Giáo trình điều dưỡng sản phụ khoa phần 2 đh thái nguyên

CH Ư Ơ NG CH ĂM SÓC SAU SINH Bài 10 C H Ă M SÓ C SẢN PHỤ TH ỜI KỲ H Ậ U SẢN Mục tiêu Sau học xong bời sinh viên có khà năng: Trình bày thay đổi giải phẫu sinh lý cùa quan sinh dục thời kỳ hậu sản Trình bày tuợng lâm sàng thời kỳ hậu sản Áp dụng kiến thức để nhận định chăm sóc, chần đốn chăm sóc, kế hoạch chăm sóc, thực kế hoạch chăm sóc, đánh giá chăm sóc vào chăm sóc sán phụ thời kỳ hậu sản Nhận thức đuợc tầm quan trọng chăm sóc sản phụ thời kỳ hậu sản Nội dung M đầu Người phụ nữ mang thai, chuyển sinh gặp nhiều khó khăn Mặc dù biết sinh nở trình sinh lý bình thường cùa người phụ nữ khơng thề tránh khịi tai biến sản khoa nêu không theo dõi, chăm sóc cẩn thận, ti mi sau sinh Quan trọng việc chăm sóc sản phụ thời kỳ hậu sàn Vì thời kỳ hậu sàn thời kỳ người phụ nữ có nhiều thay đổi giải phẫu sinh lý, thời kỳ thê người phụ nữ dễ bị tổn thương ảnh hưởng trực tiếp đèn trình phục hồi sức khỏe cùa mẹ việc chăm sóc cho phát triển sau 102 Thời kỳ hậu sản khoảng thời gian tuần lễ sau sinh Trong khoáng thời gian này, quan thề nguời mẹ quan sinh dục trờ trạng thái bình thuờng trước có thai, trừ tuyến vú tiếp tục phát triền để tiết sữa Thời kỳ hậu sản đánh dấu tượng co hồi tử cung, sản dịch, xuống sữa tiết sữa, kèm theo thay đồi tồng quát khác N h ũng thay đổi giải phẫu sinh lý 2.1 Thay đổi tử cung 2.1.1 Thav đối thân từ cung Thân từ cung có nhiều thay đồi Ngay sau sổ rau từ cung co nhò, rắn chẳc tạo thành khối an toàn, trọng lượng khoảng 1000g, cao vệ 13 cm Sau ngày co lcm, - ngày đầu tử cung co nhanh (2cm/ ngày), trọng luợng giảm đi, hết tuần đầu tù cung nặng khoảng 500g, sau tuần tử cung nấp sau khớp vệ nặng 50 - 70g Trên lâm sàng ta nhận thấy ba tượng: - Sự co cứng: Sau sổ rau tử cung co cứng thành khối gọi khối cầu an toàn Khối cầu an toàn tồn vài sau đẻ Sự cứng hoàn toàn tử cung nhằm thực sụ tắc mạch sinh lý - Sự co bóp: Trong ngày đầu sau đẻ, từ cung có co bóp để tống sản dịch ngồi Vi sản phụ thinh thoảng có đau từ cung sau đau có máu cục sản dịch chảy qua đường âm đạo - Sự co hồi: Ngay sau đẻ đáy tù cung cao vệ 13cm Trung bình ngày co đuợc lcm, riêng ngày đầu từ cung co nhanh khoảng 2cm đến ngày thứ - không sờ thấy từ cung khớp vệ 2.1.2 Thay đổi lớp từ cung Sau đẻ tử cung dày khoảng - 4cm, thành trước thành sau-co chặt lại để cẩm máu Sau lớp mòng dần sợi nhỏ ngắn lại, số sợi thối hóa mỡ tiêu đi, tử cung dần nhò lại Mạch máu co lại co hồi lớp đan 103 2.1.3 Thay đổi đoạn cổ từ cung Sau đẻ đoạn duới tử cung gấp lại đàn xếp, ngắn lại, sau - ngày trờ thành eo từ cung làm lỗ cồ tủ cung đóng lại Lỗ ngồi cùa cổ từ cung đóng muộn khoảng - ngày sau đẻ 2.1.4 Thay đôi niêm mạc từ cung Sau đẻ để trờ lại binh thuờng niêm mạc tử cung phải trài qua giai đoạn: - Giai đoạn thoái triển: Xảy 14 ngày đầu sau đẻ lớp bề mặt ống tuyến, sản bào bị hoại từ đào thải để lại lớp đáy nguồn gốc niêm mạc từ cung - Giai đoạn phát triền: Dưới ảnh hường cùa estrogen progesterone niêm mạc từ cung tái tạo phát triển hoàn toàn sau đẻ tuần để thực kỳ kinh nguyệt không cho bú 2.2 Thay đổi phúc mạc thành bụng - Từ cung co lại phúc mạc co theo, nhiên ngày đầu phúc mạc co chậm nên bề mặt từ cung nhăn nheo, ngày sau nếp nhăn phúc mạc teo - Thành bụng co dần lại, vết rạn tồn Cân co lại nhão so với khơng có thai, đặc biệt người đẻ nhiều lần, đẻ thai to, đa ối, đa thai 2.3 Thay đỗi phần phụ, âm hộ, âm đạo Các quan dần trờ lại trước có thai, riêng màng trinh sau đẻ bị rách chi cịn di tích cùa ria màng trinh 2.4 Thay đổi vú Vú chuẩn bị nội tiết estrogen progesterone prolactin có thai, prolactin bị ức chế tiết sữa Tuy nhiên, sữa non sản xuất từ tháng trờ đi, với lượng Ngay sau đẻ, prolactin ức