Kiến thức và tuân thủ điều trị thuốc chống đông kháng vitamin k ở bệnh nhân sau mổ thay van tim cơ học tại trung tâm tim mạch bệnh viện e, năm 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG *********** LÊ THỊ THỦY H P KIẾN THỨC VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG KHÁNG VITAMIN K Ở BỆNH NHÂN SAU MỔ THAY VAN TIM CƠ HỌC TẠI TRUNG TÂM TIM MẠCH - BỆNH VIỆN E U NĂM 2014 H LUẬN VĂN THẠC SỸ CHUYÊN NGÀNH QUẢN LÝ BỆNH VIỆN Mã số: 60.72.07.01 HÀ NỘI - 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG ***************** LÊ THỊ THỦY H P KIẾN THỨC VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG KHÁNG VITAMIN K Ở BỆNH NHÂN SAU MỔ THAY VAN TIM CƠ HỌC TẠI TRUNG TÂM TIM MẠCH - BỆNH VIỆN E U NĂM 2014 H LUẬN VĂN THẠC SỸ CHUYÊN NGÀNH QUẢN LÝ BỆNH VIỆN Mã số: 60.72.07.01 HÀ NỘI - 2014 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành tốt luận văn tồn khóa học, tơi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Y tế công cộng, thầy cô giáo nhà trường tận tình giảng dạy giúp đỡ tơi q trình học Đặc biệt tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Thầy giáo Phó Giáo sư - Tiến sĩ Lê Ngọc Thành, Thạc sĩ Lê Bảo Châu - người trực tiếp hướng dẫn thực luận văn này; Thầy Cơ cịn người truyền đạt cho nhiều kinh nghiệm quý báu kĩ cần thiết phục vụ cho công việc sống H P Tôi vô biết ơn gia đình mình, nơi tổ ấm cho tơi sức mạnh nghị lực vượt qua khó khăn, thử thách sống để có ngày hơm Cảm ơn tất anh chị em “đại gia đình” lớp Cao học Quản lý Bệnh viện khóa đồn kết, ln u thương sát cánh bên suốt hai năm học U Xin trân trọng cảm ơn kính chúc tất người sức khỏe, thành công sống./ H i MỤC LỤC MỤC LỤC i BẢNG CHỮ CÁI VIẾT TẮT v MỤC LỤC BẢNG vi MỤC LỤC BIỂU ĐỒ viiii TÓM TẮT NGHIÊN CỨU ix ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TỔNG QUAN H P 1.1.Tổng quan van tim nhân tạo 1.1.1 Giới thiệu van tim nhân tạo 1.1.2 Tuổi thọ van 1.1.3 Phẫu thuật thay van tim nhân tạo 1.2 Tổng quan thuốc chống đông kháng vitamin K U 1.2.1 Cơ chế tác dụng thuốc chống đông kháng vitamin K 1.2.2 Đặc điểm dược động học nhóm thuốc kháng vitamin K 1.2.3 Chỉ định ngưỡng điều trị chống đông khuyến cáo H Bảng 1.1 Các định ngưỡng điều trị khuyến cáo thuốc kháng vitamin K 1.2.4 Tương tác thuốc loại thức ăn, đồ uống dùng chung với thuốc kháng vitamin K 1.3 Điều trị chống đơng máu nhóm kháng vitamin K người mang van tim nhân tạo 11 1.3.1 Những khuyến cáo INR mục tiêu người bệnh thay van tim nhân tạo học 11 1.3.2 Huyết khối hình thành điều trị chống đông quy cách 12 1.3.3 Quá liều thuốc chống đông máu 13 1.3.4 Đo lường tuân thủ điều trị 13 1.4 Nghiên cứu điều trị thuốc chống đông người bệnh thay van tim học 15 ii 1.4.1 Trên giới 15 1.4.2 Tại Việt Nam 17 1.5 Thông tin Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện E 18 CHƯƠNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 Thiết kế nghiên cứu 21 2.2 Đối tượng nghiên cứu 21 2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 21 2.4 Cỡ mẫu cách chọn mẫu: 21 2.4.1 Nghiên cứu định lượng 21 2.4.2 Nghiên cứu định tính 22 H P 2.5 Phương pháp thu thập số liệu 22 2.5.1 Kỹ thuật thu thập số liệu 22 2.5.2 Công cụ thu thập số liệu 23 2.5.3 Thử nghiệm công cụ 24 2.6 Phương pháp phân tích số liệu 25 U 2.7 Các biến số nghiên cứu 25 2.8 Một số thuật ngữ thang đo 25 2.8.1 Tiêu chuẩn đánh giá hiểu biết người bệnh thuốc chống đông kháng H vitamin K 26 2.8.2 Tuân thủ điều trị chung thuốc chống đơng kháng vitamin K 27 2.9 