸p TuyÕn gi¸p vị trí trớc vùng cổ, kích thớc tuyến to ngời, bình thờng không nhìn thấy rõ nhng nói lớn tùy theo hình thể cổ, tuyến giáp nhận thấy rõ ta nuèt TuyÕn gi¸p thêng cã thïy, thùy bên bên khí quản họng, cực thùy bên lên cao đến phần sụn giáp, thùy phải thờng lớn phần ba dới, thùy bên nối liền với thùy bên nhê cã thïy eo lµ thïy thø cđa tun giáp Tuyến giáp ngời lớn nặng khoảng 25-30 gam, nặng thời kỳ trởng thành, sau tuổi 50 tuyến giáp thu nhỏ lại Kích thớc tuyến giáp ngời lớn, chiều dài thùy bên từ cực xuống dới, bên phải 3-7 cm; bên trái 3-6 cm; chiều rộng 3-4 cm; dày 1-2 cm Nhu mô tuyến giáp chắc, màu đỏ nhạt có bao xơ bao bọc dính chặt vào với nhu mô, bao có cân (bao ngoài), bao bao có mạch máu [28] Về mô học, giáp trạng tuyến nội tiết có múi, tuyến giáp cấu tạo nang (còn gọi túi tuyến) nằm mô liên kết mạch giàu mao mạch Nang thờng hình cầu, kích thớc thay đổi, đờng kính khoảng 0,02-1mm, trung bình 0,1-0,2mm Biểu mô lót nang thuộc loại đơn, lòng nang chứa chất keo Bao quanh nang có màng đáy liên tục dày khoảng 500 , nang có số tế bào cận nang, nhiều mao mạch có lỗ nhỏ, nhiều nhánh tận dây thần kinh giao cảm, mạch bạch huyết, tế bào sợi, sợi tạo keo, tế bào đợi Hình thái kích thớc nang thay đổi nhiều tùy vào chức hoạt động sinh lý tuyến giáp [36] Hormon đợc tiết tuyến giáp thyroxin triiodothyronin Các hormon tuyến giáp nh tuyến tiền thân chúng dẫn xuất có i-ốt thyroxin, chất tiền thân hormon tuyến giáp moiodothyroxin (MIT) diiodothyroxin (DIT) Hai chất có tác dụng hormon triiodothyronin (T3) tetraiodothyronin (T4 thyroxin) T3 hoạt động mạnh T4 nhng T4 lại chiếm đợc lợng lớn nhiều I-ốt vào tế bào nang tuyến giáp dới dạng iodua vô đợc vận chuyển qua trình gồm bớc chuyển hóa để hình thành hormon tuyến giáp: T3 T4 [24] 1.3 Bệnh Bớu giáp 1.3.1 Định nghĩa - Bớu giáp (Theo J.Joly - 1987): Gọi bớu giáp kích thớc tuyến giáp lớn mức bình thờng, với điều kiện hoàn toàn lành tính, nh phải loại trừ ung th, không kèm theo nhiễm trùng, viêm cấp tính, hoàn toàn rối loạn chức giáp trạng; đồng nghĩa với bớu giáp bình giáp, bớu giáp đơn Nguyên nhân quan trọng bớu giáp môi trờng sống thiếu iốt; đất thiếu i-ốt, theo vòng tuần hoàn vật chất hệ sinh thái, dẫn tới ngời bị thiếu i-ốt tỷ lệ bớu giáp cao - Bớu giáp địa phơng: Một vùng đợc coi bớu giáp địa phơng 10% trẻ em nơi tuổi từ 6-12 bị mắc bớu giáp Con số 10% đợc chọn tỷ lệ cao bình thờng có liên quan tới yếu tố môi trờng, tỷ lệ vài % thông thờng, tất yếu tố môi trờng đà biết đà đợc kiểm soát Năm 1992, WHO/UNICEF/ICCIDD khuyến cáo ngỡng 5% thay cho ngỡng 10% trớc thấy đầy đủ i-ốt tỷ lệ bớu giáp dới 1%, nhng mở rộng 5% phải chấp nhận giới hạn mức độ xác đánh giá bớu giáp (nhất thu đợc từ khám lâm sàng) Nh vậy, vùng đợc coi bớu giáp địa phơng 5% trẻ em 6-12 tuổi nơi bị mắc bớu giáp, nơi tồn vấn ®Ị thiÕu i-èt [26] 1.3.2 Sinh lý bƯnh häc C¬ së lý thut vỊ sù thÝch nghi cđa ngêi ®èi với thiếu i-ốt đà đợc Riggs đề năm 1952, đà đợc Stanbury đồng nghiệp xác nhận nghiên cứu thực địa Mendoza, Achentina năm 1954: Bớu giáp đợc coi đáp ứng bắt buộc thiếu i-ốt kéo dài Khi thiếu i-ốt, T4 huyết giảm, theo chế điều hòa ngợc, tuyến yên tăng tiết TSH, vừa kích thích tập trung i-ốt, vừa kích thích tăng sinh tổ chức làm cho tuyến giáp to lên dẫn tới bớu giáp Mức tăng độ tập trung i-ốt tuyến giáp tăng gấp nhiều lần so với bình thờng, theo chế kích thích TSH, theo chế tự điều hòa nội (sự tự trị tuyến giáp) phụ thuộc vào nồng độ i-ốt vô nội giáp Dùng i-ốt phóng xạ để đo độ tập trung i-ốt tuyến giáp phát thiếu i-ốt, đo TSH huyết phát thiếu i-ốt, nhạy với trẻ sơ sinh (bằng cách lấy máu cuống rốn) Một chế thích nghi với thiếu i-ốt thể tuyến giáp u tiên tiết T3 tăng chuyển T4 thành T3 máu ngoại vi T3 cần T4 nguyên tử i-ốt, mà hoạt động sinh học T3 gấp 3-4 lần T4; ngời ta đo tỷ số T3/T4 huyết phát CRLTI Gần nh toàn i-ốt thu nhập thể đợc thải theo nớc tiểu, đo i-ốt niệu phơng pháp tốt để phát thiếu i-ốt Mức độ thời gian thiếu i-ốt không giống nên độ lớn hình thái tuyến giáp khác Thờng thì, mức thiếu i-ốt nặng kéo dài tuyến giáp to, kéo theo nhiều rối loạn khác Sự to lên tuyến đồng tạo bớu giáp lan tỏa, nhng tỷ lệ (khi thiếu i-ốt nặng, kéo dài) phì đại không đồng tạo bớu nhân khoảng 3% số ngời có bớu nhân có biểu rối loạn chức giáp mà chủ yếu thiểu giáp Trong vùng, mức thiếu i-ốt nh nhau, nhng nhu cầu i-ốt nữ nhiều nam (hành kinh, mang thai, cho bú) nên thờng bớu giáp xảy nữ nhiều nam Nếu mức thiếu i-ốt tỷ lệ bớu giáp nữ nhiều nam; nhng mức thiếu i-ốt nặng, nam nữ thiếu i-ốt (khi tỷ lệ bớu giáp >50%) tỷ lệ bớu giáp nam nữ gần [26] 1.3.3 Phát bớu giáp - Phơng pháp lâm sàng: Bằng cách nhìn, sờ nắn để phát bớu giáp, mức độ to nhỏ bớu, thể bớu Ngời thầy thuốc ngồi đối diện, ngồi bên phải đứng phía sau ngời đợc khám; trẻ nhỏ, cổ thờng ngắn nên để ngời mẹ bế cho ngửa sau để lộ rõ vùng tuyến cho dễ khám + Nắn: nhẹ nhàng dọc theo khí quản, từ nơi tuyến giáp che lấp thấy bờ eo tuyến, từ nắn sang hai thùy Khám lâm sàng phát nhân có đờng kính từ 1cm trở lên + Nhìn: ngời bệnh nuốt tuyến lộ rõ giúp ta đánh giá độ lớn bớu xác + Nghe: vùng thùy tuyến có tiếng thổi lu lợng máu tới tuyến tăng Sau khám, dựa vào độ lớn bớu, theo cổ điển ngời ta chia bớu giáp thành độ: 0, Ia, Ib, II, III đà đợc WHO thông qua năm 1979 Tháng 11 năm 1992, WHO/UNICEF/ICCIDD đề nghị nên đơn giản hóa hệ thống chia độ bớu giáp, nên chia thành độ: * Độ 0: bớu, tơng đơng độ cổ điển * Độ 1: bớu nhỏ, tơng đơng độ Ia, Ib cổ điển * Độ 2: bớu to, tơng đơng độ II, III cổ điển Và dựa vào mật độ bớu, ngêi ta chia c¸c thĨ bíu kh¸c nhau: * Thể lan tỏa: bớu mềm * Thể nhân: có nhân, phần lại tuyến giáp bình thờng * Thể hỗn hợp: bớu giáp có phần mềm đều, có nhân - Dùng siêu âm để xác định thể tích tuyến giáp: Siêu âm có độ xác cao việc xác định kính thớc tuyến giáp, phát đợc nhân mà sờ nắn không phát đợc, phơng pháp tốt để chẩn đoán bớu giáp [26] 1.3.4 Nguyên nhân thiếu i-ốt 1.3.4.1 Môi trờng thiếu i-ốt Thiếu i-ốt nguyên nhân quan trọng gây nên bớu giáp rối loạn khác mà nặng nề đần độn Vấn đề đà đợc chứng minh đầy đủ vào đầu kỷ 20 Thử nghiệm lần bổ sung i-ốt cộng đồng đà đợc Marine Kimball tiến hành thời gian 1916- 1924 Mỹ đà đem lại kết quả: Việc bổ sung i-ốt có hiệu phòng bệnh lẫn hiệu điều trị Nguồn cung cấp i-ốt cho thể chủ yếu từ môi trờng, mà chủ yếu từ đất, vùng xa biển, có độ dốc lớn, vùng hay bị lũ lụt vùng thiếu i-ốt nghiêm trọng Theo chuỗi thức ăn, i-ốt đến với ngời, nơi môi trờng thiếu i-ốt ngời bị thiếu i-ốt, đặc biệt vùng kinh tế phụ thuộc sản xuất nông nghiệp tự cung, tự cấp, lại khó khăn Việc xét nghiệm i-ốt đất phức tạp, ngời ta xét nghiệm i-ốt nớc, lấy làm điểm i-ốt môi trờng HiƯn ngêi ta dïng ngìng 2mcg i-èt/lÝt, díi ngìng môi trờng thiếu i-ốt 1.3.4.2 Các chất sinh bíu - ChÊt sinh bíu tõ thùc phÈm + Thiocyanate Amion + Thioure Thionamide + Iốt Lithium - C¸c chÊt sinh bíu cã níc + Phenol dẫn chất chuyển hoá + Phtalitique dẫn chất + Các disulfure + Một số hydrocarbure thơm đa vòng + Mùn, Thiocyanate, Chlor hữu + Vi sinh vật: Escherichia Coli, Clostridium Perfringens + Các chất vô cơ: Lithium, NO3, Selenium, Ca++ - Vai trò sinh bớu sắn - Các chất sinh bớu có từ dỵc phÈm [26]