chế kích thích tiết sữa Vú sau đẻ to nhanh căng lên rắn chăc, núm vú dài Các tuyên sữa phát triển to lên nan thấy rõ ràng, có lan tới tận nách Sự chế tiết xảy - ngày sau đẻ người so, 104 rạ tiết sữa sớm Cho bú làm cạn bầu sữa kích thích tuyến yên tiết oxytocin giúp tri tiết sữa 2.5 Thay đỗi hệ tiết niệu Thành niêm mạc bàng quang có tượng xung huyết sau đẻ Hơn nữa, bàng quang có tuợng tăng dung tích nhạy cảm tương áp lực nước tiểu bàng quang Vì vậy, cần phải theo dõi tuọng bí tiểu, tiểu són sau đẻ Be thận niệu quản bị giãn trờ bình thường sau đé từ - tuần N h ũn g tư ợng lâm sàng thời kỳ hậu sản 3.1 Sự co hồi từ cung - Ngay sau đẻ đáy tử cung cao khớp vệ 13cm, rốn, trung bình ngày tử cung co hồi lcm, riêng ngày đầu tù cung co nhanh đuợc - 3cm đến ngày thứ - sau đẻ không sờ thấy tử cung khớp vệ Vì từ cung vân cịn máu cục, sản dịch nên thình thồng từ cung có co bóp mạnh để tống máu cục sàn dịch gây đau gọi đau tử cung - Sự co hồi phụ thuộc vào: Đẻ so tử cung co hồi nhanh rạ, ò người đẻ thường từ cung co hồi nhanh người mổ lấy thai, người cho bú tử cung co hồi nhanh nguời không cho bú, tử cung không nhiễm khuẩn co hồi nhanh tử cung bị nhiễm khuẩn Ngồi cịn bị ảnh hưịng bời bàng quang căng vận động cùa sản phụ 3.2 Sản dịch Sản dịch chất dịch chảy qua đường âm đạo sau đẻ - Thành phần sản dịch: Máu cục, máu loãng, ngoại sản mạc, sản bào biểu mô từ cung - Màu sắc sản dịch: Ba ngày đầu sản dịch có màu đò sẫm nước bã trầu, tù ngày thứ đến ngày thứ màu sản dịch hồng nhạt (lờ lờ máu cá) Ngày thứ - sản dịch màu trong, vi chi niêm dịch (thanh dịch) 105 - Bình thường sàn dịch có mùi nồng, vô khuẩn, pH kiềm Ra đến âm đạo sản dịch tính chất vơ khuẩn, nhiễm khuẩn sản dịch có mùi pH trờ thành axit - Khối lượng sản dịch trung bình 1500g cho thời kỳ hậu sản, ngày đầu nhiều giảm hết sau khoảng 15 ngày - Sàn dịch nguời so, người cho bú hết sớm so với người không cho bú, người mổ lấy thai hết sớm đẻ thường 3.3 S ự xuống sữa Trong có thai vú có sữa non Sau đẻ - ngày vú căng to tiết sữa, sản phụ thấy túc vú sốt nhẹ (37,5 - 38nC), sau cho bú vú hết căng hết khó chịu, người rạ tiết sữa sớm so, ngày đầu tiết sữa non sau sữa mẹ thực đặc ngon 3.4 Các tượng khác - Tinh thần: Thay đổi tâm sinh lý, dễ có trầm cảm sau đẻ - Cơn rét run sau đè; Sàn phụ có rét run sau đè chi thống qua mạch, huyết áp bỉnh thường - Bí tiểu: Do liệt bàng quang lúc chuyển thai đè vào bàng quang - Sút cân: Trọng lượng thể mẹ giảm sút từ - 5kg tiết mồ hôi nước tiểu, sản dịch 10 ngày đầu Các dấu hiệu trờ lại bình thường sau đẻ từ - ngày Chăm sóc sản phụ thời kỳ hậu sản 4.1 Chăm sóc sản phụ 24 đầu sau đè 4.1.1 Nhận định chăm sóc * Nhận định qua hỏi bệnh - Quá trình bệnh lý - Tiền sừ - Hỏi triệu chứng tại: + Sán phụ có dấu hiệu mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt 106 + Sàn phụ có đau bụng cơn, sau đau có sản dịch chảy qua đường âm đạo + Sản phụ có đau vết khâu tầng sinh mơn, mơ tà tính chất đau + Tình trạng tiểu tiện: tiểu buốt, tiểu rắt, bi tiểu * Nhận định toàn thân - Ý thức: Tỉnh, lơ m - Da, niêm mạc sản phụ - Đo dấu hiệu sinh tồn sau đẻ phát tai biến + Shock (choáng) máu, đau, gắng súc trình đẻ + Chảy máu đờ tử cung, sót rau, chấn thuơng đường sinh dục đé - Hạch ngoại vi, tuyến giáp - Phù, xuất huyết * Nhận định thực thề - Sụ tiết sữa + Nhìn: Núm vú có bị tụt, nứt kẽ, chảy dịch, chảy mủ + Sờ: bầu vú căng hay mềm + Nan: xem có sữa chảy ra, sữa non hay sữa thực - Sự co hồi tử cung + Nhìn: Có khối cầu an toàn + Sờ nắn: tử cung rắn hay mềm nhẽo + Đo: Chiều cao tử cung - Sản dịch + Số lượng: số lần thay khố, lượng máu thấm khố, loại khố + Màu sắc: Đò tươi, đỏ thẫm hay nâu bẩn + Tính chất: Có nhiều máu cục hay không + Mùi: Tanh nồng hay hôi - Chan