Khảo sát nồng độ interleukin 10 huyết thanh và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân pemphigus thông thường và pemphigus lá

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LƯƠNG NGỌC KHẢI HOÀN KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ INTERLEUKIN-10 HUYẾT THANH VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN PEMPHIGUS THÔNG THƯỜNG VÀ PEMPHIGUS LÁ LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINH - NĂM 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LƯƠNG NGỌC KHẢI HOÀN KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ INTERLEUKIN-10 HUYẾT THANH VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN PEMPHIGUS THÔNG THƯỜNG VÀ PEMPHIGUS LÁ CHUYÊN NGÀNH: DA LIỄU Mà SỐ: 8720107 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS LÝ THỊ MỸ NHUNG TP HỒ CHÍ MINH - NĂM 2022 i MỤC LỤC MỤC LỤC i DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH v DANH MỤC CÁC HÌNH vii DANH MỤC BẢNG viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ ix ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH LÝ PEMPHIGUS 1.1.1 Đại cương 1.1.2 Đặc điểm bệnh lý bóng nước pemphigus 1.2 TỔNG QUAN VỀ INTERLEUKIN-10 25 1.2.1 Nguồn gốc Interleukin-10 25 1.2.2 Vai trò Interleukin-10 26 1.2.3 Vai trò Interleukin-10 bệnh lý pemphigus 30 1.2.4 Các bệnh lý ảnh hưởng đến nồng độ Interleukin-10 32 1.3 MỘT SỐ CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU VỀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA INTERLEUKIN-10 HUYẾT THANH VÀ BỆNH LÝ PEMPHIGUS THÔNG THƯỜNG, PEMPHIGUS LÁ 33 1.3.1 Nghiên cứu Kailash C Bhol cộng 33 1.3.2 Nghiên cứu Abhigyan Satyam cộng 33 1.3.3 Nghiên cứu Sang Hee Lee cộng 34 ii CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.1 Thiết kế nghiên cứu 35 2.2 Đối tượng nghiên cứu 35 2.2.1 Dân số mục tiêu 35 2.2.2 Dân số chọn mẫu 35 2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu 35 2.3.1 Tiêu chuẩn nhận vào 35 2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ 36 2.4 Phương pháp chọn mẫu 37 2.5 Biến số nghiên cứu 37 2.6 Phương pháp thu thập số liệu 40 2.6.1 Công cụ thu thập số liệu 40 2.6.2 Các bước thu thập số liệu 40 2.7 Xử lý phân tích số liệu 41 2.7.1 Xử lý số liệu 41 2.7.2 Phân tích số liệu 41 2.8 Kỹ thuật định lượng IL-10 42 2.8.1 Nguyên lý xét nghiệm 42 2.8.2 Thành phần kit 43 2.8.3 Chuẩn bị đường chuẩn 43 2.8.4 Quá trình thực 44 2.9 Đạo đức nghiên cứu 45 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 46 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47 3.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng đối tượng nghiên cứu 47 3.1.1 Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng chung nhóm bệnh nhóm chứng 47 iii 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân PV, PF 49 3.2 Đặc điểm nồng độ IL-10 đối tượng nghiên cứu 54 3.2.1 Định lượng nồng độ IL-10 huyết so sánh nhóm bệnh nhóm chứng 54 3.2.2 Định lượng nồng độ IL-10 huyết so sánh nhóm đối tượng 55 3.3 Mối tương quan nồng độ IL-10 huyết với yếu tố lâm sàng 56 3.3.1 Mối tương quan nồng độ IL-10 huyết tuổi khởi phát bệnh, thời gian mắc bệnh 56 3.3.2 Mối tương quan nồng độ IL-10 huyết điểm PDAI 56 3.3.3 Mối tương quan nồng độ IL-10 huyết điểm ABSIS 59 3.3.4 Mối tương quan nồng độ IL-10 huyết tiền sử điều trị 59 CHƯƠNG BÀN LUẬN 60 4.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng đối tượng nghiên cứu 60 4.1.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng chung nhóm bệnh nhóm chứng 60 4.1.2 Đặc điểm tuổi khởi phát bệnh 61 4.1.3 Đặc điểm tiền sử tái phát 62 4.1.4 Đặc điểm thời gian mắc bệnh 62 4.1.5 Đặc điểm tiền sử gia đình 63 4.1.6 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng 63 4.1.7 Đặc điểm yếu tố khởi phát 64 4.1.8 Đặc điểm tiền sử điều trị 64 4.1.9 Đặc điểm điểm PDAI 65 4.1.10 Đặc điểm thang điểm ABSIS 66 4.2 Định lượng nồng độ IL-10 huyết so sánh nhóm bệnh nhóm chứng 66 4.3 Mối tương quan nồng độ IL-10 huyết với yếu tố lâm sàng 68 iv 4.3.1 Mối tương quan nồng độ IL-10 huyết tuổi khởi phát bệnh, thời gian mắc bệnh 68 4.3.2 Mối tương quan nồng độ IL-10 huyết điểm PDAI tổng cộng 68 4.3.3 Tương quan nồng độ IL-10 huyết điểm PDAI sang thương da hoạt động/sang thương vết tích 69 4.3.4 Tương quan nồng độ IL-10 huyết phân độ theo thang điểm PDAI 69 4.3.5 Tương quan nồng độ IL-10 điểm ABSIS 70 4.3.6 Tương quan nồng độ IL-10 huyết tiền sử điều trị 70 4.3.7 Hạn chế đề tài 71 CHƯƠNG KẾT LUẬN 72 KIẾN NGHỊ 74 PHỤ LỤC BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU 75 PHỤ LỤC BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO 877 v DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH Tên đầy đủ Tên viết tắt ABSIS BP Diễn giải Autoimmune Bullous Skin Disorder Độ nặng bệnh lý bóng Intensity Score nước tự miễn da Bullous pemphigoid Bệnh bóng nước dạng pemphigus CS Corticosteroid Dsg Desmoglein ELISA Enzyme-linked immunosorbent assay IFN Interferon Ig Immunoglobulin IL Interleukin MHC Major Histocompatibility Complex Phức hợp hịa hợp mơ chủ yếu NK Natural killer Tế bào giết tự nhiên PDAI Pemphigus Disease Area Index Chỉ số vùng bệnh pemphigus PE Pemphigus erythematous Pemphigus đỏ da PF Pemphigus foliaceus Pemphigus PNP Paraneoplastic pemphigus Pemphigus cận tân sinh PS Pemphigus seborrheic Pemphigus bã PV Pemphigus vulgaris Pemphigus thông thường P.Veg Pemphigus vegetans Pemphigus sùi TPMT Thiopurin methyltransferase TNF-α Tumor necrosis factor α Yếu tố hoại tử bướu α vi DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT Tên đầy đủ Tên viết tắt BLBNTM Bệnh lý bóng nước tự miễn GPB Giải phẫu bệnh KT Kháng thể MDHQGT Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp MDHQTT Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh UCMD Ức chế miễn dịch vii DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Cấu trúc giải phẫu thượng bì Hình 1.2 Siêu cấu trúc desmosome Hình 1.3 Cơ chế hình thành sang thương bệnh lý pemphigus pemphigus thông thường 12 Hình 1.4 Sang thương bóng nước da vết trợt niêm mạc bệnh pemphigus thông thường 13 Hình 1.5 Sang thương bệnh lý pemphigus 14 Hình 1.6 Hình ảnh miễn dịch huỳnh quang trực tiếp bệnh pemphigus thông thường 15 Hình 1.7 Hình ảnh mơ bệnh học bệnh pemphigus thơng thường 16 Hình 1.8 Hình ảnh miễn dịch huỳnh quang trực tiếp bệnh pemphigus 16 Hình 1.9 Hình ảnh mơ bệnh học pemphigus 17 Hình 1.10 Vai trị Interleukin-10 29 Hình 1.11 Vai trò Interleukin-10 bệnh lý pemphigus vulgaris 31 viii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Đánh giá độ hoạt động bệnh pemphigus theo thang điểm PDAI 18 Bảng 1.2 Đánh giá độ nặng bệnh pemphigus theo thang điểm ABSIS 21 Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu 37 Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi 47 Bảng 3.2 Phân bố theo tiền sử số lần tái phát 49 Bảng 3.3 Phân bố theo tiền sử gia đình 50 Bảng 3.4 Phân bố theo yếu tố khởi phát 52 Bảng 3.5 Phân bố theo điểm ABSIS 53 Bảng 3.6 Phân bố theo nồng độ IL-10 huyết (pg/ml) 54 Bảng 3.7 Mối liên quan nồng độ IL-10 huyết nhóm bệnh, thể lâm sàng nhóm chứng 54 Bảng 3.8 Mối liên quan nồng độ IL-10 huyết nhóm phân độ theo thang điểm PDAI 55 Bảng 3.9 Mối liên quan nồng độ IL-10 huyết nhóm phân loại khác 55 Bảng 3.10 Đặc điểm tuổi nghiên cứu 61 Bảng 3.11 Đặc điểm điểm PDAI nghiên cứu 65 Bảng 3.12 Đặc điểm nồng độ IL-10 huyết nghiên cứu 67 ix DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới 48 Biểu đồ 3.2 Phân bố giới tính thể lâm sàng 48 Biểu đồ 3.3 Phân bố theo tuổi khởi phát bệnh 49 Biểu đồ 3.4 Phân bố theo thời gian mắc bệnh 50 Biểu đồ 3.5 Phân bố theo triệu chứng lâm sàng 51 Biểu đồ 3.6 Phân bố theo yếu tố khởi phát 51 Biểu đồ 3.7 Phân bố theo tiền sử điều trị 52 Biểu đồ 3.8 Phân bố theo phân độ điểm PDAI 53 Biểu đồ 3.9 So sánh nồng độ IL-10 huyết nhóm đối tượng 55 Biểu đồ 3.10 Tương quan nồng độ IL-10 huyết điểm PDAI 57 Biểu đồ 3.11 Tương quan nồng độ IL-10 huyết điểm PDAI sang thương da hoạt động 57 Biểu đồ 3.12 Tương quan nồng độ IL-10 huyết điểm PDAI sang thương vết tích 58 Biểu đồ 3.13 Tương quan nồng độ IL-10 huyết điểm ABSIS 59 ĐẶT VẤN ĐỀ Pemphigus nhóm bệnh bóng nước tự miễn với sang thương đặc trưng bóng nước da niêm mạc, hình thành tượng tiêu gai Trong đó, pemphigus thơng thường (pemphigus vulgaris – PV) pemphigus (pemphigus foliaceus – PF) thể lâm sàng hay gặp Tần suất mắc bệnh giới dao động từ 0,76 – ca mắc mới/100.000 người năm Tại Bệnh viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh, tỉ lệ bệnh nhân pemphigus thông thường chiếm khoảng 6% số bệnh nhân điều trị nội trú Đây nhóm bệnh da có tiên lượng nặng, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng sống người bệnh, đặc biệt đối tượng người già, phụ nữ bệnh nhân có tổn thương niêm mạc 2,3 Sinh bệnh học bệnh pemphigus chưa biết rõ hoàn tồn Trong năm gần đây, vai trị tự kháng thể ngày nghiên cứu cho thấy có nhiều tác động đến chế bệnh sinh bệnh Với mong muốn tìm thấy mối liên quan yếu tố miễn dịch chế bệnh sinh, việc nghiên cứu vai trò cytokine miễn dịch ngày quan tâm nhằm tạo nên sở liệu giúp nhà lâm sàng tìm phương pháp điều trị tối ưu cho nhóm bệnh lý pemphigus nói chung Trong chế bệnh sinh bệnh lý pemphigus y văn đề cập, interleukin-10 cytokine có vai trị quan trọng giai đoạn biệt hóa tế bào lympho B trở thành tế bào plasma tạo nhiều kháng thể IgG4, yếu tố tạo nên sang thương bóng nước4 Interleukin-10 tổng hợp chủ yếu từ tế bào Th2, đóng vai trị điều hịa miễn dịch ảnh hưởng đến chế bệnh sinh nhiều bệnh lý dị ứng, miễn dịch da liễu Đối với hệ thống miễn dịch, dù nồng độ IL-10 tăng hay giảm gây ảnh hưởng nhiều IL-10 biết đến với khả ức chế hoạt động miễn dịch, nên vắng mặt IL-10 khả tiêu diệt mầm bệnh tế bào miễn dịch hoạt động mạnh Tuy nhiên, điều kiện thiếu hụt loại cytokine làm tế bào miễn dịch khơng kiểm sốt cường độ hoạt động kết tạo nên bệnh lý tự miễn gây bất lợi cho thể5 Do đó, nói IL-10 đóng vai trị quan trọng việc điều hòa phản ứng viêm, phản ứng miễn dịch mức Trong hai thập kỷ qua, tồn giới có nhiều nghiên cứu thực nhằm tìm mối liên quan nồng độ Interleukin-10 huyết với sinh bệnh học độ nặng bệnh pemphigus thông thường, pemphigus Bên cạnh nghiên cứu cho thấy nồng độ interleukin-10 huyết tăng cao nhóm bệnh nhân so với nhóm chứng, tương quan chặt chẽ với độ nặng hai thể bệnh pemphigus này6,7, nhiên có nghiên cứu cho thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê cytokine nhóm bệnh nhân8 Tại Việt Nam, bệnh pemphigus thông thường pemphigus nghiên cứu nhiều, chủ yếu nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng vai trò tự kháng thể kháng desmoglein Những nghiên cứu nhằm xác định mối liên bệnh lý pemphigus với cytokine miễn dịch hạn chế, nghiên cứu interleukin-10 chưa thực Chính lý trên, chúng tơi định thực đề tài nghiên cứu: “Khảo sát nồng độ interleukin-10 huyết yếu tố liên quan bệnh nhân pemphigus thông thường pemphigus lá” MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát: Khảo sát nồng độ interleukin-10 huyết với yếu tố liên quan bệnh nhân pemphigus thông thường, pemphigus đến khám điều trị Bệnh viện Da Liễu TPHCM Mục tiêu cụ thể: Định lượng nồng độ interleukin-10 huyết bệnh nhân pemphigus thông thường, pemphigus so sánh với nhóm người bình thường Mơ tả số đặc điểm dịch tễ lâm sàng bệnh nhân pemphigus thông thường, pemphigus đến khám điều trị Bệnh viện Da Liễu TPHCM Mô tả mối liên quan nồng độ interleukin-10 huyết bệnh nhân pemphigus thông thường, pemphigus yếu tố liên quan lâm sàng, độ nặng bệnh CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH LÝ PEMPHIGUS 1.1.1 Đại cương Bệnh lý bóng nước (bullous diseases) bệnh lý có tổn thương bóng nước da Guilaune Baillon phát lần Châu Âu vào kỷ XVI Nhóm bệnh nguyên phát di truyền khiếm khuyết gen mắc phải rối loạn trình tự miễn hay nhiễm virus, vi khuẩn chốc, zona Các tổn thương bóng nước gặp số bệnh lý khác bỏng, viêm da tiếp xúc kích ứng9 Bệnh lý bóng nước tự miễn (BLBNTM) nhóm bệnh da có biểu lâm sàng bóng nước da có khơng kèm tổn thương niêm mạc, bệnh mắc phải rối loạn liên quan trình tự miễn Người bệnh xuất tự kháng thể (KT) chống lại thành phần cấu trúc da niêm mạc10 Nhóm BLBNTM thượng bì gọi chung pemphigus, nhóm bệnh tự miễn mãn tính đặc trưng diện kháng thể chống lại protein kết dính desmosome, gây nên tượng tiêu gai thượng bì da niêm mạc, Wichmann xác định đặt tên năm 179111 Lịch sử phát triển thể lâm sàng: Robert Willan đề cập lần pemphigus thông thường (PV) vào năm 1808 Sau Hebra bổ sung vào năm 1860 Năm 1844, Alphe’e Cazanave mô tả pemphigus (pemphigus foliaceus – PF) Năm 1876, Isodor Neumann giới thiệu pemphigus sùi (pemphigus vegetans – P.Veg) Năm 1926, Senear Usher mô tả trường hợp bệnh mà sau đặt tên pemphigus thể đỏ da (pemphigus erythematous – PE) hay pemphigus bã (pemphigus seborrheic PS) Năm 1940, Vieira São Paolo giới thiệu hình thái Brazilian pemphigus Năm 1975, Jablonska đưa khái niệm pemphigus dạng herpes (pemphigus herpetiformis – PH) Tagami (1983) Wallach (1993) nêu dạng pemphigus mà kháng thể (KT) IgA Gần nhất, năm 1990 Anhalt mơ tả bệnh pemphigus có liên quan đến bệnh tăng sinh ác tính với kháng nguyên khác với kháng nguyên dạng pemphigus trước đặt tên pemphigus thể cận tân sinh (paraneoplastic pemphigus – PNP)10,11 Phân loại dựa theo thay đổi miễn dịch học, hình ảnh mơ bệnh học vị trí tổn thương (đang áp dụng phổ biến lâm sàng nay), bệnh chia nhóm sau: Phân loại theo “Dermatology”1: - Pemphigus vulgaris: + Pemphigus vulgaris (PV) – pemphigus thông thường + Pemphigus vegetans (PVeg) – pemphigus sùi - Pemphigus foliaceus: + Pemphigus foliaceus (PF) – pemphigus + Pemphigus erythematous (PE) – pemphigus thể đỏ da + Fogo Selvagem – pemphigus thành dịch - Drug – Induced pemphigus – pemphigus thuốc - Paraneoplastic pemphigus (PNP) – pemphigus cận tân sinh - Herpetiform pemphigus – pemphigus dạng herpes - IgA pemphigus 1.1.2 Đặc điểm bệnh lý bóng nước pemphigus 3.1.1.1 1.1.2.1 Dịch tễ PV PF chiếm khoảng 90-95% trường hợp pemphigus chẩn đoán Tỷ lệ mắc pemphigus thấp khác nơi giới, dao động từ 0,76 – ca mắc mới/100.000 người năm1 Phân bố: bệnh phân bố nơi giới, PV phổ biến chủng tộc Tuy nhiên có số khác biệt địa lý chủng tộc nên tỷ lệ thể lâm sàng khác nhau, PV phổ biến châu Âu, Mỹ Ấn Độ PF phổ biến Brazil châu Phi Dữ liệu gần từ Vương quốc Anh cho thấy tỷ lệ mắc bệnh PV tăng lên, nhiên nguyên nhân xu hướng chưa làm rõ11,12 Tuổi: PV PF xảy lứa tuổi thường thấy khoảng 40 – 60 tuổi, gặp trẻ em Tuy nhiên, có khác biệt quốc gia khác Ở Iran, Bắc Ấn Độ Pakistan, bệnh nhân mắc bệnh PV có tuổi khởi phát bệnh tương đối thấp (trung bình khoảng 40 tuổi) Cịn Tunisia, phụ nữ trẻ có xu hướng bị ảnh hưởng nhiều hơn12 Giới tính: bệnh ảnh hưởng đến nam giới phụ nữ với tỉ lệ số nghiên cứu gợi ý phụ nữ có ưu hơn1 Chủng tộc: đặc điểm di truyền đóng vai trị quan trọng bệnh sinh, PV báo cáo xuất tất nhóm dân tộc, phổ biến người Do Thái Ashkenazi, Địa Trung Hải, Iran Ấn Độ13 Bệnh liên quan: PV PF có liên quan đến nhiều bệnh tự miễn khác, đặc biệt bệnh tuyến giáp viêm khớp dạng thấp Gần đây, mối liên quan PV bệnh tuyến giáp, bệnh viêm khớp dạng thấp đái tháo đường type đề cập1 Ở Việt Nam, số bệnh nhân pemphigus chiếm tỉ lệ 1,35% số lượng bệnh nhân nội trú Theo số liệu Bệnh viên Da Liễu TPHCM cho thấy bệnh có xu tăng năm gần Tỉ lệ bệnh nhân PV chiếm 6% tổng số bệnh nhân nhập viện14 3.1.1.2 1.1.2.2 Cơ chế bệnh sinh a) Giải phẫu cấu trúc thượng bì siêu cấu trúc desmosome Cấu trúc da gồm có ba tầng, tầng ngồi thượng bì (biểu bì), tầng bì (trung bì), cuối tầng hạ bì (mơ da) Thượng bì thường có độ dày từ 0,4 – 1,5mm, lớp tế bào sống dày khoảng 0,05 – 0,1mm Thành phần chủ yếu thượng bì tế bào xếp cạnh dày đặc, gồm có tế bào tạo sừng (keratinocyte), tế bào hắc tố (melanocyte), tế bào Langerhans, tế bào Merkel Thượng bì gồm có lớp, thứ tự từ lên lớp đáy, lớp gai, lớp hạt lớp sừng1 Hình 1.1 Cấu trúc giải phẫu thượng bì Nguồn: “Sewon Kang et al, (2019), Fitzpatrick's dermatology in general medicine McGraw-Hill, pp 6” 15 Các tế bào thượng bì dù lớp liên kết với cầu nối liên bào bán cầu nối liên bào Những liên kết giúp tế bào liên kết với liên kết với màng đáy cách vững chắc, cung cấp cho da khả bảo vệ chống lại ảnh hưởng học, vật lý sinh học Thành phần gồm protein họ cadherins (desmoglein, desmocollin), họ plakins (desmoplakin, envoplakin, periplakin), họ armadillo (plakoglobin, plakophilin) Bán cầu nối liên bào (hemidesmosome) gồm đồng dạng plakin, intergrins protein collagen xuyên màng, nửa giống cầu nối liên bào Bán cầu nối liên bào thành phần quan trọng thượng bì, cấu trúc khung tế bào đáy để nối lớp đáy với màng đáy1 Desmosome cấu trúc bề mặt tế bào phụ thuộc canxi bó sợi keratin từ tế bào chạy liên kết với phần xuyên màng gắn vào tế bào tạo sừng kế bên Protein desmoglein có loại, desmoglein 1, 2, 3, Desmoglein có vai trị bệnh học rối loạn nhiễm trùng chốc bóng nước hội chứng tróc da tụ cầu, bệnh vảy cá di truyền liên hệ với hội chứng Netherton Tìm thấy tự kháng thể desmoglein bệnh pemphigus lá, pemphigus thông thường Desmoglein có vai trị bệnh lý tim mạch người di truyền nhiễm sắc thể trội bệnh tim thất phải sinh rối loạn nhịp Sự thiếu hụt desmoglein không cần thiết cho liên kết thượng bì Desmoglein gặp bệnh học tự kháng thể PV niêm mạc da, pemphigus cận tân sinh Desmogletin gặp đột biến di truyền nhiễm sắc thể lặn chứng lơng, tóc bệnh tóc kết hạt1 Cấu trúc chức protein liên kết chia làm nhóm cadherins, armadillo plakins Cadherin protein xuyên màng, có đầu tận amino tế bào tương tác để tạo thành liên kết xuyên bề mặt tế bào Từ màng sinh chất tế bào mảng dày 10 – 20nm bên ngồi gồm tương bào cadherin, plakoglobin, vùng đầu tận amino desmoplakin plakophilin, mảng dày 40 – 50 nm gồm đầu tận carboxyl desmoplakin với sợi keratin trung gian1 Hình 1.2 Siêu cấu trúc desmosome Nguồn: “Sewon Kang et al, (2019), Fitzpatrick's dermatology in general medicine McGraw-Hill, pp 234” 15 b) Sinh bệnh học bệnh lý pemphigus Sự phát triển kính hiển vi quang học, kính hiển vi điện tử tiến kỹ thuật xét nghiệm miễn dịch cho phép nhà nghiên cứu lâm sàng xác định hình thái sinh lý miễn dịch bệnh Vào năm 1964, Ernst Beutner Robert Jordon kháng thể máu có tham gia chống lại liên kết tế bào sừng mô da niêm mạc bệnh nhân mắc bệnh pemphigus Điều tạo tiền đề cho việc mở rộng nghiên cứu ảnh hưởng tự kháng thể huyết BLBNTM15 Cho đến nay, chế bệnh lý pemphigus nhắc đến nhiều tượng phá hủy liên kết tế bào sừng, với tác nhân tự kháng thể lưu hành huyết thanh15 Trong nhóm bệnh lý pemphigus, tùy thể lâm sàng mà tự kháng thể tham gia cơng vào lớp thượng bì IgG IgA1 10 Đối với PV PF, IgG huyết bệnh nhân đóng vai trị bệnh sinh chính, thơng qua việc tự kháng thể IgG chống lại kháng nguyên desmoglein, glycoprotein xuyên màng siêu cấu trúc desmosome Desmoglein tham gia cấu tạo nên siêu cấu trúc desmosome, thành phần giúp ổn định tế bào sừng, hạn chế tác động từ sang chấn 16,17 Các tự kháng thể pemphigus tìm thấy huyết bệnh nhân gây kết dính tế bào sừng hình thành sang thương bóng nước thơng qua việc phá vỡ cấu trúc desmosome Trẻ sơ sinh có mẹ bị PV mắc bệnh thống qua IgG mẹ truyền qua thai Khi kháng thể mẹ bị thoái biến, bệnh thuyên giảm Điều chứng minh rõ vai trò IgG việc gây tượng tiêu gai vùng thượng bì18 Kháng nguyên PF desmoglein 1, PV desmoglein (Dsg1) desmoglein (Dsg3) Dsg3 protein 130 kDa, có cấu trúc tương tự axit amin desmoglein (giống 64%), protein có trọng lượng 160 kDa19 Thuyết bù trừ Desmoglein Trong da, Dsg1 tìm thấy khắp lớp biểu bì, tập trung nhiều phần nơng bề mặt Trong Dsg3 chiếm phần nhỏ nằm phần biểu bì, chủ yếu lớp đáy Ngược lại với da, Dsg1 Dsg3 biểu khắp lớp thượng bì niêm mạc, Dsg1 mức độ thấp nhiều so với Dsg3 15 Tất bệnh nhân PV có kháng thể kháng Dsg3, số bệnh nhân có kháng thể kháng Dsg120 Trên sở đấy, việc hình thành nên sang thương bệnh lý PV PF giải thích sau: - Đối với PF: huyết người bệnh chứa IgG kháng Dsg1 mà Dsg1 lại phân bố tập trung phần nông da nên tạo sang thương bóng nước sâu Cịn niêm mạc, Dsg1 phân bố ít, chủ yếu Dsg3 nên Dsg1 có bị chức 11 Dsg3 bù trừ lại Do đó, khơng tạo nên sang thương niêm mạc1 - Đối với PV, có hai thể lâm sàng: thể niêm mạc thể da – niêm mạc: + Thể niêm mạc: huyết người bệnh chứa IgG kháng Dsg3, chúng khơng tạo nên bóng nước da mức phân bố cao Dsg1 bù đắp cho suy giảm chức Dsg3, dẫn đến khơng có số tổn thương da nhỏ khó nhận thấy Tuy nhiên, niêm mạc, Dsg1 phân bố ít, khơng thể bù đắp cho chức Dsg3 bị suy giảm Do đó, huyết chứa IgG kháng Dsg3 gây vết trợt miệng khơng tìm thấy tổn thương da1 + Thể da – niêm mạc: huyết chứa IgG kháng Dsg1 kháng Dsg3, chúng công vào chức Dsg1 Dsg3, dẫn đến xuất đồng thời bóng nước sâu da vết trợt niêm mạc Chưa rõ việc đứt liên kết thượng bì xuất lớp đáy thay tồn biểu mơ bị bong Tuy nhiên, người ta suy đoán kết dính tế bào - tế bào lớp đáy lớp gai yếu phần khác biểu mơ có desmosome Ngồi ra, tự kháng thể xâm nhập từ lớp hạ bì, tiếp cận sớm trực tiếp với phần biểu mô1 12 Hình 1.3 Cơ chế hình thành sang thương bệnh lý pemphigus pemphigus thông thường Nguồn: “Jean L Bolognia, Julie V Schaffer, Lozenro Cerroni, (2018), Dermatology, Elsevier Saunders pp 498”1 3.1.1.3 1.1.2.3 Biểu lâm sàng a) Pemphigus thông thường Giai đoạn khởi phát: Bệnh khởi phát không tiền triệu, 50 – 70% trường hợp khởi đầu niêm mạc miệng, kéo dài nhiều tháng trước xuất tổn thương da, có tới – tháng Ở niêm mạc miệng, nhiều bóng nước vỡ nhanh, để lại vết trợt giới hạn rõ, hình trịn hay đa cung Bóng nước cịn thấy nướu, vòm cái, lan tới vòm hầu, đau lâu lành, ảnh hưởng việc ăn uống, có khàn tiếng Những vị trí niêm mạc khác bị tổn thương kết mạc, thực quản, môi, âm đạo, cổ tử cung, dương vật, niệu đạo, hậu mơn Đơi gặp tổn thương rỉ nước, đóng vảy da đầu, rốn, nách, kẽ ngón tay, chân14 13 Giai đoạn toàn phát: Phát ban bóng nước tồn thân xảy đột ngột vài tuần hay vài tháng sau khởi phát khu trú niêm mạc14 Bóng nước kích thước lớn, thường chùng, nằm rời rạc da lành không viêm, dễ vỡ, để lại mảng trợt da, rịn nước, có hình trịn hay bầu dục, bao quanh viền vảy Tổn thương lành sẹo chậm để lại dát tăng sắc tố14 Tổn thương phân bố khắp nơi thể, tập trung điểm tì đè, nách, vùng chậu, mặt, da đầu Âm đạo, cổ tử cung, trực tràng, thực quản… bị tổn thương Ít ngứa, thường đau, có cảm giác nóng rát14 Hình 1.4 Sang thương bóng nước da(A) vết trợt niêm mạc (B) bệnh pemphigus thông thường Nguồn: “Sewon Kang et al, (2019), Fitzpatrick's dermatology in general medicine McGraw-Hill, pp 912”15 Dấu hiệu Nikolsky (+): dùng ngón tay miết nhẹ vùng da bình thường cạnh bờ bóng nước làm trợt phần thượng bì dùng ngón tay xé màng bóng nước thấy lột da thành dải dài lan phần da lành Dấu hiệu dương tính chứng tỏ bóng nước nằm thượng bì Tuy nhiên, dấu hiệu khơng hồn tồn đặc hiệu cho trường hợp pemphigus14 14 Hiện tượng Koebner gặp vùng chấn thương hay sẹo Tổng trạng sớm bị ảnh hưởng, suy dần bộc phát liên tục Bệnh nhân sốt, rối loạn tiêu hóa, gầy ốm dần Khi thương tổn lan rộng, bệnh nhân giống người bị bỏng nặng14 b) Pemphigus Không giống PV, PF thường có tổn thương niêm mạc Biểu lâm sàng bệnh thường vết trợt đóng mài, vảy, ngứa hồng ban Các sang thương phân bố chủ yếu vùng tiết bã thể mặt, da đầu, thân trên, lan rộng, hợp lại tiến triển tới đỏ da tồn thân tróc vảy (chiếm > 90% diện tích thể) Sang thương ngun phát bóng nước thường khơng thấy chúng nơng lớp thượng bì dễ vỡ Ở bệnh nhân PV PF triệu chứng nặng bệnh nhân tiếp xúc với tia tử ngoại15 Hình 1.5 Sang thương bệnh lý pemphigus Nguồn: “Sewon Kang et al, (2019), Fitzpatrick's dermatology in general medicine McGraw-Hill, pp 914”15 3.1.1.4 1.1.2.4 Cận lâm sàng a) Pemphigus thơng thường Chẩn đốn tế bào học Tzanck: thượng tiêu gai hình ảnh đặc hiệu tất thể pemphigus14,15 15 Mơ bệnh học: bóng nước nằm thượng bì Hiện tượng tiêu gai xảy phần sâu màng đáy, dịch bóng nước chứa bạch cầu đa nhân trung tính, lympho bào15 Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang (MDHQ) - MDHQTT: da cạnh bóng nước, có lắng đọng tự KT IgG gian bào tế bào thượng bì giống hình ảnh mạng lưới Có gặp nhóm phụ IgG1 IgG4, bổ thể C3 gặp - MDHQGT: KT tuần hoàn IgG kháng màng bào tương tế bào thượng bì, cho hình ảnh mạng lưới, gặp 80 – 90% trường hợp Hiệu giá KT tương ứng với mức độ nặng bệnh nên xem yếu tố đánh giá độ nặng bệnh không coi tiêu chuẩn hướng dẫn điều trị15 Hình 1.6 Hình ảnh miễn dịch huỳnh quang trực tiếp bệnh pemphigus thông thường: IgG lắng đọng gian bào tế bào thượng bì tạo thành hình ảnh mạng lưới Nguồn: “Griffiths Christopher E M et al, (2016), Rooks textbook of Dermatology, John Wiley & Sons, p.50.3”21 16 Hình 1.7 Hình ảnh mơ bệnh học bệnh pemphigus thơng thường: bóng nước nằm thượng bì, tượng tiêu gai xảy phần sâu màng đáy Nguồn: “Sewon Kang et al, (2019), Fitzpatrick's dermatology in general medicine McGraw-Hill, pp 921”15 b) Pemphigus Mô bệnh học: tượng tiêu gai nông, xảy phần cao lớp gai hay lớp sừng Ngoài có tăng nhú, phù lớp gai Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang (MDHQ): - MDHQTT: có lắng đọng tự KT IgG bề mặt tế bào thượng bì nơng tồn gian bào thượng bì - MDHQGT: KT kháng gian bào thượng bì tuần hồn phần thượng bì nơng 15 Hình 1.8 Hình ảnh miễn dịch huỳnh quang trực tiếp bệnh pemphigus lá: kháng thể IgG lắng đọng tập trung phần nông thượng bì Nguồn: “Jean L Bolognia, Julie V Schaffer, Lozenro Cerroni, (2018), Dermatology, Elsevier Saunders pp 495” 17 Hình 1.9 Hình ảnh mơ bệnh học pemphigus lá: bóng nước nơng thượng bì Nguồn: “Jean L Bolognia, Julie V Schaffer, Lozenro Cerroni, (2018), Dermatology, Elsevier Saunders pp 504” 3.1.1.5 1.1.2.5 Thang điểm PDAI ABSIS a) Thang điểm PDAI (Pemphigus Disease Area Index) Năm 2008, hội đồng pemphigus quốc tế (The International Pemphigus Committee) cho đời đồng thuận điều trị pemphigus, đưa thang điểm đánh giá độ hoạt động bệnh PDAI dựa độ lan rộng tổn thương da niêm mạc22 Đây thang điểm chứng minh có độ lặp cao tương quan với độ nặng bệnh nhà lâm sàng đánh giá (Physician’s Global Assessment – PGA) so sánh với thang điểm đánh giá độ nặng khác23 Nghiên cứu cắt dọc Ziba Rahbar cộng năm 201212, so sánh thang điểm PDAI, ABSIS PVAS 100 bệnh nhân PV độ tin cậy, độ ứng dụng tương ứng với nồng độ tự kháng thể kháng desmoglein, loại phân bố sang thương cho thấy PDAI khuyến cáo sử dụng nghiên cứu đa trung tâm bệnh lý gặp pemphigus22 Thang điểm PDAI có phổ điểm từ – 263, đo lường tổn thương da niêm mạc dựa vào số lượng, kích thước sang thương da vùng giải phẫu học, bao gồm 12 vùng thể, da đầu vùng khoang miệng (chia thành 12 vùng nhỏ) Mỗi vùng đánh giá riêng rẽ nhau, với điểm số từ – 18 10 Do thang điểm có tối đa 130 điểm sang thương da thể 120 điểm sang thương niêm mạc Tổng cộng có 250 điểm sang thương hoạt động 13 điểm sang thương da vết tích 22 Mức độ hoạt động bệnh pemphigus theo thang điểm PDAI chia thành mức gồm vừa phải: – < 15 điểm; đáng ý: 15 – < 45 điểm, lan rộng: từ 45 điểm trở lên Bảng 1.1 Đánh giá độ hoạt động bệnh pemphigus theo thang điểm PDAI Sang thương da Độ hoạt động Vị trí Vết tích Bóng nước/vết trợt dát hồng ban Dát hồng ban dát tăng sắc tố sau lành sang thương 0: khơng có khơng 1: – sang thương, ≤ sang thương có >2cm, khơng có sang thương > 6cm 2: – sang thương, ≥ sang thương > cm, khơng có sang thương > 6cm 3: > sang thương, khơng có sang thương > cm 5: > sang thương, và/hoặc có sang thương > cm 10: > sang thương, và/hoặc có sang thương > 16 cm vùng Tai 19 Mũi Phần lại mặt Cổ Ngực Bụng Lưng, mông Cánh tay Bàn tay Chân Bàn chân Vùng sinh dục Tổng điểm sang /120 /12 thương da Sang thương da đầu Da đầu Bóng nước/vết trợt dát hồng ban Dát hồng ban dát tăng sắc tố sau lành sang thương khơng có khơng ¼ cú 2ẵ 3ắ tn thng ton b da đầu 10 có sang thương > cm Tổng điểm sang thương da đầu /10 /1 20 Tổn thương niêm mạc Bóng nước/vết trợt Vị trí khơng có 1 sang thương 2 – sang thương > sang thương sang thương > cm 10 vùng Mắt Mũi Niêm mạc má Khẩu cứng Khẩu mềm Lợi hàm Lợi hàm Lưỡi Sàn miệng Niêm mạc môi Thành sau họng Sinh dục Tổng điểm sang /120 thương niêm mạc Tổng điểm sang thương da hoạt động: Tổng điểm sang thương vết tích: 21 b) Thang điểm ABSIS (Autoimmune Bullous Skin Disorder Intensity Score) Năm 2007, ABSIS đời nhằm đánh giá độ nặng dựa lâm sàng bệnh pemphigus ABSIS có tổng cộng 206 điểm, đánh giá dựa quy luật số 9, dùng để đánh giá phần trăm diện tích bóng nước vết trợt da, phần trăm diện tích sau nhân với số thương tổn Chỉ số thương tổn tính 1.5 cho vết trợt xuất tiết, Nikolsky dương tính; cho thương tổn vết trợt khô 0.5 cho trường hợp thương tổn vết trợt tái tạo thượng bì Thương tổn miệng đánh giá dựa hai tiêu chí: tồn sang thương 11 vị trí khác khoang miệng mức độ ảnh hưởng sang thương Vấn đề đánh giá cuối thang điểm mức độ khó chịu hoạt động ăn uống bệnh nhân Đánh giá qua việc ăn, uống loại thực phẩm đại diện cho cấp độ từ lỏng đến đặc, từ mềm đến cứng Mức độ khó chịu tính theo giá trị điểm: luôn đau chảy máu ăn uống; 0,5 có đau chảy máu ăn uống không đau chảy máu 24 Bảng 1.2 Đánh giá độ nặng bệnh pemphigus theo thang điểm ABSIS Cân nặng: (kg) Hệ số: đánh giá sang thương điển hình khu vực Sang thương da 1.5 0.5 Vết trợt, sang thương rỉ dịch Vết trợt, sang thương khô Sang thương tái tạo biểu mơ Vị trí sang thương da BSA (Max BSA) bệnh nhân Đầu cổ (9%) Cánh tay – bàn tay T (9%) Cánh tay – bàn tay P (9%) Hệ số 22 Thân (trước sau) (36%) Chân T (18%) Chân P (18%) Vùng sinh dục (1%) Điểm sang thương da: % BSA x hệ số (0 – 150 điểm) Sang thương niêm Điểm 0: khơng có sang thương Điểm 1: có sang thương mạc miệng Niêm mạc nướu Lưỡi Niêm mạc nướu Sàn miệng Niêm mạc môi Khẩu cứng Niêm mạc môi Khẩu mềm Niêm mạc má T Hầu họng Niêm mạc má P Điểm sang thương niêm mạc: (0-11) Mức độ nặng (dựa mức độ khó chịu ăn uống) Loại thực phẩm Cấp độ Nước Trứng Yogurt Bánh mềm (bánh trứng, bánh lan…) Khoai tây nghiền, trứng cuộn Cá nướng Bánh mì Táo, cà rốt sống Yếu tố khó chịu Điểm độ nặng 23 Thịt chiên giịn/bánh mì ngũ cốc nguyên hạt Điểm độ nặng (0-45 điểm) = Cấp độ x Điểm yếu tố khó chịu Thang điểm “Yếu tố khó chịu”: Điểm 1: ln ln đau chảy máu ăn uống Điểm 0.5: có đau chảy máu ăn uống Điểm 0: không đau chảy máu Tổng điểm ABSIS: …… điểm (≤ 206) 3.1.1.6 1.1.2.6 Điều trị Trước có trị liệu corticoisteroid (CS) bệnh pemphigus nặng, tử vong Kể từ CS đời, tiên lượng bệnh có nhiều thay đổi Cho đến nay, CS coi thuốc đầu tay để điều trị bệnh pemphigus Tuy vậy, việc điều trị bệnh gặp nhiều khó khăn phải dùng corticoid kéo dài gây nhiều tác dụng phụ Phương pháp sử dụng CS kết hợp với thuốc ức chế miễn dịch khác methotrexate, azathioprine, cyclosporine, cyclophosphamide cách tốt làm tăng hiệu điều trị, giảm bớt liều CS cần thiết, từ giảm tác dụng phụ CS 14 a) Điều trị chỗ Bệnh nhân thường tắm thuốc tím 1/10.000 Sau bơi dung dịch màu eosin 2%, milian xanh methylen 2%; mỡ kháng sinh (mupirocin hay acid fusidic) và/hoặc kết hợp với CS loại mạnh lên sang thương mài khô lần/ngày15 Nếu miệng có nhiều thương tổn cho súc miệng NaCl 0,9%, bơi glycerin borat 2%, bơi kamistad 15 phút trước ăn14 24 b) Điều trị toàn thân Dùng corticosteroid: bắt đầu liều trung bình liều cao (1 – 1,5 mg/kg/ngày) tùy thuộc vào mức độ trầm trọng bệnh nhân 14 Nếu có đáp ứng, sang thương cũ lành, bóng nước khơng xuất – 10 ngày bắt đầu giảm liều dần – 10mg – 10 ngày liều tối thiểu (liều trì) để kiểm sốt tình trạng ổn định Nếu khơng đáp ứng sau – ngày tăng lên 50% tối đa 2mg/kg/ngày15 Thuốc UCMD: azathioprine, mycophenolate mofetil, cyclophosphamide, cyclosporine,… sử dụng không đáp ứng với CS sau – tuần, bệnh nhân có chống định dùng CS Phối hợp với CS giúp tăng hiệu điều trị, giảm liều CS nhanh hơn, hạn chế tai biến CS gây Trước sử dụng bệnh nhân nên xét nghiệm chức gan, thận, quan tạo huyết Khi điều trị phối hợp, giữ liều thuốc UCMD giảm dần liều prednisone xuống tối thiểu đạt lui bệnh lâm sàng, sau giảm dần liều UCMD Cần theo dõi tác dụng phụ thuốc, khả sinh ung gây vô sinh thuốc điều trị lâu dài bệnh nhân trẻ1,15 - Azathioprine xem thuốc UCMD đầu tay pemphigus, với tỷ lệ lui bệnh khoảng 50% Liều khuyến cáo bệnh nhân có nồng độ TPMT (thiopurin methyltransferase) bình thường 2,5 mg/kg/ngày 12 tuần Nếu không xét nghiệm nồng độ TPMT, khởi đầu liều thấp 50 – 100 mg/ngày tăng dần lui bệnh lâm sàng, đạt liều đích 2,5 mg/kg/ngày xuất tác dụng phụ Theo dõi tác dụng phụ hệ huyết học gan, – 12 tuần đầu1,15 - Mycophenolate mofetil xem thuốc UCMD đầu tay pemphigus Liều dùng từ 30 – 40 mg/kg/ngày chia lần (2 – g/ngày) Nguy điều trị mycophenolate mofetil nhiễm trùng, tái hoạt 25 cytomegalovirus, herpes simplex virus, lao, mycobacteria khơng điển hình1,15 - Cyclophosphamide hiệu việc kiểm sốt bệnh nặng, dù nhiều độc tính azathioprine mycophenolate mofetil Tác dụng phụ đáng kể tiểu máu, nhiễm trùng, carcinoma tế bào chuyển tiếp bàng quang, gây vơ sinh, khơng phải điều trị đầu tay PV1,15 - Các phương pháp điều trị khác: rituximab, immunoglobulin truyền tĩnh mạch, lọc huyết tương1,15 3.1.1.7 1.1.2.7 Tiên lượng Bệnh diễn tiến mạn tính xen kẽ bộc phát liên tục Nếu không điều trị, tỉ lệ tử vong cao nhiễm trùng toàn thân, suy dinh dưỡng, dạm, nước điện giải 13,25 Bệnh thường hay tái phát, tiên lượng dè dặt Giai đoạn cuối, tổn thương da lành lại có biến chứng nội tạng làm bệnh nhân tử vong13 1.2 TỔNG QUAN VỀ INTERLEUKIN-10 1.2.1 Nguồn gốc Interleukin-10 Năm 1989, Mosmann đồng nghiệp mô tả chất trung gian miễn dịch mới, tiết dòng tế bào T-helper chuột (Th2) có khả ức chế tổng hợp IL-2 IFN-γ dòng tế bào Th1 (T-helper 1) 26 Ban đầu chất đặt tên ‘‘yếu tố ức chế tổng hợp cytokine’’, sau chấp nhận tên gọi ‘‘IL-10’’ danh pháp cytokine Kể từ sau đó, nhiều cơng trình nghiên cứu sâu đặc điểm sinh học IL-10 Gen mã hóa IL-10 người nằm nhiễm sắc thể số Nó bao gồm tổng cộng 5,1 kb cặp bao gồm exon Một số lượng lớn đa hình (chủ yếu đa hình nucleotide đơn) xác định gen IL-10 27 26 Interleukin-10 xác định chủ yếu tế bào Th2 tổng hợp nên Bên cạnh dó, IL-10 tổng hợp phần từ hầu hết loại bạch cầu khác 28, bao gồm bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, tế bào lympho B, tế bào lympho T, tế bào tua gai, tế bào NK (natural killer), tế bào mast, bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu toan [6], 27,29-31 Trong số tế bào kể trên, việc tế bào chịu trách nhiệm cho diện IL-10 tình định phụ thuộc vào tác nhân kích thích, loại mơ bị ảnh hưởng thời điểm trình miễn dịch 32 Bạch cầu đơn nhân đại thực bào tiết IL-10 sau kích hoạt chất trung gian nội sinh ngoại sinh có nguồn gốc lipopolysaccharide từ vi khuẩn, thơng qua việc kích hoạt toll-like receptor - 4, TRAF3, NF-kB p65 / p50 ERK kinase) catecholamine (thơng qua hoạt hóa protein kinase A CREB-1 / ATF-1) cách cảm ứng phiên mã gen IL-10 31,33 Ngoài chúng tổng hợp IL-10 trình thải tế bào, q trình phụ thuộc vào CD36 protein kích hoạt p38 mitogen (MAP) kinase 34 1.2.2 Vai trò Interleukin-10 Phản ứng miễn dịch phản ứng bảo vệ vật chủ khỏi nhiều tác nhân gây bệnh, phản ứng tạo nên mối nguy hiểm cho thể vật chủ chúng hoạt động q mức cần thiết Vì cần có chế điều hịa để kiểm sốt phản ứng IL-10 cytokine tiền viêm có vai trị quan trọng việc ngăn ngừa bệnh lý viêm tự miễn IL-10 điều hịa miễn dịch, vừa có khả ức chế, vừa có khả kích thích tế bào miễn dịch, bao gồm: tế bào lympho trưởng thành tuyến ức, tế bào T, tế bào B, tế bào NK, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, tế bào mast, bạch cầu hạt trung tính bạch cầu toan 35 Đa phần tác động IL-10 lên tế bào kể ức chế hoạt động miễn dịch, vắng mặt IL-10 khả đào thải, tiêu diệt mầm bệnh 27 tế bào hoạt động mạnh Tuy nhiên, thiếu hụt loại cytokine mà tế bào khơng kiểm sốt cường độ hoạt động kết tạo nên bệnh lý tự miễn gây bất lợi cho vật chủ Hơn nữa, vắng mặt IL-10 lúc bù đắp chế điều hịa khác Do đó, nói IL-10 đóng vai trị quan trọng việc điều hòa phản ứng viêm, phản ứng miễn dịch mức 1.2.2.1 Về tác động ức chế Bạch cầu đơn nhân / đại thực bào tế bào chịu tác động IL-10 nhiều IL-10 ảnh hưởng kích thích biệt hóa bạch cầu đơn nhân thành đại thực bào IL-10 ảnh hưởng đến ba chức quan trọng bạch cầu đơn nhân/đại thực bào: giải phóng chất trung gian miễn dịch, trình diện kháng nguyên thực bào Cụ thể, IL-10 làm giảm đáp ứng thụ thể MHC II CD86 ức chế cytokine tiền viêm tiết từ chúng Ngồi ra, làm cho tế bào tăng cường giải phóng chất trung gian chống viêm chất đối kháng thụ thể IL-1 thụ thể TNF-α hịa tan Nói cách đơn giản, ngăn chặn tất chức tế bào khả miễn dịch bẩm sinh đặc hiệu 36,37 Nhưng trái lại, IL-10 hỗ trợ cho bạch cầu đơn nhân / đại thực bào thực chức miễn dịch chúng cách tăng cường khả thực bào Nó làm tăng biểu thụ thể khác chịu trách nhiệm cho việc hấp thụ kháng nguyên có khơng opsonin hóa Với tế bào Th1, IL-10 có khả ức chế tổng hợp IL-12, làm giảm sản xuất IFN-γ tế bào Th1 Hơn nữa, IL-10 tự làm giảm sản xuất IFN-γ tế bào Th1 Sự thiếu hụt IFN-γ sau khuếch đại việc ngừng hoạt động tế bào trình diện kháng nguyên, làm giảm phản ứng miễn dịch 27,38 Đối với tế bào lympho T, diện IL-10 quan trọng để kiểm soát phản ứng miễn dịch vật chủ, chức bảo vệ trở nên 28 bất lợi số trường hợp Chẳng hạn, q trình nhiễm virus mãn tính, tế bào T CD4 giống bạch cầu đơn nhân / đại thực bào bị suy giảm chức 39,40 Vì tế bào lympho T, IL-10 ức chế sản xuất cytokine tiền viêm IL-12, IFN-γ, TNF-α IL-10 làm giảm đáp ứng tế bào T CD4+ cách ức chế tín hiệu từ thụ thể CD28 ICOS Ngoài ra, IL-10 làm giảm đáp ứng thụ thể MHC II CD86, ngăn cản trình nhận diện kháng nguyên, ức chế khả miễn dịch Do đó, IL-10 khiến tế bào lympho T khả loại bỏ mầm bệnh, không tiết cytokine gây viêm không tăng sinh để đáp ứng với kháng ngun dẫn đến khơng thể kiểm sốt nhân lên virus Vậy nên, IL-10 đóng vai trò bất lợi hoạt động đáp ứng miễn dịch với dị nguyên gây bệnh, cần phải ức chế IL-10 để tái lập lại chức đáp ứng miễn dịch tế bào Ví dụ, mơ hình chuột bị nhiễm vi rút viêm màng não tủy tế bào lympho mãn tính, việc điều trị chuột kháng thể ngăn chặn thụ thể IL-10 tái lập chức tế bào lympho T thúc đẩy trình đào thải vi rút 41,42 Tương tự, việc phong tỏa tín hiệu IL-10 với tế bào T CD4 phân lập từ cá thể bị nhiễm HIV viêm gan C mãn tính, phục hồi tăng sinh tế bào lympho T tiết cytokine kháng virus để đáp ứng với kháng nguyên 43 1.2.2.2 Về tác động kích thích Đối với tế bào lympho B: IL-10 có chức kích thích quan trọng, có xu hướng hỗ trợ chuyển dạng IgM thành IgG4, kích thích biệt hóa tế bào B thành tế bào plasma Tế bào plasma chịu trách nhiệm sản xuất nhiều kháng thể, đóng vai trò chủ chốt sinh bệnh học bệnh lý PV 44 Bên cạnh đó, việc IL-10 tác động vào phát triển tế bào lympho B yếu tố có nguy góp phần tạo nên chế bệnh sinh bệnh lupus ban đỏ hệ thống Vì kích thích q mức, khiến cho tế bào lympho B trở nên tăng động (nhanh chóng biệt hóa thành tế bào plasma tiết loại tự kháng thể), cộng hưởng với 29 việc IL-10 làm giảm đáp ứng miễn dịch tế bào (do làm ức chế chức tế bào lympho T tế bào trình diện kháng nguyên mô tả trên) Mặt khác, IL-10 giúp tăng sinh tế bào T CD8 tế bào NK, hoạt động gây độc tế bào 28, 44 IL-10 làm tăng sản xuất cytokine tiền viêm IL-2, IFN-γ, TNF-α yếu tố tăng trưởng GM-CSF 29 Như vậy, diện IL-10 giúp ức chế tế bào miễn dịch, khiến chúng hoạt động cách hài hịa, khơng gây phản ứng q mức làm tổn hại đến vật chủ Thiếu hụt IL-10, tương đương với việc chế điều hịa mà chế khó thay Nhưng trái lại, việc tăng mức IL-10 lại tiềm ẩn nguy kích thích số tế bào miễn dịch trở nên tăng động, điển tế bào lympho B, tạo loạt tự kháng thể gây nên bệnh lý miễn dịch Hình 1.10 Vai trò Interleukin-10 Nguồn: “Cho M J et al (2015), "The dual nature of interleukin-10 in pemphigus vulgaris", Cytokine, 73 (2), pp 335-341” 45 30 1.2.3 Vai trò Interleukin-10 bệnh lý pemphigus Nồng độ IL-10 huyết báo cáo tăng cao bệnh nhân PV, PF có bệnh diễn tiến có tương quan với hoạt động bệnh 6,8 Tuy nhiên, hai nghiên cứu khác phát IL-10 huyết bệnh nhân PV, PF 46,47 Ở bệnh nhân PV diễn tiến, huyết tìm thấy chủ yếu IgG4, sau tự kháng thể IgG1 kháng Dsg3, tỷ lệ phần trăm IgG4 cao đáng kể so với IgG1, bệnh nhân thun giảm tìm thấy IgG1 kháng Dsg3 Cịn bệnh nhân PF, kháng thể chủ yếu tìm thấy huyết IgG IgG kháng Dsg148,49 Như đề cập trên, phát triển tế bào lympho B, IL-10 khiến tế bào lympho B biệt hóa trở thành tế bào plasma chuyển phân lớp kháng thể ưu tiên phân lớp IgG4 IgG4 sở hữu đặc điểm cấu trúc độc đáo ngăn khơng cho liên kết chéo với kháng ngun, hình thành đơn vị miễn dịch kích hoạt bổ thể Chính gây kích thích kháng nguyên lặp lặp lại tạo nên dòng IL-10 IL-10 thúc đẩy sản xuất IgG4 đặc hiệu kháng nguyên Dsg Trong bối cảnh bệnh lý pemphigus hoạt động, việc chuyển sang IgG4 đặc hiệu với kháng nguyên không làm giảm bớt bệnh, mà thay vào trở thành điểm đặc trưng huyết giúp xác định bệnh có hoạt động 48,50 Ở phần tìm hiểu tác động IL-10 tế bào lympho T, chủ yếu ức chế tế bào thực chức miễn dịch Mặc dù diện IL-10 bất lợi trường hợp nhiễm trùng mãn tính Nhưng bệnh lý PV lại điều mong muốn, cụ thể ta ngăn chặn việc tế bào T CD4 (đặc hiệu kháng nguyên kháng Dsg3) sản xuất IL-10, khơng có IL-10 để tham gia vào chế bệnh sinh tạo nên sang thương 45 Chi tiết hơn, chế gây nên tượng tiêu gai bệnh nhân PV gia tăng kháng thể kháng Dsg3 Mà việc gia tăng kháng thể kích thích IL-10 thơng qua hai q trình: IL-10 tác động đến 31 chuyển dạng IgM thành IgG4 tế bào lympho B kích thích biệt hóa tế bào B thành tế bào plasma, tổng hợp kháng thể, đóng vai trị chủ chốt việc tạo nên sang thương điển hình bệnh PV bệnh PF Như ta thấy IL-10 góp phần gây nên bệnh sinh bệnh pemphigus chủ yếu tác động vào tế bào lympho B lympho T huyết thanh, việc nghiên cứu nồng độ IL-10 huyết bệnh nhân mang tính chất hứa hẹn cho kết khả quan 45,51 Một nghiên cứu gần bệnh nhân pemphigus đạt thuyên giảm bệnh hoàn toàn thời gian dài sau điều trị rituximab kháng thể đơn dịng kháng CD20 18 Khi rituximab cơng vào thụ thể tế bào B, IL-10 khơng cịn khả gắn kết với thụ thể đặc hiệu gây hai tác động nêu Do ngăn chặn biệt hóa quần thể tế bào B khiến chúng tiết kháng thể kháng Dsg3, dẫn đến bệnh thuyên giảm Hình 1.11 Vai trò Interleukin-10 bệnh lý pemphigus vulgaris Nguồn: “Cho M J et al (2015), "The dual nature of interleukin-10 in pemphigus vulgaris", Cytokine, 73 (2), pp 335-341” 45 32 1.2.4 Các bệnh lý ảnh hưởng đến nồng độ Interleukin-10 Sự điều hòa nồng độ IL-10 huyết có chiều hướng gia tăng có liên quan đến phát triển bệnh lý ung thư, nhiễm trùng, nhiễm virus khởi phát rối loạn tự miễn dịch, dị ứng phụ thuộc tế bào Th2 52,53 IL-10 biểu mức bệnh ác tính u ác tính, ung thư biểu mơ ung thư hạch Trong khối u, mức độ IL-10 lưu hành cao có liên quan đến tiến triển bệnh, di ức chế miễn dịch, cụ thể đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào T bị loại bỏ khối u ác tính da Việc tăng nồng độ IL-10 sở để tiên lượng xấu, khơng đáp ứng với hóa trị khả tái phát khối u sau phẫu thuật 52 Như trình bày trên, IL-10 tạo chủ yếu với tế bào Th2, IL-10 tăng số bệnh lý có liên quan đến tế bào này, điển viêm da địa, mày đay Trong bệnh lý tự miễn có gia tăng nồng độ IL-10, ví dụ lupus ban đỏ hệ thống viêm khớp dạng thấp có mức sản xuất IL-10 tăng cao gia tăng sản xuất chất từ tế bào bạch cầu đơn nhân máu ngoại vi 54,30 Nồng độ IL-10 giảm yếu tố tuổi, người lớn tuổi suy giảm chức nội mô mạch máu, liên quan trực tiếp đến giảm điều hịa IL-10 Ngồi nồng độ IL-10 huyết giảm gặp phản ứng mẫn bệnh viêm khớp dạng thấp, bệnh vẩy nến bệnh phụ thuộc tế bào Th1 tự miễn khác dạng viêm viêm đại tràng bệnh Crohn 55,56 33 1.3 MỘT SỐ CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU VỀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA INTERLEUKIN-10 HUYẾT THANH VÀ BỆNH LÝ PEMPHIGUS THÔNG THƯỜNG, PEMPHIGUS LÁ 1.3.1 Nghiên cứu Kailash C Bhol cộng Nghiên cứu tiến hành Hoa Kỳ, công bố vào năm 2000 Tiến hành 32 bệnh nhân PV diễn tiến, 24 bệnh nhân PV hồi phục, 24 người khỏe mạnh Nồng độ IL-10 huyết đo lường kỹ thuật ELISA Các đối tượng nghiên cứu có tuổi giới tính tương đương nhóm Các bệnh nhân chẩn đốn xác định PV dựa kết mơ bệnh học miễn dịch huỳnh quang Kết ghi nhận giá trị trung bình nồng độ IL-10 huyết bệnh nhân PV diễn tiến 50,8 pg/ml ±15,04, nhóm bệnh nhân hồi phục 0,59 pg/ml ± 0,35 nhóm người bình thường 1,41 pg/ml ± 1,47 Các khác biệt mức IL-10 ba nhóm có ý nghĩa thống kê (P 45 điểm Điểm ABSIS Định lượng Tính điểm Nồng độ interleukin- Định lượng Đơn vị pg/ml 10 huyết 40 2.6 Phương pháp thu thập số liệu 2.6.1 Công cụ thu thập số liệu - Phiếu thu thập thông tin nghiên cứu - Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu - Phiếu định xét nghiệm nồng độ IL-10 huyết - Máy ảnh - Ống tiêm vơ trùng dung tích 5ml ống chứa máu khơng có chất chống đơng - Alcohol pad, băng keo cá nhân, bơng gịn vơ khuẩn, găng tay 2.6.2 Các bước thu thập số liệu 2.6.2.1 Nhóm bệnh Các bệnh nhân sau chẩn đoán bệnh PV, PF phòng khám, khoa lâm sàng Bệnh viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh nghiên cứu viên giải thích mục tiêu cách thực nghiên cứu Nếu bệnh nhân đồng ý kí tên vào phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu Sau đó, nghiên cứu viên tiến hành hỏi bệnh sử khám lâm sàng Các bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu ghi nhận số thơng tin: hành chính, đặc điểm lâm sàng, tiền thân gia đình vào mẫu bệnh án nghiên cứu Cuối cùng, bệnh nhân lấy máu xét nghiệm định lượng IL-10 Lấy mL máu tĩnh mạch, quay li tâm tách lấy huyết bảo quản mẫu huyết 40C phòng xét nghiệm Bệnh viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh Trong vịng ngày, vận chuyển mẫu huyết thùng vận chuyển chuyên dụng đến Trung tâm Sinh học phân tử Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh để thực xét 41 nghiệm ELISA định lượng nồng độ IL-10, mẫu bệnh phẩm định lượng 02 lần tính giá trị trung bình 2.6.2.2 Nhóm chứng Những người khỏe mạnh chọn từ nhân viên y tế, người nhà bệnh nhân giải thích rõ ràng mục tiêu cách thực nghiên cứu Nếu đồng ý họ kí tên vào biên đồng ý tham gia nghiên cứu Sau kiện lâm sàng mẫu máu người thu thập tiến hành đo nồng độ IL-10 tương tự 2.7 Xử lý phân tích số liệu 2.7.1 Xử lý số liệu Số liệu thu thập mã hóa phân tích thống kê phần mềm SPSS 18.0 2.7.2 Phân tích số liệu Biến số định tính trình bày dạng tần số tỉ lệ phần trăm Biến số định lượng: phân phối chuẩn trình bày dạng trung bình độ lệch chuẩn, khơng phải phân phối chuẩn trình bày dạng trung vị, giá trị lớn nhất, giá trị nhỏ khoảng tứ phân vị Sử dụng phép kiểm Chi bình phương (χ2) để kiểm định mối liên quan hay nhiều biến định tính Sử dụng phép kiểm Student (nếu phân phối chuẩn) phép kiểm MannWhitney U (nếu không phân phối chuẩn) để so sánh biến số định lượng hai nhóm Phép kiểm ANOVA chiều (nếu phân phối chuẩn) Kruskal Wallis (nếu phân phối không chuẩn) để so sánh biến số định lượng từ ba nhóm trở lên 42 Sử dụng phép kiểm tương quan Pearson để kiểm định mối tương quan hai biến định lượng theo phân phối chuẩn tương quan Spearman để kiểm định mối tương quan hai biến định lượng theo phân phối không chuẩn Sự khác biệt xem có ý nghĩa thống kê p 0,5mg/kg CS + UCMD 18.2% 21.2% 54.5% (Chú thích: CS – corticosteroid, UCMD - ức chế miễn dịch) Biểu đồ 3.7 Phân bố theo tiền sử điều trị Có 18 bệnh nhân mẫu nghiên cứu khơng có tiền sử điều trị, chiếm 54,5% Nhóm bệnh nhân khơng có tiền sử điều trị CS và/hoặc thuốc UCMD chiếm 45,5%; nhóm này, phân nhóm điều trị CS ≤ 0,5 mg/kg 7, chiếm tỉ lệ 21,2%; điều trị CS > 0,5 mg/kg có bệnh nhân, tỉ lệ 18,2%; điều trị CS + UCMD có bệnh nhân với tỉ lệ 6,1%, khơng có bệnh nhân điều trị với UCMD đơn 3.1.2.8 Phân bố theo thang điểm PDAI Bảng 3.4 Phân bố theo yếu tố khởi phát Trung PDAI tổng cộng PDAI sang thương da hoạt động PDAI vết tích Trung Khoảng tứ Thấp Cao bình ± SD vị phân vị nhất 56 ± 33 44 32 - 80 12 136 47 ± 30 37 25 - 70 124 9±3 10 - 12 12 53 Điểm PDAI tổng cộng trung bình nhóm nghiên cứu 56 ± 33 điểm, trung vị 44 điểm, khoảng tứ phân vị 32 – 80, thấp 12 điểm cao 136 điểm Điểm PDAI sang thương da hoạt động có điểm trung bình 47 ± 30 điểm, trung vị 37, khoảng tứ phân vị 25 – 70, thấp điểm cao 124 điểm Điểm PDAI sang thương vết tích có trung bình ± điểm, trung vị 10 điểm, khoảng tứ phân vị – 12, thấp điểm cao 12 điểm 3.1.2.9 Phân bố theo phân độ thang điểm PDAI 12.1% Nhẹ (< 15 điểm) Trung Bình (15 - 45 điểm) Nặng (>45 điểm) 48.5% 39.4% Biểu đồ 3.8 Phân bố theo phân độ điểm PDAI Phân độ thang điểm PDAI 33 trường hợp nghiên cứu, ghi nhận có bệnh nhân có mức độ nhẹ (12,1%), 13 bệnh nhân mức độ trung bình (39,4%) 16 bệnh nhân mức nặng (48,5%) 3.1.2.10 Phân bố theo thang điểm ABSIS Bảng 3.5 Phân bố theo điểm ABSIS Mẫu nghiên cứu Trung vị Khoảng tứ Thấp Cao (điểm) phân vị (điểm) (điểm) (điểm) 27,5 17 - 44 58 Điểm ABSIS nhóm nghiên cứu có trung vị 27,5 điểm, khoảng tứ phân vị 17 – 44, thấp điểm cao 58 điểm 54 3.2 Đặc điểm nồng độ IL-10 đối tượng nghiên cứu 3.2.1 Định lượng nồng độ IL-10 huyết so sánh nhóm bệnh nhóm chứng Bảng 3.6 Phân bố theo nồng độ IL-10 huyết (pg/ml) Trung bình Trung vị ± SEM Khoảng tứ Thấp Cao phân vị nhất Nhóm bệnh 68,5 ± 5,09 57,6 49,8 – 87,4 27,9 138,1 Nhóm PV 67,7 ± 5,6 53,2 48,5 – 87,4 27,9 138,1 Nhóm PF 74,8 ± 11,8 71,1 54,6 – 98,8 50,4 106,7 Nhóm chứng 5,6 ± 0,5 5,3 3,3 – 7,5 1,5 12 Ở nhóm bệnh nhân, nồng độ IL-10 huyết trung bình 68,5 ± 5,09 pg/ml, trung vị 57,6 pg/ml, khoảng tứ phân vị 49,8 – 87,4 pg/ml, bệnh nhân có nồng độ IL-10 huyết thấp 27,9 pg/ml cao 138,1 pg/ml Trong đó, nhóm PV nhóm PF có nồng độ trung bình IL-10 là 67,7 ± 5,6 74,8 ± 11,8 Đối với nhóm người bình thường, nồng độ IL-10 huyết trung bình 5,6 ± 0,5 pg/ml, trung vị 5,3 pg/ml, khoảng tứ phân vị 3,3 – 7,5 pg/ml, giá trị thấp 1,5 pg/ml cao 12 pg/ml Có khác biệt ý nghĩa thống kê nồng độ IL-10 nhóm bệnh, nhóm PV, nhóm PF so với nhóm chứng, cụ thể bảng 3.7 Bảng 3.7 Mối liên quan nồng độ IL-10 huyết nhóm bệnh, thể lâm sàng nhóm chứng Đối tượng Nhóm chứng Nhóm bệnh p < 0,001 Nhóm PV p < 0,001 Nhóm PF P = 0,029 Phép kiểm Phép kiểm Mann-Whitney U 55 Nhóm bệnh Nhóm chứng Nhóm PV Nhóm PF Nhóm PF Nhóm chứng Nhóm PV Nhóm bệnh pg/ml 0 Nồng độ IL-10 huyết Biểu đồ 3.9 So sánh nồng độ IL-10 huyết nhóm đối tượng 3.2.2 Định lượng nồng độ IL-10 huyết so sánh nhóm đối tượng Bảng 3.8 Mối liên quan nồng độ IL-10 huyết nhóm phân độ theo thang điểm PDAI Trung Khoảng tứ Thấp Cao vị phân vị nhất Nhóm bệnh mức độ nhẹ 44 31,2 – 49,5 27,9 50,4 Nhóm bệnh mức độ trung bình 50,1 50 – 76,5 33,2 98,7 Nhóm bệnh mức độ nặng 71,1 51,9 – 109,8 42,1 138,1 Phép kiểm Kruskal Wallis Có khác biệt nồng độ IL-10 nhóm bệnh nhân mức độ bệnh dựa theo phân độ thang điểm PDAI (nhẹ, trung bình, nặng) Sự khác biệt có mức ý nghĩa thống kê p=0,011 Bảng 3.9 Mối liên quan nồng độ IL-10 huyết nhóm phân loại khác Nhóm bệnh nhân Giới Trung Khoảng tứ Thấp Cao vị phân vị nhất Nam 50,5 43,1 – 76,2 27,9 138,1 Nữ 64,5 50,5 – 95,1 46,9 135,9 56 Tình trạng bội nhiễm Tiền sử tái phát Có 50,9 49,8 – 67,9 33,2 75 Không 58,4 47,2 – 102 27,9 138,1 Lần đầu 53,2 48,5 – 95,1 33,2 135,9 Tái phát 62,4 50 – 81,5 27,9 138,1 Phép kiểm Mann-Whitney U Khơng có khác biệt nồng độ IL-10 nhóm bệnh nhân nam nhóm bệnh nhân nữ (p=0,126), nhóm bệnh nhân pemphigus thơng thường nhóm pemphigus (p=0,363), nhóm bệnh nhân có tình trạng bội nhiễm nhóm khơng có tình trạng bội nhiễm (p=0,264), nhóm bệnh nhân mắc bệnh lần đầu nhóm tái phát (p=0,793) 3.3 Mối tương quan nồng độ IL-10 huyết với yếu tố lâm sàng 3.3.1 Mối tương quan nồng độ IL-10 huyết tuổi khởi phát bệnh, thời gian mắc bệnh Kiểm định Kruskal Wallis, với p = 0,767 > 0,05 → Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê nồng độ IL-10 huyết nhóm bệnh nhân có tuổi khởi phát bệnh 60 tuổi Kiểm định Mann-Whitney U, với p = 0,288 > 0,05 → Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê nồng độ IL-10 huyết nhóm bệnh nhân có thời gian mắc bệnh ≤30 ngày nhóm >30 ngày 3.3.2 Mối tương quan nồng độ IL-10 huyết điểm PDAI a) Mối tương quan nồng độ IL-10 huyết điểm PDAI tổng cộng Nồng độ IL-10 huyết (pg/ml) 57 r = 0.566 p = 0.001 150 100 50 0 50 100 Điểm PDAI 150 Biểu đồ 3.10 Tương quan nồng độ IL-10 huyết điểm PDAI Tương quan Spearman Hệ số tương quan Spearman rs = 0,566 → Có mối tương quan thuận, mạnh nồng độ IL-10 huyết điểm PDAI tổng cộng Mối tương quan có ý nghĩa thống kê (p = 0,001) b)Mối tương quan nồng độ IL-10 huyết điểm PDAI sang thương da Nồng độ IL-10 huyết (pg/ml) hoạt động r = 0.557 p = 0.001 150 100 50 0 50 100 150 Điểm PDAI sang thương da hoạt động Biểu đồ 3.11 Tương quan nồng độ IL-10 huyết điểm PDAI sang thương da hoạt động Tương quan Spearman Hệ số tương quan Spearman rs = 0,557 → Có mối tương quan thuận, mạnh nồng độ IL-10 huyết điểm PDAI sang thương da hoạt động Mối tương quan có ý nghĩa thống kê (p = 0,001) 58 Nồng độ IL-10 huyết (pg/ml) c) Mối tương quan nồng độ IL-10 huyết điểm PDAI sang thương vết tích 150 r = 0.607 p < 0.001 100 50 0 10 15 Điểm PDAI sang thương vết tích Biểu đồ 3.12 Tương quan nồng độ IL-10 huyết điểm PDAI sang thương vết tích Tương quan Spearman Hệ số tương quan Spearman rs = 0,607 → Có mối tương quan thuận, mạnh nồng độ IL-10 huyết điểm PDAI sang thương da hoạt động Mối tương quan có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) d) Tương quan nồng độ IL-10 huyết phân độ theo điểm PDAI Phép kiểm Kruskal Wallis Có khác biệt nồng độ IL-10 huyết phân độ theo thang điểm PDAI Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,011) 59 Nồng độ IL-10 huyết (pg/ml) 3.3.3 Mối tương quan nồng độ IL-10 huyết điểm ABSIS r = 0.386 p = 0.027 150 100 50 0 20 40 60 Điểm ABSIS 80 Biểu đồ 3.13 Tương quan nồng độ IL-10 huyết điểm ABSIS Tương quan Spearman Hệ số tương quan Spearman rs = 0,386 → Có mối tương quan thuận, trung bình nồng độ IL-10 huyết điểm ABSIS Mối tương quan có ý nghĩa thống kê (p = 0,027) 3.3.4 Mối tương quan nồng độ IL-10 huyết tiền sử điều trị Kiểm định Mann-Whitney Có khác biệt nồng độ IL-10 huyết nhóm khơng có tiền sử điều trị nhóm có tiền sử điều trị Khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,033 60 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng đối tượng nghiên cứu 4.1.