Bài giảng gãy thân xương cánh tay

GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY Đại cương Gãy thân xương cánh tay chiếm khoảng 1-3% gãy xương nói chung Thường gặp người trưởng thành chiếm từ 8-19% gãy xương dài Trong gãy 1/3 thân xương có tỷ lệ cao Nguyên nhân Thường gặp chấn thương trực tiếp tai nạn lao động, tai nạn giao thông, đánh nhau, đâm chém vết thương hỏa khí… thường gây gãy hở Giải phẫu Thân xương cánh tay tính từ bờ ngực lớn đến phía lồi cầu xương cánh tay, nơi xương bắt đầu bè rộng 2/3 thân xương phía có hình trụ trịn sau dẹt dần xuống dưới, 1/3 mặt sau có rãnh xoắn thần kinh quay qua từ xuống từ Giải phẫu xương cánh tay Phía trước nhị đầu cánh tay, nằm hai lớp thần kinh bì, chếch từ xuống Thần kinh quay từ phía sau chạy rãnh thần kinh quay chếch xuống cánh tay trước Động mạch cánh tay, thần kinh thần kinh trụ nằm phía Phía sau tam đầu cánh tay Chẩn đốn Lâm sàng Bệnh nhân có triệu chứng chủ yếu gãy xương sưng, đau, bầm tím, cánh tay, biến dạng gập góc ngắn chi, đau chói ổ gãy, tiếng lạo xạo xương, cử động bất thường thân xương Ngoài phải đặc biệt ý đến tổn thương thần kinh mạch máu liên quan, bao gồm dấu hiệu tổn thương thần kinh quay (tỷ lệ 10%): liệt vận động ( duỗi khớp cổ tay, duỗi đốt gần ngón tay, dạng duỗi ngón cái, cảm giác vùng thần kinh quay chi phối đặc biệt kẽ ngón 2), tổn thương động mạch cánh tay( gặp 3%) thường biểu mạch quay, trụ khó bắt không bắt được, chi lạnh Cận lâm sàng Chụp phim X- quang lấy hết khớp vai khớp khuỷu tay hai bình diện thẳng nghiêng Trên phim ghi nhận vị trí gãy 1/3 trên, hay dưới, đường gãy (ngang , chéo, xoắn, nhiều tầng hay vỡ vụn phức tạp), di lệch (sang bên, chồng ngắn, gập góc, xoay ), mảnh rời Chụp CT-Scaner, MRI trường hợp gãy xương bệnh lý Siêu âm Doppler, chụp mạch, điện trường hợp nghi ngờ biến chứng tổn thương thần kinh mạch máu Hướng di lệch Tùy theo vị trí chỗ gãy, lực tác dụng lên thân xương khác nhau, dẫn đến hướng di lệch đặc thù sau: Di lệch ổ gãy co kéo Gãy chỗ bám ngực lớn: Đầu bị di lệch dạng xoay lực kéo khối xoay (cơ gai, gai, vai) Gãy chỗ bám ngực lớn chỗ bám delta: Đầu khép (do ngực lớn kéo), đầu di lệch lên (do delta kéo) Gãy chỗ bám delta: Đầu dạng, đầu di lệch lên co kéo (khơng có đối kháng) Phân loại - Vị trí ổ gãy : Gãy 1/3 thân xương cánh tay, 1/3 1/3 - Hình thái ổ gãy Gãy ngang thân xương cánh tay, gãy chéo hay gãy phức tạp thân xương - Đặc điểm tổn thương mô mềm: gãy kín, hở - Kèm tổn thương mạch máu, thần kinh - Phân loại theo A.O: A: gãy đơn giản B: gãy có mảnh rời, C: Gãy phức tạp Phân loại theo A.O Điều trị Có nhiều phương pháp khác áp dụng để điều trị gãy thân xương cánh tay phương pháp có ưu nhược điểm riêng tuỳ thuộc điều kiện sở y tế mà lựa chọn phương pháp thích hợp Tuy nhiên, tiến gần kỹ thuật nắn xương, bất động chi nẹp bột, bó bột, nẹp plastic làm giảm bớt đáng kể di chứng làm cho phương pháp điều trị bảo tồn trở thành phương pháp chọn lựa điều trị gãy thân xương cánh tay Trong đó, tiến kỹ thuật bất động xương hai mươi năm qua làm cho phương pháp điều trị gãy thân xương cánh tay phẫu thuật đem lại kết lý tưởng, đặc biệt đem lại kết chức sớm Điều trị bảo tồn Tỷ lệ liền xương cao từ 90-100%, tránh biến chứng phẫu thuật đặc biệt tổn thương thần kinh quay Mặc dù khơng đạt hình dạng giải phẫu xương cách hoàn hảo, nhiên nhờ biên độ vận động khớp vai lớn nên bù trừ lại biến dạng xương cánh tay Klenerman thấy gập góc trước 20 độ, gập vào tối đa 30 độ xoay 15 độ chống ngắn 3cm chấp nhận thân xương cánh tay mà không gây hạn chế mặt chức Tuy nhiên việc bất động lâu, kéo dài gây cứng khớp teo loạn dưỡng đồng thời bất tiện sinh hoạt làm việc bệnh nhân Do tùy thuộc vào kiểu gãy xương, chế chấn thương, mức độ chấn thương, sưng nề, tổn thương phần mềm, nhu cầu yêu cầu bệnh nhân mà lựa chọn phương pháp khác Các phương pháp bảo tồn bao gồm: Các phương tiện bảo tồn Bột cánh tay treo Áp dụng tốt trường hợp gãy chéo, gãy xoắn gãy ngang có chồng ngắn Thời gian đầu, có ý nghĩa nắn thẳng trục chữa di lệch chồng ngắn, kiểm tra kéo nắn đạt yêu cầu, chuyển sang phương pháp điều trị khác trì tiếp tục Một lựa chọn trì tiếp tục bột cánh tay treo phải theo dõi kiểm tra X-quang tình trạng xương bị kéo giãn khả khơng liền xương Bó bột từ 2cm chỗ gãy đến cổ tay với khuỷu gấp 90 độ cẳng tay tư trung gian, móc tạ 2-3 kg khuỷu, thời gian 8-10 tuần Hướng dẫn bệnh nhân luôn để cánh tay tư thẳng đứng nửa thẳng đứng, xương cánh tay bị kéo nắn được, phải chụp X-quang kiểm tra tuần - tuần đầu Hạn chế phương pháp bao gồm ngắn chi, gập góc, biến dạng xoay, chậm liền xương không liền xương Băng tam giác Là phương pháp đơn giản, rẻ tiền, dễ làm, áp dụng gãy không di lệch di lệch trẻ tuổi, người già không chịu phương pháp khác Có thể dùng nhiều loại chất đệm khác chêm nách để điều chỉnh độ gập góc ổ gãy Đai bột chức Đai chức Là phương pháp điều trị bảo tồn đại nhất, Sarmiento đề xướng năm 1977 Nẹp ôm đoạn thân cánh tay Phương pháp đại diện cho ưu việt điều trị bảo tồn không mổ gãy thân xương cánh tay Chỉ định gãy thân xương cánh tay hết sưng nề (trước bất động kỹ thuật trên), bệnh nhân dẫn để cánh tay xuôi dọc thân nhiều tốt Ưu điểm cho phép vận động toàn chi trên, tỷ lệ liền xương báo cáo đạt 96-100% Điều trị phẫu thuật Chỉ định dựa vào Tính chất ổ gãy Bảo tồn thất bại, gãy nhiều tầng, gãy nội khớp, gãy bệnh lý Các tổn thương liên quan Gãy hở, tổn thương mạch máu, liệt đám rối, gãy cẳng tay bên, gãy vai, khuỷu bên, gãy tay,gãy chi dưới, thương tổn hoả khí Tồn thân Đa chấn thương, khơng muốn bảo tồn, béo phì Bao gồm kỹ thuật sau: Cố định Chỉ định gãy phức tạp nhiều mảnh, gãy đoạn xương, gãy hở độ III nguy nhiễm trùng cao có khiếm khuyết da phần mềm, khớp giả nhiễm trùng Giúp giữ trục chiều dài chi Kết hợp xương nẹp vít Áp dụng kỹ thuật AO/ASIF (Arbeitgemeinschaft Fur Osteosynthesefragen/ The Association for the Study of problems of Internal Fixation) đem lại kết tốt Kết hợp xương nẹp vít Ưu điểm: nắn chỉnh lại ổ gãy hoàn hảo, giúp bệnh nhân tập vận động sớm, tỷ lệ liền xương 92-98% Tỷ lệ nhiễm trùng 1%, liệt thần kinh quay tỷ lệ 3% Đóng đinh nội tủy Ưu điểm thâm nhập tối thiểu, thực tương đối nhanh Nhược điểm đường vào gần khớp vai nên sau mổ số bệnh nhân đau quanh khớp vai, tỷ lệ không liền xương cao 10% Chỉ định trường hợp gãy xương bệnh lý, gãy chéo gãy xoắn bệnh nhân đa chấn thương, gãy tầng Chống định gãy kèm thương tổn thần kinh, gãy hở độ III, lòng tuỷ hẹp biến dạng thân xương Biến chứng Biến chứng mạch máu Nếu nghi ngờ có tổn thương mạch máu nên chụp động mạch để xác định vị trí tổn thương để phục hồi lại Trong đa số trường hợp, bất động xương gãy thực trước phẫu thuật mạch máu, cắt mở lớp cân cánh tay, cẳng tay bàn tay cần thiết sau dòng máu tái lập Liệt thần kinh quay Gặp 18% gãy kín thân xương cánh tay, số 90% liệt năng, bệnh nhân thường phục hồi tự nhiên sau 3-4 tháng Liệt thần kinh quay hay thoáng qua thường gặp sau gãy ngang gãy chéo xoắn thân xương cánh tay Đứt ngang thần kinh quay thường gặp gãy hở, gãy liên quan với vết thương đâm chọc gãy xoắn chéo đầu xa xương cánh tay (gãy Holstein-Lewis) Liệt thoáng qua thần kinh gian cốt trước, thần kinh giữa, thần kinh trụ gặp Tỷ lệ liệt thần kinh trụ 2.4% liệt thần kinh 1.4% Trung bình khoảng 90% liệt thần kinh quay phục hồi hoàn toàn Cal lệch Giới hạn vận động khớp vai lớn làm cho mức độ cal lệch cho phép xương cánh tay lớn nên ảnh hưởng đến chức vận động xương cánh tay Không liền xương 2-5% bệnh nhân điều trị bảo tồn 25% bệnh nhân điều trị phẫu thuật kỳ đầu Không liền xương gặp nhiều gãy hở, gãy chấn thương tốc độ cao, gãy có mảnh rời, gãy mà nắn không tốt, gãy mổ bất động không vững Các yếu tố thuận lợi cứng khớp vai hay khớp khuỷu có sẵn trước đó, phần mềm che phủ kém, bệnh nhân béo phệ, bị ung thư di căn, nghiện rượu dẫn đến loãng xương, điều trị với corticosteroid, bị đa chấn thương Nhiễm trùng Tỷ lệ nhiễm trùng từ 1-2% trường hợp gãy hở phẫu thuật kết hợp xương bên Tài liệu tham khảo Nguyễn Đức Phúc (2010) Gãy xương cánh tay Chấn thương chỉnh hình Nhà xuất y học Christos Garnavos (2020) Humeral Shaft Fractures Rockwood and Green's Fractures in Adults Edward A Perez (2017) Humeral Shaft Fractures Campbell’s Operative Orthopaedics John Williams (2017) Humerus, shaft AO Principles of Fracture Management Câu hỏi gợi ý thi Gãy thân xương cánh tay định nghĩa ổ gãy nằm giới hạn sau Gãy thân xương cánh tay, thần kinh thường tổn thương Triệu chứng sau nghĩ đến tổn thương thần kinh quay Trong gãy thân xương cánh tay, mức độ cal lệch tối đa cho phép Phương pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân lớn tuổi gãy ngang kín 1/3 xương cánh tay Bệnh nhân nam gãy thân xương cánh tay hai tầng phương pháp điều trị sau phù hợp