Thực trạng viêm phổi thở máy và một số yếu tố liên quan tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện bạch mai, năm 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG LÊ THỊ THANH THỦY H P THỰC TRẠNG VIÊM PHỔI THỞ MÁY VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC U BỆNH VIỆN BẠCH MAI, NĂM 2016 H LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.03.01 HÀ NỘI, 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG LÊ THỊ THANH THỦY H P THỰC TRẠNG VIÊM PHỔI THỞ MÁY VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC U BỆNH VIỆN BẠCH MAI, NĂM 2016 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG H MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.03.01 PGS.TS Hà Văn Như Hà Nội-2016 i LỜI CẢM ƠN Trước tiên, xin gửi lời cảm ơn chân thành đến thày Hà Văn Như, người gợi ý, hướng dẫn tơi hình thành ý tưởng nghiên cứu hồn thiện luận văn Đồng thời, xin cảm ơn thày, cô giáo trường Đại học Y tế công cộng Hà Nội hướng dẫn, giảng dạy truyền đạt cho cách tiếp cận vấn đề nghiên cứu, phương pháp dịch tễ thống kê y học Tiếp đến, trân trọng cảm ơn Ts Nguyễn Tiến Bình, trưởng khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai anh, chị, em bác sỹ, điều dưỡng khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện giúp đỡ thu thập số liệu hồn H P thành luận văn Tơi cảm ơn đồng nghiệp giúp hình thành ý tưởng nghiên cứu, góp ý chân thành cho tơi q trình viết đề cương thu thập số liệu Kính chúc thày Hà Văn Như thày, cô đồng nghiệp U mạnh khỏe để tiếp tục nghiệp giáo dục chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng H Hà Nội, ngày 15 tháng 11 năm 2016 Lê Thị Thanh Thủy ii MỤC LỤC Danh mục chữ viết tắt………………………………………………………….iv Danh mục bảng biểu v TÓM TẮT NGHIÊN CỨU ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .5 1.1 Một số khái niệm định nghĩa H P 1.2 Dịch tễ học viêm phổi thở máy 1.3 Cơ chế bệnh sinh 1.4 Các yếu tố nguy .10 1.5 Khung lý thuyết 18 U 1.6 Giới thiệu địa điểm nghiên cứu 19 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 H 2.1 Đối tượng nghiên cứu .20 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 20 2.3 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu kết hợp 20 2.4 Cỡ mẫu .21 2.5 Phương pháp chọn mẫu 22 2.6 Phương pháp thu thập số liệu .23 2.7 Biến số nghiên cứu .25 2.8 Một số khái niệm, tiêu chí đánh giá 25 2.9 Phương pháp xử lý phân tích số liệu .26 2.10 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 27 iii 2.11 Hạn chế nghiên cứu, sai số biện pháp khắc phục sai số .28 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29 3.1 Thông tin chung đối tượng người bệnh nghiên cứu 29 3.2 Tỷ lệ viêm phổi người bệnh thở máy 32 3.3 Các yếu tố liên quan đến viêm phổi thở máy .33 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 42 4.1 Đặc điểm chung người bệnh nghiên cứu .42 4.2 Tỷ lệ viêm phổi thở máy 43 H P 4.3 Một số yếu tố liên quan đến viêm phổi thở máy 44 KẾT LUẬN .52 KHUYẾN NGHỊ .53 TÀI LIỆU THAM KHẢO 54 U PHỤ LỤC 60 H iv DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT APACHE II Bảng điểm đánh giá tình trạng sức khỏe lâu dài thơng số sinh lý giai đoạn cấp (Acute physiology and chronic health evaluation II) CDC Trung tâm kiểm soát bệnh dịch Hoa Kỳ (Centers for Disease Control and Prevention CHX Chlohexidine COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) H P HSBA Hồ sơ bệnh án NHSN Mạng lưới chăm sóc y tế an tồn quốc gia Hoa Kỳ (National Healthcare Safety Network) NICC Hiệp hội Kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc tế (Internatoinal Nosocomial Infection Control Consortium) IHI Viện Cải thiện chất lượng chăm sóc y tế (Institute for Healthcare U Improvement) TMTT Tĩnh mạch trung tâm VPTM Viêm phổi thở máy WHO Tổ chức Y tế giới (World Health Organization) H v DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU Bảng 3.1 Thông tin chung đối tượng người bệnh nghiên cứu 29 Bảng 3.2 Thông tin tình trạng bệnh người bệnh lúc nhập viện 29 Bảng 3.3 Đặc điểm số ngày nằm điều trị hồi sức số ngày thở máy 31 Bảng 3.4 Chăm sóc điều dưỡng người bệnh thở máy 31 Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ % viêm phổi người bệnh thở máy 32 Bảng 3.5 Tỷ suất viêm phổi thở máy theo thời gian nằm viện thời gian thở máy 32 Bảng 3.6 Yếu tố người bệnh liên quan đến viêm phổi thở máy 33 H P Bảng 3.7 Yếu tố thủ thuật can thiệp người bệnh liên quan đến viêm phổi thở 34 máy Bảng 3.8 Yếu tố chăm sóc liên quan đến viêm phổi thở máy 35 Bảng 3.9 Mô tả mối liên quan viêm phổi thở máy với số ngày nằm viện số 37 U ngày thở máy Bảng 3.10 Yếu tố liên quan đến viêm phổi thở máy qua phân tích hồi quy đa biến 37 logistic H TÓM TẮT NGHIÊN CỨU Viêm phổi thở máy (VPTM) nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp bệnh viện, đặc biệt khoa Hồi sức tích cực Viêm phổi thở máy kéo dài thời gian nằm viện tăng chi phí điều trị, tăng nguy tử vong nguy kháng thuốc vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện Để làm sở đánh giá biện pháp can thiệp phòng ngừa VPTM giai đoạn năm 2017- 2018, nghiên cứu “Thực trạng viêm phổi thở máy số yếu tố liên quan khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12 năm 2015 đến tháng năm 2016” thực với mục tiêu: (1) Xác định tỷ lệ viêm phổi thở máy; (2) Phân tích số yếu tố liên quan H P đến viêm phổi thở máy Đề tài sử dụng phương pháp nghiên cứu kết hợp định lượng định tính để thu thập thơng tin người bệnh thở máy điều dưỡng khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai Thời gian nghiên cứu từ tháng 12/2015 đến tháng 5/2016 Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ VPTM khoa Hồi sức tích cực bệnh viện U Bạch Mai năm 2006 24,1% Một số yếu tố liên quan đến VPTM sử dụng dung dịch CHX để vệ sinh miệng, tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay số ngày thở máy Không sử dụng dung dịch CHX điều dưỡng tuân thủ vệ sinh tay ≤ 50% làm tăng H nguy VPTM người bệnh 7,6 6,39 lần Người bệnh thở máy thêm ngày nguy VPTM tăng 1,17 lần Từ kết nghiên cứu, đề xuất khoa Hồi sức tích cực nên trì thực vệ sinh miệng với dung dịch sát khuẩn CHX lần/ngày, tăng cường công tác vệ sinh tay, trì tỷ lệ tuân thủ cao Xây dựng chiến lược phòng ngừa VPTM dựa chứng để làm sở xây dựng tài liệu đào tạo cho điều dưỡng hồi sức, từ làm giảm gián tiếp tỷ lệ VPTM ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi thở máy xác định viêm phổi xảy sau 48 đặt nội khí quản/mở khí quản thở máy Đây loại nhiễm khuẩn liên quan chăm sóc y tế thường gặp khoa Hồi sức tích cực nguyên nhân gây tử vong hàng đầu số nhiễm khuẩn bệnh viện Tỷ lệ VPTM khác sở y tế, nước phát triển phát triển Tỷ lệ viêm phổi bệnh nhân thở máy thay đổi từ - 67% tỷ lệ gây tử vong trung bình 46,5%[44] Các nghiên cứu gần cho thấy nước phát triển, tỷ suất VPTM đến 4/1.000 ngày thở máy, 10/1.000 ngày thở máy bệnh nhân sơ sinh phẫu thuật[30] H P Tại nước phát triển, tỷ suất thay đổi từ 10 đến 41,7/1.000 ngày thở máy[39] Có loại VPTM: VPTM xuất sớm trước ngày thở máy, VPTM xuất muộn sau ngày thở máy thường vi khuẩn đa kháng thuốc Viêm phổi thở máy phụ thuộc nhiều yếu tố nguy khác như: tình trạng bệnh, bệnh phổi mạn tính, suy hơ hấp cấp, điểm Glasgow, loại thuốc sử dụng cho người bệnh, thủ thuật xâm nhập yếu tố liên quan đến nhân viên y tế (rửa tay, sử dụng U găng, cách ly với vi khuẩn đa kháng thuốc) Nhiều nghiên cứu cho thấy VPTM liên quan đến việc kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong chi phí điều trị Một H nghiên cứu phân tích tổng hợp Mỹ báo cáo VPTM làm tăng số ngày điều trị trung bình 6,1 ngày, chi phí điều trị VPTM tăng từ 10.000 đến 40.000 đô la[18] Tại Việt Nam, kết điều tra toàn quốc năm 2005 19 bệnh viện cho thấy viêm phổi bệnh viện chiếm tỷ lệ 55,4%, cao nhiễm khuẩn bệnh viện Tỷ suất VPTM khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Việt Nam thay đổi từ 43 đến 63,5/1.000 ngày thở máy Viêm phổi bệnh viện nguyên nhân gây tử vong loại nhiễm khuẩn bệnh viện, kéo dài thời gian điều trị thêm 6-13 ngày, tăng chi phí điều trị từ triệu đến 15 triệu đồng cho trường hợp[1] Khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai tuyến cuối tiếp nhận điều trị người bệnh nặng từ nhiều tỉnh, thành Thở máy kỹ thuật hồi sức thường gặp khoa Hồi sức tích cực giúp nhiều người bệnh qua suy hơ hấp cấp tính 57,1% người bệnh khoa Hồi sức tích cực phải thở máy Cùng với lợi ích hỗ trợ thơng khí hơ hấp, người bệnh thở máy phải đối mặt với nguy viêm phổi bệnh viện Kết số nghiên cứu khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỷ lệ VPTM khoa có xu hướng tăng dần Nghiên cứu gần năm 2011 Nguyễn Ngọc Quang báo cáo tỷ lệ VPTM cao 55,1%[11] Mục tiêu bệnh viện năm 2017-2018 triển khai áp dụng biện pháp phịng ngừa VPTM Vì để làm sở đánh giá hiệu biện pháp phòng ngừa VPTM, nghiên cứu viên thực đề tài “Thực trạng viêm phổi thở máy số yếu tố liên quan khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12 năm 2015 đến tháng năm 2016” H P H U 70 Tên biến STT Mô tả Phân loại Phương pháp thu thập Thủ thuật can thiệp thời gian nằm viện H P 4.1 Phẫu thuật Là thủ thuật ngoại khoa để điều trị chẩn đoán Nhị phân HSBA 4.2 Catheter TMTT Là thủ thuật can thiệp mạch máu lớn Nhị phân HSBA 4.3 Ống thông tiểu Là thủ thuật đặt ống thông đường tiết niệu Nhị phân HSBA 4.4 Ống thông dày Là thủ thuật đặt ống thông vào dày qua mũi người Nhị phân HSBA bệnh 4.5 Lọc máu U Là kỹ thuật lọc máu huyết tương qua thiết bị bên Nhị phân thể H HSBA 4.6 Mở khí quản Mở đường khí quản để hỗ trợ thơng khí Nhị phân Quan sát/HSBA 4.7 Nội khí quản Đặt dụng cụ vào khí quản người bệnh để hỗ trợ Nhị phân Quan sát/HSBA thơng khí nhân tạo 4.8 Đặt lại nội khí quản Đã rút nội khí quản sau tình trạng người Nhị phân bệnh cần đặt lại nội khí quản để hỗ trợ thơng khí Theo dõi số ngày thở máy chăm sóc Quan sát/HSBA 71 Tên biến STT 5.1 Thở máy Mô tả Phân loại Ghi tổng số ngày thở máy Hàng ngày vào khoảng Rời rạc Phương pháp thu thập Quan sát thời gian định, nghiên cứu viên quan sát H P người bệnh Nếu người bệnh thở máy vào thời điểm quan sát tính ngày thở máy Viêm phổi bệnh viện 6.1 Viêm phổi bệnh viện Người bệnh có triệu chứng viêm phổi Nhị phân Quan sát/HSBA 6.2 Ngày phát Ngày điều tiên có triệu chứng viêm phổi Định danh Quan sát/HSBA 6.3 Sốt Nhiệt độ thể người bệnh ≥ 38,50C Nhị phân Quan sát/HSBA 6.4 Xuất đờm/thay đổi tính Mới xuất đờm đờm chuyển từ loãng sang đặc Nhị phân Quan sát/HSBA chất đờm U H thay đổi màu sắc đờm, vào nhận xét bác sỹ điều dưỡng HSBA 6.5 Ngày thực Ghi ngày thực biện pháp chẩn đốn hình ảnh tương Định danh ứng HSBA 72 Tên biến STT 6.6 Tên chẩn đốn hình Mơ tả Loại chẩn đốn hình ảnh sử dụng để chẩn đốn viêm Định danh phổi 6.7 Kết Ghi kết 6.8 Bạch cầu H P Phương pháp thu thập HSBA Định danh HSBA Số lượng tế bào bạch cầu máu Liên tục HSBA 6.9 Procalcitonin Kết xét nghiệm Liên tục HSBA 6.10 Ngày xét nghiệm vi sinh Ngày lấy mẫu xét nghiệm vi sinh Định danh HSBA 6.11 Loại bệnh phẩm vi sinh Loại bệnh phẩm để xét ngiệm vi sinh Định danh HSBA 6.12 Kết vi sinh Tên VK phân lập âm tính Định danh HSBA Định danh Phiếu Thơng tin thực hành chăm sóc người bệnh Phân loại H U Họ tên người bệnh Họ tên người bệnh chăm sóc theo dõi người bệnh thở máy 73 Tên biến STT Tuổi Giới Bản chải Mô tả Tuổi người bệnh Phân loại Liên tục H P Nam hay nữ U Bàn chải đánh Phương pháp thu thập Phiếu theo người bệnh thở máy Nhị phân Phiếu theo dõi người bệnh thở máy Nhị phân Quan sát tủ đồ thực hành Dung dịch thuốc đánh Dung dịch súc miệng thuốc đánh có chứa chất Nhị phân Quan sát tủ CHX khử khuẩn CHX đồ thực hành Vệ sinh miệng Được xác định đánh bàn chải súc miệng Nhị phân H Quan sát dung dịch CHX dõi Vệ sinh tay Quan sát nhân viên vệ sinh tay theo thời điểm Nhị phân WHO: trước tiếp xúc với người bệnh, trước thực thủ thuật sạch/vô khuẩn, sau tiếp xúc với Quan sát 74 Tên biến STT Mô tả Phân loại Phương pháp thu thập người bệnh, sau có nguy tiếp xúc với dịch/máu thể, sau động chạm bề mặt xung quanh người H P bệnh Nhân viên đánh giá có vệ sinh tay ln rửa tay khoảng thời gian 20 phút quan sát Số lần có vệ sinh tay Trong khoảng 20 phút quan sát, nghiên cứu viên ghi lại Rời rạc Quan sát số lần nhân viên thực vệ sinh tay có hội Nhân viên rửa tay không thời điểm theo yêu cầu U WHO rửa tay thừa khơng tính có vệ sinh tay H Số hội vệ sinh tay quan Trong khoảng 20 phút quan sát, nghiên cứu viên ghi lại Rời rạc sát Quan sát số hội cần phải thực vệ sinh tay theo định WHO 10 Mang găng tay Nhân viên y tế xác định mang găng tay Nhị phân mang loại găng vô khuẩn găng tùy theo thao tác định: trước thực thủ thuật vô khuẩn, tiếp xúc với máu, dịch; tiếp xúc với Quan sát 75 Tên biến STT Mô tả Phân loại Phương pháp thu thập người bệnh cách ly đường tiếp xúc không mang găng tay khơng có định 11 Số lần mang găng H P Ghi rõ số lần nhân viên găng buổi giám Rời rạc sát 12 Số hội thao tác quan sát Ghi rõ tổng số thao tác quan sát được 13 Rời rạc U Chăm sóc nội khí quản/mở Quan sát thực hành chăm sóc nội khí quản và/hoặc thay Nhị phân Quan sát Quan sát Quan sát khí quản đảm bảo vơ khuẩn băng mở khí quản khơng vi phạm ngun tắc vơ khuẩn theo quy trình Bộ Y tế 14 H Ghi rõ thực hành không vô Ghi rõ hành vi không đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn thi Định danh khuẩn quan sát Quan sát thực hành chăm sóc nội khí quản và/hoặc thay băng mở khí quản Thơng tin tuân thủ vệ sinh tay sử dụng găng 15 Họ tên người bệnh Ghi họ tên người bệnh Định danh Phiếu theo chăm sóc dõi 76 STT Tên biến Mô tả 16 Đơn nguyên điều trị Đơn nguyên điều trị hay 17 Ngày giám sát Ghi rõ ngày giám sát 18 Giờ bắt đầu kết thúc Nghề nghiệp Phương pháp thu thập Nhị phân Quan sát Định danh Quan sát Ghi rõ bắt đầu thực quan sát kết thúc Định danh Quan sát H P buổi giám sát 19 Phân loại Xác định nhân viên quan sát điều dưỡng hay Nhị phân học viên U Quan sát biển tên 20 Chỉ định vệ sinh tay Thời điểm cần vệ sinh tay theo quy định WHO Thứ bậc Quan sát 21 Hành động vệ sinh tay Việc nhân viên thực hành rửa tay nước chà Thứ bậc Quan sát H tay dung dịch khử khuẩn tay 22 Đánh giá sử dụng găng Quan sát thao tác chăm sóc đánh giá nhân viên có sử Thứ bậc Quan sát dụng găng hay sai 23 Chỉ định mang găng Mục đích việc sử dụng găng để đảm bảo an toàn cho Thứ bậc người bệnh nhân viên Thông tin đánh giá kiến thức điều dưỡng phòng ngừa VPTM Quan sát 77 Tên biến STT 24 25 Nghề nghiệp Tuổi Mơ tả Trình độ điều dưỡng học việc thập H P Tuổi theo năm dương lịch nhân viên tham gia Rời rạc 29 U Thâm niên làm việc khoa Thời gian làm việc khoa Hồi sức tin (phát vấn) H Thứ bậc Đã đào tạo/hướng dẫn Xác định tình trạng nhân viên đào tạo/hướng dẫn Nhị phân phòng ngừa VPTM phòng ngừa VPTM Nơi đào tạo Xác định nơi đào tạo: khoa hay bệnh viện hay nơi Thứ bậc khác 30 thơng Trình độ đào tạo chuyên môn theo bậc đại học, trung Nhị phân Hồi sức 28 thu thập Tự điền phiếu thu học y tế 27 Phương pháp Phân biệt nhân viên điều dưỡng thức khoa Nhị phân nghiên cứu 26 Phân loại Tần suất thay dây máy thở Tần suất thay dây máy thở khuyến cáo người Thứ bậc Phát vấn: phát bệnh viện có định lâm sàng phiếu thu thập 78 Tên biến STT 31 32 Tư người bệnh Mô tả thu thập thông tin nhân độ để tránh sặc viên tự đánh dấu H P Tần suất vệ sinh máy thở Tần suất lau khử khuẩn bề mặt máy thở thiết vào tình thiết bị cho bị cạnh đầu giường người bệnh thở máy khuyến 33 Hệ thống hút đờm kín 34 Tần suất thay hệ thống hút Tần suất bỏ dây hút đờm cũ thay dây đờm kín Hệ thống hút đờm kín nối với dây máy thở U khuyến cáo bệnh nhân viện có định lâm sàng H Tần suất đổ nước cốc Nước đọng cốc ngưng máy thở khuyến cáo ngưng nên thay định kỳ trước chăm sóc trước thay đổi tư người bệnh 36 Phương pháp Tư cần đặt người bệnh thở máy nằm đầu cao 30 -40 Thứ bậc cáo làm hàng ca bẩn 35 Phân loại Tần suất thay bình làm ẩm Bình làm ẩm ấm khơng khí dây máy thở máy thở khuyến cáo thay định kỳ 79 Tên biến STT 37 Đường vào nội khí quản Mơ tả Ống nội khí quản đưa vào đường thở người bệnh khuyến cáo nên theo đường miệng 38 Áp lực bóng chèn tối thiểu H P Bóng chèn ống nội khí quản canuyn mở khí quản có tác dụng cố định ống canuyn tránh dịch tiết đường hô hấp xuống phế quản 39 Cách vệ sinh miệng tốt Đánh hàng ngày cho người bệnh thở máy bàn U chải nước súc miệng sát khuẩn chứa CHX H Phân loại Phương pháp thu thập 80 BIÊN BẢN GIẢI TRÌNH CHỈNH SỬA SAU BẢO VỆ LUẬN VĂN Họ tên học viên: Lê Thị Thanh Thủy Tên đề tài: Thực trạng viêm phổi thở máy số yếu tố liên quan khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai năm 2016 TT Nội dung cần chỉnh sửa theo biên Nội dung chỉnh sửa (mô tả chi tiết, ghi rõ số trang) Đối tượng nghiên Bổ sung vào phần đối tượng cứu cần định nghiên cứu, trang 19 nghĩa rõ thở máy xâm nhập Bỏ mục tiêu Đã bỏ mục tiêu nghiên cứu nghiên cứu thực trạng kiến thức thực hành phòng ngừa viêm phổi thở máy điều dưỡng, trang 3 Quan sát điều dưỡng viên lần, phải ghi rõ vào phần cỡ mẫu nghiên cứu Bảng 3.1: bổ sung tuổi trung bình, thêm hàng khơng có bệnh mạn tính kèm theo Bổ sung giá trị trung bình tuổi, APACHE II bảng 3.1; bổ sung giá trị trung bình ngày nằm viện ngày thở máy bảng 3.2 Bảng phân tích hồi quy cần ghi rõ nhóm so sánh, nhóm nguy Bổ sung nhóm nguy nhóm so sánh bảng phân tích hồi quy logistics đa biến Nên phân nhóm tuổi thành nhóm Nội dung khơng chỉnh sửa (Lý khơng chỉnh sửa) H P U H Quan sát thực hành điều dưỡng dựa đơn vị người bệnh hoạt động diễn người bệnh Phần mô tả mục 2.5 Phương pháp chọn mẫu, trang 21 Học viên xin phép không điều chỉnh Vì số nghiên cứu cho thấy tuổi 60 yếu tố nguy gây VPTM Vì vậy, nghiên cứu này, học viên chia nhóm tuổi: ≤ 60 > 81 60 tuổi với mục đích xem xét nhóm tuổi già 60 liên quan đến VPTM hay không Phần bàn luận Chỉnh sửa phần bàn luận nhắc lại kết trích dẫn nghiên cứu định nhiều, phân tính tích kết nghiên cứu, đưa so sánh, tìm hiểu thêm nghiên cứu trước đó, chỉnh sửa trích dẫn nghiên cứu định tính Điều chỉnh thuật ngữ phần kết bàn luận Điều chỉnh lại Đã điều chỉnh lại phần Mục format mục lục lục, phụ lục không viết hoa H P Điều chỉnh thuật ngữ mức độ ảnh hưởng yếu tố nguy phần kết bàn luận, trang 37 47 U 10 Rà soát lại phần Điều chỉnh tài liệu tham tài liệu tham khảo khảo quy định H Xác nhận GV hướng dẫn Học viên (ký ghi rõ họ tên) (ký ghi rõ họ tên) Lê Thị Thanh Thủy PGS TS Hà Văn Như 82 H P H U 83 H P H U 84 H P U H 84