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng chung nhóm bệnh nhóm chứng 4.1.1.1 Đặc điểm tuổi Trong nghiên cứu chúng tôi, 33 bệnh nhân có độ tuổi trung bình 52 ± 14,2 tuổi Tương đồng với độ tuổi trung bình nghiên cứu tác giả Vương Thế Bích Thanh57 Huỳnh Nguyễn Mai Trang58, lớn nghiên cứu tác giả Lý Thị Mỹ Nhung59 Độ tuổi trung bình nhóm bệnh nhân PV 52 ± 14,5 tuổi, tương đồng với nghiên cứu tác giả Vương Thế Bích Thanh57 Sang Hee Lee8, lớn so với nghiên cứu Abhigyan7, Huỳnh Nguyễn Mai Trang58 Faezeh Khozeimeh60 (có độ tuổi từ 28 đến 45 tuổi) Ở nhóm bệnh nhân PF, độ tuổi trung bình ghi nhận 57 ± 13,3 tuổi, tương đồng với nghiên cứu tác giả Vương Thế Bích Thanh57, lớn so với nghiên cứu tác giả Sang Hee Lee8, Abhigyan7 Nhìn chung kết độ tuổi trung bình chúng tơi tương đồng với đa số tác giả, điều phù hợp với yếu tố dịch tễ bệnh pemphigus thường ghi nhận độ tuổi 40 – 60 tuổi Bên cạnh có khác biệt với số nghiên cứu, thực tế ghi nhận bệnh lý xảy lứa tuổi cịn có khác biệt quốc gia khác nhau, chẳng hạn khu vực quốc gia Iran, Bắc Ấn Độ Pakistan, bệnh nhân mắc bệnh PV có tuổi khởi phát bệnh tương đối thấp trung bình khoảng 40 tuổi13 61 Bảng 3.10 Đặc điểm tuổi nghiên cứu Tuổi trung Tuổi trung Tuổi trung bình mẫu bình nhóm PV bình nhóm PF Abhigyan7 42.2 ± 14.6 24.8 ± 9.5 Sang Hee Lee8 55.3 ± 14.1 51.6 ± 19 56,00 ± 19 Tác giả Vương Thế Bích Thanh57 52,3 ± 15,8 49,7 ± 13,8 Huỳnh Nguyễn Mai Trang58 53,5 ± 19,5 39 ± 11 Lý Thị Mỹ Nhung59 48,4 ± 13,7 Chúng 52 ± 14,2 52 ± 14,5 57 ± 13,3 4.1.1.2 Đặc điểm giới Tỉ lệ bệnh nhân nữ : nam nghiên cứu chúng tơi gần nhau, nữ nhỉnh nam, cụ thể tỉ lệ nữ 51,5% nam 48,5%, tương đồng với nghiên cứu Abhigyan7, Sang Hee Lee8 Huỳnh Nguyễn Mai Trang58 Tuy nhiên nghiên cứu tác giả Vương Thế Bích Thanh57 Lý Thị Mỹ Nhung59, số bệnh nhân nữ chiếm đa số so với bệnh nhân nam, tỉ lệ nữ : nam 3:1 2,3:1 Ngược lại nhóm bệnh PV, tỉ lệ bệnh nhân nam cao bệnh nhân nữ, cụ thể 51,8% 48,2% Trái ngược với nghiên cứu Abhigyan7, Sang Hee Lee8, Vương Thế Bích Thanh57, Huỳnh Nguyễn Mai Trang58 có số bệnh nhân nữ cao Ở nhóm bệnh nhân PF, có bệnh nhân nam (25%) bệnh nhân nữ (75%), tương đồng với nghiên cứu tác giả Vương Thế Bích Thanh57 khác so với tác giả Sang Hee Lee8, Abhigyan7, nghiên cứu có tỉ lệ bệnh nhân PF nam cao bệnh nhân nữ Như vậy, tổng thể chung đại đa số nghiên cứu, bệnh lý pemphigus xảy giới tính với tỉ suất chênh lệch không đáng kể 4.1.2 Đặc điểm tuổi khởi phát bệnh Chúng ghi nhận tuổi khởi phát bệnh trung bình bệnh nhân PV PF 51,0 ± 14,2 tuổi 55 ± 13 tuổi, tương đồng với tác giả Vương Thế 62 Bích Thanh57 49,73 ± 13,78 56,00 ± 18,97 Như kết nghiên cứu phù hợp với dịch tễ bệnh PV PF thường có tuổi khởi phát bệnh khoảng 40-60 tuổi12 Mặc dù nhóm bệnh nhân PV có số trường hợp ghi nhận khởi phát bệnh trước 40 tuổi, nhiên chúng tơi lâm sàng chúng tơi chưa tìm thấy yếu tố bên gây khởi phát bệnh khai thác bệnh sử, tiền sử Chính cần thêm nghiên cứu khảo sát mặt di truyền để xác định thêm ảnh hưởng yếu tố bên đến khởi phát bệnh 4.1.3 Đặc điểm tiền sử tái phát Về tiền sử số lần tái phát, nghiên cứu trước chưa khảo sát đặc điểm Nghiên cứu cho thấy đa số bệnh nhân nhập viện đợt khởi phát bệnh lần với tỉ lệ 63,4% Trong số bệnh nhân nhập viện tái phát bệnh, bệnh nhân có số lần tái phát thấp 01 lần cao 02 lần Qua cho thấy tỉ lệ ca mắc chiếm ưu tổng số ca bệnh nhập viện Ở trường hợp tái phát lại, ghi nhận nhiều nguyên nhân khác khiến bệnh nhân bị tái phát: bệnh nhân tự ý ngưng phác đồ điều trị trì, bệnh nhân khơng tái khám ảnh hưởng đại dịch Covid-19, bệnh nhân trì CS bùng phát bệnh sau tiêm vaccine Covid-19 sau mắc Covid-19 vòng 30 ngày,… Chúng tơi đặt giả thiết cho Covid-19 có ảnh hưởng đến bệnh lý pemphigus nói riêng bệnh lý miễn dịch nói chung, giả thiết tiền đề để tiến hành nghiên cứu sâu mối liên quan bệnh lý pemphigus bệnh nhân có liên quan đến Covid-19 4.1.4 Đặc điểm thời gian mắc bệnh Nghiên cứu chúng tơi ghi nhận nhóm bệnh nhân PV có trung vị thời gian mắc bệnh 30 ngày, khoảng tứ phân vị 21 – 75 ngày, ngắn ngày dài 300 ngày Ngắn so với nghiên cứu tác giả Huỳnh Nguyễn Mai Trang58 (có trung vị tháng) Ameglio61, nghiên cứu ghi nhận thời gian mắc 63 bệnh có thời gian mắc bệnh dao động từ đến năm Ở nhóm bệnh nhân PF, ghi nhận trung vị thời gian mắc bệnh dài nhóm bệnh nhân PV, cụ thể 90 ngày, khoảng tứ phân vị 65 – 90, ngắn 56 ngày dài 90 ngày Khác biệt chênh lệch cỡ mẫu nghiên cứu chúng tôi, 33 bệnh nhân ghi nhận đến 29 trường hợp PV có trường hợp PF 4.1.5 Đặc điểm tiền sử gia đình Trong số 33 trường hợp nghiên cứu, ghi nhận 01 bệnh nhân PV có tiền sử gia đình mắc bệnh lý pemphigus, tương đồng với nghiên cứu tác giả Huỳnh Nguyễn Mai Trang58 không ghi nhận bệnh nhân có tiền sử gia đình số 32 bệnh nhân tham gia nghiên cứu Như thời điểm tại, nghiên cứu tác giả Huỳnh Nguyễn Mai Trang58 lẫn chế bệnh sinh bệnh lý pemphigus đề cập y văn chưa ghi nhận có liên quan đến yếu tố phả hệ 4.1.6 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng Nghiên cứu ghi nhận tất bệnh nhân có triệu chứng tổn thương da niêm mạc cao, tương đồng với nghiên cứu tác giả Huỳnh Nguyễn Mai Trang58 Đại đa số bệnh nhân nhập viện triệu chứng khu trú da, nhiều bệnh nhân có tình trạng bội nhiễm kèm theo, không ghi nhận trường hợp suy sụp tổng trạng Trong nghiên cứu tác giả D’Auria62 ghi nhận trường hợp tổn thương niêm mạc, cịn nghiên cứu Ameglio61 có 4/15 vừa có tổn thương da vừa có tổn thương niêm mạc Sự khác biệt chúng tơi lựa chọn bệnh nhân tham gia nghiên cứu bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú, 60% số bệnh nhân mắc bệnh lần đầu Bên cạnh đó, việc ghi nhận tỉ lệ cao triệu chứng lâm sàng bệnh nhân nhập viện phần bị ảnh hưởng nhận thức bệnh tật người bệnh, đặc biệt bệnh lý da liễu nói riêng Nhiều bệnh nhân nghiên cứu có tiền sử tự mua thuốc sử dụng dù chưa bác sĩ chẩn 64 đoán xác định, điều dẫn đến việc có nhiều bệnh nhân phát bệnh nhiều tháng nhập viện, triệu chứng lâm sàng mà nặng thêm 4.1.7 Đặc điểm yếu tố khởi phát Hầu hết tất trường hợp nghiên cứu không rõ nguyên nhân, Chỉ có bệnh nhân nhóm PV ghi nhận khởi phát bệnh tiếp xúc hóa chất, chiếm tỉ lệ 3% Điểm tương đồng với nghiên cứu tác giả Huỳnh Nguyễn Mai Trang58, tác giả ghi nhận 01 trường hợp nghiên cứu có tiền sử tiếp xúc hóa chất tẩy rửa 01 trường hợp sử dụng thuốc toàn thân Đáng ý, q trình thu thập số liệu, chúng tơi ghi nhận có nhiều bệnh nhân có khởi phát bệnh lý vòng 30 ngày sau tiêm vaccine Covid-19, nhiên chưa thể kết luận mối liên quan giới loại vaccine với khởi phát bệnh nhiều lý do: bệnh nhân tiêm nhiều loại vaccine khác nhau, bệnh nhân tiêm nhiều loại vaccine, khoảng cách mũi tiêm bệnh nhân khơng đồng nhất, chưa có nghiên cứu trước kết luận ảnh hưởng vaccine Covid-19 đến bệnh lý bóng nước tự miễn Chính điểm hạn chế nghiên cứu chúng tôi, đồng thời mở giả thiết làm mục tiêu cho nghiên cứu chuyên sâu vấn đề 4.1.8 Đặc điểm tiền sử điều trị Nghiên cứu chúng tơi ghi nhận có 54,5% bệnh nhân chưa điều trị ngưng thuốc CS, UCMD khác 01 tháng Trong số nhóm bệnh nhân có điều trị, nhóm điều trị CS ≤ 0,5 mg/kg chiếm tỉ lệ cao Kết tương đồng với nghiên cứu tác giả Huỳnh Nguyễn Mai Trang58 Tuy vậy, mơ hình nghiên cứu không tương đồng với nghiên cứu tác giả quốc tế Abhigyan7, D’Auria62, Ameglio61, Khozeimeh60, chúng tơi phân tích tất bệnh nhân có khơng có tiền sử điều trị, cịn tác giả khác lựa chọn bệnh nhân chưa điều trị CS điều trị trì với methylprednisolone – 65 mg/ngày ngưng tất liệu pháp điều trị tối thiểu 01 tháng Bên cạnh đó, nghiên cứu chúng tơi ghi nhận có 6,1% bệnh nhân điều trị kết hợp thuốc CS + UCMD, không ghi nhận trường hợp điều trị với UCMD đơn thuần, điều cho thấy CS phương pháp điều trị phổ biến bệnh lý pemphigus, thuốc UCMD thuốc sinh học chưa ứng dụng nhiều Thuốc sinh học hướng để tối ưu hóa điều trị pemphigus cho bệnh nhân tương lai, kỳ vọng tăng cường tuân thủ giảm thiểu nguy tái phát, nghiên cứu chúng tơi, có đến 1/3 số bệnh nhân tái phát số có nhiều bệnh tự ý bỏ thuốc CS 4.1.9 Đặc điểm điểm PDAI Nghiên cứu ghi nhận điểm PDAI tổng cộng trung bình 33 bệnh nhân 56 ± 33 điểm, thấp 12 điểm cao 136 điểm Điểm PDAI trung bình chúng tơi cao nghiên cứu tác giả Huỳnh Nguyễn Mai Trang58, thấp tác giả Vương Thế Bích Thanh57 Bảng 3.11 Đặc điểm điểm PDAI nghiên cứu Tác giả Điểm PDAI tổng cộng trung bình Huỳnh Nguyễn Mai Trang58 41,3 ± 19,64 Vương Thế Bích Thanh57 70,06 ± 29,64 Chúng tơi 56 ± 33 Chúng ghi nhận điểm PDAI sang thương da hoạt động có điểm trung bình 47 ± 30 điểm điểm PDAI sang thương vết tích có trung bình ± điểm, hai kết cao so với nghiên cứu tác giả Huỳnh Nguyễn Mai Trang58 Về phân độ nặng bệnh theo thang điểm PDAI, kết tương đồng với tác giả Vương Thế Bích Thanh57, hai nghiên cứu ghi nhận chiếm ưu mức độ nặng, mức độ trung bình, mức độ nhẹ Điều 66 giải thích nghiên cứu chúng tơi tác giả Vương Thế Bích Thanh57 phân tích bệnh nhân điều trị nội trú bệnh viện 4.1.10 Đặc điểm thang điểm ABSIS Thang điểm PDAI thang điểm đa số tác giả trước sử dụng làm cơng cụ đo lường mức độ nặng bệnh pemphigus Trong nghiên cứu chúng tơi cịn phân tích thang điểm ABSIS nhằm đánh giá mức độ nặng dựa sang thương da mức độ khó chịu ăn uống bệnh nhân, đồng thời tìm mối tương quan nồng độ IL-10 với sang thương Ghi nhận 33 dối tượng nghiên cứu, điểm ABSIS có trung vị 27,5 điểm, khoảng tứ phân vị 17 – 44, thấp điểm cao 58 điểm Ở nghiên cứu khác, chúng tơi chưa tìm thấy kiện tương đồng để so sánh 4.2 Định lượng nồng độ IL-10 huyết so sánh nhóm bệnh nhóm chứng Trong nghiên cứu ghi nhận khác biệt nồng độ IL-10 huyết trung bình nhóm bệnh nhân nhóm chứng 68,5 ± 5,09 pg/ml 5,6 ± 0,5 pg/ml, khác biệt có ý nghĩa thống kê p2cm, khơng có sang thương > 6cm 2: – sang thương, ≥ sang thương > cm, sang thương > 6cm 3: > sang thương, khơng có sang thương > cm 5: > sang thương, và/hoặc có sang thương > cm 10: > sang thương, và/hoặc có sang thương > 16 cm vùng Tai Mũi Phần lại mặt Cổ Ngực Bụng Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 78 Lưng, mông Cánh tay Bàn tay Chân Bàn chân Vùng sinh dục Tổng điểm /120 /12 sang thương da Sang thương da đầu Da đầu Bóng nước/vết trợt dát hồng ban Dát hồng ban dát tăng sắc tố sau lành sang thương khơng có khơng ẳ cú 2ẵ 3ắ tn thng tồn da đầu 10 có sang thương > cm Tổng điểm /10 sang thương da đầu Tổn thương niêm mạc Bóng nước/vết trợt Vị trí khơng có 1 sang thương /1 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 79 2 – sang thương > sang thương sang thương > cm 10 vùng Mắt Mũi Niêm mạc má Khẩu cứng Khẩu mềm Lợi hàm Lợi hàm Lưỡi Sàn miệng Niêm mạc môi Thành sau họng Sinh dục Tổng điểm /120 sang thương niêm mạc Tổng điểm sang thương da hoạt động: Tổng điểm sang thương vết tích: PHẦN 6: ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH THEO THANG ĐIỂM ABSIS Cân nặng: (kg) Hệ số: đánh giá sang thương điển hình khu vực Sang thương da 1.5 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Vết trợt, sang thương rỉ dịch Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 80 0.5 Vị trí sang thương da BSA (Max BSA) bệnh nhân Vết trợt, sang thương khô Sang thương tái tạo biểu mô Hệ số Đầu cổ (9%) Cánh tay – bàn tay T (9%) Cánh tay – bàn tay P (9%) Thân (trước sau) (36%) Chân T (18%) Chân P (18%) Vùng sinh dục (1%) Điểm sang thương da: % BSA x hệ số (0 – 150 điểm) Sang thương niêm Điểm 0: khơng có sang thương Điểm 1: có sang thương mạc miệng Niêm mạc nướu Lưỡi Niêm mạc nướu Sàn miệng Niêm mạc môi Khẩu cứng Niêm mạc môi Khẩu mềm Niêm mạc má T Hầu họng Niêm mạc má P Điểm sang thương niêm mạc: (0-11) Mức độ nặng (dựa mức độ khó chịu ăn uống) Loại thực phẩm Cấp độ Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Yếu tố khó chịu Điểm độ nặng Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 81 Nước Trứng Yogurt Bánh mềm (bánh trứng, bánh lan…) Khoai tây nghiền, trứng cuộn Cá nướng Bánh mì Táo, cà rốt sống Thịt chiên giịn/bánh mì ngũ cốc ngun hạt Điểm độ nặng (0-45 điểm) = Cấp độ x Điểm yếu tố khó chịu Thang điểm “Yếu tố khó chịu”: Điểm 1: ln ln đau chảy máu ăn uống Điểm 0.5: có đau chảy máu ăn uống Điểm 0: không đau chảy máu Tổng điểm ABSIS: …… điểm (≤ 206) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 82 PHỤ LỤC BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tên nghiên cứu: Khảo sát nồng độ interleukin-10 huyết yếu tố liên quan bệnh nhân pemphigus thông thường pemphigus Nhà tài trợ: không Nghiên cứu viên chính: Bs Lương Ngọc Khải Hồn Người hướng dẫn: Ts Bs Lý Thị Mỹ Nhung Đơn vị chủ trì: Bộ môn Da Liễu, Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh I THƠNG TIN VỀ NGHIÊN CỨU Mục đích nghiên cứu: Pemphigus thông thường pemphigus bệnh lý bóng nước mạn tính có liên quan đến yếu tố miễn dịch, thường khởi phát lứa tuổi trung niên người lớn tuổi, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống tiên lượng tử vong bệnh nhân, chế bệnh sinh nhiều điều chưa sáng tỏ nghiên cứu Cho đến tại, corticosteroid điều trị chủ yếu cho bệnh nhân pemphigus thông thường, pemphigus với tỷ lệ hồi phục cao cải thiện tiên lượng bệnh Hiện ngày có nghiên cứu sâu chế bệnh sinh cho thấy vai trò Interleukin-10 (IL-10) bệnh lý Nghiên cứu nhằm khảo sát nồng độ IL-10 huyết bệnh nhân pemphigus thông thường, pemphigus đánh giá mối liên quan nồng độ chất với mức độ nặng bệnh Từ nghiên cứu góp phần bổ sung thêm hiểu biết vai trị hóa chất trung gian sinh bệnh học bệnh lý bóng nước tự miễn, đồng thời làm tiền Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 83 đề cho nghiên cứu sâu ứng dụng IL-10 theo dõi điều trị bệnh lý bóng nước tự miễn Việt Nam Quy trình nghiên cứu: Khi thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu, cô/chú/anh/chị thông tin nghiên cứu ký đồng thuận tham gia nghiên cứu Sau cơ/chú/anh/chị vấn trực tiếp Thời gian vấn 15 phút Nội dung vấn bao gồm: thông tin chung, bệnh sử, tiền sử, triệu chứng Khám lâm sàng ghi nhận: loại sang thương, vị trí sang thương, phân loại độ nặng triệu chứng Sau đó, lấy mẫu máu tĩnh mạch làm xét nghiệm sinh hóa, tách lấy 3ml máu gửi phịng thí nghiệm định lượng nồng độ IL-10 huyết Chi phí xét nghiệm nồng độ IL-10 huyết nghiên cứu viên chi trả Cuối bệnh nhân chụp ảnh (che mặt): toàn thân, khu trú vùng sang thương lan rộng chụp cận bóng nước Mục đích: đánh giá số lượng, phân bố sang thương, từ đánh giá mức độ nặng bệnh Nguy bất lợi đối tượng tham gia nghiên cứu: nghiên cứu không can thiệp điều trị, chụp ảnh (che mặt) xâm lấn tối thiểu, quy trình lấy máu tĩnh mạch gây khó chịu nhẹ cho người tham gia Lợi ích cơ/chú/anh/chị tham gia nghiên cứu: thăm khám, đánh giá mức độ nặng, tư vấn giải thích rõ ràng bệnh pemphigus thơng thường, pemphigus đo nồng độ IL-10 huyết Người liên hệ: Lương Ngọc Khải Hoàn SĐT 0939 999 742 Sự tự nguyện tham gia Cô/chú/anh/chị quyền tự định, không bị ép buộc tham gia Cơ/chú/anh/chị có quyền dừng nghiên cứu hay từ chối lấy mẫu máu cô/chú/anh/chị cảm thấy cần thiết Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 84 Tính bảo mật: tất thơng tin cá nhân bệnh tật giữ bí mật thơng qua việc mã hóa máy tính để đảm bảo quyền lợi riêng tư cô/chú/anh/chị tham gia nghiên cứu II CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Chữ ký người tham gia Tôi đọc hiểu thông tin đây, có hội xem xét đặt câu hỏi thông tin liên quan đến nội dung nghiên cứu Tôi trao đổi trực tiếp với nghiên cứu viên trả lời thỏa đáng tất câu hỏi Tôi nhận Bản Thông tin cho đối tượng nghiên cứu chấp thuận tham gia nghiên cứu Tôi tự nguyện đồng ý tham gia Ngày …… tháng…… năm…… Ký ghi rõ họ tên Chữ ký nghiên cứu viên Tôi, người ký tên đây, xác nhận bệnh nhân tình nguyện tham gia nghiên cứu, ký chấp thuận sau đọc tồn thơng tin đây, thơng tin giải thích cặn kẽ cho bệnh nhân bệnh nhân hiểu rõ chất nguy lợi ích việc tham gia nghiên cứu Ngày …… tháng…… năm…… Ký ghi rõ họ tên Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 85 DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tên nghiên cứu: Khảo sát nồng độ interleukin-10 huyết yếu tố liên quan bệnh nhân pemphigus thông thường pemphigus Nghiên cứu viên: Lương Ngọc Khải Hoàn Số điện thoại: 0939999742 Email: luongngockhaihoan@gmail.com Tổng số mẫu: 33 bệnh nhân Thời gian lấy mẫu: 10/2021 – 08/2022 Danh sách bệnh nhân: STT Họ tên Giới Tuổi Mã số BN Địa Phạm Thị P Nữ 1969 15.013227 Tỉnh khác Trần Thị D Nữ 1958 22.900077 Tỉnh khác Lê Kim T Nam 1972 22.005996 Tỉnh khác Kim S Nam 1984 21.191112 Tỉnh khác Nguyễn Vũ P Nam 1978 21.177165 Tỉnh khác Nguyễn Anh D Nam 1962 20.317667 Tỉnh khác Lý Thị Ngọc B Nữ 1985 22.035598 Tỉnh khác Võ Thị N Nữ 1976 22.044087 Tỉnh khác Trịnh Thị Ngọc T Nữ 1977 22.903170 Tỉnh khác 10 Nguyễn Thành C Nam 1941 17.113501 Tỉnh khác 11 Phan Văn T Nam 1957 22.016952 Tỉnh khác 12 Trần Quang T Nam 1970 22.038685 Tỉnh khác 13 Giản Thị Yến Đ Nữ 1952 22.083355 Tỉnh khác Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 86 STT Họ tên Giới Tuổi Mã số BN Địa Lê Văn T Nam 1983 20.465424 Tỉnh khác 14 15 Võ Văn P Nam 1984 22.167583 Tỉnh khác 16 Võ Văn  Nam 1945 22.058715 Tỉnh khác 17 Đinh Trung N Nam 1946 15.094907 TPHCM 18 Trần Nguyễn Thị Trầm T Nữ 1972 22.112414 TPHCM 19 Nguyễn Thị Phương H Nữ 1973 22.103393 Tỉnh khác 20 Nguyễn Văn D Nam 1953 22.089345 Tỉnh khác 21 Lê Văn T Nam 1988 22.035485 Tỉnh khác 22 Nguyễn Minh C Nam 1990 21.131204 Tỉnh khác 23 Phạm Thị Thục O Nữ 1951 22.902669 TPHCM 24 Nguyễn Thị Hồng N Nữ 1969 22.147398 Tỉnh khác 25 Nguyễn Thị A Nữ 1966 21.043754 TPHCM 26 Lư Thị T Nữ 1980 22.194481 Tỉnh khác 27 Nguyễn Văn C Nam 1989 22.193268 TPHCM 28 Nguyễn Quang V Nam 1988 22.204835 Tỉnh khác 29 Trần Thị Thanh H Nữ 1980 22.038167 Tỉnh khác 30 Phạm Thị L Nữ 1958 22.145806 Tỉnh khác 31 Phạm Thị T Nữ 1958 22.206697 Tỉnh khác 32 Nguyễn Thị Cúc H Nữ 1984 15.195244 Tỉnh khác 33 Nguyễn Thị Hồng V Nữ 1973 22.058479 TPHCM Xác nhận Bệnh viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 87 TÀI LIỆU THAM KHẢO Jean L Bolognia, Julie V Schaffer, Lozenro Cerroni Dermatology ed Elsevier Saunders 2018 Ghodsi SZ, Chams-Davatchi C, Daneshpazhooh M, Valikhani M, Esmaili N Quality of life and psychological status of patients with pemphigus vulgaris using Dermatology Life Quality Index and General Health Questionnaires The Journal of dermatology Feb 2012;39(2):141-4 doi:10.1111/j.1346-8138.2011.01382.x Paradisi A, Sampogna F, Di Pietro C, et al Quality-of-life assessment in patients with pemphigus using a minimum set of evaluation tools Journal of the American Academy of Dermatology Feb 2009;60(2):261-9 doi:10.1016/j.jaad.2008.09.014 van der Neut Kolfschoten M, Schuurman J, Losen M, et al Anti-inflammatory activity of human IgG4 antibodies by dynamic Fab arm exchange Science (New York, NY) Sep 14 2007;317(5844):1554-7 doi:10.1126/science.1144603 Sabat R, Grütz G, Warszawska K, et al Biology of interleukin-10 Cytokine & growth factor reviews Oct 2010;21(5):331-44 doi:10.1016/j.cytogfr.2010.09.002 Bhol KC, Rojas AI, Khan IU, Ahmed AR Presence of interleukin 10 in the serum and blister fluid of patients with pemphigus vulgaris and pemphigoid Cytokine Jul 2000;12(7):1076-83 doi:10.1006/cyto.1999.0642 Satyam A, Khandpur S, Sharma VK, Sharma A Involvement of T(H)1/T(H)2 cytokines in the pathogenesis of autoimmune skin disease-Pemphigus vulgaris Immunological investigations 2009;38(6):498-509 doi:10.1080/08820130902943097 Lee SH, Hong WJ, Kim SC Analysis of Serum Cytokine Profile in Pemphigus Annals of dermatology Aug 2017;29(4):438-445 doi:10.5021/ad.2017.29.4.438 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 88 Boussemart L, Jacobelli S, Batteux F, et al Autoimmune bullous skin diseases occurring under anti-tumor necrosis factor therapy: two case reports Dermatology (Basel, Switzerland) 2010;221(3):201-5 doi:10.1159/000318008 10 Daneshpazhooh M, Ghiasi M, Lajevardi V, et al BPDAI and ABSIS correlate with serum anti-BP180 NC16A IgG but not with anti-BP230 IgG in patients with bullous pemphigoid Archives of dermatological research Apr 2018;310(3):255-259 doi:10.1007/s00403-018-1817-9 11 Grando SA Pemphigus autoimmunity: hypotheses and realities Autoimmunity Feb 2012;45(1):7-35 doi:10.3109/08916934.2011.606444 12 Rahbar Z, Daneshpazhooh M, Mirshams-Shahshahani M, et al Pemphigus disease activity measurements: pemphigus disease area index, autoimmune bullous skin disorder intensity score, and pemphigus vulgaris activity score JAMA dermatology Mar 2014;150(3):266-72 doi:10.1001/jamadermatol.2013.8175 13 Giordano CN, Sinha AA Cytokine networks in Pemphigus vulgaris: An integrated viewpoint Autoimmunity Sep 2012;45(6):427-39 doi:10.3109/08916934.2012.697593 14 PGS.TS Nguyễn Văn Thường Bệnh Học Da Liễu vol Tập Bộ Môn Da Liễu - Trường Đại Học Y Hà Nội, Nhà xuất Y học; 2017 15 Sewon Kang, Masayuki Amagai, Brucker Anna L et al Fitzpatrick's dermatology in general medicine 9ed McGraw-Hill; 2019 16 Payne AS, Hanakawa Y, Amagai M, Stanley JR Desmosomes and disease: pemphigus and bullous impetigo Current opinion in cell biology