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu 29 2.10 Thuận lợi, hạn chế, sai số biện pháp kiểm soát sai số 29 2.10.1 Thuận lợi ý nghĩa nghiên cứu 29 2.10.2 Hạn chế nghiên cứu 30 2.10.3 Sai số biên pháp khắc phục nghiên cứu 30 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu 31 3.2 Kiến thức chế độ điều trị thuốc chống đông sau thay van tim 34 3.3 Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống đông 36 3.3.1 Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống đông 36 iii 3.3.2 Thực trạng tuân thủ chế độ ăn 38 3.3.3 Thực trạng tuân thủ chế độ hạn chế rượu/bia 39 3.3.4 Thực trạng tuân thủ điều trị chung 40 3.4.Thông tin yếu tố liên quan 41 3.4.1 Thông tin hướng dẫn cán y tế 41 3.4.2 Thông tin hỗ trợ từ người thân 41 3.4.3 Thông tin liên quan đến điều trị sau phẫu thuật 42 3.5 Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K 43 3.5.1 Một số yếu tố liên quan tuân thủ thuốc, tuân thủ chế độ ăn, tuân thủ chế H P độ rượu bia với đặc điểm nhân học 43 3.5.2 Một số yếu tố liên quan tuân thủ thuốc, tuân thủ chế độ ăn, tuân thủ chế độ rượu bia với đặc điểm điều trị bệnh sau phẫu thuật 45 3.5.3 Một số yếu tố liên quan tuân thủ thuốc, tuân thủ chế độ ăn, tuân thủ chế độ rượu bia với hướng dẫn cán y tế người thân 46 U 3.5.4 Một số yếu tố liên quan tuân thủ thuốc, tuân thủ chế độ ăn, tuân thủ chế độ rượu bia với kiến thức bệnh chế độ điều trị thuốc chống đông 48 3.5.5 Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị chung 49 H CHƯƠNG BÀN LUẬN 53 4.1.Thông tin chung đối tượng nghiên cứu 53 4.2 Thực trạng kiến thức bệnh chế độ điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K 54 4.3 Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc 55 4.3.1 Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K 55 4.3.3 Thực trạng tuân thủ hạn chế rượu/bia 56 4.3.4 Thực trạng tuân thủ điều trị chung 57 4.4.Thông tin yếu tố liên quan dịch vụ y tế điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K ngoại trú 58 4.4.1 Thông tin hướng dẫn cán y tế hỗ trợ người thân 58 4.4.2 Thông tin liên quan đến điều trị sau phẫu thuật 58 iv 4.5 Mối liên quan yếu tố với tuân thủ điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K 59 4.5.1 Mối liên quan yếu tố với tuân thủ thuốc, tuân thủ chế độ ăn, tuân thủ chế độ rượu/bia 59 4.5.2 Mối liên quan yếu tố với tuân thủ điều trị chung 61 CHƯƠNG KẾT LUẬN 62 5.1 Thực trạng kiến thức bệnh chế độ điều trị 62 5.2 Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống đông 62 5.3 Mối liên quan yếu tố với tuân thủ điều trị 62 KHUYẾN NGHỊ 63 H P 6.1 Đối với nhân viên y tế 63 6.2 Đối với bệnh viện 63 6.3 Đối với người bệnh gia đình 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO 64 Phụ lục Biến số nghiên cứu 69 U Phụ lục Phiếu vấn đối tượng nghiên cứu cách tính điểm 73 Phụ lục Phỏng vấn sâu bệnh nhân tuân thủ điều trị thuốc chống đơng kháng vitamin K Phịng khám Trung tâm tim mạch – Bệnh viện E 83 H Phụ lục 4: Hướng dẫn vấn sâu Bác sĩ trực tiếp khám điều trị cho 86 bệnh nhân sau mổ thay van tim học 86 Phụ lục Hướng dẫn điều trị thuốc chống đông 89 v BẢNG CHỮ CÁI VIẾT TẮT ACC American College of Cardiology ACCP American College of Chest Physicians ADR Tác dụng không mong muốn AHA American Heart Association CBYT Cán y tế CYP1A2 Isoenzym 1A2 cytochrome P450 CYP2C9 Isoenzym 2C9 cytochrome P450 CYP2C19 Isoenzym 2C19 cytochrome P450 CYP3A4 Isoenzym 3A4 cytochrome P450 ĐMC Động mạch chủ ĐTNC Đối tượng nghiên cứu ĐTV Điều tra viên ESC European Society of Cardiolog HKTMS Huyết khối tĩnh mạch sâu INR Internationai Normalized Ratio LDH Enzym lactate dehydrogenase NB NYHA PT PVS THA TTĐT H P U H Người bệnh New York Heart Association Thời gian Prothrombin Phỏng vấn sâu Tăng huyết áp Tuân thủ điều trị vi MỤC LỤC BẢNG Bảng 1.1 Các định ngưỡng điều trị khuyến cáo thuốc kháng vitamin K Bảng 1.2 Những khuyến cáo INR mục tiêu người bệnh thay van tim nhân tạo học 11 Bảng 2.1 Phân loại mức độ hiểu biết 27 Bảng 2.2 Thang đánh giá tuân thủ điều trị thuốc 27 Bảng 3.1 Một số đặc điểm nhân học đối tượng nghiên cứu 31 Bảng 3.2 Kiến thức chế độ điều trị thuốc chống đông sau thay van tim 33 Bảng 3.3 Kiến thức số INR xét nghiệm đông máu 34 H P Bảng 3.4 Kiến thức biến chứng dùng thuốc chống đông 34 Bảng 3.5 Kiến thức chung người bệnh điều trị thuốc chống đông 34 Bảng 3.6 Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống đông 36 Bảng 3.7 Mức độ thường xuyên sử dụng số thức ăn 38 Bảng 3.8 Tỷ lệ rượu/bia thường xuyên đối tượng nghiên cứu 39 U Bảng 3.9 Thông tin hướng dẫn CBYT 41 Bảng 3.10 Thông tin hỗ trợ từ người thân 41 Bảng 3.11 Đặc điểm bệnh liên quan đến điều trị 42 H Bảng 3.12 Đặc điểm bệnh liên quan đến điều trị 42 Bảng 3.13 Mối liên quan tuân thủ điều trị thuốc, tuân thủ chế độ ăn, tuân thủ hạn chế rượu/bia với đặc điểm nhân học 43 Bảng 3.14 Mối liên quan tuân thủ điều trị thuốc, tuân thủ chế độ ăn, tuân thủ hạn chế rượu/bia với đặc điểm điều trị bệnh sau phẫu thuật 45 Bảng 3.15 Mối liên quan tuân thủ điều trị thuốc, tuân thủ chế độ ăn, tuân thủ hạn chế rượu/bia với yếu tố Cán y tế hướng dẫn 46 Bảng 3.16 Mối liên quan tuân thủ điều trị thuốc, tuân thủ chế độ ăn, tuân thủ hạn chế rượu/bia với yếu tố người thân hỗ trợ 48 Bảng 3.17 Mối liên quan tuân thủ điều trị thuốc, tuân thủ chế độ ăn, tuân thủ hạn chế rượu/bia với yếu tố kiến thức bệnh chế độ điều trị thuốc chống đông 48 Bảng 3.18 Mối liên quan tuân thủ điều trị chung với đặc điểm nhân học 49 vii Bảng 3.19 Mối liên quan tuân thủ điều trị chung với đặc điểm điều trị bệnh sau phẫu thuật 50 Bảng 3.20 Mối liên quan tuân thủ điều trị chung với Cán y tế hướng dẫn 50 Bảng 3.21 Mối liên quan tuân thủ điều trị chung với hỗ trợ người thân 51 Bảng 3.22 Mối liên quan tuân thủ điều trị chung với kiến thức bệnh chế độ điều trị thuốc chống đông 51 Bảng 3.23 Tóm tắt yếu tố liên quan đến loại tuân thủ điều trị 51 H P H U 81 chưa? Trong tuần vừa qua uống Trong tuần vừa Ngày uống nhiều Trung bình ngày bao nhiêu? Ơng/Bà uống bao nhiêu? Bia ………………… Cốc ………………….Cốc 2.Rượu mạnh ………………… Chén ………………….Chén 3.Rượu vang ………………… Cốc ………………….Cốc qua Ông/Bà uống loại nào? E6 F F1 Hướng dẫn thông tin điều trị bệnh CBYT Trong thời gian điều trị, Ông/Bà CBYT theo dõi biến chứng thuốc phịng khám hướng dẫn chống đơng chế độ gì? Chế độ ăn uống 1.Chế độ uống thuốc H P ĐTV đọc đáp án để đối Chế độ khám bệnh định kỳ tượng trả lời, khoanh vào ý Khơng hướng dẫn đối tượng trả lời CĨ F2 U Ơng/Bà có thường xuyên CBYT giải thích H nhắc nhở chế độ tn thủ điều trị khơng? F3 E6 Ơng/Bà có CBYT giải thích rõ bệnh yếu tố nguy sau mổ thay van tim không? Hồn tồn khơng có Hiếm (1-2 lần/năm) Thỉnh thoảng (3-4 tháng/lần) Thường xuyên (hàng tháng) Không Không rõ Rõ 82 2.2 Cách tính điểm biến kiến thức, biến tuân thủ điều trị thuốc, tuân thủ chế độ ăn, tuân thủ hạn chế rượu/bia tuân thủ chung Biến kiến thức: Hiểu biết NB thuốc chống đông kháng vitamin K đánh giá dựa vào thang đo Donald với mức hiểu biết tính điểm với 10 câu hỏi từ câu C1 đến C10, câu hỏi có lựa chọn, đáp án tính điểm, đáp án sai khơng tính điểm Tổng số điểm cao đạt 10 điểm Tổng điểm đối tượng quy thành phần trăm so với tổng số điểm cao đạt để phân loại mức độ hiểu biết cho đối tượng Biến tuân thủ điều trị thuốc: Dựa vào mục thang Donal với câu trả lời “Khơng” điểm có nghĩa tuân thủ, câu trả lời “Có” điểm Theo thang đo này, TTĐT thuốc trả lời từ câu (6 điểm) trở lên, câu (6 H P điểm) không tuân thủ Biến tuân thủ chế độ ăn: Nghiên cứu đánh giá tuân thủ chế độ ăn dựa câu hỏi mức độ thường xuyên sử dụng loại thức ăn có chứa nhiều vitamin K Từ câu E1 đến câu E4, bệnh nhân hỏi mức độ thường xuyên ăn thức ăn với thang đo mức: Thường xuyên (> lần/tuần): điểm; Thỉnh thoảng (2 - lần/tuần): điểm; Hiếm (1 lần/tuần): điểm; Không (0 lần/tuần): điểm U Tổng số điểm đạt câu từ đến 12 điểm Với số điểm từ đến điểm, NB coi tuân thủ chế độ ăn, lớn điểm không tuân thủ chế độ ăn Biến tuân thủ hạn chế rượu/bia: Nghiên cứu đánh giá TTĐT liên quan đến H hạn chế rượu/bia tuần qua cách hỏi lượng rượu bia vào ngày nhiều lượng trung bình mà NB uống ngày, tính tổng số lượng cốc chuẩn/tuần Nếu số lượng rượu/bia uống vào ngày nhiều cốc chuẩn/ngày (nam), cốc chuẩn/ngày (nữ) tổng cộng 14 cốc chuẩn/tuần (nam), cốc chuẩn/tuần (nữ) bệnh nhân có tuân thủ Nếu cần uống mức tiêu chuẩn cho ngày tuần không tuân thủ Biến tuân thủ chung: Theo thang đo Donald, TTĐT chung thuốc chống đông kháng Vitamin K bao gồm: tuân thủ đầy đủ chế độ thuốc, chế độ ăn uống chế độ rượu, bia cần không tuân thủ chế độ khơng đánh giá tuân thủ 83 Phụ lục Phỏng vấn sâu bệnh nhân tuân thủ điều trị thuốc chống đơng kháng vitamin K Phịng khám Trung tâm tim mạch – Bệnh viện E Đối tượng: bệnh nhân điều trị ngoại trú thuốc chống đông kháng vitaminK Thời gian: 30 phút Mục tiêu: - Tìm hiểu yếu tố liên quan tới kiến thức tuân thủ điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K bệnh nhân sau mổ thay van tim học Trung tâm Tim mạch - Tìm hiểu mức độ hài lòng bệnh nhân dịch vụ điều trị, chăm sóc, tư vấn, hỗ trợ …tại Trung tâm - Tìm hiểu đề xuất, kiến nghị từ phía bệnh nhân để tăng cường tuân thủ điều H P trị thuốc chống đông kháng vitamin K Giới thiệu nghiên cứu: Để tìm hiểu thực trạng tình hình tn thủ điều trị thuốc chống đơng kháng vitamin K bệnh nhân sau mổ thay van tim học, khó khăn thuân lợi mà bệnh nhân gặp phải yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị, qua giúp cho bệnh nhân phối hợp với nhân viên y tế đem lại kết điều trị tốt cho bênh U nhân sau mổ thay van tim học,chúng tiến hành nghiên cứu: “Thực trạng kiến thức tuân thủ điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K bệnh nhân sau mổ thay van tim học Trung tâm Tim mạch – Bệnh viện E,năm 2014” H Nghiên cứu không ghi tên ông/bà, nên thông tin người cụ thể Chúng đảm bảo thông tin mà anh chị trao đổi với chúng tơi giữ kín dùng cho mục đích nghiên cứu Việc tham gia nghiên cứu hoàn toàn tự nguyện, cảm thấy khơng thoải mái, ơng/bà khơng tham gia ngừng trò chuyện lúc Rất mong ông/bà trao đổi cởi mở, chân tình thẳng thắn tinh thân xây dựng Ơng/bà có đồng ý cho phép ghi âm trị chuyện Có Khơng 84 Câu 1: Ơng/ bà cho biết ơng/bà mổ thay van tim học bao lâu? Ông/bà thay van tim gì?(Gợi ý: Van hai lá, van động mạch chủ hay van hai van động mạch chủ) Câu 2: Ơng/bà có biết u cầu điều trị sau thay van tim học? (Gợi ý: Hiểu biết cách dùng thuốc, kiểm tra yếu tố đông máu, hiểu biết chế độ ăn, hiểu biết biến chứng sử dụng thuốc chống đông…) Câu 3: Ở nhà ông/bà thực lời dặn bác sĩ chế độ ăn, chế độ rượu bia chế độ dùng thuốc, định kỳ kiểm tra yếu tố đông máu nào? Những lý khiến ơng/bà khơng thực lời dặn đó? (qn thuốc, bỏ thuốc, ăn uống không theo dẫn…) H P Câu 4: Ơng/bà có thường xun CBYT nhắc nhở, giải thích rõ bệnh yếu tố nguy không tuân thủ điều trị? Gợi ý: - Chế độ ăn - Chế độ rượu/bia - Chế độ dùng thuốc: U + Tác dụng phụ uống thuốc chống đông? hướng giải quyết? + Trong tháng quên uống thuốc lần? lý do? hướng giải quyết? H Câu 5: Ơng/bà có gặp khó khăn điều trị thuốc chống đơng? Gợi ý: - Chi phí khám điều trị, thời gian chờ khám, khoảng cách từ nhà đến bệnh viện - Trong uống thuốc, liều lượng sử dụng… Câu 6: Ông/bà đánh dịch vụ chăm sóc, tư vấn, hỗ trợ…tại Trung tâm Tim mạch? Gợi ý: - Thời gian mở cửa phịng khám có hợp lý khơng? - Thời gian chờ đợi, thủ tục khám, làm xét nghiệm, xin cấp phát thuốc nào? - Mức độ hài lòng với thái độ phục vụ nhân viên y tế? 85 - CBYT có tư vấn khơng? tư vấn có đầy đủ, rõ ràng, dễ hiểu khơng? có giải đáp thắc mắc BN không? Câu 7: Để giúp ông/bà thực tốt lời dặn bác sĩ chế độ điều trị, chế độ ăn, chế độ rượu/bia… ơng/bà có đề xuất, kiến nghị gì? Gợi ý: - Đề xuất phía cán y tế? - Đề xuất sở vật chất? Xin chân thành cảm ơn ông/bà H P H U 86 Phụ lục 4: Hướng dẫn vấn sâu Bác sĩ trực tiếp khám điều trị cho bệnh nhân sau mổ thay van tim học Đối tượng: Bác sĩ phòng khám Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện E Thời gian: 30 - 60 phút Mục tiêu: - Nhận định cán y tế tuân thủ điều trị thuốc chống đông khàng vitamin K bện nhân sau mổ thay van học yếu tố liên quan - Tìm hiểu dịch vụ chăm sóc, tư vấn, hỗ trợ… cho bệnh nhân sau mổ thay van tim học đến khám điều trị phịng khám Trung tâm Tim mạch - Tìm hiểu đề xuất, kiến nghị từ phía CBYT để tăng cường tuân thủ điều trị H P thuốc chống đông kháng vitamin K bệnh nhân sau mổ thay van tim học Giới thiệu nghiên cứu: Để tìm hiểu thực trạng tình hình tuân thủ điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K bệnh nhân sau mổ thay van tim học, khó khăn thuân lợi mà bệnh nhân gặp phải yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị, qua đề xuất giải pháp nhằm tăng cường tuân thủ điều trị đem lại kết điều trị tốt U cho bênh nhân sau mổ thay van tim học, tiến hành nghiên cứu: “Thực trạng kiến thức tuân thủ điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K bệnh nhân sau mổ thay van tim học Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện E, năm 2014” H Nghiên cứu không ghi tên anh/chị nên thông tin người cụ thể Chúng đảm bảo thông tin mà anh/chị trao đổi với giữ kín dùng cho mục đích nghiên cứu Việc tham gia nghiên cứu hoàn toàn tự nguyện, cảm thấy khơng thoải mái, anh/chị khơng tham gia ngừng trị chuyện lúc Rất mong anh/chị trao đổi cởi mở, chân tình thẳng thắn tinh thân xây dựng Anh/chị có đồng ý cho phép ghi âm trị chuyện Có Khơng Thơng tin chung: - Người vấn……………………………………………………………… 87 - Địa điểm vấn………………………………………………………… - Ngày vấn:……………………………………………………………… - Họ tên người trả lời………………………………………………………… - Tuổi………………………………………………………………………… - Giới…………………………………………………………………………… - Trình độ học vấn……………………………………………………………… - Thâm niên công tác bệnh viện/Trung tâm: - Chức vụ………………………………………………………… - Thời gian đảm nhiệm chức vụ trên…………………………………………… Câu 1: Anh/chị nhận định việc tuân thủ điều trị bệnh nhân uống H P thuốc chống đông kháng vitaminK sau mổ thay van tim học khám điều trị Trung tâm Tim mạch? Gợi ý: - Tuân thủ đối tượng khác nhau: NB sau mổ tháng nào? Sau mổ tháng? Sau mổ tháng? - U Tuân thủ điều trị bệnh nhân uống thuốc chống đông kháng vitamin K sau mổ thay van tim học: tuân thủ điều trị thuốc, tuân thủ chế độ ăn, tuân thủ chế độ hạn chế rượu/bia - H Tỷ lệ phần trăm NB gặp phải biến chứng sau điều trị thuốc chống đông? Câu 2: Theo anh/chị có nguyên nhân khiến bệnh nhân anh/chị chưa tuân thủ điều trị?(Xin nêu chi tiết) Gợi ý: - Kiến thức bệnh nhân tuân thủ điều trị?(Hiểu biết cách dùng thuốc? hiểu biết kiểm tra INR? Hiểu biết chế độ ăn: thực phẩm nên ăn/hạn chế/cần tránh? Hiểu biết chế độ rượu bia/ Hiểu biết hậu quả…) - Những khó khăn trình tuân thủ điều trị NB uống thuốc chống đông kháng viatmin K sau mổ thay van tim học?(sự hiểu biết, kinh phí, thời gian, dịch vụ y tế, hỗ trợ người nhà, hỗ trợ nhân viên y tế…) 88 Câu 3: Anh/chị đánh dịch vụ chăm sóc, tư vấn, hỗ trợ… với bệnh nhân mổ thay van tim học dùng thuốc chống đông kháng vitamin K Trung tâm Tim mạch? Gợi ý: - Thời gian mở cửa phịng khám có hợp lý khơng? - Thời gian chờ đợi, thủ tục khám, làm xét nghiệm, xin cấp phát thuốc nào? - Thái độ phục vụ nhân viên y tế bệnh nhân? - Tư vấn, giải thích cho NB sau mổ: nội dung, thời gian, cách tư vấn có rõ ràng, dễ hiểu khơng, có giải thích thắc mắc NB không? - H P Dịch vụ hỗ trợ NB: phiếu nhắc, ghi sổ, … Câu 4: Để giúp tuân thủ điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K NB sau mổ thay van tim học điều trị ngoại trú có hiệu phía cán y tế anh/chị có kiến nghị gì? - Đào tạo, tập huấn, tham gia học hỏi kinh nghiệm? - Chế độ phụ cấp đãi ngộ? nhân lực? thời gian? - Cải tiến dịch vụ: tư vấn, hỗ trợ… U Xin chân thành cảm ơn Anh/Chị H 89 Phụ lục Hướng dẫn điều trị thuốc chống đông Các định chống đông thuốc kháng vitamin K: - Dự phòng huyết khối tắc tĩnh mạch tắc động mạch phổi nguyên phát thứ phái - Dự phòng huyết khối tắc tĩnh mạch nguyên phát sau mổ thay khớp háng mô lớn phụ khoa cho bệnh nhân có lưu catheter lâu dài - Huyết khối tắc mạch tái phát địa ditruyền, số tình trạng bệnh ngun nhân hồi phục - Tắc mạch hệ thống bệnh nhân thay van tim nhân tạo rung nhĩ - Giảm nhồi máu tim biến chứng huyết khối tắc mạch đột quị sau nhồi H P máu tim Đích phạm vi điều trị INR tối ưu theo định: Chỉ định Rung nhĩ INR 2,0 – 3,0 Dự phòng huyết khối tắc tĩnh mạch điều trị huyết U khối tĩnh mạch sâu/tắc mạch phổi Nhồi máu tim Thay van tim học 2,0 – 3,0 2,0 – 3,0 2,5 – 3,5 2,5 – 3,5 2,0 – 3,0 H American College of Cardioỉogy/American Heart Association/European Society of Cardiology/Heart Rhythm Society khuyên INR 2,0 – 3,0 cho bệnh nhân rungnhĩ có nguy cao Thời gian điều trị tối ưu chống đông dạng uống bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu/tắc mạch phổi theo nguy chảy máu huyết khối tắc tĩnh mạch tái phát Để dự phòng huyết khối tắc tĩnh mạch điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu/tắc mạch phổi cần mức độ chống đông vừa phải với INR 2,0 – 3,0 Bệnh nhân sau nhồi máu tím cân thuốc kháng vitamin K với INR 2,0 – 3,0 2,5 – 3,5 tùy theo đặt stent có dùng aspirin hay clopidogrel lâu dài không Theo khuyến cáo 2001 American College of Chest Physicians, INR 2,5 -3,5 cho đa số bệnh nhân thay van tim học (có thể INR 2,0 – 3,0 cho thay van tim sinh học thay van động mạch chủ học hai cánh) 90 Hướng dẫn dò liều thuốc kháng vitamin K dựa vào INR: Hướng dẫn dùng thuốc chống đông kháng vitamin K INR Hành động 1,1 – 1,4 Tăng liều thêm 20% 1,5 – 2,4 Tăng liều thêm 10% 2,5 – 3,5 Giữ nguyên liều 3,6 – 4,0 Giảm liều bớt 10% 4,1 – 4,5 Giảm liều bớt 20% 4,6 – 5,0 Bỏ liều H P Dùng lại 20% liều >5,0 Ngừng uống INR < 4,5 Dùng lại 20% liều Hướng dẫn xử trí liều thuốckhángvitaminK (INR cao) Nếu có INR cao, bệnh nhân cần thơng báo cho bác sỹ tư vấn để hướng U dẫn xử trí Thường có cách thực hiện: - Ngừng thuốc chống đơng INR giảm vịng vài ngày (INR tụt xuống phạm vi bình thường 2,5 – 3,5 vòng - ngày) H - Dùng vitamin K sau INR giảm đáng kể vòng 24 - Truyền huyết tương tươi đơng lạnh prothrombin đậm đặc 91 Xử trí liều thuốc chống đông (INR cao) INR Can thiệp Trên đích điều - Giảm bỏ liều thuốc chống đông kháng vitamim K trị < 5,0 - Kiểm tra INR sau vòng - ngày sau - Dùng lại liều chống đông cũ thấp INR đạt ngưỡng đích 5,0 – 9,0 - Bỏ liều - Kiểm tra INR 24 - 48 lần - Dùng lại liều chống đơng thấp INR đạt đích H P - Xem xét uống - mg vitamin K > 9,0 - Bỏ liều thuốc chống đông - Cho uống khoảng mg vitamin K - Kiểm tra INR 12 - 24 - Nếu INR > 9,0, nhắc lại vitamin K - Kiểm tra INR vòng 24 sau U - Dùng lại liều chống đơng thấp khiINR đạt đích - Nếu nguy chảy máu cao, xem xét truyền huyết H tương tươi đông lạnh Hướng dẫn điều trị chống đơng sản phụ có van tìm học: Tuần đến tuần 35 (Hội Tim học Châu Âu): (1) Nên định chuyển sang dùng heparin tháng đầu tiếp tục uống thuốc kháng vitamin K mang thai sau thảo luận kỹ với vợ chồng bệnh nhân; Nếu chọn chuyển sang dùng heparin tháng đầu sản phụ phải biết heparin an tồn sản phụ, với nguy huyết khối chảy máu cao nguy với mẹ gây hại cho em bé (mức độ thực chứng I) (2) Những sản phụ có nguy cao (tiền sử huyết khối tắc mạch có van hai học hệ cũ) chọn không dùng thuốc kháng vitamin K tháng đầu nên truyền tĩnh mạch liên tục heparin không phân đoạn với liều đủ để kéo dài aPTT 92 (xét nghiệm sau khỉ dùng) gấp - lần chứng, sau chuyển tiếp sang thuốc kháng vitamim K (mức độ thực chứng I) (3) Ở sản phụ uống thuốc kháng vitamin K, cần trì INR 2,0 – 3,0 liều thuốc chống đơng thấp tốt dùng thêm liều thấp aspirin (mức độ thực chứng IIa) (4) Những phụ nữ có nguy thấp (khơng có bệnh sử huyết khối tắc mạch, thay van học hệ hơn) tiêm dị liều heparin da (17.500 - 20.000 đơn vị quốc tế, hai lần ngày) để kéo dài aPTT (xét nghiệm sau tiêm) gấp - lần chứng (mức độ thực chứng IIb) Hướng dẫn xử trí trường hợp phẫu thuật bệnh nhân thay H P van tim học uống thuốc chống đông kháng vitamin K Khi bệnh nhân thay van tim học uống thuốc chống đông mà cần phẫu thuật, ln có nguy biến chứng chảy máu tiếp tục uống thuốc huyết khối tắc mạch (có thể kẹt van tim) tạm ngừng thuốc Theo khuyến cáo Hội Tim Mạch Mỹ a Nếu phẫu thuật theo chương trình: U - Bệnh nhân phải nhập viện ngày trước phẫu thuật - Ngừng kháng vitamin K ngày trước phẫu thuật để đưa INR < 1,5 - Bắt đầu truyền tĩnh mạch heparin chuẩn 100 đơn vị/kg/24 điều chỉnh liều H giờ/lần để đạt aPTT (thời gian thromboplastin hoạt hóa bán phần) gấp lần chứng - Ngừng heparin trước phẫu thuật - Cầm máu kỹ, cần trung hòa tác dụng heparin Protamin chảy máu phẫu thuật - Dùng lại heparin chuẩn sau mổ 12 khơng cịn nguy chảy máu, phẫu thuật thần kinh dùng lại heparin chuẩn sau mổ 24 - Bắt đầu thuốc chống đông kháng vitamin K bệnh nhân uống tiếp tục trì heparin chuẩn thêm 48 - 72 đến đạt đích INR 2,5 – 3,5 ngừng heparin - Chọn gây tê hay gây mê: Nên gây mê, gây tê vùng (tủy sống, màng cứng, đám rối thần kinh cánh tay ) kết xét nghiệm đơng máu bình thường phương pháp phải vượt trội hẳn gây mê 93 b Nếu phẫu thuật cấp cứu: - Có thể tiêm chậm tĩnh mạch vitamin K liều nhỏ - mg - Truyền huyết tương đông lạnh phức hợp số yếu tố đông máu PPBS (Kaskadyl) - Cầm máu kỹ - Không gây tê vùng - Sau phẫu thuật cần sớm uống lại thuốc kháng vitamin K trì gối thêm heparin chuẩn 48 - 72 đến đạt INR 2,5 – 3,5 ngừng heparin - Nếu chảy máu nhiều sau mổ: Ngừng heparin > 24 Hướng dẫn xử trí trường hợp nội soi tiêu hóa ỏ bệnh nhân thay van tim H P học uống thuốc chống đông kháng vitamin K: - Xác định nguy gây chảy thủ thuật nội soi: + Nguy cao: Cắt polype, mở thắt đường mật tụy, nong bougie bóng hơi, nội soi để điều trị có hỗ trợ bóng, cầmtiêu hóa nội soi, cắt u, mở thơng dày, điều trị giãn tĩnh mạch thực quản, mở thông dày qua da U (PEG), chọc hút kim nhỏ nhờ nội soi cổ siêu âm dẫn đường (EUS with FNA), chụp đường mật tụy ngược dòng nội soi (ERCP) kem mở thắt, dẫn lưu kén vào dày nội soi (cystogastrostomy) H + Nguy thấp: Nội soi chẩn đoán (dạ dày - tá tràng, đại tràng, trực tràng ống soi mềm), chụp đường mật tụy ngược dịng nội soi (ERCP) khơng mở thắt, nội soi có siêu âm dẫn đường (EUS) khơng chọc hút, nội soi mật nội soi ruột chấn đốn có hỗ trợ bóng, đặt stent ruột (khơng nong) - Xử trí chống đơng: + Khơng ngừng thuốc chống đơng thủ thuật nguy chảy máu dù nội soi theo chương trình hay cấp cứu + Nội soi theo chương trình: Nhập viện, ngừng uống thuốc chống đông - ngày trước INR < bắt đầu heparin chuẩn đường tĩnh mạch PTT gấp lần chứng (thử vào thứ sau điều chỉnh liều) Ngừng heparin - trước tiến hành thủ thuật dùng lại sau thủ thuật (nếu không chảy máu), uống lại thuốc chống đông kháng vitamin K buổi tối hôm thủ thuật tiếp tục kèm heparin (thường ngày) đến INR trở 94 lại 2,5 - 3,5 Có thể xem xét tiêm da heparin chuẩn heparin trọng lượng phân tử thấp thay cho heparin chuẩn đường tĩnh mạch + Nội soi cấp cứu: Ngừng uống thuốc chống đông, truyền huyết tươi đông lạnh (hoặc liều thấp vitamin K - mg tĩnh mạch) để giữ INR  Sau thủ thuật dùng heparin chuẩn uống lại thuốc chống đông kháng Vitamin K Hướng dẫn xử trí trường hợp nhổ bệnh nhân thay van tim học uống thuốc chống đông kháng vitamin K: - Không nên ngừng thuốc chống đông kháng vitamin K INR 2,5 – 3,5 Tuy nhiên, ngừng giảm liều thuốc vào ngày trước nhổ để giữ INR  thời gian ngắn trước thủ thuật để an toàn cho nhổ tránh chảy máu H P nhiều sau - Kết hợp cầm máu chỗ chân răng: Tránh viêm kích thích vệ sinh miệng, ép bơng gạc tẩm 4.5% axít tranexamic, spongel, băng dính tẩm fibrin… H U 95 BIÊN BẢN GIẢI TRÌNH CHỈNH SỬA SAU BẢO VỆ LUẬN VĂN Họ tên học viên: Lê Thị Thủy Tên đề tài: Kiến thức tuân thủ điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K người bệnh sau mổ thay van tim học Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện E, năm 2014 Nội dung chỉnh sửa Nội dung không TT Nội dung cần chỉnh sửa theo (mô tả chi tiết, ghi rõ số trang) chỉnh sửa biên (Lý không chỉnh sửa) Cần điều chỉnh lại cách dùng từ Đã điều chỉnh lại cách dùng từ mục tiêu mục tiêu (trang 3) Cần làm rõ mơ hình kết hợp Đã làm rõ mơ hình kết hợp nghiên cứu định lượng định nghiên cứu định lượng tính nghiên cứu định tính (trang 23) Cần bổ sung phương pháp chọn Đã bổ sung cách chọn mẫu mẫu cho nghiên cứu định lượng nghiên cứu định lượng (trang 23) Cần bổ sung thêm tiêu chí Đã bổ sung thêm tiêu chí để đánh giá dùng nghiên cứu đánh giá hiểu biết tuân thủ (trang 28 - 29) Cần ý sửa lỗi tả, lỗi Đã sửa theo góp ý hội đồng trình bày bảng luận văn H P U H Xác nhận GV hướng dẫn/GV hỗ trợ (ký ghi rõ họ tên) PGS.TS Lê Ngọc Thành THS Lê Bảo Châu Học viên (ký ghi rõ họ tên) Lê Thị Thủy