1 Đặt vấn đề Thiểu tuần hoàn nÃo mạn tính (TNTHNMT) tình trạng bệnh lý có nhiều biểu lâm sàng khác nhau, nhng có chế bệnh sinh, thiếu máu nuôi nÃo, bệnh phổ biến ngời có tuổi đặc biệt ngời lao động trí óc Nguyên nhân thờng vữa xơ động mạch làm hẹp dần động mạch nuôi nÃo Bệnh tiến triển nặng dần gây thiếu máu nÃo cục tạm thời, mức độ nặng nhồi máu nÃo [29][30][31][43] Theo Tổ chức Y tế giới (WHO), 12 nớc đà phát triển, tỷ lệ ngời bị tai biến thiếu máu nÃo cục tạm thời chiếm từ 0,2 - 0,5% dân sè Nhng tai biÕn thiÕu m¸u n·o cơc bé tạm thời xẩy thời gian ngắn, không để lại di chứng nên nhiều ngời để ý tới, tai biến tái phát nặng nề gây nhồi máu nÃo việc điều trị đà trở nên khó khăn tốn Đa số bệnh nhân trớc giai đoạn thiếu máu nÃo tạm thời đà có biểu TNTHNMT Chẩn đoán sớm điều trị TNTHNMT kịp thời tích cực vấn đề cấp thiÕt, cã ý nghÜa cùc kú quan träng v× cã thể hạn chế trình tiến triển bệnh, hạn chế tỷ lệ tai biến mạch máu nÃo [26] Y học đại (YHHĐ) điều trị TNTHNMT chủ yếu điều trị nội khoa kết hợp với luyện tập, ăn uống hợp lý hạn chế nguy làm bệnh nặng thêm Hiện nhiều loại thuốc đời có tác dụng điều trị thiểu tuần hoàn nÃo nh: Raobasine (Duxil), Piracetam (Nootropyl), Centrophenoxin (Lucidrin)…nhng c¸c thuèc tân dợc có hạn chế có loại thuốc giá thành cao, không dùng đợc kéo dài, khó giải đợc xơ mạch có ngời bệnh không dùng đợc thuốc tân dợc (ví dụ dị ứng thc) Y häc cỉ trun (YHCT) kh«ng cã bƯnh danh TNTHNMT nhng biểu lâm sàng bệnh đà đợc y gia thời xa mô tả phạm trù: huyễn vững (mục huyễn đầu vựng); đầu thống (đau đầu); thất miên (mất ngủ); kiện vong (hay quên) Nguyên nhân gây chứng thờng t©m huyÕt h, can huyÕt h, tú khÝ h thận h kết hợp với đàm ẩm, huyết ứ [12] Phơng pháp điều trị chủ yếu bổ can huyết, kiện tỳ, ích thận, dỡng tâm, an thần, hóa đàm, hành khí, hoạt huyết YHCT đà có nhiều công trình nghiên cứu để chữa bệnh nh: Chu Quốc Trờng, Trần Thị Viển dùng châm cứu, xoa bóp, bấm huyệt; Trần Minh Vịnh, Phạm Viết Dự, Bùi Xuân Tuyết, Nguyễn Thị Thu, Nguyễn Thanh Lâm đà dùng cây, thuốc Mỗi phơng pháp điều trị cho kết định Nhng nghiên cứu cha đựơc sử dụng rộng rÃi cha thực đáp ứng nhu cầu chữa bệnh ngời bệnh Trên sở nghiên cøu c¬ chÕ bƯnh sinh cđa bƯnh lý TNTHNMT, dùa thành tựu nghiên cứu dợc lý đại thuốc thảo mộc kết hợp với biện chứng luận trị y lý YHCT tổ chức thuốc "TH-08" nhằm góp phần dự phòng điều trị an toàn hiệu bệnh lý TNTHNMT Mục tiêu cụ thể là: Xác định độc tính thuốc "TH-08" Đánh giá tác dụng điều trị bệnh lý TNTHNMT thuốc"TH-08" lâm sàng Chơng Tổng quan tài liệu 1.1 Y học đại 1.1.1 Giải phẫu, sinh lý tuần hoàn chuyển hóa nÃo 1.1.1.1 Đặc điểm giải phẫu động mạch nÃo NÃo đợc tới máu hai hệ thống động: hệ động mạch cảnh (A Carotid) hệ động mạch ®èt sèng - th©n nỊn (A Vertebro - basi Laris) Hệ thống động mạch cảnh trong: cung cấp máu cho khoảng 2/3 trớc bán cầu đại nÃo Các nhánh: + Bốn nhánh tận: động mạch nÃo trớc, động mạch nÃo giữa, động mạch thông sau động mạch mạc trớc Mỗi động mạch nÃo chia làm ngành: loại ngành nông cung cấp máu cho nÃo, loại ngành sâu vào nÃo Có hai nhánh sâu quan trọng là: động mạch Heubner (nhánh động mạch nÃo trớc) động mạch thể vân gọi động mạch Charcot (nhánh động mạch nÃo giữa) + Các nhánh bên khác: động mạch mắt, động mạch thần kinh sinh ba, tuyến yên, màng nÃo tai Hệ thống động mạch sống nền: cung cấp máu cho 1/3 sau bán cầu đại nÃo, tiểu nÃo thân nÃo Hai động mạch nÃo sau hai nhánh tận động mạch đốt sống thân Qua hai động mạch này, hệ động mạch đốt sống thân đợc nối thông với hệ động mạch cảnh Hệ thống tuần hoàn nÃo đợc nối thông với nhiều nhánh động mạch mức độ khác chia thành mức chủ yếu[2][15] [23]: + Mức thứ nối thông động mạch lớn trớc nÃo với nhau: động mạch cảnh trong, cảnh động mạch đốt sống + Mức thứ hai đa giác Willis, giữ vai trò chủ yếu việc lu thông máu động mạch nÃo Đây hệ thống nối độc đáo, thể, nối động mạch lớn nÃo với nhau, ĐM cảnh đợc nối với ĐM đốt sống thân động mạch thông trớc §M th«ng sau + Møc thø ba ë quanh vỏ nÃo tạo vòng tuần hoàn phụ: - Động mạch nÃo trớc- động mạch nÃo - Động mạch nÃo giữa- động mạch nÃo sau - Động mạch nÃo trớc- động mạch nÃo sau Tuần hoàn nÃo đợc chia thành hai khu vực tuới máu: - Tuần hoàn ngoại vi: nghành nông sâu nhánh tận thuộc động mạch nÃo giữa, nÃo trớc, nÃo sau tạo thành, tới máu cho vỏ nÃo lớp chất trắng dới vỏ - Tuần hoàn trung tâm: nghành sâu nhánh tận sâu vào trung tâm nÃo tới máu cho hệ nhân xám trung ơng, sau nông tận lớp chất trắng dới vỏ Đặc điểm: hệ thống sâu nông độc lập nhau, nhánh nông có nối thông với nhau, nhng hệ thống sâu nhánh có cấu trúc chức nhánh tận Các nhánh thuộc hệ thống trung tâm tận lớp nông dới vỏ nhánh nông vào sâu tận lớp chất trắng dới vỏ- Tại nơi tiếp giáp mạch nối quan trọng nên hình thành vïng “ranh giíi “, ë vïng nµy sù cung cÊp máu Khi có biến cố giảm áp lực dòng máu đến nÃo cách đột ngột vùng ranh giới dễ bị tổn thơng nhũn nÃo, ngợc lại huyết áp cao đột ngột vùng dễ gây xuất huyết nhánh động mạch xuyên sâu [3][15] Hình 1.1: Sơ đồ hệ thống nối thông tuần hoàn nÃo (theo Frank Netter) 1.1.1.2 Đặc điểm sinh lý tuần hoàn chuyển hóa nÃo + Lu lợng tuần hoàn nÃo: Là lợng máu qua nÃo đơn vị thời gian (phút), bình thờng khoảng 750 ml máu qua nÃo phút (bằng 14% cung lợng tim) cho chất xám chắt trắng [15] - Lu lợng tuần hoàn nÃo thay đổi theo tuổi Trẻ em < 15 tuổi có lu lợng máu nÃo 100 ml/100g/phút Tuổi tăng lu lợng máu nÃo giảm, đến 60 tuổi lu lợng máu nÃo 36 ml/100g/phút [2][3][15][31]) - Lu lợng tuần hoµn n·o phơ thc vµo hai u tè chÝnh lµ áp lực động mạch sức cản dòng máu chảy mạch nÃo theo công thức [3]: P D= D: lu lợng máu nÃo P: áp lực động mạch R R: sức cản mạch Lu lợng tăng có tăng HA giÃn mạch Lu lợng giảm có hạ HA co mạch áp lực ĐM phụ thuộc vào nhiều yếu tố: sức co bóp tim, khối lợng độ nhớt máu - Lu lợng tuần hoàn nÃo đợc ổn định điều hoà nhiều yếu tố: Tự điều hoà tuần hoàn nÃo, điều hoà chuyển hoá lu lợng tuần hoàn nÃo, điều hoà thần kinh, ảnh hởng chất sinh học thuốc lu lợng tuần hoàn nÃo [3][15] + Tốc độ tuần hoàn nÃo: đợc xác định phơng pháp đồng vị phóng xạ chụp mạch máu nÃo Tốc độ tuần C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an hoµn qua n·o rÊt nhanh, nhÊt lµ tốc độ qua động mạch, từ giây máu từ động mạch lớn cổ vào đến động mạch nÃo, giây thứ hai vào hệ thống mao mạch [15] + Tiêu thụ oxy glucose nÃo: nhu cầu oxy glucose cần đợc đáp ứng liên tục ổn định Tế bào nÃo dự trữ oxy, lợng glucose dự trữ phút Trung bình khoảng 3,3- 3,8ml oxy /100g nÃo/phút Toàn nÃo tiêu thụ 4,5g glucose/giờ [15] 1.1.2 Nghiên cứu nguyên, bệnh sinh: Cơ chế bệnh sinh TNTHN đa dạng phức tạp song nguyên nhân hay gặp vữa xơ động mạch tăng huyết áp + Vữa xơ động mạch nguyên nhân hay gặp làm cho thành mạch bị vữa xơ trở nên thô ráp tạo điều kiện thuận lợi cho tiểu cầu bám vào, lớn dần (hẹp lòng mạch) vỡ mảnh theo dòng máu lên nÃo làm chậm (dòng chảy) gây thiểu tuần hoàn nÃo mạn tính, có mảnh bong mà kích thớc lớn bịt kín lòng động mạch gây thiếu máu chỗ tắc Rối loạn lipit máu đặc biệt tăng LDL - C yếu tố nguy nghiêm trọng bệnh lya vữa xơ động mạch bëi lỵng LDL - C chiÕm tíi 70% cđa tỉng hợp Cholesterol lu hành máu (Phan Nguyên Vinh, 2006) [29][31][[59]][69] + Tăng huyết áp, lâu ngày làm cho động mạch nÃo giảm đàn hồi thúc đẩy trình vữa xơ động mạch nÃo làm cản trở tuần hoàn [26][31][55][91] Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an + Tác động từ bên ĐM đốt sống gây TNTHN hệ sống nền: Theo Dơng Văn Hạng (1994) Hồ Hữu Lơng (2003), thoái hoá xơng, khớp, đĩa đệm cét sèng cỉ cã thĨ g©y TNTHN hƯ sèng nỊn [23], [36] Theo Nguyễn Văn Đăng (2007) số tác giả nớc ngoài, số ngời cao tuổi có thoái hoá cột sống cổ, làm động tác quay cổ đột ngột, ĐM đốt sống bị kẹt, gây thiếu máu tam thời cho nÃo [19] Theo số tác giả nớc ngơài, có 80% ngời 55 tuổi có hình ảnh tổn thơng phim X quang vµ nhiỊu ngêi sè hä cã biểu lâm sàng TNTHNMT [65] * Theo Hồ Hữu Lơng, gặp nguyên nhân sau [19]: - H đĩa đệm cột sống cổ - Các dị dạng bẩm sinh động mạch nÃo - Bệnh tim mạch bệnh mạn tính gây thiếu ô xy - Hạ huyết áp 1.1.3 Những nghiên cứu lâm sàng để chẩn đoán TNTHNMT: Lâm sàng TNTHN đợc nhiều tác giả nớc nghiên cứu theo nhiều khía cạnh khác TNTHN đợc Denny Brown nghiên cứu từ năm 1951 sau đợc nhà nghiên cứu Corday cộng (1953) Millikan Sieekact (1955) tiếp tục nghiên cứu Theo tác giả tất loại thiếu máu nÃo cục bộ, cấp tính nh mÃn tính, tổn thơng thần kinh khu trú gọi TNTHN Theo Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an tính chất lâm sàng cã thĨ chia TNTHNMT vµ TNTHN cÊp tÝnh, Theo định khu chia TNTHN hệ động mạch cảnh, TNTHN hệ động mạch sống nền, TNTHN toàn thể hệ tuần hoàn nÃo khu vực nhỏ nÃo Từ năm 1974, đợc khuyến khích Tỉ chøc Y tÕ thÕ giíi (WHO), nhiỊu nhµ y học đà quan tâm tới vấn đề Năm 1979 Khajiev cộng đà khám điều tra 250.000 ngời, từ đa bảng tiêu chuẩn chẩn đoán TNTHN Bảng tiêu chuẩn gồm 20 tiêu chuẩn đánh giá điểm với triệu chứng theo mức độ có không Tng s im nu trờn 23,9 thỡ coi dương tính (có khả bị thiểu nng tun hon nóo) [66] Theo Phạm Khuê, đa vào để chẩn đoán TNTHN triệu chứng lâm sàng giữ vị trí hàng đầu Chúng phong phú xuất sớm, tiêu biểu giúp nghĩ đến TNTHN Các dấu hiệu nhiỊu híng cho ta sư dơng c¸c kü tht cận lâm sàng đợc Nhiều tác giả khác nh Dơng Văn Hạng, Hồ Hữu Lơng, Nguyễn Xuân Thản, có đámh giá tơng tự [23], [36], [43] Biểu chung: + Những triệu chứng không đặc hiệu TNTHNMT: - Đau đầu: Gặp 91% bệnh nhân [30]) Đau đầu thờng có tính chất lan tỏa,co thắt, khu trú vùng chẩm gáy, trán, đau tăng lên căng thẳng thần kinh Kèm theo đau đầu bệnh nhân có cảm giác nặng nề, u ám ®Çu Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Theo thang ®iĨm Khajiev trớc điều trị (bảng 3.9), điểm số nhóm BN dïng "TH-08" (28,25 ± 2,48) cao h¬n nhãm dïng Pondil (27,54 2,36) sau 20 ngày điều trị điểm lâm sàng nhóm BN dùng "TH-08" giảm nhiều (11,47 ± 1,26) h¬n so víi nhãm BN dïng Pondil (13,69 1,09) với P0,05) Chúng tỏ "TH-08" cải thiện khả nhớ tốt Pondil Theo Phạm Khuê tất tác giả cho rối loạn trí nhớ biểu chủ yếu VXĐM nÃo, nguyên nhân hay gặp dẫn đến TNTHNMT VXĐM nÃo làm giảm kính ĐM tiểu ĐM cách kinh diễn lan toả làm tăng sức cản mạch máu nÃo dẫn đến lu lợng máu nÃo giảm làm cung cấp lợng Oxy, Glucose cho tế bào nÃo Tất yếu tố làm ảnh hởng tới hoạt động chức nÃo Theo YHCT, trí nhớ giảm, chóng quên, dễ quên việc khó nhớ ra, thuộc chứng kiện vong Nguyên nhân chứng lo nghĩ thái tổn thơng đến tâm, tâm đà thơng tổn huyết hao kiệt, tâm thần không vững lại hại đến tỳ làm vị khí suy yếu Mà tỳ nơi hoá sinh khí huyết chủ nhiếp huyết Tỳ vị h yếu làm khí huyết sinh hoá nguồn Mặt khác thần biểu tổng hào sống gồm tri giác, tinh thần, ý thức, t duy,hành vi ngời Thần ngời thác tâm, tâm chủ thần minh, tâm huyết có dủ thần yên Tinh tâm dựa vào thận, nÃo phủ nguyên thần, bể tinh tuỷ Song thần muốn tồn thiết phải khí huyết mạch nuôi dỡng ngời cao tuổi khí huyết h suy làm tinh thần mệt mỏi, ng¹i Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 0 hoạt động, t chập chạp thuốc "TH-08" có tác dụng cải thiện đợc triệu chứng 4.3.2.4 Kết điều trị theo mức độ hồi phục Dữ liệu bảng 3.12 cho thấy phân loại theo mức độ hồi phục lâm sàng nhóm "TH-08" tốt nhóm Pondil (nhãm "TH-08" cã 8,82% BN khái, 79,41% BN ®ì nhiỊu, 11,77% BN ®ì Ýt; nhãm Pondil cã 6,67% BN khái, 76,67% BN đỡ nhiều, 16,66% BN đỡ ít) Kết tơng đơng với kết nghiên cứu Bùi Thị Thuỷ, Lê Văn Lệ [34][46] 4.3.2.5 Tác dụng lên mạch huyết áp Dữ liệu bảng cho thấy, sau 20 ngày điều trị tình trạng mạch, huyết áp trớc sau điều trị hai nhóm khác biệt ý nghĩa thống kê, nhiên có cải thiện mạch huyết áp sau điều trị hai nhóm 4.3.3 Một số tiêu cận lâm sàng 4.3.3.1 Điện nÃo đồ Hình ảnh EEG hai mẫu nghiên cứu trớc điều trị thấy tần số, biên độ, số sóng alpha hai nhóm thấp tơng đơng (P>0,05) Sau 20 ngày điều trị nhóm dùng "TH-08" EEG có nhịp alpha tăng số biên độ (P