Oct 2004;16(5):53643 doi:10.1016/j.ceb.2004.07.006 17 Stanley JR, Amagai M Pemphigus, bullous impetigo, and the staphylococcal scalded-skin syndrome The New England journal of medicine Oct 26 2006;355(17):1800-10 doi:10.1056/NEJMra061111 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 89 18 Colliou N, Picard D, Caillot F, et al Long-term remissions of severe pemphigus after rituximab therapy are associated with prolonged failure of desmoglein B cell response Science translational medicine Mar 2013;5(175):175ra30 doi:10.1126/scitranslmed.3005166 19 Waschke J The desmosome and pemphigus Histochemistry and cell biology Jul 2008;130(1):21-54 doi:10.1007/s00418-008-0420-0 20 Takahashi H, Kouno M, Nagao K, et al Desmoglein 3-specific CD4+ T cells induce pemphigus vulgaris and interface dermatitis in mice The Journal of clinical investigation Sep 2011;121(9):3677-88 doi:10.1172/jci57379 21 Griffiths Christopher E M., Barker Jonathan, Bleiker Tanya et al Rooks textbook of Dermatology ed John Wiley & Sons, Wiley Blackwell; 2016 22 Narbutt J, Lukamowicz J, Bogaczewicz J, Sysa-Jedrzejowska A, Torzecka JD, Lesiak A Serum concentration of interleukin-6 is increased both in active and remission stages of pemphigus vulgaris Mediators of inflammation 2008;2008:875394 doi:10.1155/2008/875394 23 Rosenbach M, Murrell DF, Bystryn JC, et al Reliability and convergent validity of two outcome instruments for pemphigus The Journal of investigative dermatology Oct 2009;129(10):2404-10 doi:10.1038/jid.2009.72 24 Daniel BS, Hertl M, Werth VP, Eming R, Murrell DF Severity score indexes for blistering diseases Clinics in dermatology Jan-Feb 2012;30(1):108-13 doi:10.1016/j.clindermatol.2011.03.017 25 Zillikens D, Ambach A, Zentner A, et al Evidence for cell-mediated immune mechanisms in the pathology of pemphigus The British journal of dermatology Jun 1993;128(6):636-43 doi:10.1111/j.1365-2133.1993.tb00259.x Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 90 26 Fiorentino DF, Zlotnik A, Vieira P, et al IL-10 acts on the antigen-presenting cell to inhibit cytokine production by Th1 cells Journal of immunology (Baltimore, Md : 1950) May 15 1991;146(10):3444-51 27 Steen EH, Wang X, Balaji S, Butte MJ, Bollyky PL, Keswani SG The Role of the Anti-Inflammatory Cytokine Interleukin-10 in Tissue Fibrosis Advances in wound care Apr 2020;9(4):184-198 doi:10.1089/wound.2019.1032 28 Role Burmeister AR, Marriott I The Interleukin-10 Family of Cytokines and Their in the CNS Frontiers in cellular neuroscience 2018;12:458 doi:10.3389/fncel.2018.00458 29 Ip WKE, Hoshi N Anti-inflammatory effect of IL-10 mediated by metabolic reprogramming of macrophages May 2017;356(6337):513-519 doi:10.1126/science.aal3535 30 Fillatreau S, Sweenie CH, McGeachy MJ, Gray D, Anderton SM B cells regulate autoimmunity by provision of IL-10 Nature immunology Oct 2002;3(10):944-50 doi:10.1038/ni833 31 Grant LR, Yao ZJ, Hedrich CM, et al Stat4-dependent, T-bet-independent regulation of IL-10 in NK cells Genes and immunity Jun 2008;9(4):316-27 doi:10.1038/gene.2008.20 32 Saraiva M, Christensen JR, Veldhoen M, Murphy TL, Murphy KM, O'Garra A Interleukin-10 production by Th1 cells requires interleukin-12-induced STAT4 transcription factor and ERK MAP kinase activation by high antigen dose Immunity Aug 21 2009;31(2):209-19 doi:10.1016/j.immuni.2009.05.012 33 Blanco P, Palucka AK, Pascual V, Banchereau J Dendritic cells and cytokines in human inflammatory and autoimmune diseases Cytokine & growth factor reviews Feb 2008;19(1):41-52 doi:10.1016/j.cytogfr.2007.10.004 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 91 34 Chung EY, Liu J, Homma Y, et al Interleukin-10 expression in macrophages during phagocytosis of apoptotic cells is mediated by homeodomain proteins Pbx1 and Prep-1 Immunity Dec 2007;27(6):952-64 doi:10.1016/j.immuni.2007.11.014 35 Jung M, Sabat R, Krätzschmar J, et al Expression profiling of IL-10-regulated genes in human monocytes and peripheral blood mononuclear cells from psoriatic patients during IL-10 therapy European journal of immunology Feb 2004;34(2):48193 doi:10.1002/eji.200324323 36 Fiorentino DF, Zlotnik A, Mosmann TR, Howard M, O'Garra A Pillars Article: IL-10 Inhibits Cytokine Production by Activated Macrophages J Immunol 1991 147: 3815-3822 Journal of immunology (Baltimore, Md : 1950) Sep 2016;197(5):153946 37 de Waal Malefyt R, Abrams J, Bennett B, Figdor CG, de Vries JE Interleukin 10(IL-10) inhibits cytokine synthesis by human monocytes: an autoregulatory role of IL10 produced by monocytes The Journal of experimental medicine Nov 1991;174(5):1209-20 doi:10.1084/jem.174.5.1209 38 Ishii H, Tanabe S, Ueno M, et al ifn-γ-dependent secretion of IL-10 from Th1 cells and microglia/macrophages contributes to functional recovery after spinal cord injury Cell death & disease Jul 2013;4(7):e710 doi:10.1038/cddis.2013.234 39 Blackburn SD, Wherry EJ IL-10, T cell exhaustion and viral persistence Trends in microbiology Apr 2007;15(4):143-6 doi:10.1016/j.tim.2007.02.006 40 Shoukry NH, Cawthon AG, Walker CM Cell-mediated immunity and the outcome of hepatitis C virus infection Annual review of microbiology 2004;58:391424 doi:10.1146/annurev.micro.58.030603.123836 41 Brooks DG, Trifilo MJ, Edelmann KH, Teyton L, McGavern DB, Oldstone MB Interleukin-10 determines viral clearance or persistence in vivo Nature medicine Nov 2006;12(11):1301-9 doi:10.1038/nm1492 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 92 42 Ejrnaes M, Filippi CM, Martinic MM, et al Resolution of a chronic viral infection after interleukin-10 receptor blockade The Journal of experimental medicine Oct 30 2006;203(11):2461-72 doi:10.1084/jem.20061462 43 Rigopoulou EI, Abbott WG, Haigh P, Naoumov NV Blocking of interleukin-10 receptor a novel approach to stimulate T-helper cell type responses to hepatitis C virus Clinical immunology (Orlando, Fla) Oct 2005;117(1):57-64 doi:10.1016/j.clim.2005.06.003 44 Howes A, Taubert C, Blankley S, et al Differential Production of Type I IFN Determines the Reciprocal Levels of IL-10 and Proinflammatory Cytokines Produced by C57BL/6 and BALB/c Macrophages Oct 2016;197(7):2838-53 doi:10.4049/jimmunol.1501923 45 Cho MJ, Ellebrecht CT, Payne AS The dual nature of interleukin-10 in pemphigus vulgaris Cytokine Jun 2015;73(2):335-41 doi:10.1016/j.cyto.2014.11.002 46 Baroni A, Perfetto B, Ruocco E, Greco R, Criscuolo D, Ruocco V Cytokine pattern in blister fluid and sera of patients with pemphigus Dermatology (Basel, Switzerland) 2002;205(2):116-21 doi:10.1159/000063895 47 Keskin DB, Stern JN, Fridkis-Hareli M, Razzaque Ahmed A Cytokine profiles in pemphigus vulgaris patients treated with intravenous immunoglobulins as compared to conventional immunosuppressive therapy Cytokine Mar 2008;41(3):315-21 doi:10.1016/j.cyto.2007.12.007 48 Futei Y, Amagai M, Ishii K, Kuroda-Kinoshita K, Ohya K, Nishikawa T Predominant IgG4 subclass in autoantibodies of pemphigus vulgaris and foliaceus Journal of dermatological science May 2001;26(1):55-61 doi:10.1016/s09231811(00)00158-4 49 Funakoshi T, Lunardon L, Ellebrecht CT, Nagler AR, O'Leary CE, Payne AS Enrichment of total serum IgG4 in patients with pemphigus The British journal of dermatology Dec 2012;167(6):1245-53 doi:10.1111/j.1365-2133.2012.11144.x Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 93 50 Hall RP, 3rd, Fairley J, Woodley D, et al A multicentre randomized trial of the treatment of patients with pemphigus vulgaris with infliximab and prednisone compared with prednisone alone The British journal of dermatology Mar 2015;172(3):760-8 doi:10.1111/bjd.13350 51 Zhu HQ, Xu RC, Chen YY, et al Impaired function of CD19(+) CD24(hi) CD38(hi) regulatory B cells in patients with pemphigus The British journal of dermatology Jan 2015;172(1):101-10 doi:10.1111/bjd.13192 52 Landskron G, De la Fuente M, Thuwajit P, Thuwajit C, Hermoso MA Chronic inflammation and cytokines in the tumor microenvironment Journal of immunology research 2014;2014:149185 doi:10.1155/2014/149185 53 Zheng XY, Guan WJ, Mao C, et al Interleukin-10 promoter 1082/-819/-592 polymorphisms are associated with asthma susceptibility in Asians and atopic asthma: a meta-analysis Lung Feb 2014;192(1):65-73 doi:10.1007/s00408-013-9519-8 54 Gröndal G, Gunnarsson I, Rönnelid J, Rogberg S, Klareskog L, Lundberg I Cytokine production, serum levels and disease activity in systemic lupus erythematosus Clinical and experimental rheumatology Sep-Oct 2000;18(5):565-70 55 Sikka G, Miller KL, Steppan J, et al Interleukin 10 knockout frail mice develop cardiac and vascular dysfunction with increased age Experimental gerontology Feb 2013;48(2):128-35 doi:10.1016/j.exger.2012.11.001 56 Asadullah K, Sterry W, Volk HD Interleukin-10 therapy review of a new approach Pharmacological reviews Jun 2003;55(2):241-69 doi:10.1124/pr.55.2.4 57 Vương Thế Bích Thanh Nghiên cứu HLA-DRB1 HLA-DQB1 bệnh nhân pemphigus Luận án Bác sĩ chuyên khoa cấp II Đại học Y Dược TP.HCM; 2020 58 Huỳnh Nguyễn Mai Trang Nồng độ TNF-ALPHA huyết yếu tố liên quan bệnh nhân pemphigus thơng thường bóng nước dạng pemphigus Luận án tốt nghiệp Bác sĩ nội trú Đại học Y Dược TP HCM; 2018 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 94 59 Lý Thị Mỹ Nhung VTT, Huỳnh Huy Hoàng Xác định mối liên hệ nồng độ kháng thể kháng desmoglein-1 desmoglein-3 huyết bệnh nhân pemphigus khoa lâm sàng bệnh viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh 2015;Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh 60 Khozeimeh F, Savabi O, Esnaashari M Evaluation of interleukin-1α, interleukin- 10, tumor necrosis factor-α and transforming growth factor-β in the serum of patients with pemphigus vulgaris The journal of contemporary dental practice Nov 2014;15(6):746-9 doi:10.5005/jp-journals-10024-1610 61 Ameglio F, D'Auria L, Cordiali-Fei P, et al Anti-intercellular substance antibody log titres are correlated with serum concentrations of interleukin-6, interleukin-15 and tumor necrosis factor-alpha in patients with Pemphigus vulgaris relationships with peripheral blood neutrophil counts, disease severity and duration and patients' age Journal of biological regulators and homeostatic agents Oct-Dec 1999;13(4):220-4 62 D'Auria L, Bonifati C, Mussi A, et al Cytokines in the sera of patients with pemphigus vulgaris: interleukin-6 and tumour necrosis factor-alpha levels are significantly increased as compared to healthy subjects and correlate with disease activity European cytokine network Dec 1997;8(4):383-7 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn