Luận văn Thạc sĩ Kinh tế: Phát triển bảo hiểm y tế toàn dân trên địa bàn thành phố Đồng Hới, tỉnh Quảng Bình

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG

NGUYEN THI BiCH HUONG

PHAT TRIEN BAO HIEM Y TE TOAN DAN

TREN DIA BAN THANH PHO DONG HOI, TINH QUANG BINH

Chuyén nganh: Kinh té phat trién

Mã số : 60.31.05

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Bùi Quang Bình 2014 | PDF | 106 Pages

buihuuhanh@gmail.com

Da Nẵng - Năm 2014

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được

ai công bố trong bắt kỳ công trình nào khác

Tác giả luận văn Nguyễn Thị Bích Hường

MO DAU

1 Tính cấp thiết của đề tài

2 Mục tiêu nghiên cứu

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

4 Phương pháp nghiên cứu

5 Kết cấu của luận văn

6 Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài

7 Tổng quan nghiên cứu

CHƯƠNG 1: CO SO LY LUAN VE PHAT TRIEN BAO HIEM Y TE 1.1 TONG QUANN VE BAO HIEM Y TE (BHYT)

1.2 NỘI DUNG VÀ TIÊU CHI ĐÁNH GIA BAO HIEM Y TE TOAN DAN

1.2.1 Nội dung phát triển bảo hiểm y tế toàn dân

1.2.2 Các tiêu chí đánh giá phát triển bảo hiểm y tế toàn dân

1.3 CAC NHAN TO ANH HUONG BAO HIEM Y TE TOAN DAN

1.3.1 Điều kiện tự nhiên

1.3.2 Điều kiện xã hội ~ văn hóa 1.3.3 Điều kiện kinh tế

1.3.4 Vai trò của hệ thống chính trị

1.3.5 Công tác truyền thông

1.3.6 Hệ thống tô chức thực hiện BHYT

1.4 KINH NGHIỆM PHÁT TRIÊN BẢO HIẾM Y TẾ

14 14 24 30 30 31 32 33 33 34 35

1.4.2 Hàn Quốc 35

CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG PHÁT TRIÊN BẢO HIẾM Y TE TOAN

2.1.2 Thực trạng bao phủ về cơ sở khám chữa bệnh BHYT 44

2.2 THỰC TRẠNG PHÁT TRIỀN VÈ CHẤT LƯỢNG 48 2.2.1 Thực trạng về năng lực khám chữa bệnh mạng lưới cơ sở khám

2.4.4 Hệ thống tổ chức thực hiện BHYT trên địa bàn 63

2.4.5 Công tác truyền thông, phổ biến pháp luật về BHYT 64

2.4.6 Vai trò của hệ thống chính trị 65

2.5 NHUNG TON TẠI TRONG PHÁT TRIÊN BHYT TẠI THÀNH PHÔ

2.5.2 Nguyên nhân của những hạn chế

CHƯƠNG 3: GIẢI PHÁP PHÁT TRIÊN BHYT TOÀN DÂN TRÊN

DIA BAN THANH PHO DONG HOI, TINH QUANG BINH

3.1 QUAN DIEM, MUC TIEU PHAT TRIEN BHYT TOAN DAN CUA THANH PHO DONG HOI, TINH QUANG BINH

3.3.2 Về mức hỗ trợ đóng BHYT và cách thức tham gia BHYT

3.3.3.Về nâng cao chất lượng khám chữa bệnh BHYT

KẾT LUẬN

TAI LIEU THAM KHAO

QUYET DINH GIAO DE TAI LUAN VAN (ban sao)

PHY LUC

68 71

7I 7I 7I 72 72 74 76 86 86 86

87 88 91

Số hiệu

bảng Tên bảng Trang

1.1 |Tình hình tham gia BHYT theo nhóm đôi tượng 2011 25

l2 Chi phí KCB BHYT trung bình của một sô đối tượng 30

năm 2010

2.2 [Thực trạng bao phủ dân sô BHYT theo địa bàn 42

2.9 [Iình hình chi quy BHYT 54

2 10 Dân số, mật độ dân sô theo địa bàn hành chính xã/phường ‘9

Số hiệu

Tên hình Trang hình

2.1 [Thực trạng Bao phủ về dân sô BHYT TP Đông Hới 42

2.2 |Thực trạng bao phủ về dân sô BHYT theo địa bàn 44

1 Tính cấp thiết của đề tài

Bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế là hai chính sách lớn của Dang va Nhà nước Trong những năm qua, công tác bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế đã đạt được những thành tựu quan trọng, góp phần ôn định đời sống của nhân

dân, thực hiện công bằng xã hội và ôn định chính trị - xã hội Hệ thống chính sách, pháp luật về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y té từng bước được hoàn thiện

phù hợp với phát triên kinh tế - xã hội của đất nước; số người tham gia bảo

hiểm xã hội, bảo hiểm y té tăng qua các năm; thực hiện việc chi trả lương hưu và các chế độ bảo hiểm xã hội theo quy định của pháp luật; quyền lợi của

người tham gia bảo hiểm y tế ngày càng được mở rộng Quỹ bảo hiểm xã hội được hình thành, có kết dư và bảo toàn, tăng trưởng, tham gia đầu tư góp

phan phat triển kinh tế - xã hội Quỹ bảo hiểm y tế bước đầu đã cân đối được

thu chi và có kết dư Hệ thống tô chức bảo hiểm xã hội Việt Nam được hình

thành và phát trién, co ban đáp ứng yêu cầu của việc thực hiện các chế độ,

chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

Thực hiện lộ trình bao phủ bảo hiểm y tế toàn dân trong chính sách

“bảo đảm an sinh xã hội” là một trong những nhiệm vụ chiến lược trong phát

triên kinh tế - xã hội của đất nước Tham gia bảo hiểm y tế là quyền lợi và

trách nhiệm của mỗi công dân, đồng thời là trách nhiệm của nhà nước và toàn

xã hội Tuy nhiên, công tác bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế còn một số hạn chế, yếu kém Diện bao phủ bảo hiểm xã hội còn thấp, mới đạt khoảng 20%

lực lượng lao động, Quản lý nhà nước về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y té chua đáp ứng yêu cầu: việc tô chức thực hiện các chế độ, chính sách bảo hiểm xã

hội, bảo hiểm y tế còn có thiếu sót

Ngày 29/03/2013 Thủ tướng chính phủ đã ban hành Quyết định số

538/QĐ-TTg Phê duyệt đề án thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn

yêu cầu các ngành, các địa phương và cả hệ thống chính trị triển khai đồng bộ các nhóm giải pháp nhằm thực hiện thành công đề án đã phê duyệt Như vậy,

dé dé án bảo hiểm V tế toàn dân thực thi có hiệu quả, đi vào thực tiễn cuộc

sống thì yêu cầu mỗi địa phương, cơ quan chức năng liên quan phải có sự

phối hợp chặt chẽ, có các giải pháp điều hành sáng tạo, hiệu quả, đặc biệt tại

các đơn vị cơ sở phải tô chức nghiên cứu, đánh giá thực trạng công tác bảo hiểm y tế trên địa bàn, từ đó xây dựng các giải pháp toàn diện phù hợp với

đặc điêm tình hình địa bàn đề thực hiện đúng lộ lình bao phủ bảo hiểm y tế

toàn dân tại địa bàn cơ sở, góp phần thực hiện thành công Đề án tiến tới bảo

hiểm y té toan dan giai đoạn 2012 - 2015 và 2020 trên cả nước Thực hiện

Quyết định của Thủ tướng chính phủ, Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Binh dang phối hợp chặt chẽ với các cơ quan liên quan ở địa phương và tuân thủ chỉ đạo

của Bảo hiểm xã hội Việt Nam triển khai thực hiện Đề án Xuất phát từ yêu

cầu trên, với kinh nghiệm thực tiễn công tác tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng

Bình tôi quyết định chọn đề tài nghiên cứu: “Phát triển bảo hiểm y tế toàn

dân tại thành phố Đông Hới - tỉnh Quảng Bình” làm luận văn thạc sỹ

2 Mục tiêu nghiên cứu

2.1 Mục tiêu chung

Hệ thống hóa những vấn đề lý luận về phát triên BHYT đề làm cơ sở lý luận cho nghiên cứu đề tài

Xây dựng các nhóm giải pháp thực hiện có hiệu quả các chính sách,

chế độ bảohiêm y tế; tăng nhanh diện bao phủ đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, thực hiện mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân Quản lý, sử dụng có hiệu quả và bảo đảm cân đối Quỹ bảo hiểm y tế Xây dựng hệ thống, bảo hiểm y tế

hiện đại, chuyên nghiệp, hiệu quả cao, đáp ứng yêu cầu công nghiệp hóa, hiện đại hóa và hội nhập quôc tê.

Phân tích được thực trạng phát trién BHYT trên địa bàn TP Đồng Hới,

chỉ ra những vấn đề còn tồn tại và nguyên nhân của những tôn tại đó.Đề xuất các giải pháp đề phát triển bảo hiểm y tế nhằm đạt mục tiêu thực hiện BHYT

toàn dân trên địa bàn thành phó Mở rộng phạm vi bao phủ của BHYT về tỷ lệ

dân số tham gia BHYT, về phạm vi dịch vụ y tế được thụ hưởng và giảm mức

chị trực tiếp từ người sử dụng dịch vụ; tiến tới mục tiêu BHYT toàn dân, góp

phần tạo nguồn tài chính ôn định cho công tác chăm sóc sức khỏe theo hướng công bằng, hiệu quả, chất lượng và phát triển Cụ thê:

Tăng tỷ lệ dân số tham gia BHYT: Tiếp tục duy trì các nhóm đối tượng

đã tham gia BHYT đạt tỷ lệ 100%; Mở rộng các nhóm đối tượng dé đến năm

2015 đạt tỷ lệ trên 85% dân số tham gia BHYT, đến năm 2020 có trên 90%

dân số tham gia BHYT

Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh BHYT, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của người tham gia BHYT

Từng bước đổi mới cơ chế tài chính, phấn đấu đến 2015 giảm chỉ tiêu trực tiếp từ tiền túi của hộ gia đình xuống dưới 40%

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu 3.1 Đối tượng nghiên cứu

Những vấn đề lý luận và thực tiễn về phát trên BHYT

$.2 Phạm vì nghiên cứu

+ Không gian: nghiên cứu trên địa bàn TP Đồng Hới

+ Thời gian: nghiên cứu từ tháng 07/2013 đến 30/09/2013 4 Phương pháp nghiên cứu

- Nguồn số liệu:

- Số liệu tại Bảo hiêm xã hội thành phó Đồng Hới, BHXH tỉnh Quảng Bình

- Số liệu khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế

4.1 Phương pháp điều tra

+ Thiết kế nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang

+ Phương pháp chọn đối tượng nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu chủ

yếu là thành phần dân cư trên địa bàn Thành phố Đồng Hới có nhu cầu tham

gia bảo hiểm y tế

4.2 Phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu + Mục tiêu thu thập số liệu:

- Khảo sát tình hình có thẻ BHYT thuộc tất các đối tượng của hộ gia đình

-Tìm hiểu mức độ người dân chưa có thẻ cần phải tham gia BHYT thì

nhu cầu của họ như thế nào

5 Kết cấu của luận văn

Ngoài phần mở đầu kết luận, phụ lục và danh mục tài liệu tham khảo,

luận văn được kết cầu gồm 3 chương

Chương 1: Cơ sở lý luận về phát triên bảo hiểm y tế

Chương 2: Thực trạng phát triên bảo hiểm y tế tại thành phố Đồng Hới,

tỉnh Quảng Bình

Chương 3: Giải pháp phát triên BHYT toàn dân tại thành phố Đồng

Hới, tỉnh Quảng Bình

6 Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài

Về lý thuyết: Kết quả nghiên cứu nhằm kiêm chứng sự phù hợp giữa các chính sách, công cụ hiện hành về điều hành quản lý Bảo hiểm y tế của nhà

nước và thực tế đời sống xã hội, từ đó có các đề xuất điều chỉnh cho phù hợp

đồng thời phát triển các quan điểm mới đối với hoạt động Bảo hiểm y tế tại Việt Nam.

Quyét dinh s6 538/QD-TTg ctia Thu tuéng chinh phi tai Bao hiém xa hdi

tỉnh Quảng Bình, thúc đây nhanh lộ trình bao phủ Bảo hiểm y tế toàn dân

7 Tong quan nghiên cứu

Sau gần 20 năm thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT và gần 5

năm Luật BHYT có hiệu lực, BHYT đã bao phủ 63,7% dân SỐ, trong đó người nghèo và các đối tượng chính sách xã hội đã được Nhà nước hỗ trợ toàn bộ mức đóng BHYT Bảo hiểm y tế đã tạo ra nguôn tài chính công quan

trọng cho công tác khám bệnh, chữa bệnh, cải thiện tiếp cận dịch vụ y tế, góp phần quan trọng thực hiện mục tiêu công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân

dân và bảo đảm an sinh xã hội

Mặc dù kết quả thực hiện Luật BHYT là rất quan trọng, song với tỷ lệ

63,7% dân số tham gia tại thời điểm năm 2011 cho thấy thách thức đề tiến tới

BHYT toàn dân là rất lớn Kinh nghiệm thực hiện BHYT trong thời gian qua

(1992-2011) cho thấy, mặc dù đã ban hành nhiều văn bản hướng dẫn, các

định hướng chính sách tài chính y tế được xác định nhất quán và rõ ràng, công tác tuyên truyền đã được đây mạnh và tăng cường, những kết quả tích cực và

rất quan trọng của chính sách BHYT đã được khăng định, song năm 2010 tỷ

lệ tham gia BHYT chỉ tăng thêm 1,8% so với 2009: năm 2011 tỷ lệ tham gia

BHYT chỉ tăng thêm 3,7% so với 2010, vẫn còn nhiều khó khăn, thách thức

liên quan đến việc tham gia BHYT của các đối tượng có trách nhiệm theo quy định, cũng như người tự nguyện tham gia BHYT

Những yếu tổ liên quan đến việc tham gia BHYT là điều kiện về kinh

tế - xã hội, sự hoàn thiện và tính đồng bộ của các văn bản quy phạm pháp luật, cách thức tô chức thực hiện, sự đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của hệ thống khám chữa bệnh, nhận thức của các cơ quan, tô chức, cá nhân về

quyền lợi, vai trò và trách nhiệm thực thi luật BHYT Đề khắc phục những

bộ và cụ thê, cách thức triển khai mạnh mẽ, phù hợp với từng thời điểm phát

triển kinh tế, xã hội của đất nước với sự tham gia của cả hệ thống chính trị

mới đảm bảo thực hiện thắng lợi mục tiêu BHYT toàn dân

Nghiên cứu trong nước

Trong nghiên cứu khoa học của Phạm Đình Thành đánh giá các giải pháp cơ bản đề tiến tới thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân (2004) Trong nghiên cứu này đề ra các giải pháp đề từng bước mở rộng phạm vi tham gia bảo hiểm y tế theo điều kiện và khả năng của từng nhóm đối tượng tiến tới bao phủ tới tầng lớp dân cư; đồng thời cũng đề xuất các điều kiện cần thiết và đồng bộ về vật chất kỹ thuật, về pháp luật và về tô chức thực hiện nhằm đảm bảo cho quá

trình thực hiện bảo hiêm y té toan dan dat duoc muc tiéu dé ra

Gần đây nhất, vào tháng 12 năm 2011 Bộ y tế chủ trì cùng với các bộ,

ban ngành liên quan; Bộ Tài chính, Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Bộ Kế hoạch và Đầu tư, Bộ Giáo dục và Đào tạo, Bộ Lao động Thương bình và Xã hội, Bộ Thông tin và Truyền thông, Bộ Bộ Nội vụ, Bộ Tư pháp, Ban Tuyên giáo

Trung ương, Tông Liên đoàn Lao động Việt Nam, Ủy ban Trung ương Mặt trận Tô quốc Việt Nam, Trung ương Hội Nông dân Việt Nam tô chức nghiên cứu xây dựng Đề án phát triên bảo hiểm y tế toàn dân trình Thủ tướng chính phủ phê duyệt Nghiên cứu đã tiến hành đánh giá toàn diện hoạt động bảo

hiểm y té giai đoạn 1992-2011, chi ra những nguyên nhân, ton tại, xác định cơ hội, thách thức, trên cơ sở đó xây dựng các nhóm giải pháp lớn, toàn diện,

quyết liệt triển khai thực hiện Bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2012 - 2015

và 2020 trên phạm vi cả nước Đây là nghên cứu quan trọng tham mưu cho

Chính phủ điều hành đồng bộ các giải pháp về kinh tế - xã hội, chính trị, giao

dục, y tế và huy động mọi nguồn lực phục vụ cho sự nghiệp bảo hiểm y tế

toàn dân.

Các nghiên cứu người ngoài có nhiều phần lớn tập trung vào những nguyên lý chung, nhưng đây vẫn là nội dung quan trọng để hình thành cơ sở lý luận của nghiên cứu

Nghiên cứu của Bundesministerium fur Arbeit and Sozilornung Ubersicht uber das Sozialrecht

Stand: 1 Janur 2000

Nghiên cứu hệ thống bảo hiểm y tế toàn dân muốn phat trién mét cach

bền vững đều phải có những phương thức và mức độ đóng góp của từng nhóm dân cư, phạm vi quyền lợi được hưởng, phương thức và mức độ đóng góp của từng nhóm dân cư, phạm vi quyền lợi được hưởng, phương thức đồng chi trả, phương thức thành toán giữa ngành BHYT với cơ sở KCB, với bác sĩ Các yếu tố này phải được liên kết chặt chẽ và đồng bộ nhăm cân đối và

ôn định tài chính cho hệ thống bảo hiểm y tế toàn dân

Bundesversicherung sanstalt fur Angestellte Sozialgeset zbuch Stand: Mai 2002

Vai trò tô chức quản lý và điều hành cũng như sự đóng góp tài chính của Nhà nước (theo những mức độ và cách thức khác nhau) luôn giữ vai trò

quyết định đối với tiến trình thực hiện BHYT toàn dân Bên cạnh đó, Nhà

nước cũng phải có hệ thống y té quốc gia đủ manh (bệnh viện, bác sĩ, thuốc

men ) đê đảm bảo chăm sóc sức khỏe toàn dân cũng như sức khỏe của các

thành viên tham gia bảo hiểm y tế.

CƠ SO LY LUAN VE PHAT TRIEN BẢO HIẾM Y TẾ

1.1 TONG QUANN VE BAO HIEM Y TE (BHYT) 1.1.1 Một số khái niệm

a Bảo hiểm y tế

Khái niệm:

Trên thế giới có nhiều khái niệm khác nhau về BHYT, nhưng mục đích

chung của BHYT đều giống nhau là huy động nguồn tài chính đê chỉ trả chi

phí khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT khi bị ốm đau bệnh tật, nội dung các khái niệm bao hàm như sau: “BHYT là sự đóng góp theo chu kỳ đều

đặn tạo nên một quỹ chung đề cùng nhau chia sẽ những rủi ro thông qua hình

thức thanh toán chi trả chi phí khám chữa bệnh bằng quỹ bảo hiêm”

BHYT được trình bày trong cuốn “Từ điên Bách khoa Việt Nam I xuất bản năm 1995” - Nhà xuất bản từ điển Bách khoa - trang 151 như sau:

“BHYT là loại bảo hiểm do nhà nước tô chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thê và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe,

khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân”

Mặc khác bảo hiểm y tế là một trong 9 nội dung của BHXH (bảo hiểm xã hội) được quy định tại Công ước 102 ngày 28/6/1952 của tô chức lao động quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiêu cho các loại trợ cấp bảo hiểm xã hội

Bảo hiểm y tế tại Việt Nam

Ở Việt Nam, “ BHYT là một đôi mới trong lĩnh vực y tế góp phần giảm bớt dần sự phân biệt giàu nghèo trong KCB, phát huy tính nhân đạo cộng đồng trong đời sống xã hội, đảm bảo thực hiện công bằng văn minh xã hội ” Quy BHYT là nguồn kinh phí quan trọng cấu thành ngân sách của

ngành y tế.

Nghị định số 299/HĐBT ngày 15-8-1992 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) BHYT Việt Nam là hệ thống tô chức thực hiện chính sách xã

hội, tô chức bộ máy gồm có: ở Trung ương có BHYT Việt Nam, trực thuộc Bộ Y tế, chịu trách nhiệm chỉ đạo chuyên môn về BHYT: tại các tỉnh, thành

phó có BHYT tỉnh, thành phó, trực thuộc Sở Y tế và chịu sự giám sát, chỉ đạo

của Hội đồng quản trị BHYT tỉnh, do Phó chủ tịch UBND tỉnh, phụ trách khối văn xã, làm Chủ tịch Hội đồng BHYT được tô chức theo mô hình đa

quỹ, phân tán theo tỉnh

+ Giai đoạn từ 13-8-1998 đến 01-01-2003: Chính phủ có Nghị định số

58/1998/NĐ-CP ngày 13-8-1998 ban hành Điều lệ BHYT, thay thế Nghị định số 299/HĐBT, BHYT được tô chức theo mô hình đơn quỹ và được phân cấp và phân quyền mạnh Cụ thê: Ở Trung ương có BHYT Việt Nam Chỉ đạo, giám sát các hoạt động của BHYT Việt Nam có Hội đồng quản lý BHYT Việt

Nam BHYT các tỉnh, thành phó trực thuộc BHYT Việt Nam

+ Giai đoạn từ 01-01-2003 đến 30-6-2009: Đến ngày 01-01-2003, thực

hiện Quyết định số 20/2002/QĐ-TTG [21] và Nghị định số 100/2002/NĐ-CP của Chính phủ [20] Tổ chức BHYT tế sáp nhập vào tô chức BHXH, tô chức

theo mô hình đơn quỹ, hợp nhất với các quỹ BHXH khác, cụ thể: hệ thống

BHXH thống nhất theo ngành dọc từ Trung ương đến địa phương BHXH

Việt Nam trực thuộc Chính phủ, BHXH các tỉnh, thành phó trực thuộc BHXH Việt Nam

+ Giai đoạn từ 01-7-2009 đến nay: Lần đầu tiên chính sách BHYT

được luật hóa, tạo nên khung pháp lý cơ bản, tạo điều kiện thuận lợi đây nhanh việc phát triển BHYT Luật BHYT cũng đã quy định rõ lộ trình tiến tới

BHYT toàn dân là phải thực hiện BHYT bắt buộc toàn dân Điều đó chứng tỏ, tài chính cho KCB từ các nguồn khác nhau sẽ từng bước được thay thế bởi

nguồn tài chính chủ yếu từ quỹ BHYT, Nhà nước sẽ dành nhiều hơn kinh phí

từ ngân sách đê hỗ trợ cho các đối tượng tham gia BHYT, làm chuyên đôi

từng bước nguôn kinh phí ngân sách hỗ trợ cho người hưởng thụ dịch vụ y tế thay vì hỗ trợ cho người cung cấp DVYT y tế, tạo sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân mà Đảng và Nhà nước đã định hướng phấn đấu

b Bảo hiểm y tế toàn dân

Bảo hiểm y tế toàn dân thường được hiệu là chế độ BHYT áp dụng cho

toàn bộ dân số trong một quốc gia, nhằm đảm bảo cho họ được tiếp cận một

cách đầy đủ với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe Theo Nghị quyết 58.33 của

Đại hội đồng Tô chức Y tế Thế giới, “bảo đảm rằng hệ thống tài chính y tế có phương thức chi trả trước cho chăm sóc sức khỏe, nhằm chia sẻ rủi ro giữa các thành viên của dân số và tránh chi quá mức cho y tế dẫn đến nghèo đói do

tìm kiếm dịch vụ y tế” O mét số nước, BHYT toàn dân là chế độ chăm sóc

sức khỏe miễn phí cho mọi công dân thực hiện bằng nguồn thuế của Nhà

nước, hoặc chế độ BHYT xã hội do Nhà nước thực hiện cho mọi công dân

của quốc gia đó Ở Việt Nam, BHYT được tiếp cận như một quyền về chăm

sóc sức khỏe của công dân đi đôi với nghĩa vụ đóng góp và chia sẻ trách

nhiệm xã hội của cá nhân, cộng đồng, người sử dụng lao động và Nhà nước BHYT còn được xem như là một sản phâm của sự tiến bộ xã hội, mọi người

có trách nhiệm với bản thân và xã hội về chăm sóc sức khỏe, không phải chỉ

dựa vào điều kiện kinh tế của chính mình, sự hỗ trợ của gia đình, người thân

khi đau ốm BHYT là công cụ tạo ra sự bình đăng trong khám chữa bệnh bởi

quyền lợi đã được quy định bởi luật, không phải là cơ chế “'xin cho” như các

cơ chế miễn giảm viện phí trực tiếp chongười bệnh như đã từng áp dụng

e Phát triển bảo hiểm y tế toàn dân

Phát triên BHYT toàn dân là 100% dân số trong một quốc gia tham gia BHYT, phát trên BHYT toàn dân công bằng trong chăm sóc sức khỏe.

Thứ nhất, đó là cam kết chính trị mạnh mẽ với mục tiêu chăm sóc sức toàn dân Trước hết là thực hiện hoàn thiện các hệ thống văn bản hướng dẫn thực hiện BHYT Huy động sức mạnh của cả hệ thống chính trị trong công tac chỉ đạo và tô chức thực hiện, đối mới chính sách tài chính V tế bảo đảm ngân

sách đóng BHYT cho nhóm đối tượng chính sách và những người yếu thế trong xã hội

Thứ hai, thực hiện BHYT toàn dân phải tuân thủ chiến lược mở rộng từng bước, xây dựng lộ trình cho từng nhóm đối tượng và mở rộng đối tượng bền vững

Thứ ba, thay đổi nhận thức của người dân về BHYT thông qua chế tài

và truyền thông, phải thực hiện BHYT bắt buộc toàn dân và có chế tài cưỡng

chế đối với hành vi trốn tránh tham gia, đồng thời tăng cường thông tin, truyền thông, vận động, giáo dục với nhiều hình thức phù hợp với từng nhóm

đối tượng và điều kiện tiếp cận thông tin

Thứ tư, nâng cao nâng lực và quản trị chất lượng dịch vụ BHYT đào tạo liên tục Xây dựng, trién khai chương trình chất lượng khám, chữa bệnh tiêu chuẩn chất lượng đối với cơ sở khám, chữa bệnh BHYT, tăng cường đầu tư nâng cao hiệu quả khám chữa bệnh tại tuyến BHYT cơ sở

Thứ năm, phát triên công nghệ thông tin, ứng dụng sâu rộng trong quản lý thu và chi trả

1.1.2 Đặc điểm của bảo hiểm y tế

a Về đối tượng tham gia

- Về đối tượng BHYT bắt buộc: - Về BHYT tự nguyện

b Về mức đóng

- BHYT bắt buộc;

- BHYT tự nguyện.

c Về quyền lợi khám chữa bệnh BHYT

- Quyên lợi khám chữa bệnh BHYT từ khi thực hiện Luật BHYT : + KCB đúng quy định, có 3 mức thanh toán

* Với KCB thông thường: 100% chi phí đối với: Trẻ em dưới 6 tuôi,

người có công: Lực lượng công an nhân dân; KCB tại tuyến xã và chi phí cho

1 lan KCB thap hon 15% mức lương tối thiểu 95% chi phí đối với: Hưu trí,

trợ cấp mắt sức, dân tộc thiêu số: bảo trợ xã hội, người nghèo 80% chi phí

đối với các đối tượng còn lại

* Sử dụng DVKT cao chỉ phí lớn: 100% chi phí đối với trẻ em dưới 6 tuôi; một số đối tượng người có công, lực lượng Công an nhân dân 100% một số đối tượng người có công nhưng không quá 40 tháng lương tối thiêu

95% đối với đối tượng hưu trí, mắt sức lao động: bảo trợ xã hội; người nghèo

nhưng không quá 40 tháng lương tối thiêu 80% đối với các đối tượng khác nhưng không quá 40 tháng lương tối thiêu

+ KCB không đúng quy định:

* Với KCB thông thường có trình thẻ BHYT: 70% chi phí đối với

trường hợp KCB tại cơ sở KCB bệnh hạng LH; 50% chi phí đối với cơ sở hang II; 30% chi phi đối với cơ sở KCB hạng I, hạng Đặc biệt

¢ Sir dung DVKT cao, chi phi lớn có trình thẻ BHYT: 70% chi phí đối

với trường hợp KCB tại cơ sở KCB hạng II; 50% chi phí đối với cơ sở

hạng II; 30% chi phi đối với cơ sở KCB hạng I, hạng Đặc biệt Mức thanh

toán không quá 40 tháng lương tối thiêu cho mỗi lần sử dụng DVKT cao, chỉ

phí lớn

+ Mức hưởng trong một số trường hợp:

° KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT; không đủ thủ

tục; KCB ở nước ngoài: Quỹ BHYT thanh toán theo chi phí thực tế nhưng

mức tối đa không vượt quá theo mức chi phí bình quân theo tuyến chuyên

môn kỹ thuật Căn cứ DVKT được cung cấp, tuyến CMKT và chứng từ hợp lệ BHXH thanh toán trực tiếp cho người bệnh

se Thanh toán chi phí vận chuyên: Từ tuyến huyện trở lên trong trường

hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú chuyên viện; Đối tượng: Người có

công, bảo trợ xã hội, người nghèo, cận nghèo và trẻ em dưới 6 tuôi; mức

thanh toán bằng 0,2 lít xăng/km (cả đi và về) tính theo địa giới hành chính Cơ sở y tế nơi chuyên BN thanh toán sau đó thanh toán với BHXH hoặc thanh toán trực tiếp đối với một số trường hợp

« Sử dụng thuốc điều trị ung thư và chống thải ghép ngoài danh mục: Đối tượng: Người tham gia BHYT liên tục từ đủ 36 tháng trở lên; trẻ em dưới

6 tuổi: các đối tượng thuộc lực lượng vũ trang, Ban Cơ yếu Chính phủ khi

nghỉ hưu, chuyên công tác khác đang tham gia BHYT Quỹ thanh toán 50% chi phí theo mức hưởng khi KCB đúng quy định, không đúng quy định

* Tai nạn giao thông: Thanh toán đối với trường hợp không vi phạm

pháp luật Trường hợp chưa xác định được là có vi phạm pháp luật về giao

thông hay không thì người bị tai nạn tự thanh toán chi phí điều trị với cơ sở y tế Không thanh toán đối với trường hợp tai nạn giao thông do vi phạm pháp luật về giao thông và trường hợp người bị tai nạn giao thông nhưng thuộc phạm vi thanh toán theo quy định của pháp luật về tai nạn lao động

* Tai nạn lao động: Không thanh toán đối với trường hợp tai nạn lao

động theo quy định của Bộ luật Lao động

* KCB ngoài giờ hành chính ngày nghỉ, ngày lễ: Khi cơ sở y tế quá tai; quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB theo phạm vi quyền lợi BHYT như trong

ngày làm việc Bộ Y tế, Sở Y tế phối hợp với BHXH chỉ đạo thực hiện phù

hợp với điều kiện thực tế của đơn vị.

1.1.3 Vai trò của bảo hiểm y tế và sự cần thiết của phát triển bảo hiểm y tế toàn dân

BHYT trước hết là một nội dung của BHXH, một trong những bộ phận

quan trọng của hệ thông bảo đảm xã hội Cùng với các hệ thống cung cấp xã

hội ( hay còn gọi là ưu đãi xã hội, chế độ bao cấp) và cứu trợ xã hội, hoạt

động của BHYT noi riêng và hoạt động của BHXH nói chung, đã thực sự trở

thành những hòn đá tảng xây dựng nên nền móng vững chắc cho sự bình ồn xã hội Chính vì vai trò cực kỳ quan trọng của BHXH như vậy cho nên ở mọi quốc gia trên thế giới, hoạt động của BHXH luôn do Nhà nước đứng ra tô chức thực hiện theo hệ thống pháp luật về BHXH Đây cũng là một cơ sở quan trọng đề phân biệt giữa Bảo hiểm xã hội về y tế và Bảo hiểm tư nhân về y tế Trong các nước công nghiệp phát triển thì loại hình BHYT tư nhân cũng

được phát triên và cùng tồn tại song song với BHXH về y tế

Hoạt động BHYT thì tính cộng đồng đoàn kết cùng chia xẻ rủi ro rất

cao; nó là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe; nó điều tiết

mạnh mẽ giữa người khỏe mạnh với người ốm yếu, giữa thanh niên với người già cả và giữa người có thu nhập cao với những người có thu nhập thấp Sự đoàn kết tương trợ lẫn nhau trong BHYT là sự đảm bảo cho từng người dựa

trên cơ sở của sự đoàn kết không điều kiện, của sự hợp tác cùng chung lòng,

chung sức và gắn kết chặt chẽ với nhau Đảm bảo tính công bằng trong xã

hội, an sinh xã hội nên cần phải phát triển bảo hiểm y tế toàn dân 1.2 NOI DUNG VA TIEU CHI DANH GIA BHYT TOAN DAN

1.2.1 Nội dung phát triển bảo hiểm y tế toàn dân

a Phát triển về số lượng

(a) Mở rộng và phát triên đối tượng tham gia BHYT:

Mở rộng và phát triển đối tượng tham gia bảo hiểm y tế là một quá

trình từ ban hành và triển khai thực thi cơ chế chính sách về BHYT của nhà

nước, thực hiện các giải pháp tạo động lực thúc đây người dân tham gia BHYT nhằm làm gia tăng số người, số nhóm đối tượng tham gia BHYT thông qua nhiều phương thức tham gia, đóng góp

Như vậy phát triển về số lượng người tham gia bảo hiểm y tế được thực hiện trên cơ sở tăng về số lượng, tỷ lệ đảm bảo người tham gia BHYT trong từng nhóm đối tượng, đảm bảo đối với các nhóm tham gia BHYT bắt buộc đạt 100% số người tham gia, đối với nhóm đối tượng hiện tại đang tham gia BHYT tự nguyện cần tiếp tục phân nhóm để đưa dần vào nhóm tham gia BHYT bắt buộc theo lộ trình đồng thời xã hội hóa BHYT tự nguyên nhằm

đảm bảo đến năm 2020 100% dân số tham gia BHYT

Hiện tại, các nhóm đối tượng tham gia BHYT được phân loại như sau:

Nhóm I: do người lao động và người sử dụng lao động đóng BHYT, bao gồm:

Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên theo quy định của pháp luật về lao động: người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương, tiền công theo quy định của pháp luật về tiền lương, tiền công: cán bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật (sau đây gọi chung là người lao động)

Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân

Nhóm 2: do quỹ bảo hiểm xã hội đóng BHYT, bao gầm:

Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hang thang

Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao

động, bệnh nghề nghiệp

Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng

tháng từ ngân sách nhà nước.

Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm

xã hội hằng tháng

Cán bộ xã, phường, thị trần đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ ngân

sách nhà nước hằng tháng

Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp

Nhóm 3: do ngân sách nhà nước (NSNN) đóng BHYT, bao gầm:

- Người có công với cách mạng

- Cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh

- Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định của Chính phủ

- Dai biéu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm

- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật

- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiêu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn

- Phân nhân của người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật về ưu đãi người có công với cách mạng

- Thân nhân của các đối tượng theo quy định của pháp luật về sĩ quan

Quân đội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu

- Trẻ em dưới 6 tuổi

- Người đã hiến bộ phận cơ thê người theo quy định của pháp luật về

hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lẫy xác

- Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bồng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam

Nhóm 4: do cá nhân đóng BHYT và NSNN hỗ trợ mức đóng, bao gồm: - Người thuộc hộ gia đình cận nghèo

- Học sinh, sinh viên.

- Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình

Theo quy định của Luật BHYT, từ ngày 01/01/2014 toàn dân có trách

nhiệm tham gia BHYT (trừ các đối tượng thuộc lực lượng quốc phòng sẽ thực

hiện cơ chế tài chính khác) Mặc dù Luật quy định bắt buộc nhưng cũng

không thể bao phủ ngay được 100% với các nhóm, nhất là khu vực lao động tự do, đối tượng phải đóng toàn bộ mức đóng BHYT Trong các nhóm đối

tượng trên thì chỉ có nhóm 2, nhóm 3 thực hiện tham gia BHYT đạt 100%,

do nguồn đóng BHYT được lấy toàn bộ từ ngân sách nhà nước và quỹ

BHXH đối tượng chỉ hưởng dịch vụ BHYT mà không phải đóng BHYT Các

nhóm còn lại, với nhiều lý do khác nhau nhưng nhìn chung chủ yếu là do cá nhân hoặc tô chức phải chi trả tiền để đóng BHYT do đó tỷ lệ tham gia của các nhóm này chưa bao giờ đạt 100% Như vậy phát triển về số lượng người

tham gia BHYT phải tập trung phát triển đối tượng thuộc các nhóm 1,4,5

- Những điều kiện cơ bản đề thực hiện mở rộng và phát triên đối tượng

tham gia BHYT đạt kết quả tốt đó là:

Trước hết là điều kiện về kinh tế, kinh tế phát triển ôn định, thu nhập

của người dân ngày càng được cải thiện, dam bao chi tra cho các chỉ phí sinh hoạt thiết yếu nhất, phần thu nhập còn lại là nguồn tài chính để người dân

tham gia đóng BHYT đây là nhân tố rất quan trọng ảnh hưởng đến quyết định

tham gia BHYT đối với nhóm đối tượng không được hỗ trợ nguồn đóng

BHYT Mặt khác nguồn Ngân sách nhà nước và quy BHXH đảm bảo được

cho việc đóng BHYT đối với các đối tượng được hỗ trợ đóng BHYT đáp ứng nhu cầu chi trả chi phí KCB bệnh của các đối tượng tham gia BHYT tạo niềm tin cho người dân tham gia đóng BHYT Ngoài ra, khi thu nhập của người dân tăng lên, chất lượng cuộc sống tốt hơn sẽ làm tăng nhu cầu chăm sóc và

bảo vệ sức khỏe Như vậy điều kiện tiên quyết để mở rộng và phát triên đối

tượng tham gia BHYT là “ thu nhập bình quân đầu người “ phải lớn hơn “ mức chi phí sinh hoạt thiết yếu bình quân “ đê đạt mức sóng tối thiêu

- Điều kiện về xã hội, trước hết là văn hóa và nhận thức của cộng đồng

về tầm quan trọng của BHYT, điều này sẽ là thúc đây người dân nâng cao ý

thức về bảo vệ chăm sóc sức khỏe, khi đạt được điều kiện cần thiết người dân

sẽ tự nguyên tham gia BHYT đề đáp ứng nhu cầu bảo vệ chăm sóc sức khỏe

Bên cạnh đó, hệ thống truyền thông về y tế, sức khỏe và sự tham gia vận động

của các tô chức chính trị - xã hội sẽ góp phần thay đôi thói quen KCB băng

nguồn tài chính cá nhân thành KCB bằng nguồn tài chính từ BHYT, hỗ trợ

đắc lực cho sự phát triên về số lượng người tham gia BHYT

- Quyét tam cua chinh phu về thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân là tông

hợp các hệ thống cơ chế chính sách về Y tế của chính phủ giải pháp từ ban

hành cơ chế chính sách, tô chức bộ máy thực thi các chính sách phát trién BHYT sẽ trực tiếp mở rộng và gia tăng số lượng người tham gia BHYT Mở rộng và phát triển đối tượng tham gia BHYT sẽ làm tăng số lượng và tỷ lệ người tham gia trong các nhóm đối tượng, là yếu tố quan trọng đề đạt được

mục tiêu BHYT toàn dân với tiêu chí cụ thể là mức độ “Bao phủ về dân số

tham gia BHYT ”

(b) Gia tăng số lượng cơ sở khám chữa bệnh BHYT:

Gia tăng số lượng cơ sở khám chữa bệnh BHYT là quá trình đưa các cơ

sở khám chữa bệnh hiện có chưa tham gia hệ thống khám chữa bệnh BHYT

vào danh sách hệ thống cơ sở khám chữa bệnh BHYT đồng thời đầu tư xây

dựng mới cơ sở khám chữa bệnh BHYT bao gồm cả cơ sở nhà nước, tư nhân ở tất cả các tuyến như phòng khám đa khoa, trạm y tế xã, bệnh viện đa khoa,

chuyên khoa tuyến thành phố huyện, tỉnh, trung ương Theo đó tạo ra một mạng lưới cơ sở khám chữa bệnh BHYT hoàn chỉnh, phân cấp theo yêu cầu chuyên môn và được phân tuyến tuyến kỹ thuật của mạng lưới

Gia tang sé lượng cơ sở khám chữa bệnh BHYT sẽ tạo điều kiện cho người dân tiếp cận với dịch vụ chăm sóc sức khỏe thông qua BHYT thuận lợi

hơn, về mặt địa lý sẽ rút ngắn khoảng cách giữa cơ sở khám chữa bệnh và nơi cư trú của người bệnh tham gia BHYT, người tham gia BHYT có nhiều lựa chọn hơn khi đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu và được chuyên tuyến theo yêu cầu Mặt khác, gia tăng số lượng cơ sở khám chữa bệnh BHYT sẽ

làm giảm tải đối với hệ thống cơ sở khám chữa bệnh BHYT đảm bảo cho việc

nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho người dân

Như vậy, gia tăng số lượng cơ sở khám chữa bệnh BHYT người dân sẽ

thuận lợi hơn khi sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe bằng BHYT với chất lượng tốt hơn, điều này sẽ thúc đây người dân chuyên từ nhu cầu khám chữa bệnh bằng dich vu y té thông thương mại thành sử dung dich vu y tế thông

qua BHYT, làm tăng số lượng người tham gia BHYT từ đó sẽ tăng tỷ lệ bao

phủ về dân số tham gia BHYT

Những điều kiện cơ bản đề thực hiện gia tăng số lượng cơ sở khám chữa

bệnh BHYT bao gồm:

- Cơ sở vật chất, kỷ thuật của hệ thống các cơ sở khám chữa bệnh hiện tại „ trình độ chuyên môn và số lượng của đội ngũ y bác sỹ phải đáp ứng yêu

cầu về khám chữa bệnh BHYT

- Đâu tư khu vực nhà nước và khu vực tư nhân vê lĩnh vực khám chữa

bệnh phải được chính phủ chú trọng nhằm đạt mục tiêu Bao phủ VỀ CƠ SỞ

khám chữa bệnh đối với BHYT, đặc biệt phải có cơ chế khuyến khích thu hút

khu vực tư nhân đầu tư vào lĩnh vực này

- Chính phủ phải có cơ chế khuyến khích hệ thống cơ sở khám chữa bệnh tư nhân tham gia khám chữa bện BHYT đồng thời với nó là cơ chế kiểm

soát giá dịch vụ khám chữa bệnh BHYT

- Khi gia tăng số lượng cơ sở khám chữa bệnh BHYT thì yêu cầu phát triên hệ thống mạng lưới cơ quan Bảo hiểm xã hội tăng lên nhằm phối hợp trong công tác quản lý khám chữa bệnh và thực hiện thu chị quỹ BHYT, do đó điều kiện đề gia tăng cơ sở khám chữa bệnh BHYT phải đồng bộ với phát triên mạng lưới quản lý BHXH

Người tham gia BHYT được đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu và được chuyên tuyến theo yêu cầu chuyên môn, trên cơ sở phân tuyến kỹ thuật

của mạng lưới khám chữa bệnh Các cơ sở thực hiện KCB BHYT bao gồm

các cơ sở nhà nước, tư nhân ở tất cả các tuyến như phòng khám đa khoa, trạm

V tế xã, bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tuyến thành phó huyện, tỉnh, trung

ương

(c) Gia tăng mức đóng góp BHYT: Một trong những mục tiêu của BHY

toàn dân là đạt được độ bao phủ 100% về mức chi trả chỉ phí khám chữa bệnh

BHYT đối với người tham gia BHYT, đề đạt được mục tiêu này cần phải có

được nguồn quỹ BHYT đáp ứng nhu cầu thanh toán Như vậy gia tăng mức đóng BHYT sẽ tạo ra nguồn tài chính ( quỹ BHYT ) đề tăng gói quyền lợi về

dịch vụ khám chữa bệnh BHYT đồng thời tăng độ bao phủ đối với mức chi

trả chi phí khám chữa bệnh BHYT, mặt khác chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT ngày càng được nâng cao do có mức chi trả thích hợp

Khi các yếu tố: gói quyền lợi, mức bao phủ về chi tra, chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT tăng lên sẽ là động lực, động cơ cho người dân tham gia

BHYT, chuyên bộ phận dân cư có nhu cầu khám chữa bệnh với dịch vụ chất

lượng cao tham gia BHYT sẽ làm tăng nguồn quỹ BHYT và số lượng người

tham gia BHYT, từ đó sẽ sớm đạt được mục tiêu phát trién BHYT toàn dân Những điều kiện cơ bản đề thực hiện gia tăng số lượng cơ sở khám

chữa bệnh BHYT bao gồm:

- Điều kiện kinh tế: Nền kinh tế quốc dân tăng trưởng cao, ôn định, thu

nhập bình quân của dân cư tăng lên thì người dân mới có nguồn tài chính để chỉ trả cho phần tăng thêm của mức đóng BHYT Đồng thời, chính phủ cũng

cân đối được nguồn từ Ngân sách nhà nước và quỹ BHXH đề đóng BHYT

cho đối tượng được nhà nước hỗ trợ đóng BHYT ( nhóm 2 3 ở phần trên )

- Chính phủ thực hiện tăng lương tối thiêu cả khu vực tư nhân và khu vực nhà nước nhằm tưng mức đóng BHYT của các đối tượng được tính trên cơ sở tiền công, tiền lương

- Chính phủ thực hiện kiêm soát chặt chẽ, hiệu quả quá trình thực hiện

chi trả quỳ BHYT đảm bảo công khai, minh bạch sẽ tiết kiệm nguồn quỹ, tạo niềm tin cho người tham gia BHYT, đây là điều kiện để người dân ủng hộ chính sách gia tăng mức đóng BHYT của chính phủ

Tăng năm 2009 trở về trước thì mức đóng bằng 3% mức tiền lương,

tiền công, tiền trợ cấp bảo hiểm xã hội hoặc mức tiền lương tối thiêu, từ năm

2010 đến nay mức đóng bằng 4,5% tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp bảo

hiểm xã hội hoặc mức tiền lương tối thiêu; Mức tiền lương tối thiểu cũng

được điều chỉnh tăng theo lộ trình

b Phát triển về chất lượng

Chất lượng BHYT được hiệu là chất lượng của quá trình cung cấp dịch

vụ BHYT của các tô chức liên quan ( cơ quan BHXH, cơ sở khám chữa bệnh ) cho người thụ hưởng là người tham gia BHYT Theo đó quá trình này

được thực hiện từ việc xác lập các thủ tục đề cam kết cung cấp dịch vụ, quản

ly thu chi quy, tô chức hoạt động khám chữa bệnh và nó được đo lường

bằng mức độ thỏa mãn của người tham gia BHYT

* Chất lượng BHYT được xem xét trên các mặt sau:

- Chất lượng công tác tô chức quản lý cung ứng dịch vụ, tô chức hệ thống KCB BHYT, công tác quản lý chuyên môn trong khám chữa bệnh,

được thê hiện trong việc làm thủ tục tham gia BHYT, thủ tục khám chữa bệnh, thủ tục chuyền tuyến thanh toán viện phí, các thủ tục rỏ ràng, đơn giản, minh bạch, nhanh chóng sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho người dân dễ dàng tiếp cận, sử dụng và kiểm soát được quyền lợi của minh khi tham gia

BHYT

- Chất lượng cơ sở vật chất, trang thiết bị V tế phục vụ khám chữa bệnh - Chất lượng khám chữa bệnh gồm: trình độ chuyên môn, kinh nghiệm và trách nhiệm của đội ngũ y bác sỹ, danh mục thuốc và vật tư y tế, thái độ chăm sóc, phục vụ người bệnh và các dịch vụ đi kèm như cung cấp thực phâm

nước uống, vệ sinh công nghiệp

- Gói quyền lợi vật chất và tinh thần của người tham gia BHYT được

hưởng đó là tỷ lệ chi phí được BHYT chỉ trả/tông chi phí khám chữa bệnh

Như vậy chất lượng BHYT được kết hợp từ nhiều yếu tố như trên

nhưng cuối cùng phải được đo lường bằng mức độ cải thiện sức khỏe sau khi được khám chữa bệnh và sự hài lòng của người tham gia BHYT

* Những điều kiện cơ bản đê phát triên chất lượng BHYT

- Chính phủ chú trọng huy động các nguôn lực ưu tiên cho đầu tư trong

lĩnh vực y tế, đặc biệt là đầu tư công chủa chính phủ phải đóng vai trò chủ đạo đồng thời khuyến khích xã hội hóa đầu tư trong lĩnh vực này đi đối với cơ chế

huy động nguồn vốn cho đầu tư vào lĩnh vực khám chữa bệnh:

- Hệ thống đào tạo và chính sách thu hút, ưu tiên làm việc trong lĩnh vực khám, chữa bệnh đảm bảo nguồn nhân lực đáp ứng nhu cầu về số lượng

va chat lượng khám chữa bệnh đi đôi với cơ chế trách nhiệm rỏ ràng

- Có cơ chế huy động và sử dụng nguồn quỹ BHYT hiệu quả đảm bảo đáp ứng nhu cầu chi trả cho khám chữa bệnh BHYT với danh mục thuốc và

Vật tư y tế chất lượng cao, nguồn nhân lực có chuyên môn giỏi

* Nâng cao chất lượng BHYT được thực hiện cụ thể:

- Gia tăng quyền lợi BHYT: Gói quyền lợi về BHYT bao gồm danh

mục thuốc, danh mục kỹ thuật, vật tư y tế tiêu hao và vật tư thay thế phải cập

nhật thường xuyên đề người bệnh được thụ hưởng đây đủ

Quyền lợi về khám chữa bệnh của người tham gia BHYT tương đối

toàn diện, đáp ứng ngày càng tốt hơn với như cầu khám chữa bệnh đang ngày càng gia tăng Hầu hết các loại thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật đang được thực hành tại các bệnh viện điều thuộc phạm vi chỉ trả từ quỹ BHYT

Quy định cùng chi tra 5% hoặc 20% chi phí của một lần khám chữa

bệnh theo đối tượng Thực sự không có giới hạn cụ thê nào cho tông chi phí của một đợt điều trị hay một năm khám chữa bệnh mà chỉ có giới hạn bằng 40

tháng tiền lương tối thiêu đối với trường hợp sử dụng kỹ thuật cao chi phí lớn

theo danh mục Bộ Y tế quy định

Đề bảo đảm quyền lợi của người bệnh BHYT cần có sự cải tiến trong

cơ chế thu viện phí như:

+ Giá thu viện phí phải binh bạch, phải có cơ sở pháp lý đầy đủ đề người có thẻ BHYT yên tâm điều trị

+ Phương thức thanh toán mới phải được áp dụng triển khai đầy đủ, tính thực tiễn và khoa học khi xác định công thức chính xác tạo cho hoạt hoạt động của bệnh viện đề đảm bảo quyền lợi của người bệnh

+ Quy định cùng chi trả không có giới hạn (theo các mức Š%% hoặc 20%

tùy theo nhóm đối tượng và phần chi phí mà người bệnh phải thanh toán đối với dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn nếu vượt mức 40 tháng lương tối thiêu)

đã có tác động đáng kề đến người bệnh, nhất là những người nghèo, đồng bào

dân tộc thiểu số, người mắc các bệnh mạn tính

- Gia tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế:

+ Thông qua việc quy định về thủ tục, thanh toán khám chữa bệnh

BHYT

+ Thông qua những quy định trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh

BHYT góp phần giúp người có thẻ BHYT tiếp cận dịch vụ y tế

- Gia tăng chất lượng khám chữa bệnh BHYT: Chất lượng khám, chữa bệnh BHYT cần phải đáp ứng được nhu cầu KCB của nhân dân nhất là ở

Tóm lại: Phát triển nâng cao chất lượng BHYT là yếu tố cốt lõi, tạo

niềm tin, thúc đây người dân lựa chọn giải pháp chăm sóc sức khỏe, khám

chữa bệnh thông qua dịch vụ BHYT, từ đó sẽ đạt được mục tiêu phát trién

BHYT toan dan

1.2.2 Các tiêu chí đánh giá phát triển bảo hiểm y tế toàn dân

a Bao phủ về dân số tham gia BHYT:

Là tỷ lệ người tham gia BHYT trên dân số của một quốc gia/tinh/thành phó/địa phương Tiêu chí này được theo dỏi và đánh giá cụ thê theo từng nhóm đối tượng làm căn cứ xây dựng cơ chế phát triển BHYT toàn dân Ví

dụ:

Bang 1.1 Tình hình tham gia BHYT theo nhóm đối tượng 2011 (Đơn vị tính: người)

Chỉ sô Đối tượng đích Có BHYT Tỷ lệ % có

BHYT

Chưa có BHYT

Tỷ lệ % chưa có BHYT

khác, trong đó:

12.882.328 6.618.041 51,37 6.264.287 48 63

- Doanh nghiép nha

nước 1.248.952

- Doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài

21.257.640 5.527.577 26,01 15.730.063 74,1

Tông sô 87.780.706 55.927.447 63,71 31.853.259 36,29

* Báo cáo số 1833/BHXH-CSYT ngày 16/5/2012 của BHXH Liệt Nam

Luật BHYT hiện nay đang quy định có 25 nhóm đối tượng và được xếp

thành 5 nhóm theo trách nhiệm đóng BHYT Kết quả thực hiện BHYT năm 2011 của từng nhóm theo trách nhiệm đóng cho thấy:

- Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng đạt tỷ lệ

58 8%, trong đó đối tượng hành chính sự nghiệp có tỷ lệ tham gia đạt 100%;

- Nhóm do quỹ BHXH đóng đạt tỷ lệ 99 9%

- Nhóm do NSNN đóng có tỷ lệ 91,8% Một số nhóm đối tượng do

NSNN đóng vẫn chưa đạt tỉ lệ 100% như: cán bộ xã hưởng trợ cấp từ NSNN,

Trẻ em dưới 6 tuôi, điều này có liên quan đến cách thức tô chức thực hiện và cơ chế phối hợp của các cơ quan liên quan trong thực hiện BHYT đối với đối tượng thuộc trách nhiệm quản lý

- Nhóm được NSNN hỗ trợ một phần mức đóng như: cận nghèo đạt 25 2% và học sinh, sinh viên đạt 80 013%;

- Nhóm tự đóng toàn bộ mức đóng BHYT (tự nguyện tham gia BHYT) bao gồm nông dân, thân nhân người lao động, lao động trong các hợp tác xã đạt tỷ lệ 26%

Trong khoảng 37% dân số chưa tham gia BHYT, bao gồm đối tượng có

trách nhiệm tham gia BHYT, đối tượng được NSNN hỗ trợ một phần mức

đóng và đối tượng phải tự đóng toàn bộ mức đóng Khoảng gần 74,7% người

cận nghèo, 48,6% người lao động trong các doanh nghiệp và 743% nông dân, người lao động phi chính thức và các đối tượng khác chưa tham gia BHYT

Tỷ lệ gia tăng số người tham gia BHYT thì năm 2009 tăng nhanh do có

khoảng § triệu trẻ em dưới 6 tuôi chuyền từ hình thức thẻ KCB miễn phí sang

hình thức BHYT, năm 2010 tỷ lệ tham gia BHYT chỉ tang thém 1,8% so với 2009: năm 201 I tỷ lệ tham gia BHYT chỉ tăng thêm 3,7% so với 2010.

b Bao phủ về gói quyền lợi bảo hiểm y tế

- Cơ sở khám chữa bệnh BHYT: Tiêu chí này phản ánh độ bao phủ của mạng lưới cơ skhám chữa bệnh BHYT và mức độ đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh theo phân cấp và phân tuyến phù hợp

Người tham gia BHYT được đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu và được chuyền tuyến theo yêu cầu chuyên môn, trên cơ sở phân tuyến kỹ thuật

của mạng lưới khám chữa bệnh Các cơ sở thực hiện KCB BHYT bao gồm

các cơ sở nhà nước, tư nhân ở tất cả các tuyến như phòng khám đa khoa, trạm y tế xã, bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tuyến huyện, tỉnh, trung ương

Ví dụ đến năm 2011, trên toàn quốc có 2.303 cơ sở KCB ký hợp đồng khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT, bao gồm: 1.922 cơ sở KCB nhà

nước và 381 cơ sở tư nhân Số trạm y tế xã thực hiện KCB BHYT là §.656

trạm, bằng khoảng §0% tông số trạm y tế xã trên cả nước, tăng 28% so với

năm 2010

- Kham chữa bệnh BHYT và tiếp cận dịch vụ y tẾ của người có thẻ BHYT: Tiêu chí này phản ánh phạm vi dịch vụ y tẾ, tuyến khám và điều trị mà

người tham gia BHYT được hưởng bao gồm danh mục bệnh được khám và

điều trị, danh mục dịch vụ kỷ thuật y tê, danh mục thuốc và vật tư y (Ế

Ví dụ: Hiện nay quyền lợi về khám chữa bệnh của người tham gia

BHYTT tương đối toàn diện cả về dự phòng, khám chữa bệnh, phục hồi chức năng, kể cả bệnh bâm sinh, khám và điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS, một

số dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn theo danh mục Bộ Y tế quy định (Đặt Stent, mô tim ) cũng được BHYT chỉ trả tối đa 40 lần tháng lương tối thiêu cho 1 lần sử dụng dịch vụ Hầu hết các loại thuốc, vật tư y tế và các dịch vụ

kỹ thuật đang được thực hành tại các bệnh viện đều thuộc pham vi chi tra từ

quy BHYT.

Người tham gia BHYT được tiếp cận dịch vụ y tế ở tất cả các tuyến Tỷ

lệ tiếp cận tại các tuyến khá ôn định Trong năm 2010 đã có khoảng 106 triệu lượt người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh (97 Š triệu lượt điều trị ngoại trú

và 8,5 triệu lượt điều trị nội trú) Tần suất khám chữa bénh binh quan 2,1

lần/người/năm Số lượt KCB tuyến tỉnh, huyện bằng khoảng 70-80% tông số lượt KCB BHYT Số lượt khám chữa bệnh BHYT năm 2011 là 114 triệu (Bảng 2)

c Bao phú về chỉ phí khám chữa bệnh và cân đối thu chỉ của Quỹ

cơ sở ban hành cơ chế BHYT phù hợp

Ví dụ: Hiện nay - Trẻ em dưới 6 tuôi và người có công được cấp thẻ BHYT từ Ngân sách nhà nước và được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phi

KCB kề cả dịch vụ kỹ thuật cao, chi phi lớn

- Gần 70% số đối tượng tham gia BHYT hiện nay được Ngân sách nhà

nước bảo đảm, hỗ trợ mức đóng, chiếm 40% tổng quỹ BHYT Tỷ lệ chi trực tiếp từ tiền túi của hộ gia đình tuy đã giảm nhưng vẫn ở mức 49 3% năm

2009 Điều này cho thấy vai trò của Chính phủ trong thực hiện mục tiêu

BHYT toàn dân, đồng thời số liệu sử dụng dịch vụ y tế của các nhóm có thê

phản ánh vấn đề liên quan đến công bằng trong tiếp cận, sử dụng dịch vụ y tế

của người tham gia BHYT.

Bang 1.2 Chỉ phí KCB BHYT trung bình của một số đối tượng năm 2010

(cả nước)

(Đơn vị tính: lượt, đồng) Chung

KCBBHYT | TB/lượt KCB quan/the Người lao động 18.444 174 164.892 344 966 Huu tri 21.048.834 295.821 891.428 Người nghèo, DITS, cận

nghèo - 19.529.514 153.197 210.168 Trẻ em dưới 6 tuôi 15.050.621 116.364 223.455 Hoc sinh, sinh vién 8.253.539 129.332 101.824 Người tự nguyện tham gia

BHYT 19.844.170 196.859 939.542 Tong 102.170.852 185.818 361.514

d Chính sách của Chính phủ về BHYT toàn dân

Một trong những tiêu chí tông hợp đề đánh giá Phát triên BHYT toàn dân là cơ chế về BHYT của Chính phủ phải hướng tới mục tiêu BHYT toàn dân

1.3 CÁC NHÂN TO ANH HUONG BAO HIEM Y TE TOAN DAN

1.3.1 Điều kiện tự nhiên

- Yếu tô địa lý: Việt Nam có khí hậu nhiệt đới xavan ở miền Nam với

hai mùa (mùa mưa, từ giữa tháng 5 đến giữa tháng 9, và mùa khô, từ giữa

tháng 10 đến giữa tháng 4) và khí hậu cận nhiệt đới âm ở miền Bắc với bốn

mùa rõ rệt (mùa xuân, mùa hè, mùa thu và mùa đông), còn miền trung có đặc

điểm của khí hậu nhiệt đới gió mùa Do nằm dọc theo bờ biển, khí hậu Việt

Nam được điều hòa một phần bởi các dòng biên và mang nhiều yếu tố khí hậu

biên Độ âm tương đối trung bình là 84% suốt năm Hang năm, lượng mưa từ

1.200 đến 3.000 mm số giờ năng khoảng 1.500 đến 3.000 giờ/năm và nhiệt độ

từ 5 °C đến 37 °C Với khí hậu nhiệt đới nóng/âm tương đối khắc nghiệt làm

cho thể chất và sức khỏe của cộng đồng dân cư không được tốt, tình trạng

mang các bệnh nhiệt đới phô biến do đó hầu hết người dân đều có nhu cầu khám dự phòng, khám chữa bệnh thường xuyên rất lớn, đây là nhân tố thúc

đây phát triên BHYT toàn dân

- Thiên tai, dịch bệnh, Hàng năm, Việt Nam luôn phải phòng chống bão

và lụt lội với 5 đến 10 cơn bão/năm, với khí hậu nhiệt đới nóng/âm các dịch

bệnh thường bị lan truyền, đây là nhân tố tạo áp lực tăng chi phí quản lý và

khám chữa bệnh BHYT

- Môi trường sinh thái: Môi trường sông của các cộng đồng dân cư trực tiếp ảnh hưởng đế sức khỏe của người dân, tình trạng ô nhiễm môi trường hiện nay đã có những tác động không nhỏ đến phát triên BHYT toàn dân

1.3.2 Điều kiện xã hội - văn hóa

- Phân bố dân cư: Dân cư phân bó tập trung sẽ là điều kiện thuận lợi

cho phát triển mạng lưới BHXH, cơ sở khám chữa bệnh, truyền thông và huy

động nguồn tài chính thúc đây phát triền BHYT toàn dân, ngược lại dân cư

phân bồ rải rác, địa bàn khó khăn sẽ là lực cản rất lớn cho sự phát triển của

BHYT toàn dân

Theo điều tra của Tông cục thống kê (Việt Nam) tính đến ngày 1 tháng 4 năm 2009, trên toàn Việt Nam có 85.846.997 người, quy mô phân bố ở các vùng kinh tế - xã hội, trong đó đông dân nhất là vùng đồng bằng sông Hồng

với khoảng 19,5 triệu người, kế tiếp là vùng bắc Trung bộ và duyên hải nam

Trung bộ với khoảng 18,8 triệu người, thứ ba là vùng đồng bằng sông Cửu Long với khoảng 17,I triệu người Vùng ít dân nhất là Tây Nguyên với

khoảng 5,1 triệu người Theo số liệu ước tính của The World Factbook do CIA công bố thì vào tháng 7 năm 2011, dân số Việt Nam là 90.549.390

người, đứng thứ 14 trên thế giới (Ethiopia vượt lên vị trí 13).!°Ì

Cũng theo cuộc điều tra thì Việt Nam có khoảng 25.4 triệu người, tương ứng

với 29.6% sống ở khu vực thành thị và khoảng 60.4 triệu người cư trú ở khu

vực nông thôn Về tỷ số giới tính trung bình hiện nay là 98 nam/100 nữ, trong

đó vùng cao nhất là Tây Nguyên với 102 nam/100 nữ và vùng thấp nhất là

đông nam Bộ với 95 nam/100 nữ **!

- Cấu trúc tuổi dân số và lao động: Đối với câu trúc dân số có tỷ trọng

phụ thuộc và chỉ số già hóa càng cao hoặc biến động theo chiều hướng tăng

sẽ áp lực khó khăn cho phát triển BHYT toàn dân, do người trong độ tuôi lao

động có thu nhập, sức khỏe tốt hơn chiếm tỷ trọng thấp phải gánh chi phí BHYT cho người ngoài độ tuôi lao động chưa có thu nhập hoặc thu nhập thấp với chi phí khám chữa bệnh cao hơn Ngược lại cấu trúc dân số có tỷ trọng phụ thuộc và chỉ số già hóa thấp, biến động theo chiều hướng giảm sẽ tạo

thuận lợi cho phát triên BHYT toàn dân

- Tập quán, thói quen của cộng đông: Tập quán về chăm sóc sức khỏe

của cộng đồng dân cư có ảnh hưởng không nhỏ đến lộ trình thực hiện BHYT toàn dân, một số cộng đồng dân cư ở vùng sâu, vùng xa, vùng dân tộc ít người nhận thức của các đối tượng về lợi ích của chính sách BHYT còn hạn chế, chưa có thói quan sử dụng dịch vụ BHYT, dân cư khu vực nông thôn có

thu nhập thấp không sãn sàng trích từ nguồn thu nhập cá nhân để đóng BHYT

1.3.3 Điều kiện kinh tế

Tốc độ tăng trưởng kinh tế, cơ cấu nền kinh tế và sự biến động về cơ

cấu kinh tế là nhân tố trọng yếu thúc đây mục tiêu phát triển BHYT toàn dân

Kinh tế tăng trưởng nhanh, ôn định sẽ làm chỉ tiêu thu nhập bình quân của

dân cư tăng lên, chất lượng cuộc sống ngày càng cao người dân có nguồn tài chính để tham gia đóng BHYT Bên cạnh đó, kinh tế tăng trưởng ôn định, Chính phủ sẽ có nguôn ngân sách dồi dào hơn, đầu tư của Chính phủ cho lĩnh vực y tế tăng lên góp phần nâng cao chất lượng cơ sở hạ tầng và công tác khám chữa bệnh, thúc đây người dân lựa chọn chăm sóc sức khỏe thông qua