Quản lý điều trị bệnh nhân tăng huyết áp ngoại trú và một số yếu tố ảnh hưởng tại bệnh viện quận thủ đức, thành phố hồ chí minh năm 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG TRẦN QUỐC CƯỜNG H P QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP NGOẠI TRÚ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN QUẬN THỦ ĐỨC, U THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2019 H LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II QUẢN LÝ BỆNH VIỆN MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 62.72.76.05 HÀ NỘI - 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG TRẦN QUỐC CƯỜNG QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN H P TĂNG HUYẾT ÁP NGOẠI TRÚ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN QUẬN THỦ ĐỨC, THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2019 U LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II QUẢN LÝ BỆNH VIỆN H MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 62.72.76.05 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS PHẠM VIỆT CƯỜNG HÀ NỘI - 2020 i LỜI CẢM ƠN Với lịng kính trọng sâu sắc, tơi xin trân trọng cảm ơn: Quý thầy cô Ban Giám hiệu Trường Đại học Y tế Cơng cộng, phịng Đào tạo sau đại học, quý thầy cô giảng dạy tạo điều kiện truyền đạt cho nhiều kiến thức sâu rộng mẽ lĩnh vực tổ chức quản lý y tế Đặc biệt xin tri ân bày tỏ lòng biết ơn chân thành, sâu sắc đến thầy PGS.TS Phạm Việt Cường, người thầy hướng dẫn khoa học dẫn trực tiếp, chu đáo truyền đạt nhiều kinh nghiệm quý báo để thực đề tài nghiên cứu khoa học hoàn thành tốt nghiệp chuyên khoa cấp II tổ chức quản lý y tế H P Tôi xin trân trọng cảm ơn tới TS.BSCK2 Nguyễn Minh Quân – Giám đốc, phòng Đào tạo – Chỉ đạo tuyến, khoa Nội Tim mạch – Lão học Bệnh viện quận Thủ Đức, thành phố Hồ Chí Minh người bệnh giúp đỡ tơi trình học tập thu thập số liệu cho luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn tới BSCK2 Nguyễn Văn Chức – Giám đốc U Trung tâm Y tế quận Thủ Đức, thành phố Hồ Chí Minh tạo điều kiện cho tơi q trình hồn thiện luận văn Tơi ghi tâm tình cảm tốt đẹp, cổ vũ mạnh mẽ, lời động viên H chân tình gia đình, quý thầy cô qua nhiều hệ, bạn bè gần xa anh chị học viên lớp CKII4 - Thủ Đức (2017 – 2019) tạo thêm nguồn động lực để tơi phấn đấu hồn thành nhiệm vụ học tập Trân trọng Hà Nội, tháng năm 2020 Tác giả Trần Quốc Cường ii LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan, cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các tài liệu trích dẫn theo nguồn công bố Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình nghiên cứu trước Nếu có sai sót, tơi chịu hoàn toàn trách nhiệm Tác giả Trần Quốc Cường H P H U iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BHYT Bảo hiểm y tế BMI Body Mass Index (Chỉ số khối thể) BN Bệnh nhân CBYT Cán y tế COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Bệnh phổi tắt nghẽn mạn tính) ĐTĐ Đái tháo đường HA Huyết áp HATT Huyết ấp tâm thu HATtr Huyết áp tâm trương HSBA Hồ sơ bệnh án KCB Khám chữa bệnh NVYT Nhân viên y tế THA Tăng huyết áp THCS Trung học sở THPT Trung học phổ thông TTB TYT YTNC WHO H P U H Trang thiết bị Trạm y tế Yếu tố nguy World Health Organization (Tổ chức y tế giới) iv MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 KHÁI QUÁT VỀ HUYẾT ÁP VÀ TĂNG HUYẾT ÁP 1.1.1 Khái niệm huyết áp tăng huyết áp 1.1.2 Phân loại phân độ tăng huyết áp H P 1.2 ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 1.2.1 Nguyên tắc chung 1.2.2 Mục tiêu điều trị tăng huyết áp 1.2.3 Điều trị tăng huyết áp 1.2.3.1 Nguyên tắc điều trị tăng huyết áp: 1.3 QUẢN LÝ TĂNG HUYẾT ÁP 10 U 1.3.1 Khái niệm quản lý 10 1.3.2 Khái niệm quản lý tăng huyết áp 10 H 1.3.3 Quy trình quản lý tăng huyết áp 10 1.3.4 Nội dung quản lý tăng huyết áp 10 1.3.5 Quản lý tăng huyết áp tuyến sở .12 1.3.6 Quản lý điều trị tăng huyết áp 13 1.3.7 Các văn quản lý điều trị bệnh nhân THA Việt Nam 13 1.3.8 Những yếu tố ảnh hưởng đến quản lý tăng huyết áp 14 1.4 THỰC TRẠNG QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 15 1.4.1 Trên giới 15 1.4.2 Trong nước 17 1.5 GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIỆN QUẬN THỦ ĐỨC 20 1.5.1 Lược sử hình thành bệnh viện quận Thủ Đức 20 1.5.2 Chức năng, nhiệm vụ chung bệnh viện quận Thủ Đức 21 v 1.5.3 Các phòng, khoa chức bệnh viện quận Thủ Đức .21 1.5.4 Chương trình quản lý điều trị THA bệnh viện quận Thủ Đức 22 Chương 24 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu định lượng 24 2.1.2 Đối tượng nghiên cứu định tính 24 2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 24 2.3 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 24 2.4 CỠ MẪU VÀ PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU 25 H P 2.4.1 Số liệu định lượng 25 2.4.2 Nghiên cứu định tính .25 2.5 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP THÔNG TIN 26 2.5.1 Công cụ thu thập số liệu định lượng .26 2.5.2 Cơng cụ thu thập số liệu định tính 26 U 2.6 BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 27 2.6.1 Biến số thực trạng hoạt động quản lý bệnh nhân THA ngoại trú 27 2.6.2 Yếu tố ảnh hưởng tới chiều hướng tích cức/tiêu cực .28 H 2.7 XỬ LÝ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 29 2.7.1 Số liệu định lượng 29 2.7.2 Thơng tin định tính 29 2.8 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 30 2.9 HẠN CHẾ NGHIÊN CỨU 30 2.9.1 Sai số .30 2.9.2 Biện pháp khắc phục .30 Chương 31 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1 THỰC TRẠNG QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THA 31 3.1.1 Quản lý THA bệnh viện quận Thủ Đức .31 3.1.2 Kết quản lý điều trị bệnh nhân THA ngoại trú 35 vi 3.1.2.1 Đặc điểm chung bệnh nhân tăng huyết áp: 35 3.2 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TÍCH CỰC/TIÊU CỰC 42 3.2.1 Yếu tố nguồn lực phục vụ công tác quản lý điều trị THA 42 3.2.2 Yếu tố sách quản lý điều trị THA 45 Chương 49 BÀN LUẬN 49 4.1 THỰC TRẠNG QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THA 49 4.1.1 Quản lý THA bệnh viện quận Thủ Đức .49 4.1.2 Kết điều trị bệnh nhân THA ngoại trú 54 4.2 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TÍCH CỰC/TIÊU CỰC 63 H P 4.2.1 Nhận định chung yếu tố ảnh hưởng 63 4.2.2 Nhận định yếu tố ảnh hưởng đến công tác quản lý điều trị THA 67 4.2.3 Yếu tố ảnh hưởng đến công tác quản lý điều trị THA 69 KẾT LUẬN 70 THỰC TRẠNG QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THA 70 U 1.1 Thực trạng quản lý điều trị THA bệnh viện quận Thủ Đức 70 1.2 Kết quản lý điều trị THA ngoại trú .70 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TÍCH CỰC/TIÊU CỰC 70 H 2.1 Những yếu tố ảnh hưởng với chiều hướng tích cực 70 2.2 Những yếu tố ảnh hưởng với chiều hướng tiêu cực 70 KHUYẾN NGHỊ 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC vii DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU Trang Bảng 1.1: Các ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp theo cách đo Bảng 1.2: Phân độ tăng huyết áp Bảng 1.3: Phân độ tăng huyết áp theo theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT Bảng 3.1: Tỷ lệ mắc THA bệnh nhân khám ngoại trú 31 Bảng 3.2: Mô tả bệnh nhân THA ngoại trú quản lý điều trị 31 Bảng 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân THA phát biến chứng qua điều trị 32 Bảng 3.4: Lập sổ theo dõi quản lý điều trị bệnh nhân THA 33 H P Bảng 3.5: Lập danh sách theo dõi bệnh nhân tiền THA 33 Bảng 3.6: Thực định kỳ xét nghiệm kiểm tra bệnh nhân THA 34 Bảng 3.7: Tỷ lệ bệnh nhân THA tư vấn 35 Bảng 3.8: Một số đặc điểm chung bệnh nhân THA ngoại trú 36 Bảng 3.9: Đặc điểm bệnh nhân THA ngoại trú 37 U Bảng 3.10: Phân độ THA bệnh nhân điều trị ngoại trú (trước điều trị) 38 Bảng 3.11: Đánh giá kết quản lý điều trị THA ngoại trú 39 Bảng 3.12: So sánh kết xét nghiệm hai nhóm bệnh nhân THA 40 H Bảng 3.13: So sánh tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu hai nhóm bệnh nhân THA 41 Bảng 3.14: So sánh tỷ lệ đạt hướng dẫn thực hành tuân thủ điều trị 41 Bảng 3.15: Nguồn nhân lực quản lý điều trị THA 42 Bảng 3.16: Cơ sở vật chất, trang thiết bị cho quản lý điều trị THA 43 Bảng 3.17: Tình hình sử dụng thuốc điều trị THA 44 Bảng 3.18: Kinh phí hoạt động quản lý điều trị bệnh nhân THA ngoại trú 45 Bảng 3.19: Thông tin quản lý điều trị THA 45 Bảng 3.20: Tình hình thực quy định quản trị điều hành THA 46 Bảng 3.21: Tình hình hoạt động truyền thông THA 47 Bảng 3.22: Các hoạt động liên quan đến công tác truyền thông THA 47 viii DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ Trang Hình 1.1: Bốn bước điều trị THA tuyến sở Sơ đồ 1.1: Quy trình điều trị tăng huyết áp Sơ đồ 1.2: Quy trình quản lý tăng huyết áp 11 Hình 1.2: Sơ đồ biểu diễn quản lý THA tuyến y tế sở 13 Hình 1.3: Sơ đồ khung lý thuyết nghiên cứu 23 H P H U 88 Thực quy định thông tin quản lý điều trị bệnh nhân THA Theo quy định Có Khơng Lưu giữ HSBA điều trị ngoại trú bệnh nhân THA theo quy định Cập nhật thông tin kết khám điều trị thường xun, xác Lưu trữ thơng tin ứng dụng phần mềm tin học Lưu trữ thông tin phương pháp thủ công qua sổ sách Thực quy định quản lý điều hành bệnh nhân THA H P Theo quy định Có Khơng Quyết định 1125/QĐ-TTg phê duyệt Chương trình mục tiêu quốc gia y tế - dân số giai đoạn 2016-2020 Quyết định 3192/QĐ-BYT ngày 31/8/2010 Bộ Y tế ban hành Hướng dẫn chẩn đoán điều trị U bệnh tăng huyết áp Thông tư số 26/2018/TT-BTC Bộ Tài ngày 21 tháng năm 2018 Quy định quản lý sử H dụng kinh phí nghiệp thực chương trình mục tiêu y tế - dân số giai đoạn 2016 - 2020 Kế hoạch/chương trình thực công tác quản lý bệnh THA khoa Nội Tim mạch - Lão học Kế hoạch kiểm tra giám sát kết điều trị Tỷ lệ mắc bệnh THA Mắc Tăng huyết áp Tổng số đối tượng đến khám THA Tổng số bệnh nhân khám THA Số phát bệnh nhân THA quý năm 2019 Tỷ lệ bệnh nhân mắc THA so với tổng số khám Quý năm 2019 89 Bệnh nhân THA quản lý điều trị Năm Tổng số bệnh Điều trị thường xuyên Không điều trị thường nhân THA tại bệnh viện xuyên tại bệnh viện Quý 4/2019 Biến chứng THA phát qua điều trị tại bệnh viện khám sức khoẻ định kỳ tổng số mắc THA Quý năm 2019 Biến chứng Tổng số mắc THA H P Có biến chứng/bệnh kèm theo Không biến chứng/bệnh kèm theo Biến chứng cụ thể: - Biến chứng mắt - Biến chứng não - Biến chứng tim mạch U - Biến chứng thận Bệnh nhân THA có biến chứng phân tích theo nhóm đến khám thường H xuyên không thường xuyên Biến chứng Số THA Có biến chứng/bệnh kèm theo Khơng biến chứng/bệnh kèm theo Biến chứng cụ thể: - Mắt - Não - Tim mạch Q năm 2019 Nhóm khám Nhóm khơng thường xuyên thường xuyên 90 Quý năm 2019 Biến chứng Nhóm khám Nhóm khơng thường xun thường xun - Thận 10 Lập sổ theo dõi quản lý điều trị bệnh nhân THA Năm Tổng số Số có sổ theo dõi Số khơng có sổ theo dõi Q 4/2019 11 Lập danh sách quản lý điều trị bệnh nhân tiền THA Năm Tổng số Số có sổ theo dõi Số khơng có sổ theo dõi H P Q 4/2019 12 Định kỳ xét nghiệm kiểm tra bệnh nhân THA Danh mục trị số cần theo dõi định kỳ/hàng năm Thời gian đánh giá U Huyết áp tháng/lần Đường huyết tháng/lần Lipid máu tháng/lần Điện tâm đồ XQ phổi Khám mắt Khám RHM Siêu âm ổ bụng H - tháng/lần tháng/lần - tháng/lần - tháng/lần - tháng/lần Créatinin, ure máu - tháng/lần AST, ALT 1- tháng/lần Thăm khám tổng quát Đánh giá việc thực bệnh nhân tháng /lần Đầy đủ Chưa Không đầy đủ thực 91 13 Bệnh nhân THA tư vấn sức khỏe Năm Tổng số bệnh nhân Được Không điều trị THA tư vấn tư vấn Quý 4/2019 14 Số lượng hoạt động truyền thông THA Hoạt động Quý năm 2019 Phát loa đài Panơ, áp phích, băng rơn Phát tờ rơi H P Trực tiếp tuyên truyền 15 Các hoạt động liên quan đến công tác truyền thông Nội dung Có Khơng Bệnh viện có kế hoạch tư vấn bệnh nhân THA quý 4/2019 Các nội dung tư vấn cách sử dụng thuốc U Các nội dung tư vấn biến chứng cách phòng ngừa Các nội dung tư vấn chế độ dinh dưỡng Các nội dung tư vấn luyện tập thể lực H Các nội dung tư vấn khám định kỳ 16 Kết điều trị ngoại trú bệnh nhân THA Loại xét nghiệm Đạt huyết áp mục tiêu (mmHg) Khơng có biến chứng tim mạch Khơng có biến chứng não Khơng có biến chứng thận BMI (kg/m2) Glucosse máu (mmol/L) Cholesterol TP (mmol/L) Đánh giá kết Tốt Chấp nhận Kém 92 Đánh giá kết Loại xét nghiệm Tốt Chấp nhận Kém Triglycerid (mmol/L) HDL-Cholesterol (mmol/L) LDL-Cholesterol (mmol/L) Creatinin (mmol/L) 17 Kết xét nghiệm điều trị ngoại trú bệnh nhân THA theo nhóm tái khám lần khám sức khỏe quý năm 2019 Nhóm thường xuyên Loại xét nghiệm Tốt nhận BMI (kg/m2) U Cholesterol TP (mmol/L) Triglycerid (mmol/L) H HDL-Cholesterol (mmol/L) LDL-Cholesterol (mmol/L) không thường xuyên H P Chấp Huyết áp (mmHg) Glucose máu (mmol/L) Nhóm Kém Tốt Chấp nhận Kém 93 Phụ lục PHỎNG VẤN SÂU (Trưởng khoa Nội Tim mạch - Lão học, bác sĩ điều dưỡng trực tiếp điều trị ngoại trú bệnh nhân THA) Tình hình quản lý bệnh nhân THA khoa nào? Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý bệnh nhân THA: 2.1 Số lượng trình độ nhân lực làm công tác quản lý bệnh nhân THA nào, có đáp ứng đủ nhu cầu khơng? Cơng tác đào đạo, tập huấn cho CBYT năm gần nào? Có thuận lợi khó khăn khơng? H P 2.2 Thuốc, trang thiết bị có đáp ứng nhu cầu nay? Có thuận lợi khó khăn gì? 2.3 Kinh phí đầu tư cho công tác quản lý bệnh nhân THA nào? Có thuận lợi khó khăn khơng? 2.4 Việc quản lý thông tin bệnh nhân thực nào? Có thuận lợi U khó khăn gì? 2.5 Cơng tác hoạch định, tổ chức, kiểm tra việc quản lý bệnh nhân THA thực nào? Có thuận lợi khó khăn khơng? H 2.6 Tình hình tn thủ điều trị bệnh nhân THA nào? Có thuận lợi khó khăn gì? 2.7 Ơng/bà có ý kiến đóng góp nhằm nâng cao hiệu cơng tác quản lý điều trị bệnh nhân THA ngoại trú bệnh viện? 94 Phụ lục THẢO LUẬN NHÓM (10 bệnh nhân) Xin ông/bà cho biết hiểu biết ơng/bà chương trình quản lý bệnh tăng huyết áp (mục đích, phương pháp thực hiện, lợi ích, đối tượng, …) Ơng/bà có thơng tin từ đâu (từ thông báo cán y tế, từ thơng tin truyền thơng, …) Ơng/bà thấy quy trình khám, điều trị bệnh nhân THA bệnh viện nào? Có gây khó khăn cho ơng/bà không? H P Khi khám, điều trị THA, ông/bà nhận định cách thức thực nhân viên y tế? Nhân viên y tế trao đổi với ơng/bà? Ơng/bà đánh giá sở vật chất, trang thiết bị phục vụ cho khám, điều trị bệnh nhân THA bệnh viện nào? Có đáp ứng nhu cầu ơng/bà khơng? Ơng/bà có nhận xét việc cán y tế khám, điều trị tư vấn cho mình? U Ơng/bà có tn thủ điều trị theo hướng dẫn bác sĩ khơng? Có khó khăn q trình thực hiện? Với góc độ người dân khám, điều trị bệnh, ơng/bà có đề xuất, mong H muốn từ phía cán y tế, bệnh viện ngành y tế nói chung? 95 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG BẢN GIẢI TRÌNH CHỈNH SỬA CÁC GĨP Ý LUẬN VĂN Họ tên học viên: Trần Quốc Cường Tên đề tài: Quản lý điều trị bệnh nhân tăng huyết áp ngoại trú số yếu tố ảnh hưởng tại bệnh viện quận Thủ Đức, thành phố Hồ Chí Minh năm 2019 Nội dung góp ý Phần giải trình học viên (Liệt kê nội dung góp ý theo thứ tự phần Bài tập chuyên đề quản lý/ đề cương/luận văn/luận án/chuyên đề) (Nêu rõ chỉnh sửa nào, phần nào, trang Nếu không chỉnh sửa,giải thích lý khơng chỉnh sửa) Định hướng chuyên ngành luận văn Định hướng chuyên ngành Tổ chức Quản lý y tế Tên đề tài luận văn Đã chỉnh lại theo góp ý HĐ Tóm tắt Đặt vấn đề Mục tiêu nghiên cứu TT H P U Đã chỉnh lại theo góp ý HĐ, viết lại theo hai mục tiêu H Chỉnh lại TLTK Giữ nguyên cũ Đã bổ sung thêm (Những yếu tố ảnh hưởng đến quản lý tăng huyết áp) theo góp ý HĐ: trang 13 Tổng quan Khung lý thuyết/cây vấn đề Đã viết lại (trang 22) Đối tượng phương pháp nghiên cứu Đã viết lại: trang 27 - 28 Đã bổ sung: Chương trình quản lý điều trị THA bệnh viện quận Thủ Đức (trang 21) Đã trình bày lại kết xếp theo mục tiêu góp ý Kết nghiên cứu HĐ, gộp bảng 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân THA phát 96 biến chứng qua điều trị (trang 32) 10 Bàn luận Đã xếp lại phần bàn luận theo mục tiêu góp ý HĐ theo kết nghiên cứu 11 Kết luận Đã viết lại kết luận theo góp ý HĐ: tr 73 - 74 12 Khuyến nghị Đã viết lại kiến nghị (trang 75) 13 Tài liệu tham khảo Đã hoàn chỉnh lại (bỏ bớt thêm số TLTK 13 Công cụ nghiên cứu Giữ ngun 14 Các góp ý khác Khơng có Lưu ý: - H P Có dịng kẻ góp ý phần giải trình thẳng hàng với góp ý Học viên/NCS giải trình theo thứ tự phần (nếu có) đề cương/luận văn/luận án/chun đề, khơng nêu tên chức danh người góp ý Đối với giải trình Hội đồng bảo vệ luận án cấp sở cần có thêm xác nhận phản biện chủ tịch hội đồng Đối với giải trình Hội đồng luận án cấp trường, cần có thêm xác nhận chủ tịch hội đồng Hà Nội, ngày 19 tháng năm 2020 U H Xác nhận GV hướng dẫn (ký ghi rõ họ tên) Học viên Trần Quốc Cường Ngày tháng năm 2020 Đại diện hội đồng (ký ghi rõ họ tên) PGS.TS Phạm Việt Cường PGS.TS Nguyễn Thanh Hương 97 H P H U 98 H P H U 99 H P H U 100 H P H U 101 H P H U 102 H P H U