thương đường sinh dục: Vị trí, chiều dài, độ sâu, mức độ chày máu 107 - v ế t khâu tầng sinh mơn: VỊ trí, chiều dài vết khâu, tình trạng vết khâu da xung quanh vết khâu - Nhận định xem có cầu bàng quang - Nhận định quan phận khác * Các vấn đề khác - Tinh thần: Quan sát hỏi để nhận định tình trạng tinh thần cùa sản phụ: Vui vé, phấn khởi, buồn bã, lo lắng, trầm cảm - Sự hiểu biết nuôi sữa mẹ + Hỏi: Lợi ích cùa sữa non ni sữa mẹ Sản phụ thực cho bú sớm ? Thời gian cho bú? Khoảng cách bữa bú? +Quan sát: cách chăm sóc vú cho trẻ bú - Chế độ ăn uống + Hòi: Ản uống kiêng khem, số lượng bữa ăn ngày, phần ăn, ăn có ngon miệng + Quan sát bữa ăn cùa sản phụ - Chể độ vận động: kiến thức chế độ vận động sau đẻ, sản phụ vận động hợp lý chưa - Chế độ vệ sinh + Hỏi: Tập quán cùa sản phụ, gia đỉnh có kiêng gội đầu, tắm rùa, vệ sinh nào, vệ sinh + Quan sát: Trang phục, giường bệnh cùa thai phụ 4.1.2 Chan đoán chăm sóc kể hoạch chăm sóc 4.1.2.1 Chân đốn chăm sóc 1: Nguy chàv máu sau đè * Kết quà mong đợi: Phòng chảy máu sau đẻ * Can ihứp điểu dưỡìig - Cho sản phụ nằm đầu bang để phòng thiếu máu oxy não - Xoa đáy từ cung qua thành bụng cho sàn phụ 108 - Vê đầu vú, huớng dẫn sàn phụ cho trẻ bú tích cực - Thực y lệnh thuốc tăng co - Kiểm tra khối cầu an toàn, theo dõi sản dịch (số lượng, màu sắc tính chất), 30 phút/lần đầu sau đẻ - Theo dõi co hồi tử cung mật độ, chiều cao tử cung khớp vệ Theo dõi sản dịch số lượng, màu sắc, tính chất giờ/ lần tiếp theo; giờ/ lần tiếp theo; giờ/ lần 12 - Theo dõi mạch, huyết áp, sắc mặt, màu da niêm mạc giờ/ lần tiếp theo, giờ/ lần tiếp theo; giờ/ lần 12 Ị 2.2 Chan đốn chăm sóc 2: Ngt/y bí tiếu sau đè * Kết quà mong đợi: Phòng bi tiểu sau đẻ * Can thiệp điểu dưõmg - Giải thích cho sản phụ nguy cơ, hậu bí tiểu - Khuyên sản phụ để tiểu sớm không nên nhịn tiểu - Vệ sinh phận sinh dục nước ấm - Hướng dẫn sản phụ uống đù nước khoảng - lít nước/ ngày - Nếu thăm khám thấy có cầu bàng quang sàn phụ khơng tiểu hướng dẫn sản phụ xoa chườm vùng bàng quang kết hợp với liệu pháp tâm lý để sản phụ tiểu (nghe tiếng nước chảy, ) - Hướng dẫn sản phụ nhấc cao mông tiểu thấm khô vết khâu sau đại, tiểu tiện - Theo dõi, phát sớm trường hợp có bí tiểu để xù trí kịp thời 4.1.3 Thực kế hoạch chăm sóc Người điều dưỡng thực theo kế hoạch chăm sóc đề 4.1.4 Đánh giá chăm sóc Sàn phụ đánh giá chăm sóc tot khi: - Sản phụ khơng có biểu chảy máu sau đẻ - Sản phụ tiểu tiện bình thường 109 4.2 Chăm sóc sản phụ ngày sau 4.2.1 Nhận định chăm sóc Tương tự phần nhận định chăm sóc ngày đầu, nhiên cần lưu ý: - Phân biệt đau co hồi từ cung với đau bụng trường hợp nhiễm khuẩn hậu sản Đau bụng trường hợp nhiễm khuẩn hậu sản thường đau liên tục, ấn vào thấy đau tăng lên - Đo dấu hiệu sinh tồn phát dấu hiệu nhiễm khuẩn + Nhiễm khuẩn + Hiện tượng sinh lý bệnh lý vú: Sự xuống sữa, viêm tắc tia sữa, áp xe tuyến vú, nứt kẽ chảy dịch núm v ú - Phát sớm dấu hiệu, tắc tia sữa: Hai bầu vú căng hay mềm, có u cục, nắn có sữa chảy - Phát sớm dấu hiệu bế sản dịch: Sản dịch khơng mùi hơi, màu đen bẩn - vết khâu tầng sinh môn: đau nhức vết khâu, đánh giá tỉnh trạng vết khâu 4.2.2 Chẩn đốn chăm sóc kế hoạch chăm sóc 4.2.2.1 Chần đốn chăm sóc 1: Chế độ dinh dưỡng cùa sàn phụ chưa đàm bào liên quan đến sản phụ ăn kiêng mức * Kết quà mong đợi: Đảm bảo dinh dưỡng cho sản phụ * Can thiệp điểu dưỡng - Giải thích cho sản phụ hiểu tầm quan trọng cùa việc đảm bảo chế độ dinh dưỡng sau đẻ: Để nhanh chóng phục hồi sức khịe, tăng cường sữa mẹ, phịng táo bón - Hướng dẫn chế độ ăn uống + Cho sàn phụ ăn nhiều chất dinh dưỡng để nhanh phục hồi sức khòe, ăn chất dễ tiêu hóa, ăn nhiều bữa ăn ngày chi kiêng chất kích thích như: chè, cà phê, thuốc + Cho ăn nhiều thức ăn tạo sữa như: Móng giị, đu đù xanh hầm 110 + Khuyên sản phụ uống nhiều nước khoảng lít/ ngày, nuớc có chất dinh dưỡng có lợi cho tổng hợp sữa - Khuyên người nhà chế biến thức ăn phù hợp với vị sản phụ - Quan sát, đánh giá bữa ăn, uống cùa sản phụ 4.2.2.2 Chấn đốn chăm sóc 2: Nguy nhiễm khuẩn phận sinh dục liên quan đến vệ sinh chưa đám bào * Ket quà mong đợi: Phòng nhiễm khuẩn phận sinh dục * Can thiệp điều dưỡng - Giải thích cho sản phụ hiểu tầm quan trọng việc đảm bảo vệ sinh - Hướng dẫn cho sản phụ chế độ vệ sinh: + Ngày thứ sau đẻ lau người nước ấm Neu trời nóng tắm cách dội nước, không ngâm bồn nước để tắm vi lúc cổ tử cung mờ dễ nhiễm trùng Khi tắm phải tắm nhanh, tắm chỗ kín gió + Mặc quần áo rộng rãi, mặc vải mềm, thoáng mát mùa hè ấm mùa đông + Hướng dẫn bệnh nhân thay băng vệ sinh ( - lần/ ngày, lần cách - giờ), vệ sinh phận sinh dục sẽ, lau khô thay băng vệ sinh, tiểu tiện, đại tiện - Hướng dẫn sản phụ lại nhẹ nhàng, khoảng - lần/ ngày, lần khoảng - phút để chống bế sản dịch - Hướng dẫn bà mẹ cho trẻ bú tích cực để kích thích sụ co hồi tủ cung phịng bế sản dịch - Hướng dẫn sản phụ báo lại với nhân viên y tế phát dấu hiệu bất thường như: Đau bụng tăng lẽn, sản dịch có mùi hôi, ngứa rát phận sinh d ục - Theo dõi nhiệt độ lần/ ngày - Theo dõi chiều cao từ cung, đánh giá mật độ tử cung, di động cùa tử cung hay sờ nắn từ cung xem có đau hay khơng đau - Theo dõi sản dịch về: số lượng, màu sắc, tính chất, mùi 111 + Khám lâm sàng: bệnh nhân có chậm kinh, cổ tử cung có nhiều chất nhầy Thâm âm đạo phát u nang nhỏ táo hay cam Neu bọc vỡ gây triệu chứng đau bụng rong huyết giống chừa từ cung - Nang hồng tuyến: Thường gặp hai bên buồng trứng, vị nang mỏng, dịch nang chứa nhiều Lutéin Loại hay gặp ngừng bệnh nhân bị chửa trứng, ung thư rau nồng độ HCG tăng cao Vi bệnh khỏi nang nhị dần - Nang hoàng thề: u nang sinh từ hoàng thề, chi gặp thời kỳ thai nghén Nhất truờng hợp đa thai mẹ bị nhiễm độc thai nghén Nang chế tiết nhiều estrogen progesteron Ị 2.2 u nang thực thể - u nang thực thể sinh tồn thương thực thể giải phẫu cùa buồng trứng Loại tiến triển chậm khơng tự khỏi Kích thước nang thuờng lớn, có vị dầy u nang thực thể phổ biến lành tính, đơi trờ thành ác tính - Phân loại: Dựa vào giải phẫu bệnh chia u nang thực thể buồng trúng loại + u nang nước: Vò nang mòng, dịch nang có mầu vàng Cuống nang dải dính vào tạng xung quanh + u nang nhầy: thường gặp bẽn buồng trứng Nang có nhiều thuỳ nên thể tích thường to Vị nang dầy, gồm hai lớp: bên tồ chức xơ hay dính vào tạng xung quanh, lớp lớp thượng bi trụ Dịch nang đặc hồ lầy nhầy mũi, có mầu vàng nhạt hay nâu + u nang bi: loại chắc, phát triển không to c ấ u trúc cùa vỏ nang giống cấu trúc cùa da, bao gồm tuyến bã, tuyến mồ hơi, nang lơng lớp thượng bì kép dẹp Dịch nang giống bã đậu kèm theo tổ chức: tóc, răng, xương sụn hay màng thượng bì ruột u nang bi có nguồn gốc từ thời kỳ bào thai phát triển dạng u quái + u nang hỗn hợp: u nang có nhiều thuỳ, cấu trúc giải phẫu ■ bệnh cùa kết hơp cùa hai ba loại nói 212 - Triệu chứng + Triệu chứng năng: Triệu chứng nghèo nàn, chi tình cờ sờ thấy khối khớp mu, nguời thầy thuốc phát khám phụ khoa định kỳ hay bệnh nhân khám vi rối loạn nãng đó: cảm giác tức nặng bụng dưới, đái khó hay táo bón + Triệu chứng tồn thân: ảnh huờng, trù trường hợp khối u to tiến triển lâu ngày bệnh nhân gầy yếu, da khơ + Triệu chứng thực thể: Nếu khối u nhị không phát gi đặc biệt Nếu khối u to, thấy khối trịn nồi gồ lên vùng hạ vị hay lệch bên hố chậu Những trường hợp u to thấy bụng to có thai đủ tháng, da bụng căng bóng có tuần hồn bàng hệ.Thăm âm đạo kết hợp với sờ nắn phát khối u + Cận lâm sàng Siêu âm: cho phép chẩn đốn xác vị trí, kích thước, thành phần cùa khối u Soi ổ bụng: chi định trường hợp u nang nhỏ, cần phân biệt với chừa từ cung 1.2.3 Biến chimg - Xoan nang + Xoắn nang cấp tính: xảy đột ngột, bệnh nhân đau bụng dội, có thề ngất siu, mạch, huyết áp thay đổi Khám thấy u to nhanh, di động đau, ấn chỗ cuống bị xoan bệnh nhân đau chói + Xoan nang bán cấp tính: diễn từ từ, đau âm i, có thay đổi tư xoan tự tháo, bệnh nhân hết đau lại tái phát vào dịp khác - Chảy máu nang: Là hậu cùa xoắn nang, máu động mạch có the qua chỗ xoan máu tĩnh mạch không được, dẩn dằn gây vỡ mạch, chày máu vào túi nang làm nang to dần, máu chảy nhiều nang to nhanh 213 - Vỡ u nang: Thường gặp sau xoắn nang không điều trị kịp thời, sang chấn - Nhiễm khuẩn nang: Thường gặp sau xoắn nang bán cấp tính - Chèn ép: Những khối u nhò tiểu khung chèn ép bàng quang gây đái khó bí đái, chèn ép trực tràng gây táo bón đại tiện khó Những khối u to chèn ép vào dầy ruột gây bán tấc ruột - Ung thư hoá: Là biến chứng nguy hiểm nhất, gặp ba loại nang hay gặp nang nước có nhú - u nang buồng trứng với thai nghén: Trên bệnh nhân có kết hợp với u nang buồng trứng u nang buồng trứng thai nghén có ảnh hường qua lại lẫn + Thời kỳ có thai: u nang buồng trứng dễ gây sẩy thai, đẻ non, bất thuờng + Thời kỳ chuyển có mặt nang thuờng gây rối loạn co tử cung, khối u nhỏ tiểu khung trở thành khối u tiền đạo cản trờ đường xuống thai Tăng áp lực ổ bụng chuyển dễ làm cho u nang dễ bị vỡ + Sau đẻ: u nang làm ảnh hường đến co hồi từ cung, đến lưu thông sản dịch Ngược lại thời kỳ sau đẻ ổ bụng rỗng khối u dễ bị xoắn 1.2.4 Hướtìg điều trị - Đối với u nang chi mổ có biến chứng, cịn u nang thực thề phương pháp diều trị phẫu thuật cắt bỏ u phần phụ - Trường hợp u nang xoắn: phải mổ cấp cứu đồng thời hồi sức tốt cho người bệnh - Trường hợp ung thu hoá: phải mổ cất toàn tử cung phần phụ hai kết hợp điều trị hoá chất để hạn chế lan tràn cùa tế bào ung thư 214 Chăm sóc 2.1 Nhận định chăm sóc 2.1.1 Nhận định qua hoi bệnh - Nhận định dấu hiệu truớc người bệnh đến viện như: đau tức nặng vùng hạ vị, bí đái, táo bón -C ác biểu chèn ép cùa khối u - Tiền sử người bệnh: trường hợp khó có thai, sảy thai, đẻ non - Tình trạng huyết âm đạo, hư - Nhận định tinh thần người bệnh trước hoàn cành bị bệnh 2.1.2 Nhận định qua thăm khám - Các dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở - Nhìn: da niêm mạc, bụng to trường hợp khối u to - Sờ nắn qua thành bụng thấy khối u: xác định đuợc vị tri, mật độ, ranh giới, độ di động khối u - Thăm âm đạo kết hợp với sờ nắn thành bụng phát khối u - Đo buồng tù cung thường sâu bỉnh thường ì Cận lâm sàng Tham khảo kết cận lâm sàng: Cơng thức máu, siêu âm 2.2 Chấn đốn chăm sóc 2.2.1 Chẩn đốn chăm sóc 1: Người bệnh lo lắng ngủ sợ u biển chứng * Kết quà mong đợi: Giảm lo lắng, ngủ cho người bệnh * Can /hiệp điều dirỡỉìg: - Động viên người bệnh yên tâm điều trị - Giải thích cho người bệnh về: bệnh, biến chúng xảy ra, công việc làm - Thực y lệnh thuốc an thần 215 2.2.2 Chẩn đoản chăm sóc 2: Nguy chảy máu, nhiễm khuẩn xoắn u u * Kết qua mong đợi: Phòng chảy máu, nhiễm khuẩn xoắn u, vỡ u * Can thiệp điểu dưỡng: - Theo dõi toàn trạng: sắc mặt, da, niêm m ạc - Theo dõi: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở - Cho người bệnh nằm tư đầu thấp trường hợp huyết nhiều - Theo dõi huyết từ tử cung số lượng, màu sắc, tính chất - Bồi phụ khối lượng tuần hoàn theo y lệnh - Theo dõi dấu hiệu đau bụng, báo cáo bác sĩ người bệnh đau bụng dội 2.2.3 Chẩn đốn chăm sóc 3: Nguy thai nghén sinh đẻ bất thường liên quan tói khối u chèn ép * K q mong đợi: Phịng sảy thai, đé non, đé khó * Can thiệp điển dưỡng: - Hướng dẫn người bệnh chế độ nghi ngơi - Hướng dẫn chế độ ăn uống: ăn đầy đù chất dinh dưỡng, ăn thức ăn dễ tiêu - Khuyên người bệnh khám thai định kỳ, chờ đè sở chuyên khoa nơi có điều kiện phẫu thuật, hồi sức - Hướng dẫn người bệnh dấu hiệu sớm dạo sảy thai, đẻ non: đau bụng, huyết 2.2.4 Chăn đốn chăm sóc 4: Người bệnh đau bụng, bí đái,bí đại tiện liên quan đến chèn ép khối u * Kết quà mong đợi: Giảm rối loạn khối u chèn ép * Can thiệp điểu duữĩig: - Theo dõi, đánh giá mức độ đau bụng, mức độ rối loạn đại, tiểu tiện - Thực thuốc giảm đau theo y lệnh - Trợ giúp tiến hành can thiệp làm giảm đau, giàm đái khó đại tiện khó 216 2.2.S Chẩn đốn chăm sóc 5: Nguy nhiễm khuẩn phận sinh dục liên quan đến huyết, hư * Kết quà mong đợi: Phòng nhiễm khuẩn phận sinh dục * Can thiệp điểu dưỡng: - Hướng dẫn nguời bệnh vệ sinh phận sinh dục - Làm thuốc âm đạo cho người bệnh - Theo dõi màu sắc mùi cùa dịch chảy từ âm đạo - Theo dõi mạch nhiệt độ, huyết áp - Thực y lệnh thuốc khảng sinh 2.3 Thực k ế hoạch chăm sóc Người điều dưỡng thực theo kế hoạch chăm sóc đề 2.4 Đánh giá chăm sóc Người bệnh đánh giá chăm sóc tốt khi: - Các rối loạn kèm theo thuyên giảm - Được can thiệp thủ thuật phẫu thuật kịp thời - Nguy cho thai nghén chuyển đẻ phát sớm can thiệp kịp thời 217 Bài 22 CHĂM SÓC BỆNH NHÂN VIÊM SINH DỤC Mục tiêu Sau học xong sinh viên có khả năng: Trình bày ngun nhân, hỉnh thái viêm sinh dục (VSD) Áp dụng kiến thúc để nhận định chăm sóc, chẩn đốn chăm sóc, kế hoạch chăm sóc, thực kế hoạch chăm sóc, đảnh giá chăm sóc vào chăm sóc bệnh nhân viêm sinh dục Nhận thức tầm quan trọng chăm sóc bệnh nhân viêm sinh dục Nội dung Đại cương - Viêm sinh dục (VSD) bao gồm: (1) Các bệnh lây truyền qua đuờng tình dục (STDs) (2) Các nhiễm trùng sinh dục (3) Các nhiễm trùng thủ thuật sản phụ khoa Tình hình chung: viêm nhiễm sinh dục bệnh phồ biến bệnh lý phụ khoa, chiếm tới 80% số bệnh phụ khoa - Đặc điểm: + Bệnh thường khơng có triệu chứng điển hình, đa dạng mà bệnh nhân lại hay đến muộn, nhiều bệnh nhân dấu diếm, không khai bệnh trung thực điều trị khơng triệt để, bời làm khó khăn cho chẩn đốn điều trị + Bệnh khơng đe doạ đến tính mạng, song ảnh hường lớn tới sức khoẻ, xuất lao động, chất lượng sống sức khoè sinh sản + Bệnh điều trị khỏi, thường kéo dài để lại biến chứng chừa ngồi tử cung, vơ sinh thương tồn tâm lý 218 Nguyên nhân - Lây qua đường tinh dục - Thù thuật: đinh thai nghén, đặt DCTC, bơm vòi trứng, nạo hút thai - Nhiễm khuẩn sau sày, đẻ - Vệ sinh giao hợp, hành kinh Mầm bệnh - Vi khuẩn Gram (-), Gram (+), khí, kỵ khí như: tụ cầu, liên cầu, E.coli - Ký sinh trùng: Trichomonas, nẫm Candidas - Đơn bào: Clamydia Dịch tiết sinh dục, khí hu 3.1 Dịch tiết sinh lý Phụ thuộc nội tiết, có ngiiồn gốc: - Bong biểu mô âm đạo: biêu mô lát âm đạo tác dụng ơstrogen, tăng tích luỹ glycogen, trực khuẩn doderlein chuyển glycogen thành acid lactic, pH âm đạo từ 3,8 đến 4,6 để bảo vệ chống vi trùng xâm nhập vào sinh dục (trừ nấm Candidas) Biểu mô bong nhiều, dịch tiết âm đạo có mầu trang sữa, khơng / bạch cầu - Chất nhầy cổ từ cung: biểu mô trụ buồng cổ từ cung biểu mô lát âm đạo, ảnh hường ơstrogen, chế tiết dịch nhầy từ sau kinh 5-6 ngày vào quanh ngày phóng nỗn, dịch tiết nhiều, trong, dai dính có hình ảnh kết tinh dương xi sau để khơ phiến kính - Các dịch tiết sinh lý khơng có mùi, khơng ảnh hưởng sức khoẻ, khơng gây khó chịu, khơng cần điều trị 3.2 Dịch tiết nhiễm khuẩn/ bệnh lý Trên sở dị ch tiết sinh lý, có tình trạng nhiễm khuẩn, khí hư có thay đổi tính chất sinh, hoá lý học Sự thay đổi biểu khí hư hơi, bẩn, chứa nhiều vi khuẩn, bạch cầu đa nhân, mầu vàng hay xanh đục, nhiều bất thường, gây khó chịu, ngứa ngáy Với số trường hợp nhiễm khuẩn đặc hiệu, khí hư có đặc trưng riêng, trich om on as, nấm Candidas 219 Các hình thái viêm sinh dục: Dựa vào vị trí giải phẫu, chia viêm sinh dục loại 4.1 Viêm sinh dục (dưới vòng bám ăm đạo) 4.1.1 Viêm âm hộ, âm đạo tạp khuân - Ra hu nhiều, mầu vàng/xanh mù, mùi hôi, bẩn - Ngứa, rát dấm dứt khó chịu - Khám thấy âm đạo xung huyết đị - Xét nghiệm khí hu nhiều bạch cầu, tạp khuẩn 4.1.2 Viêm âm hộ, ám đạo co từ cung trichomonas vaginalis - Ngứa ngáy, đau rát, dấm dứt khó chịu - Ra khí hu lỗng, trắng đục/ vàng nhạt, thuờng có bọt - Khám thấy âm đạo, cổ tù cung viêm đỏ, có chấm đỏ (đảo lympho bào) Bơi lugol, có chấm trẳng hay mảng trắng không bắt mầu iod, gọi hình ảnh “da báo” hay “sao đêm” - Xét nghiêm soi tuơi khí hư có trùng trichomonas, pH âm đạo kiềm 4.1.3 Viêm âm đạo nấm Candida ơlbricans, trobicơ/is, krusei - Ngứa rát âm hộ âm đạo, chủ yếu giai đoạn cấp - Khí hư ít, đặc, dính bột gạo - Khám thấy viêm đỏ âm đạo, thành âm đạo 1/2 - Xét nghiệm soi tươi/ nhuộn fuschin thấy nhiều sợi nấm bào tử nấm 4.1.4 Viêm sinh dục lậu - Sưng đau phận niệu dục - Đái buốt, khó đái - Sốt 38 - 39°c - Khí hư nhiều, lẫn mủ - Khám thấy âm hộ, âm đạo xưng đị - Xét nghiệm lấy khí hư nhuộm Gram, thấy song cầu hạt cà phê 4.1.5 Viêm tuyến barthole in - Có thể viêm tạp khuẩn, hay lậu Diễn biến cấp, mạn tính có đợt cấp nang hoá - Tại tuyến bartholein (thường ỡ bên) xưng, to, nóng đỏ đau đợt cấp, sau dịu nhị Sau nhiều đợt nang hố, to - Khám thấy nang tuyến to, có thề có kích thước trứng gà - Gây đau, khó khăn giao hợp - Đơi nang dị mủ nang sẹp, sau tự liền khơng hẳn ] Viêm loét cồ từ cung Viêm cổ tử cung cấp tính viêm mạn tính Triệu chứng bàn tỉnh trạng viêm loét chỗ cổ từ cung - Khí hư bất thường, nhiều, mù, hơi, bẩn, có lẫn máu (do loet trợt, tổn thương mạch máu) - Khám thấy cổ từ cung loét trợt, mầu đỏ, lớp biểu mơ bóng trắng ngà, loét làm lộ chùm tuyến Bôi lugol vùng loét khơng bắt màu iod - Điều trị kháng sinh tồn thân đặt thuốc chỗ, đốt diệt tuyến tinh trạng viêm nhiễm ồn định loét sâu, rộng 4.2 Viêm sinh dục 4.2.1 Viêm niêm mạc từ cung - Sốt 38-39°C - Ra khí hư bẩn - Đau âm ỉ bụng - Đặt mỏ vịt thấy dịch bẩn/ mù chảy từ lồ cồ từ cung - Từ cung to binh thường - Điều trị: kháng sinh tồn thân - Biến chứng dính tù cung phần 4.2.2 Viêm phần phụ - Viêm phần phụ cấp tính + Triệu chứng: sốt cao 38- 39°c Đau bụng hạ vị Khí hu bẩn Khám có phản ứng thành bụng cảm ứng phúc mạc hạ vị, vùng từ cung phan phụ nề đau 221 + Điều trị: kháng sinh toàn thân, giảm đau, giảm viêm, an thần, vitamin - Viêm phần phụ mạn tính + Biến chứng sau viêm cấp tính phần phụ sau viêm sinh dục điều trị không triệt để, điều trị thường khó khăn, kéo dài, hay có đợt bán cấp, khịi thuờng đề lại di chứng dính tắc vịi trứng, vơ sinh hay GEU + Triệu chứng: sốt nhẹ Đau âm ỉ bụng dưới, có lúc đau trội lẽn Ra khí hư nhiều, bẩn Phần phụ bên nề đau, ranh giới không rõ Siêu âm có đám nề, có ứ nuớc/ mù Chụp Xquang có hình ảnh dính, tắc, có ứ nước Chăm sóc 5.1 Nhận định chăm sóc 5.1.1 Nhận định qua hỏi bệnh quan sát - Hòi thời gian bị bệnh diễn biến bệnh - Dấu hiệu ngứa rát âm đạo âm hộ - Dấu hiệu huyết rối loạn kinh nguyệt - Vị trí đau - Tinh trạng đại tiểu tiện người bệnh - Tinh thần cùa người bệnh - Toàn trạng người bệnh: da, niêm mạc, - Vị tri mắc bệnh 5.1.2 Nhận định qua thăm khám - Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp - Tính chất khí hư, dịch chảy từ lồ cồ tử cung, âm đạo - Tính chất đau bụng 5.1.3 Cận lâm sàng Phân tích kết cận lâm sàng: cơng thức máu, kết nuôi cấy dịch âm đạo, 222 5.2 Chẩn đốn chăm sóc kế hoạch chăm sóc 5.2.1 Chẩn đốn chăm sóc 1: Nguy nhiễm khuẩn lan rộng tổn thưưng quan liên quan đến vệ sinh chưa đảm bảo * Kết quà mong đợi: Phòng nhiễm khuẩn * Can thiệp điểu dưỡrig: - Giải thích tầm quan trọng cùa việc vệ sinh cá nhân - Hướng dẫn cách vệ sinh + Vệ sinh phận sinh dục: vệ sinh sau lần đại hay tiểu tiện cần rùa phận sinh dục xà phòng, hay dung dịch sát trùng hàng ngày, để hạn chế bội nhiễm + Vệ sinh kinh nguyệt: Vệ sinh phận sinh dục xà phịng hay dung dịch sát trùng, khơng đưa tay sâu vào âm đạo để rửa vỉ dễ gây bội nhiễm + Vệ sinh giao hợp: Khi bị viêm nhiễm đường sinh dục không nên giao hợp Truớc sau giao hợp vợ chồng phải vệ sinh Không giao hợp hành kinh máu - Cách ly dụng cụ, găng, sau thăm khám, khử khuẩn tốt dụng cụ phải khám lại - Rứa tay vô khuẩn truớc sau thăm khám - Dùng kháng sinh, thuốc đặt âm đạo có y lệnh - Hướng dẫn cách phịng chống tái phát viêm nhiễm sau viện 5.2.2 Chẩn đốn chăm sóc 2: Các chức cùa bệnh nhăn (tiểu tiện buốt, huyết, khả sinh sản ) bị rối ìọan liên quan tói đường sinh dục bị viêm nhiễm * Kết quà mong đợi: Giảm rối loạn chức * Can thiệp điểu dưỡng: - Chuẩn bị dụng cụ khám phụ khoa cho bác sĩ đầy đủ, vô trùng để tránh lây ch éo - Theo dõi dấu hiệu đau vùng âm hộ, tiểu khó đau rát - Theo dõi dấu hiệu sốt 223 - Theo dõi khí hư về: số lượng, màu sắc, mùi, tính chất - Theo dõi dấu hiệu đau bụng vùng hố chậu - Theo dõi rối loạn kinh nguyệt - Làm theo dõi kết xét nghiệm - Theo dõi mức độ tăng giảm bệnh - Thực y lệnh xác cho hình thái viêm - Lau nia, thụt âm đạo để thay đổi môi trường âm đạo viêm nấm ■ candida albican - Đặt viên nén thuốc kháng sinh kỹ thuật để chống viêm thông thường - Đặt viên thuốc đạn vào âm đạo kỹ thuật, thuốc Biết cách bảo quản viên thuốc đạn đặt âm đạo - Trường hợp dùng kháng sinh toàn thân phải liều, - Giáo dục bệnh nhân thay đổi cách sống để bảo đảm điều trị có kết như: dinh dưỡng kiêng nhũng thức ăn không hợp Quần áo, đặc biệt đồ lót cần thực chế độ diệt trùng đầy đù 5.3 Thực kể hoạch chăm sóc Người điều dưỡng thực theo kế hoạch chăm sóc đề 5.4 Đánh giá chăm sóc Người bệnh đánh giá chăm sóc tốt khi: - Tồn trạng tốt lên - Khơng cịn biểu nhiễm viêm nhiễm như: ngứa rát, đau vùng âm hộ, khí hư giảm dần hết 224 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y tế (2016), Hướng dan Quốc gia dịch vụ chăm sóc sú t kh()è sinh sàn (Ban hành kèm theo Quyết định số 4128/QĐ-BYT ngày 29/7/2016 cùa Bộ trưởng Rộ Y tế) Bài giảng Sản phụ khoa, GS Dương Thị Cương, Nhà xuất Đại học Y, 2013 Bài giáng Điểu dưỡng Sàn phụ khoa, PGS TS Trần Hán Chức, Nhà xuất Y học, 2011 Chăm sócbà mẹ thời kỳ thai nghén, Nhà xuất Y học, 2005 Chăm sócbà mẹ đẻ, Nhà xuất Y học, 2005 Chăm sóc bà mẹ sau đẻ, Nhà xuất Y học, 2005 Lâm sàng Sản phụ khoa, Nhà xuất Y học, 2007 Sản khoa sơ sinh, TS Vương Tiến Hòa, Nhà xuất Y học, 2005 Varney, H (2004) Varney’s midwifery (4th ed ) Boston: Jones and Bartlett 225 NHÀ XUÁT BẢN ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN Địa chi: Phường Tân Thịnh - Thành phố Thái Nguyên - Tinh Thái Ngiyên Điện thoại: 0208 3840023; Fax: 0208 3840017 Website: nxb.tnu.edu.vn * E-mail: nxb.dhtn@Kmail.com THS NGƠ THỊ VÂN HUN (Chủ biên) GIÁO TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG SẢN PHỤ KHOA • Chịu trách nhiệm xuất hãn: TS PHẠM QC TN Phó Giám đốc - Phụ trách Chịu trách nhiệm nội dung: PGS.TS NG13YẺN ĐỨC HẠNH Tổng biên tập Biên tập: PHẠM VĂN v ũ Thiết kế bìa: LÊ THÀNH NGUN Trình bày: HỒNG ĐÚC NGUN Sưa bàn in: HOÀNG ĐỨC NGUYÊN Đối tác liên kết: Tác giả: Ngơ Thị Vân Huyền Địa chi: Phường Hồng Văn Thự - Thành phố Thái Nguyên ISBN: 978-604-915-795-0 In 1000 cuốn, khồ 17 X 24cm , lại X ởng in - N hà xuất bán Dại học T hái NịỊuycn (D ịa chi: P h n g T àn Thịnh - Thánh phố T hái N guyên - T inh T hái N guycn) G iấy phcp x u ất bán số: -2 19/C X I3IPI1/03 /D IIT N Q uyét dịnh xuất bán số: 153/Q Đ -N X B Đ H T N In xong nộp lưu chiỏu quý 111 năm 2019 226