Tuân thủ qui trình đặt và chăm sóc kim luồn tĩnh mạch ngoại vi của điều dưỡng và một số yếu tố ảnh hưởng tại khoa lâm sàng của bệnh viện đa khoa trung tâm an giang năm 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG ======  ====== LÊ THỊ TUYẾT ANH H P THỰC TRẠNG TUÂN THỦ QUI TRÌNH ĐẶT VÀ CHĂM SĨC KIM LUỒN TĨNH MẠCH NGOẠI VI CỦA ĐIỀU DƯỠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI KHOA LÂM SÀNG CỦA BỆNH VIỆN ĐA U KHOA TRUNG TÂM AN GIANG NĂM 2021 H LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720701 HÀ NỘI, 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG ======  ====== LÊ THỊ TUYẾT ANH THỰC TRẠNG TUÂN THỦ H P QUI TRÌNH ĐẶT VÀ CHĂM SÓC KIM LUỒN TĨNH MẠCH NGOẠI VI CỦA ĐIỀU DƯỠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI KHOA LÂM SÀNG CỦA BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG NĂM 2021 U H LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720701 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS NGUYỄN THÚY QUỲNH HÀ NỘI, 2021 i MỤC LỤC MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG IV DANH MỤC HÌNH V DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VI TÓM TẮT LUẬN VĂN VII ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU H P CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 MỘT SỐ KHÁI NIỆM CHÍNH CỦA LUẬN VĂN 1.1.1 Khái niệm Tiêm 1.1.2 Tiêm truyền tĩnh mạch 1.1.3 Kỹ thuật vô khuẩn 1.1.4 Khái niệm kim luồn U 1.1.5 Phân loại kim luồn Bảng 1.1 Phân loại kích cỡ cách sử dụng số loại kim luồn (14) 1.2 ĐẶT VÀ CHĂM SÓC KIM LUỒN TĨNH MẠCH NGOẠI VI 1.2.1 Đại cương đặt chăm sóc kim luồn tĩnh mạch ngoại vi H 1.2.2 Cách tiến hành đặt chăm sóc kim luồn người bệnh 1.3 THỰC TRẠNG TUÂN THỦ QUI TRÌNH ĐẶT VÀ CHĂM SĨC KIM LUỒN TĨNH MẠCH NGOẠI VI 10 1.3.1 Thực trạng đặt chăm sóc kim luồn điều dưỡng giới 10 1.3.2 Thực trạng đặt chăm sóc kim luồn điều dưỡng Việt Nam 12 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TN THỦ QUI TRÌNH ĐẶT VÀ CHĂM SĨC KIM LUỒN 14 1.4.1 Yếu tố cá nhân 14 1.4 1.4.2 Yếu tố bệnh viện 16 1.5 THÔNG TIN VỀ ĐỊA BÀN NGHIÊN CỨU 18 1.6 KHUNG LÝ THUYẾT 20 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 ii 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 21 2.1.1 Điều tra định lượng 21 2.1.2 Nghiên cứu định tính 21 2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 21 2.3 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 21 2.4 MẪU VÀ PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU 22 2.4.1 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng 22 2.4.2 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định tính 22 2.5 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU 23 2.5.1 Công cụ thu thập số liệu 23 2.5.2 Cách thức tổ chức thu thập số liệu 24 2.6 CÁC BIẾN SỐ TRONG NGHIÊN CỨU 25 2.7 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 26 2.8 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 27 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 H P 3.1 THÔNG TIN CHUNG VỀ ĐIỀU DƯỠNG THAM GIA NGHIÊN CỨU TẠI BV ĐA KHOA KHU VỰC TỈNH AN GIANG 28 3.2 THỰC HÀNH TUÂN THỦ QUI TRÌNH ĐẶT VÀ CHĂM SÓC KLTMNV CỦA ĐD 31 3.2.1 Thực hành đặt KLTMNV ĐD 31 U 3.2.2 Thực hành chăm sóc KLTMNV 34 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ TUÂN THỦ QUI TRÌNH ĐẶT VÀ CHĂM SĨC KLTMNV 38 3.3.1 Yếu tố cá nhân điều dưỡng 38 3.3 H 3.3.2 Yếu tố thuộc BV 42 CHƯƠNG BÀN LUẬN 49 4.1 ĐẶC ĐIỂM NHÂN KHẨU HỌC CỦA ĐTNC 49 4.2 THỰC TRẠNG TUÂN THỦ QUI TRÌNH ĐẶT VÀ CHĂM SĨC KLTMNV 50 4.2.1 Thực hành đặt KLTMNV ĐD 50 4.2.2 Thực hành chăm sóc KLTMNV ĐD 52 4.3 YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG VIỆC TUÂN THỦ QUI TRÌNH ĐẶT VÀ CHĂM SÓC KLTMNV CỦA ĐD 53 4.3.1 Yếu tố thuộc cá nhân điều dưỡng 53 4.3.2 Yếu tố thuộc bệnh viện 55 iii 4.4 ĐIỂM MẠNH VÀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 59 KẾT LUẬN 61 SỰ TUÂN THỦ QUI TRÌNH ĐẶT VÀ CHĂM SÓC CỦA ĐIỀU DƯỠNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG 61 5.2 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỰ TUÂN THỦ QUI TRÌNH LUỒN TĨNH MẠCH NGOẠI VI CỦA ĐIỀU DƯỠNG 61 KHUYẾN NGHỊ 62 5.1 6.1 ĐỐI VỚI ĐD 62 6.2 ĐỐI VỚI BV 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO 63 PHỤ LỤC 69 PHỤ LỤC CÁC BIẾN SỐ TRONG NGHIÊN CỨU 69 Bảng Nhóm biến số nghiên cứu định lượng 69 H P Bảng Nhóm chủ đề nghiên cứu định tính 78 PHỤ LỤC PHIẾU ĐÁNH GIÁ THỰC HIỆN ĐẶT VÀ CHĂM SÓC KLTMNV TĨNH MẠCH 79 PHỤ LỤC BẢNG KIỂM QUI TRÌNH ĐẶT VÀ CHĂM SĨC KIM LUỒN TĨNH MẠCH NGOẠI VI CỦA ĐIỀU DƯỠNG 82 PHỤ LỤC HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU PHÓ GIÁM ĐỐC PHỤ TRÁCH CHUYÊN MÔN 86 PHỤ LỤC HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU TRƯỞNG/PHĨ TRƯỞNG PHỊNG ĐIỀU DƯỠNG 88 PHỤ LỤC HƯỚNG DẪN THẢO LUẬN NHÓM ĐIỀU DƯỠNG TRƯỞNG 03 KHOA LÂM SÀNG 89 PHỤ LỤC QUI TRÌNH KỸ THUẬT ĐẶT KIM LUỒN TĨNH MẠCH NGOẠI VI CỦA ĐIỀU DƯỠNG 90 PHỤ LỤC QUI TRÌNH KỸ THUẬT CHĂM SĨC KIM LUỒN TĨNH MẠCH NGOẠI VI CỦA ĐIỀU DƯỠNG 97 PHỤ LỤC BIÊN BẢN HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG 103 PHỤ LỤC 10 BIÊN BẢN GIẢI TRÌNH CHỈNH SỬA SAU BẢO VỆ LUẬN VĂN 109 H U iv DANH MỤC BẢNG BẢNG 1.1 PHÂN LOẠI KÍCH CỠ VÀ CÁCH SỬ DỤNG MỘT SỐ LOẠI KIM LUỒN (14) BẢNG 3.1 THÔNG TIN CÁ NHÂN CỦA ĐIỀU DƯỠNG THAM GIA NGHIÊN CỨU 28 BẢNG 3.2 TẬP HUẤN VỀ QUI TRÌNH ĐẶT VÀ CHĂM SĨC KLTMNV CỦA ĐD 29 BẢNG 3.3 THƠNG TIN VỀ CÔNG VIỆC CỦA ĐD 30 BẢNG 3.4 THỰC HÀNH CHUẨN BỊ DỤNG CỤ ĐẶT KLTMNV CỦA ĐD (N=152) 31 BẢNG 3.5 THỰC HÀNH CHUẨN BỊ CÁ NHÂN TRƯỚC KHI THỰC HIỆN ĐẶT KLTMNV CỦA ĐD (N=152) 31 BẢNG 3.6 THỰC HÀNH TUÂN THỦ CÁC KỸ THUẬT ĐẶT KLTMNV CỦA ĐD (N =152) 32 BẢNG 3.7 THỰC HÀNH CHUẨN BỊ DỤNG CỤ CHĂM SÓC KLTMNV CỦA ĐD (N=152) 34 BẢNG 3.8 THỰC HÀNH CHUẨN BỊ CÁ NHÂN TRƯỚC KHI THỰC HIỆN CHĂM SÓC KLTMNV CỦA ĐD (N=152) 35 BẢNG 3.9 THỰC HÀNH TUÂN THỦ CÁC KỸ THUẬT CHĂM SÓC KLTMNV CỦA ĐD (N =171) 35 BẢNG 3.10 MỐI LIEN QUAN GIỮA YẾU TỐ CA NHAN VỚI THỰC HANH TUAN THỦ QUI TRINH DẶT KLTMNV 38 BẢNG 3.11 MỐI LIÊN QUAN GIỮA YẾU TỐ CÁ NHÂN VỚI TN THỦ QUI TRÌNH CHĂM SĨC KLTMNV 40 H P H U v DANH MỤC HÌNH HÌNH 3.1 THỜI GIAN LÀM VIỆC CỦA ĐD THEO KHOA TẠI BVĐK TỈNH AN GIANG .30 HÌNH 3.2 TUÂN THỦ QUI TRÌNH ĐẶT KLTMNV CỦA ĐD THEO KHOA TẠI BVĐK TỈNH AN GIANG 33 HÌNH 3.3 ĐIỂM TUÂN THỦ QUI TRÌNH ĐẶT KLTMNV 34 HÌNH 3.4 TỶ LỆ TUÂN THỦ QUI TRÌNH CHĂM SÓC KLTMNV CỦA ĐD THEO KHOA TẠI BVĐK TỈNH AN GIANG 36 HÌNH 3.5 ĐIỂM TUÂN THỦ QUI TRÌNH ĐẶT KLTMNV 37 H P H U vi DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BV Bệnh viện BVĐK Bệnh viện đa khoa BYT Bộ Y tế ĐD Điều dưỡng ĐTNC Đối tượng nghiên cứu ĐTV Điều tra viên ICU Khoa hồi sức tích cực (Intensive Care Unit) KL Kim luồn H P KLTMNV Kim luồn tĩnh mạch ngoại vi NB Người bệnh NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện QT Qui trình TM Tĩnh mạch TTQT Tuân thủ qui trình WHO Tổ chức Y tế giới (Worlđ Health Organization) H U vii TÓM TẮT LUẬN VĂN Tiêm truyền tĩnh mạch (TTTM) sử dụng kim luồn qua tĩnh mạch ngoại vi (KLTMNV) biện pháp TTTM phổ biến hiệu sở y tế Tuy vậy, việc tuân thủ điều dưỡng vấn đề cần khắc phục Đề tài “Tn thủ qui trình đặt chăm sóc kim luồn tĩnh mạch ngoại vi điều dưỡng số yếu tố ảnh hưởng khoa lâm sàng Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang năm 2021” nhằm tìm hiểu thực trạng yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ ĐD qui trình đặt chăm sóc KLTMNV Bệnh viện đa khoa (BVĐK) trung tâm An Giang H P Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang, kết hợp định lượng định tính triển khai từ tháng 1-10 năm 2021 Số liệu định lượng thu thập toàn với tổng số 152 ĐD 03 khoa lâm sàng BVĐK trung tâm An Giang Mỗi ĐD quan sát 01 mũi kim nên tổng số mũi kim quan sát 152 Số liệu định tính thực với 02 thảo luận nhóm 14 đối tượng (01 với điều dưỡng trưởng 03 khoa lâm sàng 01 với điều dưỡng 03 khoa) 02 vấn sâu với phó U giám đốc phó trưởng phòng ĐD bệnh viện Kết cho thấy tỷ lệ tuân thủ quy trình đặt KLTMNV ĐD 54%, cao ĐD Khoa Nội tổng hợp 76% thấp Khoa Cấp cứu H Khoa Hồi sức tích cực đạt khoảng 42% Điểm tuân thủ thực hành qui trình đặt KLTMNV trung bình 15,5 điểm Về chăm sóc KLTMNV, tỷ lệ tn thủ quy trình chăm sóc KLTMNV chung ĐD đạt 68,4% Trong cao Khoa Nội tổng hợp với tỷ lệ 79,6%; Khoa Cấp cứu 66,7% Khoa Hồi sức tích cực đạt 58% Điểm tuân thủ thực hành qui trình chăm sóc KLTMNV trung bình 12,3 Kết định tính số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ hai qui trình đặt chăm sóc KLTMNV là: • Yếu tố cá nhân (nam điều dưỡng điều dưỡng khoa đông người bệnh thường tuân thủ hơn) viii • Yếu tố thuộc bệnh viện gồm quy định qui trình (thiếu đồng quy trình, chưa phân định rõ đối tượng áp dụng khó áp dụng vào thực tế), thiếu nhân lực ĐD (đặc biệt khoa chuyên khoa), thiếu quy định tập huấn cho ĐD tập huấn lại định kỳ cho ĐD, sở vật chất trang thiết bị chưa hoàn thiện di dời tới sở mới, việc kiểm tra giám sát chưa chủ động, thiếu hoạt động phổ biến thông tin thiếu cởi mở việc chia sẻ hay báo cáo sai sót Dựa kết này, đưa khuyến cáo ĐD cần thực bước chuẩn bị cá nhân cần đặc biệt thực việc đội mũ sát khuẩn tay nhanh, tập trung vào bước cịn thực chưa tốt qui trình đặt H P chăm sóc KLTMNV Đối với bệnh viện, ban lãnh đạo cần tăng cường sách khuyến khích, qui trình khen thưởng xử phạt liên quan thực tuân thủ qui trình KLTMNV ĐD Đồng thời, triển khai thực tập huấn, đào tạo lại tăng cường hoạt động giám sát hỗ trợ BV H U 98 - Dị ứng kích ứng ✓ Triệu chứng: mẩn đỏ chỗ, NB bị đau tiêm, nơi tiêm da nhợt co thắt mạch ✓ Xử trí: ngừng tiêm, truyền, báo bác sĩ thực y lệnh - Thoát mạch ✓ Triệu chứng: Phồng nơi truyền, da nơi truyền lạnh, khó chịu, cảm giác nóng rát ngẹt, có đau nơi tiêm truyền ✓ Xử trí: Ngừng truyền, đắp gạc ấm lạnh tùy theo mức độ sưng to hay nhỏ, thay vị trí khác - Co thắt tĩnh mạch H P ✓ Triệu chứng: Da vùng truyền tái co mạch, NB đau theo đường tĩnh mạch, đầu mũi kim phía trên, tĩnh mạch trở nên căng cứng, tốc độ chảy chậm lại van điều chỉnh giọt mở hết ✓ Xử trí: Thay kim đổi vị trí tĩnh mạch, đắp miếng gạc ấm lên vị trí tiêm ❖ Tai biến muộn U - Viêm tĩnh mạch ✓ Nguyên nhân: Cục máu đông đầu kim lưu lâu, cọ sát kim lòng mạch ✓ Triệu chứng: Rò đầu mũi kim, rỉ nước máu, bị đau đầu mũi kim H tiêm dọc theo tĩnh mạch truyền phía tĩnh mạch ✓ Xử trí: Tháo truyền thay vị trí khác đắp gạc ấm, theo dõi dấu hiệu nhiễm khuẩn, báo bác sĩ - Tụ máu ✓ Nguyên nhân: Chảy máu vào tổ chức xung quanh kim xuyên qua mạch máu ✓ Triệu chứng: Tím xung quanh vị trí chân kim, đau nơi tiêm ✓ Xử trí: Tháo kim, băng ép gạc lạnh - Tổn thương dây thần kinh, dây chằng gân ✓ Triệu chứng: NB bị đau, cảm giác tê bì, co giật, bại liệt biến dạng đau ✓ Xử trí: Ngừng tiêm, báo bác sĩ 99 - Tắc mạch khí ✓ Triệu chứng: Hạ huyết áp, suy hơ hấp, ý thức ✓ Xử trí: Ngừng truyền, đặt NB tư ngực cao thân đầu để khí mạch vào tâm nhĩ phải phân tán qua động mạch phổi, thở oxy báo bác sĩ xử trí, ghi chép tình trạng can thiệp - Tắc mạch ✓ Tĩnh mạch đỏ sưng cứng khó chịu ✓ Xử trí: Tháo truyền, thay vị trí khác đắp gạc ấm, theo dõi dấu hiệu nhiễm khuẩn, báo bác sĩ - Nhiễm khuẩn toàn thân H P ✓ Triệu chứng: Thường khơng có dấu hiệu nhiễm khuẩn chỗ, NB khó chịu (quấy khóc), đau nơi tiêm, nhiệt độ dao động sốt không sốt ✓ Xử trí: Báo bác sĩ dùng thuốc theo quy định, nuôi cấy vùng truyền đầu kim, theo dõi dấu hiệu sinh tồn c Qui trình chăm sóc U ❖ Đánh giá kiểm tra kim luồn thường quy Kiểm tra kim luồn chăm sóc hàng ngày thực y lệnh Thời gian lưu kim luồn thường khơng q ngày nhiên cân nhắc lưu kim lâu H - Chuẩn bị môi trường ✓ Dụng cụ vơ khuẩn: Hộp đựng gịn, bơm tiêm loại, găng tay, dây nối ✓ Dụng cụ thuốc: Dung dịch Nacl 9‰, thuốc dịch truyền, cồn 700 , băng dính, kéo, băng dính vô trùng, dung dịch sát trùng nhanh ✓ Dụng cụ khác: Thùng đựng chất thải y tế theo quy định - Chuẩn bị NB: Giải thích cho NB cho gia đình NB, thực - Chuẩn bị ĐD: Mặc trang phục theo quy định, rửa tay sát khuẩn tay nhanh - Thực 100 ✓ Băng dính cố định: Băng bẩn thấm dịch máu thay băng cố định, băng chặt nới lỏng cố định, băng bị lỏng cố định lại vừa phải ✓ Kiểm tra dây nối, dò rỉ máu đầu nối với kim luồn ✓ Vị trí chân kim: Thường xuyên kiểm tra bắt mạch làm dấu hiệu đầy mao mạch Nếu vùng da xung quanh xưng phồng, kim luồn có khả bị tắc, di lệc, dò đầu mũi kim tiêm dọc theo tĩnh mạch, ngừng tiêm tháo kim thay vị trí khác Nếu vùng da bị hoại tử phải chăm sóc vết thương nhiễm khuẩn - Kiểm tra lưu thông kim luồn ✓ Dùng bơm 5ml chứa nước muối sinh lý 9‰ hút khí kim H P bơm vào dây nối 1ml dung dịch, nặng tay khơng đẩy dịch vào đẩy cục máu đơng vào lịng mạch gây tắc mạch ✓ Ln quan sát vị trí đầu kim luồn dùng tay để kiểm tra xem vị trí tiêm có phịng to khơng (do vỡ mạch, dịch) Sau kiểm tra, khơng có dấu hiệu bất thường thực qui trình tiêm U truyền qua kim luồn V LƯU Ý H Cơng thức tính dịch truyền (tính phút) Tổng số dịch truyền (ml) X Số giọt/ ml Tổng số thời gian = Tốc độ giọt/ phút Thay catheter ngoại biên: Rút catheter sớm khơng cịn cần thiết chọn loại catheter thích hợp Theo dõi, quan sát vị trí đặt catheter hàng ngày Nếu có dấu hiệu viêm tĩnh mạch vị trí đặt catheter (sưng, nóng, đỏ, đau, đường tĩnh mạch nổi, sờ rõ) thay đặt kim sang vị trí khác 101 Nên rút kim catheter không cần sử dụng Ở người lớn, không nên thay catheter ngoại biên thường quy trước 72-96 Thay catheter trẻ em có định lâm sàng Phải sử dụng gạc vô khuẩn (gạc dạng bán thấm, gạc suốt) để che phủ vị trí đặt catheter, thay gạc che phủ gạc bị ẩm ướt, khơng cịn kín, nhìn thấy bẩn Thay gạc, băng thường quy 24 – 48 giờ/ lần Thay gạc, băng bán thấm không cịn đảm bảo tính ngun vẹn Thay đường tiêm truyền: Dây truyền máu, sản phẩm máu mỡ không để 24h H P Các đường truyền máu, sản phẩm máu, mỡ không cần thiết thay thường quy trước 96 không nên để ngày, kể thay VI BẢNG KIỂM QUI TRÌNH CHĂM SĨC KLTMNV Ngày kiểm tra: Khoa: U Họ tên: Nội dung STT Dụng cụ H 1.1 Khay 1.2 Gạc vô khuẩn 1.3 Dung dịch sát trùng nhanh 1.4 Thùng đựng chất thải y tế theo quy định 2.1 ĐD mặc trang phục theo quy định Đội mũ Đạt Không đạt 102 Nội dung STT 2.2 Đạt Đeo trang ĐD rửa tay sát khuẩn nhanh Kiểm tra băng dính cố định kim luồn Vùng da xung quanh đặt KLTMNV an tồn (khơng sưng, khơng đỏ, khơng tím) Sát khuẩn đầu nút kim Để khô đầu nút kim sau sát khuẩn khô Tháo nút đầu nối kim đảo bảo vô khuẩn Kiểm tra lưu thông kim luồn 10 Trong thực y lệnh vị trí tiêm khơng phồng, khơng rỉ nước U H P 11 Bơm nước cất sau tiêm, truyền dịch 12 Lắp lại kim luồn 13 Thu dọn dụng cụ 14 Rửa tay 15 Ghi hồ sơ bệnh án H *Tuân thủ: 12/15 bước thực đạt Không đạt 103 Phụ lục Biên Hội đồng chấm luận văn Thạc sỹ Y tế công cộng H P H U 104 H P H U 105 H P H U 106 H P H U 107 H P H U 108 H P H U 109 Phụ lục 10 Biên giải trình chỉnh sửa sau bảo vệ luận văn H P H U 110 H P H U 111 H P H U 112 H P H U