Thông tin tài liệu
1 đặt vấn đề GiÃn phế quản (Bronchiectasis- GPQ) tình trạng giÃn bất thờng không hồi phục phế quản GPQ khu trú vùng lan toả nhiều nơi Bệnh cảnh lâm sàng GPQ đợc Laennec mô tả từ năm 1819 với đặc điểm lâm sàng ho khạc nhiều đờm, ho khạc máu đỏ tơi [3], [23] Ho khạc nhiều đờm mạn tính tăng tiết dịch phế quản, ứ đọng chất tiết tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn chÝnh u tè nhiƠm khn lµm cho bƯnh gi·n phÕ quản ngày trầm trọng gây nhiều biến chứng nguy hiểm khiến bệnh nhân GPQ phải nhập viện điều trị [22] Theo Carolin CS, giai đoạn bùng phát bệnh, chất lợng sống bệnh nhân bị sụt giảm nghiêm trọng, bệnh ổn định, chất lợng sống bệnh nhân GPQ có cải thiện nhng bị ảnh hởng triệu chứng ho, khạc đờm nhiều, khó thở mạn tính hạn chế hoạt động thể lực [30] Trên giới hai thập niên trở lại đây, nhiều tác giả Anh, Pháp Hoa Kỳ đà xây dựng số câu hỏi hô hấp tơng ứng với thang điểm đo CLCS - SK bệnh nhân bị bệnh lý đờng hô hấp Tuy nhiên, thang đo thờng đợc sử dụng nghiên cứu, cha đợc áp dụng nhiều thực tế lâm sàng [12], [16], [20] Carolin CS đà nghiên cứu, áp dụng câu hỏi St George,s Respiratory Questionannaire (SGRQ) để đánh giá CLCS - SK bệnh nhân giÃn phế quản thấy có hiệu tốt Sau đó, tác giả Shelley L Chang đà dịch câu hỏi sang tiếng Trung áp dụng đối bệnh nhân GPQ Trung Quốc thấy câu hỏi giữ nguyên giá trị lợng giá Garcia CS nghiên cứu áp dụng câu hỏi SGRQ phiên tiếng Tây Ban Nha bệnh nhân giÃn phế quản giai đoạn ổn định đa nhận xét tơng tự [30] Tại Việt Nam, câu hỏi SGRQ đà đợc dịch sang tiếng Việt đợc chấp thuận tác giả Có số nghiên cứu dà sử dụng câu hỏi để đo lờng CLCS - SK cho bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhng cha có nghiên cứu đề cập đến vấn ®Ị CLCS - SK ë bƯnh nh©n gi·n phÕ quản [12], [16] Vì tiến hành nghiên cứu nhằm hai mục tiêu sau: Đo lờng số CLCS- SK bệnh nhân đợt cấp giÃn phế quản điều trị khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai câu hỏi St.George,s phiên tiếng Việt Nhận xét mối liên quan số triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng với CLCS- SK trớc sau điều trị bệnh nhân giÃn phế quản khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai năm 2009 Chơng Tổng quan 1.1 Một số đặc điểm giÃn phế quản 1.1.1 Sơ lợc lịch sử GiÃn phế quản (Bronchiectasis) có nguồn gốc từ chữ ghép Hy Lạp là: Bronchios nghĩa ống khí quản Ektasis nghĩa giÃn GiÃn phế quản đợc Caynol nói tới từ năm 1808, nhng thập kỷ sau (1819) đợc Laennec mô tả rõ đặc điểm lâm sàng bệnh [2], [22] Trớc chẩn đoán giÃn phế quản dựa vào chụp phế quản có cản quang (lipiodol), kỹ thuật đợc Forestier L.S thực từ năm 1922 Hiện phơng pháp đợc a dùng chụp cắt lớp vi tính kỹ thuật không xâm nhập, không gây khó chịu cho ngời bệnh Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao với lớp mỏng mm giúp cho chẩn đoán xác giÃn phế quản đà thay hoàn toàn cho kỹ thuật chụp phế quản có cản quang trớc Ngoài ra, chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao cho biết thêm tổn thơng phế nang kèm theo tổn thơng tổ chức kẽ nh tổn thơng mạch máu phổi [2], [9], [28] Hiện giÃn phế quản chiếm 6% bệnh phổi, nam bị nhiều nữ [2] 1.1.2 Định nghĩa GiÃn phế quản tăng kính phế quản liên tục, vĩnh viễn không hồi phục nhiều phế quản có đờng kính 2mm phá huỷ lớp chun, lớp sụn thành phế quản Định nghĩa loại trừ trờng hợp gi·n phÕ qu¶n gi¶ (cã håi phơc) [2] 1.1.3 Gi¶i phẫu - chức máy hô hấp Đờng dẫn khí gồm: mũi miệng, hầu (họng), quản, khí quản, phế quản, tiểu phế quản tận phế nang Đờng dẫn khí có chức dẫn khí từ vào đến phế nang từ phế nang Đờng hô hấp trên: Mũi: quan hệ hô hấp, có nhiệm vụ dẫn không khí, sởi ấm, làm ẩm lọc luồng không khí qua mũi Mũi quan khứu giác để ngửi Hầu (họng): ngà ba nối mũi, miệng với thực quản quản, đợc chia làm hai nhánh, nhánh phía sau thực quản, nhánh phía trớc dẫn đến quản để xuống khí quản Vì hầu ngà ba đờng tiêu hoá đờng hô hấp nên số trờng hợp bị rối loạn phản xạ nuốt rối loạn đóng mở quản gây sặc thức ăn vào đờng dẫn khí Trong thực tế, nhiều trờng hợp bị sặc rơi dị vật to vào thanh, khí quản mà không đợc cấp cứu kịp thời đà xảy rối loạn hô hấp, chí gây nguy hiểm đến tính mạng Thanh quản: đợc cấu tạo hai dây âm có chức đóng, mở luồng không khí xuống khí quản Khi hai dây âm mở ra, không khí làm rung hai dây âm tạo nên phát âm tạo tiếng nói, tiếng cời tiếng khóc Nh chức dẫn khí, hai dây âm có chức phát âm Khi nuốt, hai dây âm đóng lại để thức ăn không vào đờng dẫn khí Trẻ sơ sinh đẻ động tác hô hấp đợc biểu tiếng khóc động tác thở làm rung hai dây âm [15], [22], [48], [49], [50] Đờng hô hấp dới: Khí quản Phế quản tiểu phế quản Nhờ hệ thống lông chuyển đờng dẫn khí mà dịch tiết phế quản, bụi bị đẩy Nhu mô phổi: Phế nang, tuần hoàn phổi, màng phế nang mao mạch Khoảng kẽ Surfactant lớp phospholipid phủ lòng phế nang tế bào phế nang type II sản xuất, có chức làm giảm sức căng bề mặt phÕ nang (chèng xĐp phỉi ë c¸c phÕ nang nhá, chống căng gây chấn thơng áp lực phÕ nang lín) 1.1.4 C¬ chÕ bƯnh sinh cđa gi·n phÕ qu¶n GPQ cã thĨ bÈm sinh u tè di truyền nhng mắc phải Ba chế quan trọng là: nhiễm khuẩn, tắc phế quản xơ hoá quanh phế quản Các nghiên cứu thực nghiệm GPQ cho thấy: tắc nghẽn nhiễm trùng sau chỗ tắc nghẽn yếu tố có trớc cho hình thành GPQ Thành PQ bị tổn thơng ảnh hởng trực tiếp vi khuẩn viêm mÃn tính, trình tạo thành vòng xoắn bệnh lý đa đến tổn thơng hệ thống lọc nhầy nhung mao, dẫn đến tổn thơng thành PQ không hồi phục, gây suy yếu hậu cuèi cïng lµ GPQ [22], [37] Vi khuÈn tồn lâu xoang, phế quản GiÃn phế quản Độc tố vi khuẩn ức chế hoạt động lông chuyển, tổn thơng Vi khuẩn từ môi trờng bên động bên làm tăng khả dễ mắc bệnh di truyền ngời bệnh Rối loạn chế läc cđa phỉi - phÕ qu¶n Vi khn tiÕp tơc phát triển Tổn thơng phế quản - phổi Vòng xoắn bệnh lý nhiễmViêm khuẩn tính bệnh giÃn phế quản mạnmạn tính * Đờng vào: Những tác nhân gây viêm phổi theo đờng vào sau [2] - Hít phải vi khuẩn môi trờng bên ngoài, không khí - Hít phải vi khuẩn từ ổ nhiễm khuẩn đờng hô hấp - Vi khuẩn theo đờng máu từ ổ nhiễm khuẩn xa - NhiƠm khn ®êng tiÕp cËn cđa phỉi * Cơ chế chống đỡ phổi Khi có vật lạ vào phổi, nắp quản đóng lại theo phản xạ Từ quản đến tiểu phế quản tận có lớp niêm mạc bao phủ tế bào hình trụ có lông chuyển, tế bào hình đài tiết chất nhầy kết dính đẩy vật lạ lên phế quản lớn, từ phản xạ ho tống vật lạ Vai trò globulin miễn dịch sở bảo vệ đờng hô hấp IgA có nồng độ cao đờng hô hấp có tác dụng chống lại virus IgA có nồng độ thấp đờng hô hấp dới có tác dụng làm ngng kết vi khuẩn, trung hoà độc tố vi khuẩn, làm giảm bám dính vi khuẩn vào niêm mạc IgG có tác dụng làm ngng kết vi khuẩn, làm tăng bổ thể, tăng đại thực bào, trung hoà độc tố vi khuẩn, virus, làm dung giải vi khuẩn gram âm Trong phế nang có nhiều đại thực bào ăn vi khuẩn Bạch cầu đa nhân trung tính đại thực bào có khả nh Những ngời nghiện thuốc lá, thiếu oxy, thiếu máu, rối loạn tân cầu bẩm sinh, chức thực bào phế nang bị suy giảm, giảm khả miễn dịch thể sở tạo điều kiện cho vi khuẩn gây bệnh [2] 1.1.5 Vị trí - tổn thơng giải phẫu bệnh lý Khí quản chia thành nhánh: Phế quản gốc phải, phế quản gốc trái, sau tiếp tục phân chia nhỏ dần Sự phân chia phế quản từ đến 23 lần t theo tõng vïng cđa phỉi Trung b×nh cã 16 hệ phế quản (hình 1.1) Thành phế quản đợc nâng đỡ vòng sụn phía trớc bên với giải trơn nằm ngang phía sau tạo nên hình móng ngựa Trong lòng phế quản đợc phủ lớp niêm mạc có tế bào lông chuyển [22] Vị trí hay gặp GPQ phế quản hệ đến hệ Hình 1.1 Sự phân chia phế quản vị trí hay gặp giÃn phế quản (phế quản hệ - 8) Vi thể: Lớp liên bào phế quản có xen lẫn đám tế bào loạn sản kiểu tế bào Malpighi, niêm mạc phế quản bị loét, viêm nhiễm quanh tuyến phế quản - vách phế quản bị dầy lên mỏng, phía chứa nang họp tân cầu xung quanh có sợi cơ, sợi chun bị thoái hoá Whitewell gọi giÃn phế quản nang, nang đứng sợi cơ, sợi chun tuyến giống nh giÃn phế nang Trờng hợp giÃn phế quản viêm phế quản: phế quản bị tắc chất tiết phù nề, tuyến phế quản, lớp sụn bị tổn thơng gây lỗ rò phế quản với phế quản khác Nhu mô phổi bị xẹp phế nang bị giÃn, nhu mô phổi có hang chứa đầy mủ, lòng phế quản chứa nhiều chất tiết mủ Tuần hoàn phổi bị rối loạn, động mạch phế quản phình có nhiều chỗ nối với động mạch phổi, nối với tĩnh mạch phế quản tạo nên Shunt trái - phải trái - trái Do áp lực cao hệ thống đại tuần hoàn (động mạch phế quản) làm vỡ chỗ nối - chế ho máu bệnh giÃn phế quản [2] 1.2 Nguyên nhân phân loại giÃn phế quản 1.2.1 Nguyên nhân * Nhiễm khuẩn đợc coi nguyên quan trọng gây giÃn phế quản (GPQ) đặc biệt bệnh nhiễm khuẩn phổi phế quản tái diễn, kể viêm xoang trẻ em Hiện tợng nhiễm khuẩn nhiều lần trẻ em gây hậu giÃn phế quản trởng thành Căn nguyên gây nhiễm khuẩn thờng gặp: Klebsiella Pneumonia, vi rút hợp bào [23] * Lao phổi: Tổn thơng lao để lại xơ, sẹo phổi gây co kéo làm thay đổi giải phẫu phế quản GiÃn phế quản hay gặp phân thuỳ I II * GiÃn phế quản tắc nghẽn học: Do dị vật, u lòng phế quản hay hạch to chèn ép từ bên phế quản (Vị trí hay gặp thuỳ giữa), nguyên nhân không đợc giải xảy tợng viêm nhiễm dới chỗ bít tắc * GiÃn phế quản sau hít phải độc, độc làm tổn thơng thành phế quản, sau bị nhiễm khuẩn làm giÃn phế quản Các khí ®éc ®· ®ỵc chøng minh nh: amoniac * Gi·n phÕ quản bẩm sinh: gặp hơn, có số hội chứng đợc nêu y văn: - Hội chứng Kartagener: giÃn phế quản thuỳ thuỳ dới kèm theo viêm xoang đảo ngợc phủ tạng (tim bên phải gan bên trái) Có bất thờng cấu trúc lông chuyển tế bào niêm mạc phế quản Bệnh di truyền kiểu lặn nhiễm sắc thể - Héi chøng Mounier - Kuhn: gi·n phÕ qu¶n kÌm gi·n khí quản (đờng kính khí quản gấp hai lần bình thờng), viêm xoang sàng - Hội chứng Williams - Campbell: giÃn phế quản từ phế quản cấp đến cấp 8, giảm vòng sụn thành phế quản Từ nhỏ trẻ đà có tiếng thở rít Soi phế quản thấy phế quản phồng lên hít vào xẹp xuống thở - Hội chứng Young: rối loạn vận động lông chuyển, giÃn phế quản kèm theo viêm xoang vô sinh Đặc điểm giÃn phế quản bẩm sinh tổn thơng lan toả, rối loạn thông khí tắc nghẽn, dễ tử vong nhiễm khuẩn nặng tái diễn nhiều lần * GiÃn phế quản xảy bệnh nhân bị xơ hoá kén: nguyên hay gặp nớc Âu, Mỹ (có tới 50% trờng hợp giÃn phế quản số nớc này) * Không rõ nguyên nhân: bên cạnh trờng hợp xác định đợc nguyên, có khoảng 40-60% không xác định đợc nguyên giÃn phế quản Ngời ta cho loại giÃn phế quản rối loạn lọc phổi - phế quản nhng dễ bị bỏ qua, thờng gặp ngời lớn vị trí giÃn phế quản thờng thuỳ dới Nhiều nghiên cứu cho thấy 80% bệnh nhân giÃn phế quản không liên quan đến hút thuốc (khác với bệnh phổi tắc nghẽn ung th phổi) [2], [22], [28] 1.2.2 Phân loại giÃn phế quản Dựa vào lâm sàng tổn thơng giải phẫu bệnh lý * Dựa vào triệu chứng lâm sàng: - GiÃn phế quản thể ớt: ho, khạc đờm mủ, số lợng nhiều, thờng gặp giÃn phế quản thuỳ dới - GiÃn phế quản thể khô: bệnh nhân không khạc đờm mà ho máu nhiều lần kéo dài thờng gặp giÃn phế quản thuỳ * Dùa theo gi¶i phÉu bƯnh lý - Gi·n phÕ quản lan toả: tổn thơng phế quản thuỳ phỉi, thêng bÈm sinh, cịng cã thĨ m¾c phải nhng gặp - GiÃn phế quản cục bộ: tổn thơng phế quản thuỳ phổi, nguyên nhân thờng nhiễm trùng: ho gà, sởi, viêm phổi, lao phổi chèn ép từ vào phế quản * Dựa vào nguyên: - GiÃn phế quản viêm nhiễm: thành phế quản bị phá huỷ nhiều - GiÃn phế quản xơ hoá nhu mô phổi co kéo - GiÃn phế quản bẩm sinh - GiÃn phế quản vô * Dựa vào hình ¶nh chơp x.quang - Gi·n phÕ qu¶n h×nh trơ - GiÃn phế quản hình túi - GiÃn phế quản hình chuỗi hạt [10,18, 21] Hình trụ Hình túi Hình chuỗi hạt 1.2.3 Chẩn đoán giÃn phế quản 1.2.3.1 Triệu chứng lâm sàng * Triệu chứng toàn thân Không đặc hiệu, ngời bệnh mệt mỏi, thể trạng gầy vµ cã thĨ cã da xanh, ngãn tay dïi trèng, móng tay khum Khi bị bội nhiễm có hội chứng nhiễm trùng * Triệu chứng Dù giÃn phế quản tiên phát hay thứ phát gặp triệu chứng sau đây: - Khạc đờm: Là dấu hiệu khêu gợi Khạc đờm nhiều từ 5001000 ml/24h, đờm có đầy mủ, có hôi thối vi khuẩn yếm khí, khạc đờm 100ml/24h, đờm bị tắc không đợc Khi để lắng, đờm có lớp: lớp bọt, lớp nhầy, lớp dới mủ Bệnh nhân đợt cấp thờng có sốt cao khạc đờm nhiều [2], [3] - Ho máu: Thờng ho máu thể trung bình, tái phát nhiều lần, kéo dài nhiều năm, có không khạc đờm mà khạc máu (giÃn phế quản thể khô), hay gặp thuỳ phổi Cơ chế ho máu: + Do áp lực động mạch phế quản cao làm vỡ chỗ nối mao mạch phế quản - phổi gây ho máu
Ngày đăng: 07/08/2023, 15:50
Xem thêm:
