1 ĐặT VấN Đề Đột quỵ nÃo chiếm tỷ lệ cao bệnh lý thần kinh, vấn đề cấp thiết y học quốc gia nớc phát triển, đột quỵ nÃo (ĐQN) nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai sau bệnh tim mạch Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc bệnh 794/100.000 dân Năm 1993, Hội Tim mạch Hoa Kỳ đà đề cập thêm việc chăm sóc đột quỵ khẩn cấp nh phần hồi sức hồi sức cấp cao Pháp năm 1994 chiếm tỷ lệ 65.000/52.346.000 bị đột quỵ 50% trở thành tàn phế Châu Phi, Châu á, tỷ lệ đột quỵ nớc khu vực phát triển tơng đơng với Châu Âu, Châu Mỹ Bệnh có xu hớng gia tăng hàng năm Thái Lan, Trung Quốc, Đài Loan Tại Trung Quốc, thống kê có tới 6.000.000 ngời bị đột quỵ Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh tăng nhanh với mức độ đáng lo ngại Theo Lê Văn Thành cộng sự, điều tra số địa phơng miền Nam cho kết bệnh tơng đơng với nớc giới Từ năm 1975, tiến phơng pháp chẩn đoán, hồi sức cấp cứu, phẫu thuật thần kinh, đẩy mạnh biện pháp dự phòng, kết hợp y học đại (YHHĐ) y học cổ truyền (YHCT), dùng thuốc không dùng thuốc đà đa lại kết lớn chẩn đoán điều trị Trung Quốc có chế phẩm nh: An cung ngu hoàng hoàn, Hoa đà tái tạo hoàn, Ngu hoàng tâm hoàn, dịch truyền Đan s©m ; ë ViƯt Nam cịng cã mét sè nghiên cứu điều trị QN nh: Nguyễn Văn Vụ nghiên cứu tác dụng thuốc Kỷ cúc địa hoàng hợp Tứ vật đào hồng, Bùi Xuân Tuyết nghiên cứu tác dụng viên nang Tuần hoàn nÃo, Nguyễn Đức Vợng dùng Kiện nÃo hoàn, Tô Hoàng Linh dùng Phục nÃo nghiên cứu đà thu đợc kết khả quan Tuy nhiên tỉ lệ tái phát bệnh cao dẫn đến tử vong gây tàn phế nặng nề khả lao động suốt đời ảnh hởng chất lợng sống Để có thêm phơng pháp kết hợp điều trị ĐQN YHCT nh làm phong phú thêm lý luận YHCT chứng trúng phong, tiến hành nghiên cứu đánh giá tác dụng điều trị ĐQN sau giai đoạn cấp nhiếp tam châm với mục tiêu: Đánh giá tác dụng phục hồi vận động thay đổi điện trở huyệt cận tam châm điều trị di chứng đột quỵ nÃo Bớc đầu xây dựng phác đồ điều trị đột quị nÃo sau giai đoạn cấp cận tam châm Chơng Tổng quan tài liệu 1.1 phần Y học đại 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý tuần hoàn nÃo 1.1.1.1 Hệ thống mạch máu nÃo NÃo đợc tới máu hai hệ động mạch: Hệ động mạch cảnh hệ động mạch đốt sống- thân Hình 1.0 Động mạch nÃo [24] * Hệ động mạch cảnh trong: Tới máu cho 2/3 trớc bán cầu đại nÃo chia làm ngành tận: + Động mạch nÃo trớc: Tới máu cho mặt bán cầu, mặt dới mặt thuỳ trán + Động mạch nÃo giữa: Tới máu cho mặt bán cầu, vùng trán thái dơng, đỉnh thái dơng, nửa trớc thuỳ chẩm + Động mạch thông sau: Tạo nối thông vòng mạch đa giác Willis + Động mạch mạc mạch trớc: Chạy vào mạch để tạo thành đám rối màng mạch bên, giữa, * Hệ động mạch đốt sống- thân nền: Cung cấp máu cho 1/3 sau bán cầu đại nÃo, tiểu nÃo thân nÃo Hai động mạch nÃo sau hai nhánh tận động mạch đốt sống thân nền, tới máu cho mặt dới thuỳ thái dơng mặt thuỳ chẩm Theo Lazorthes Gemege, tuần hoàn nÃo có hệ thống nhánh thông 1.1.1.2 Cơ chế điều hoà tuần hoàn nÃo Lu lợng máu nÃo không phụ thuộc hoàn toàn vào lu lợng máu tim co bóp Sự điều hoà lu lợng máu nÃo thông qua chế Bayliss: tim bóp mạnh đẩy máu lên nÃo nhiều, mạch máu nhỏ nÃo co lại hạn chế tới máu, máu lên nÃo mạch máu nÃo giÃn để chứa máu nhiều + Sự điều hoà theo chế thần kinh: Không mạnh làm thay đổi tuần hoàn nÃo không đáng kể C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an + Điều hoà qua chuyển hoá: Phân áp CO tăng gây giÃn mạch, ngợc lại, phân áp O2 tăng dẫn đến co mạch làm giảm lu lợng tuần hoàn nÃo 1.1.1.3 Sinh lý tế bào nÃo tiêu thụ Oxi Giảm lu lợng tuần hoàn nÃo thiếu O nÃo vùng thiếu máu nÃo cục huyết khối tắc mạch trung tâm, lu lợng máu thấp dới 10ml/100g nÃo/phút tử vong vài không hồi phục; Vùng xung quanh có lu lợng máu thấp từ 2030ml/100g nÃo/phút, lúc tế bào nÃo cha chết, không hoạt động điện nhng trì tế bào sống, vùng đợc gọi vùng tranh tối tranh sáng Nếu Shunt tuần hoàn hoạt động tốt dới tác dụng số thuốc giúp cho tế bào hô hấp đợc, tế bào thần kinh hồi phục tiếp tục hoạt động bình thờng Thời gian phục hồi vùng tranh tối tranh sáng kéo dài vài chuyển sang hoại tử, thế, điều trị NMN phải tiến hành sớm tốt 1.1.2 Đột quỵ nÃo 1.1.2.1 Khái niệm đột quỵ nÃo Theo ®Þnh nghÜa cđa Tỉ chøc Y tÕ thÕ giíi (WHO)1990: Đột quỵ nÃo Là hội chứng lâm sàng đợc đặc trng cấp tính chức nÃo (thuờng khu trú), tồn 24h tử vong trớc 24h Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng nÃo động mạch bị tổn thơng phân bố, không nguyên nhân chấn thơng sọ nÃo Các trờng hợp chảy máu dới nhện mà bệnh nhân tỉnh táo, có đau đầu nhng không cã dÊu hiƯu tỉn th¬ng Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an thần kinh khu trú, cứng gáy không rõ rệt, không thờng xuyên không kéo dài đợc vài không đợc xếp vào khái niệm đột quỵ nÃo Đột quỵ nÃo gọi tai biến mạch máu nÃo (cerebral vascular accidents), ngập máu nÃo (apoplexy) Đột quỵ nÃo gồm: Đột quỵ chảy máu nÃo (Hemorrhagic stroke) đột quỵ thiếu máu nÃo (Ischemic stroke), đột quỵ chảy máu chiếm khoảng 15% đột quỵ thiếu máu nÃo chiếm khoảng 85% 1.1.2.2 Đột quỵ chảy máu nÃo (Hemorrhagic stroke) gồm: Chảy máu nÃo (tức chảy máu nhu mô nÃo), chảy máu dới nhện, chảy máu nÃo thất (Chảy máu nÃo thất có thể: chảy máu nÃo thất tiên phát, chảy máu nÃo thất thứ phát chảy máu nÃo thất trào ngợc) ( Phân loại quốc tế lần thứ 10 bệnh mạch máu nÃo - ICD 1.1.2.3 Nhåi m¸u n·o (Cerebral infarction) Nhåi m¸u nÃo gọi đột quỵ thiếu máu nÃo (Ischemic stroke) hay nhịn n·o hc nhun n·o (Encephalomalacia hc Ramollissement cerebral) (Phân loại bệnh mạch máu nÃo theo ICD-10/1992 ) * Tắc mạch nÃo (Embolism) Là cục tắc đợc phát tán từ nơi khác, di chuyển theo dòng máu tới làm giảm tới máu vùng nÃo động mạch phân bố * Huyết khối động mạch nÃo (Thrombosis) Là trình bệnh lý liên tục, tổn thơng thành mạch, làm rối loạn chức hệ thống đông máu rối Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an loạn tuần hoàn, dẫn đến hẹp tắc động mạch nÃo xảy vị trí động mạch bị tổn thơng * Hội chứng lỗ khuyết Các ổ khuyết xảy mạch xuyên có đờng kính nhỏ 0,2mm bị tắc Đờng kính ổ khuyết dới 1,5cm phim chụp cắt lớp vi tính sọ nÃo Sự thoái hoá phần lớn hậu bệnh tăng huyết áp (THA) mÃn tính có vữa xơ động mạch (VXĐM) Hay gặp vùng chất trắng dới vỏ, hạch nÃo, thân nÃo, tiểu nÃo 1.1.3 Các nguyên nhân gây nhồi máu nÃo 1.1.3.1 Nguyên nhân tắc mạch nÃo + Cục tắc từ tim tới mạch nÃo: Trong bệnh hẹp van lá, rung nhĩ, hội chứng yếu nút xoang, loạn nhịp hoàn toàn, bệnh Osler, sa van lá, viêm sùi van động mạch chủ + Cục tắc từ mạch tới nÃo: Cục tắc thờng mảnh, mảng vữa xơ tổ chức bệnh lý động mạch lớn nh động mạch chủ, động mạch cảnh bong ra, theo dòng máu gây tắc mạch nÃo + Cục tắc hệ tim mạch tới mạch nÃo: Tắc mạch khí trờng hợp thay đổi áp suất đột ngột (Thợ lặn, du hành gia ), tắc mạch tiêm truyền, phẫu thuật, tắc mạch nớc ối sinh đẻ sản phụ, tắc mạch dập nát phần mềm 1.1.3.2 Nguyên nhân gây huyết khối động m¹ch n·o Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an + Tỉn th¬ng VXĐM mảng vữa giàu Cholestrol chất xơ làm lớp áo động mạch dày lên + Tăng huyết áp mạn tính làm tăng sinh tế bào trơn, dày lớp áo thành mạch làm hẹp lòng động mạch + Viêm tắc động mạch trờng hợp viêm nút quanh động mạch, viêm động mạch giang mai, AIDS + Các nguyên nhân khác: Bệnh hồng cầu hình liềm, đông máu rải rác lòng mạch, bệnh bạch cầu (Leucemie) cấp mạn, đa u tuỷ (Kahler), đa hồng cầu, khối bệnh lý phát triĨn néi sä, ngé ®éc khÝ oxit cacbon (CO), nhiƠm độc chì mạn tính 1.1.3.3 Nguyên nhân nhồi máu lỗ khuyết Nhồi máu lỗ khuyết tắc nhánh xuyên nhỏ động mạch nÃo lớn, nhánh nuôi hạch nền, đồi thị, bao cầu nÃo 1.1.3.4 Các yếu tố thuận lợi Nh béo phì, nghiện rợu, nghiện thuốc lá, đái tháo đờng, co thắt mạch làm cản trở lu thông máu. Ngoài có nguyên nhân: Dùng thuốc tránh thai, dùng thuốc chống đông, bệnh Luput ban đỏ hệ thống 1.1.3.5 Biểu lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán NMN * Biểu lâm sàng + Đặc ®iÓm chung: Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an - TiỊn sư: Có tăng giảm huyết áp, rối loạn lipid máu, có thiếu máu nÃo thoảng qua, thờng 60 tuổi - Tiền triệu: Có thể có cảm giác choáng váng, tê bì chi thể trớc xảy đột quỵ từ vài đến vài ngày - Đột quỵ thờng xảy ban đêm sáng sớm, khởi phát cấp tính đột ngột triệu chứng lâm sàng thờng tăng dần nấc - ý thức: Tỉnh táo lú lẫn, có hôn mê trừ nhồi máu nÃo diện rộng bán cầu khu vùc díi nỊn tiĨu n·o - Tïy vïng tỉn th¬ng mà có biểu bệnh lý khác nhau, tổn thơng thần kinh sọ nÃo khác - Rối loạn vòng: Bí đái đái không tự chủ Rối loạn thần kinh thực vật, tăng tiết đờm dÃi - Rối loạn tâm thần chủ yếu thấy BN có rối loạn cảm xúc nh dễ xúc động, dễ cời, dễ khóc, có triệu chứng trầm cảm + Các thể lâm sàng: - Lâm sàng huyết khối động mạch nÃo: Huyết khối hệ động mạch cảnh trong: Hay gặp chỗ phân chia động mạch cảnh động mạch cảnh từ động mạch cảnh gốc Khi động mạch cảnh gốc hẹp, có triệu chứng TK khu trú, điển hình hội chứng mắt tháp: giảm hay thị lực bên với động mạch bị tổn thơng, liệt nửa ngời trung ơng bên đối diÖn Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an HuyÕt khèi ®éng m¹ch n·o tríc: Ýt cã rèi lo¹n ý thức, BN thờng có biểu trầm cảm, rối loạn trí nhớ, rối loạn chức cao cấp, liệt nửa ngời trung ơng đối diện bên nÃo bị tổn thơng Huyết khối động mạch nÃo giữa: BN có rối loạn ý thức, liệt nửa ngời trung ơng, liệt dây VII trung ơng bên đối diện với bên tổn thơng, liệt mặt tay nặng chân Tỷ lệ tử vong bệnh nhân NMN động mạch nÃo cao, tỷ lệ tàn tật nghiêm trọng dù đà đợc cấp cứu chăm sóc đặc biệt Huyết khối động mạch nÃo sau: Bán manh tên bên đối diện, ngôn ngữ giác quan, khả đọc tổn thơng bán cầu trội Huyết khối động mạch sống nền: Lâm sàng điển hình biểu hội chứng giao bên: liệt dây thần kinh sọ nÃo kiểu ngoại vi bên tổn thơng, rối loạn vận động cảm giác nửa ngời bên đối diện Huyết khối tiểu nÃo: Rối loạn ý thức từ nhẹ đến nặng, đau đầu, buồn nôn, nôn Mất điều hoà không tăng nhắm mắt nh: Rối loạn phối hợp vận động sai tầm, tầm, động tác vụng giật cục - Lâm sàng tắc mạch nÃo: Các triệu chứng lâm sàng xuất đột ngột, tuỳ theo vị trí đờng kính mạch tắc, rối loạn ý thức nhẹ hôn mê Có thể co giật cục tắc nhánh nhỏ vỏ nÃo - Hội chứng lỗ khuyết: Lâm sàng chung nhồi máu lỗ khuyết thờng có thiếu máu nÃo thoảng qua, triệu Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Đáp ứng Biểu Điểm Mở mắt tự nhiên Đáp ứng mở Mở mắt lệnh mắt Mở mắt gây đau Không mở mắt kích thích Đáp ứng vận động lệnh Vận động thích hợp kích Đáp ứng vận thích động Đáp ứng không thích hợp Co cứng vỏ Duỗi cứng nÃo Nằm yên không đáp ứng Trả lời câu hỏi Trả lời hạn chế định hớng Trả lời lộn xộn không phù hợp Không rõ nói Không nói Đáp ứng lời nói Đánh giá: 15 điểm : không rối loạn ý 6- điểm: rối loạn ý thức thức nặng 13-14 điểm: rối loạn ý 4- điểm: hôn mê sâu thức nhẹ điểm: hôn mê sâu 9-12 ®iĨm: rèi lo¹n ý thøc võa Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Bảng 2.2 Thang điểm Henry G cộng (1984) Độ liệt Điểm sức Tình trạng I- LiƯt nhĐ ®iĨm II- LiƯt võa ®iĨm III- Liệt nặng điểm IV- Liệt nặng V- Liệt điểm điểm hoàn Giảm sức cơ, vận động chủ động Còn nâng đợc chi lên khỏi giờng Còn co duỗi chi có điểm tỳ Chỉ biểu co toàn Không co Đánh giá: Điểm Henry lần so với lần tăng điểm: đỡ nhiều Điểm Henry lần so với lần tăng điểm: đỡ Điểm Henry lần = lần 1: không đỡ Điểm Henry lần thấp lần 1: nặng Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Bảng 2.3 Thang điểm Orgogozo (1986) Tình trạng ý thức Giao tiếp ngôn ngữ Quay mắt đầu 4.Vận động mặt Nâng chi 6.Vận động tay Trơng lực chi Nâng chi dới Gấp chân 10.Trơng lực chi dới Cộng Biểu Bình thờng Lú lẫn U ám Hôn mê Bình thờng Khó khăn Mất ngôn ngữ Không có triệu chứng bệnh lý Yếu quay đầu đa mắt bên Đầu mắt kéo hẳn bên quay sang bên đợc Mất cân đối nhẹ Liệt mặt rõ Bình thờng Không nâng tay qua mức ngang vai Không nâng đợc tay lên hạn chế Bình thờng Hạn chế nhẹ Còn cầm nắm đợc Không nâng đợc tay lên hạn chế Bình thờng Mất trơng lực co cứng Bình thờng Còn sức cản Có thể chống lại trọng lợng chi Không nâng đợc chân lên hạn chế Có thể thắng sức cản Có thể chống lại trọng lợng chi Không thực đợc Bình thờng Mất trơng lực co cứng Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn Điểm 15 10 10 10 5 10 15 10 5 15 10 10 5 100 C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Đánh giá: Điểm Orgogozo lần lớn lần 1: tiến triển tốt Điểm Orgogozo lần lần 1: không tiến triển Điểm Orgogozo lần nhỏ lần 1: tiến triển xấu Bảng 2.4 Thang điểm Barthel (1979) Tình trạng Mức độ Điểm Ăn Tự làm Cần giúp đỡ 10 Tắm Tự làm Cần giúp đỡ Vệ sinh cánhân Tự rửa mặt, đánh răng, chải tóc Không làm đợc Mặc quần áo, giày Tự làm Cần giúp đỡ 10 Kiểm soát đại tiện Chủ động Tự động 10 Kiểm soát tiểu tiện Chủ động Tự động 10 Đi toa lét Tự toa lét, giữ quần áo lau rửa Cần giúp đỡ, cầm quần áo hc giÊy vƯ sinh 10 Chun tõ giêng tíi xe Tù lµm Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn 15 C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an lăn Cần giúp đỡ chăm sóc Cần giúp đỡ nhiều để ngồi 10 Đi Tự 50m, dùng gậy Cần giúp đỡ 15 Lên thang gác Tự sử dụng gậy Cần giúp đỡ 10 Cộng 100 Đánh giá: Điểm Barthel lần lớn lần 1: tiến triển tốt Điểm Barthel lần lần 1: không tiến triển Điểm Barthel lần nhỏ lần 1: tiến triển xấu * Phơng pháp xác định tiêu theo YHCT: + Khám bệnh nhân đánh giá triệu chứng thông qua tứ chẩn + Quy nạp hội chứng bệnh theo bát cơng + Quy nạp bệnh theo tạng phủ + Phân thể bệnh theo YHCT: - Trúng kinh lạc (không hôn mê) Trúng lạc: Tê bì nửa ngời, chân tay yếu, miệng lỡi lệch Tróng kinh: BÊt lùc vËn ®éng nưa ngêi, miƯng mÐo, lỡi lệch, cứng lỡi, nói khó không nói đợc, tª nưa ngêi Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an - Tróng t¹ng phđ gåm: Tróng phđ: TriƯu chøng gièng trúng kinh, kèm ý thức lơ mơ Trúng tạng: Triệu chứng giống nh trúng kinh, kèm hôn mê Trúng tạng có chứng bế (âm bế, dơng bế) chứng thoát 2.2.7 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu điều trị: Bảng 2.5 Đánh giá kết theo thang điểm: Henry Orgogozo (Độ liệt) Barthel (Số điểm) Không liệt Đạt 100 điểm Giảm độ Tăng 20 điểm Đỡ Giảm độ Tăng 5-20 điểm Không đỡ Không đổi Không đổi Tăng lên Giảm Kết Khỏi Đỡ nhiều Nặng * Đánh giá kết theo đặc điểm YHCT: Khám bệnh nhân đánh giá thay đổi triệu chứng trớc sau điều trị thông qua tứ chẩn (vọng, văn, vấn, thiết): Thần s¾c, liƯt nưa ngêi, miƯng m¾t mÐo lƯch, mƯt mái, âm thanh, ăn uống, đại tiểu tiện, chất lỡi, rêu lỡi, mạch 2.3 phơng pháp Xử lý số liệu: Các số liệu đợc xử lý theo phơng pháp thống kê y sinh học máy tính theo chơng trình SPSS 15.0 2.4 Địa điểm thời gian nghiên cứu Địa ®iĨm: ViƯn Y häc cỉ trun Qu©n ®éi Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Thêi gian: tõ th¸ng Chơng Kết nghiên cứu lâm sàng( Dự Kiến) 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu: 3.1.1.Đặc điểm độ tuổi: 3.1.2 Đặc ®iĨm vỊ giíi Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 4 3.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân ĐQN sau giai đoạn cấp, trớc dùng cận tam châm 3.2.1 Thời gian từ khởi phát bệnh đến qua giai đoạn cấp tính đợc dùng nhiếp tam châm 3.2.2 Mạch, nhiệt độ, huyết áp, bệnh nhân đột quỵ nÃo 3.2.3 Đặc điểm tổn thơng thần kinh khu trú BN trớc điều trị 3.2.4 Đặc điểm tình trạng lâm sàng theo điểm Orgogozo trớc điều trị 3.2.5 Đặc điểm mức độ liệt (theo Henry) trớc điều trị 3.3 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân ĐQN sau giai đoạn cấp trớc điều trị cận tam châm 3.3.1 Phân loại BN theo thể YHCT trớc điều trị cận tam châm 3.3.2 Đặc điểm chất lỡi, rêu lỡi mạch theo YHCT: 3.4 Kết điều trị bệnh nhân ĐQN sau giai đoạn cấp: 3.5 Kết điều trị theo thể bệnh YHCT 3.5.1 Đánh giá kết điều trị biểu đồ, bảng biểu nhận xét kèm theo 3.5.2 Kết điều trị chung theo mức độ: - Khỏi(%, P) - Đỡ(%, P) - Không tác dụng(%,P) 3.5.3 Theo dõi tác dụng không mong muốn cận tam châm Chơng Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an dù kiÕn Bµn ln 4.1 4.2 Bµn vỊ sở khoa học thay đổi điện trở huyệt phục hồi vận động cận tam châm điều trị di chứng đột quỵ nÃo Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu: 4.2.1 Tuổi giới: * Tuổi: * Giới: 4.2.2 Các yếu tố nguy gây ĐQN + Tăng huyết áp: + Bệnh tim mạch khác: + Nghiện thuốc lá: + Đái tháo đờng: 4.2.3 Đặc điểm tổn thơng thần kinh khu trú tác dụng lâm sàng phơng pháp điều trị cận tam châm 4.3.1 Đánh giá tác dụng cải thiện độ liệt theo thang điểm Henry: 4.3.2 Đánh giá tác dụng cải thiện khả tự phục vụ tình trạng lâm sàng theo thang điểm Barthel Orgogozo 4.4 Tác dụng điều trị ĐQN nhiếp tam châm theo quan niệm YHCT 4.4.1 Cơ sở lý luận: điện trở huyệt trớc sau điều trị 4.4.2 Tác dụng cận tam ch©m theo lý ln cđa Y häc cỉ trun 4.4.3 Sự hồi phục mức độ liệt theo thể bệnh Y học cổ truyền: 4.4.4 Tác dụng không mong muèn: Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an dù kiÕn KÕt luận dự kiến Kiến nghị Phụ lục 1.Tài liệu tham khảo 2.Mẫu bệnh án nghiên cứu 3.Danh sách bệnh nhân ¶nh minh häa Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Môc lôc Đặt vấn đề Chơng 1: Tổng quan tài liệu 1.1 Phần Y học đại 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý tuần hoàn nÃo 1.1.2 Đột quỵ nÃo .5 1.1.3 Các nguyên nhân gây nhồi máu nÃo .6 1.1.4 Nguyên nhân gây đột quỵ chảy máu nÃo 13 1.2 Quan niƯm cđa y häc cỉ trun vỊ Đột quỵ nÃo .19 1.2.1 Biện chứng luận trị giai đoạn cấp tính .20 1.2.2 Biện chứng luận trị giai đoạn hồi phục di chứng 23 1.2.3 Một số nghiên cứu điều trị trúng phong YHCT .25 1.2.4 Máy đo điện trë huyÖt .26 1.2.5 Phơng pháp cận tam châm 26 Chơng 2: Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 27 2.1 Đối tợng nghiên cứu .27 2.2 Phơng pháp nghiªn cøu 27 2.2.1 ThiÕt kÕ nghiªn cøu: 27 2.2.2 Tiªu chuÈn lùa chän BN .27 2.2.3 Tiêu chuẩn loại trõ khái nhãm nghiªn cøu 28 2.2.4 Tiêu chuẩn ngừng trình nghiên cứu: 28 2.2.5 Chẩn đoán theo dõi lâm sàng: 28 2.2.6 Phơng pháp xác định tiêu nghiên cứu YHHĐ YHCT 29 2.2.7 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu điều trị: .33 2.3 Phơng pháp Xử lý số liệu: 34 2.4 Địa điểm thời gian nghiên cứu .34 Chơng 3: Kết nghiên cứu lâm sµng (Dù KiÕn) .35 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu: .35 3.1.1 Đặc điểm độ tuổi: .35 3.1.2 Đặc điểm giới 35 3.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân ĐQN sau giai đoạn cấp, trớc dïng cËn tam ch©m .35 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 3.2.1 Thêi gian từ khởi phát bệnh đến qua giai đoạn cấp tính đợc dùng nhiếp tam châm .35 3.2.2 Mạch, nhiệt độ, huyết áp, bệnh nhân đột quỵ nÃo 35 3.2.3 Đặc điểm tổn thơng thần kinh khu trú BN trớc ®iỊu trÞ .35 3.2.4 Đặc điểm tình trạng lâm sàng theo ®iĨm Orgogozo tríc ®iỊu trÞ .35 3.2.5 Đặc điểm mức độ liệt (theo Henry) trớc điều trị 35 3.3 .Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân ĐQN sau giai đoạn cấp trớc điều trị cận tam châm 35 3.3.1 Phân loại BN theo thể YHCT trớc điều trị cận tam ch©m .35 3.3.2 Đặc điểm chất lỡi, rêu lỡi mạch theo YHCT: 35 3.4 Kết điều trị bệnh nhân ĐQN sau giai đoạn cấp: 35 3.5 Kết điều trị theo thể bệnh YHCT .35 3.5.3 Theo dõi tác dụng không mong muốn cận tam châm .35 Chơng 4: Dự kiến bµn ln 36 4.1 Bµn vỊ sở khoa học thay đổi điện trở huyệt phục hồi vận động cận tam châm điều trị di chứng đột quỵ nÃo 36 4.2 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu: 36 4.2.1 Ti vµ giíi: .36 4.2.2 Các yếu tố nguy gây ĐQN 36 4.2.3 Đặc điểm tổn thơng thần kinh khu trú 36 Tác dụng lâm sàng phơng pháp điều trị cận tam châm 36 4.3.1 Đánh giá tác dụng cải thiện độ liệt theo thang điểm Henry: 36 4.3.2 Đánh giá tác dụng cải thiện khả tự phục vụ tình trạng lâm sàng theo thang điểm Barthel Orgogozo 36 4.4 Tác dụng điều trị ĐQN nhiếp tam ch©m theo quan niƯm cđa YHCT 36 4.4.1 C¬ sở lý luận: điện trở huyệt trớc sau điều trị 36 4.4.2 Tác dụng cận tam châm theo lý ln cđa Y häc cỉ trun 36 4.4.3 Sự hồi phục mức độ liệt theo thể bệnh cđa Y häc cỉ trun: 36 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 4.4.4 Tác dụng không mong muốn: 36 Dù kiÕn kÕt luËn 37 Dù kiÕn kiÕn nghÞ 37 Tài liệu tham khảo Phụ lục Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an bé qc phßng ViƯn y häc cổ truyền quân đội - đề cơng đánh giá tác dụng phục hồi vận động thay đổi điện trở huyệt cận tam châm điều trị di chứng đột quỵ nÃo Hà Nội - 2010 quốc phòng Viện y học cổ truyền quân đội - Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn