Tổng quan
Đại cương về xơ gan
Xơ gan được xem như một quá trình lan toả với xơ hoá, đảo lộn cấu trúc bình thường của gan dẫn đến hình thành các nhân (nodule) có cấu trúc không bình thường [29] Mặc dù do nhiều nguyên nhân khác nhau, nhưng tiến trình bệnh lý làm biến đổi cấu trúc gan bình thường thành gan xơ thường giống nhau [27].
Khi bất cứ một nguyên nhân nào tấn công tế bào gan, làm cho nó bị tổn thương, dẫn đến chết và hoại tử tế bào; hoặc có thể hoại tử tế bào ngay từ đầu.
Sự hình thành các tế bào xơ quanh vùng gan bị tổn thương, khoảng cửa, và vùng trung tâm tiểu thuỳ, tạo thành các vách ngăn chia cắt nhu mô gan bình thường, làm phá vỡ và đảo lộn cấu trúc các tiểu thuỳ gan, các tiểu thuỳ gan bị cô lập, và bị bóp nghẹt, kích thích sản xuất các tế bào gan tân tạo không có chức năng của tiểu thuỳ gan bình thường Sự phát triển các tế bào xơ làm bóp nghẹt các mạch máu, làm tăng áp lực trong hệ thống cửa, đồng thời làm phì đại, xơ hoá nội mạc mao mạch, góp phần làm cho nhu mô gan càng thiếu máu, càng thúc đẩy tiến trình tổn thương và hoại tử nhu mô gan còn lại Sự tăng áp lực tĩnh mạch cửa đã tạo thành các đường nối tắt, càng làm cho nhu mô gan còn lại thêm thiếu máu, vòng xoắn bệnh lý trên càng kéo dài, nhu mô gan càng hoại tử, tổ chức xơ càng phát triển, cho đến khi biểu hiện đầy đủ các triệu chứng lâm sàng của suy gan và tăng áp cửa, cuối cùng toàn thể nhu mô gan được thay bằng tổ chức xơ và đưa đến tử vong [23].
1.1.2 Dịch tễ học xơ gan
Bệnh xơ gan được công bố lần đầu tiên vào năm 1819 do nhà lâm sàng học người Pháp R.T Laennec mô tả, khi mổ tử thi một người lính Mỹ nghiện rượu Ông mô tả hình ảnh tổn thương bệnh lý và một số đặc điểm lâm sàng của bệnh và kết luận rằng: xơ gan là một bệnh mạn tính tiến triển với dấu hiệu suy chức năng gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa Năm 1891 Banti đã mô tả xơ gan bắt đầu từ lách to có trước [30].
Xơ gan là bệnh thường gặp ở Việt Nam cũng như nhiều nước trên thế giới Ở các nước như Pháp, Đức, Anh, Mỹ… có thói quen uống rượu nhiều và kéo dài như whisky hoặc cognac, thường trên 1/4 lít/ngày hoặc 3/4 lít rượu vang/ngày và kéo dài 5-10 năm thì có 10-15% gây xơ gan Tỷ lệ tử vong do xơ gan ở Mỹ năm 1981 là 12,3/100.000 dân [30] Xơ gan là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 8 ở nam giới và hàng thứ 9 ở phụ nữ, trong đó 65% là xơ gan do rượu Ở các nước nhiệt đới chậm phát triển như Đông Nam Á, nam Châu Phi tỷ lệ viêm gan virus cao, nhất là viêm gan virus B, C và phối hợp viêm gan virus D là nguyên nhân chủ yếu đưa đến xơ gan [23]. Ở Việt Nam cũng chủ yếu gặp loại xơ gan sau viêm gan virus - đặc biệt là viêm gan virus B và C, có đến 40% bệnh nhân xơ gan có tiền sử viêm gan.
Xơ gan do rượu ở Việt Nam cũng gặp nhiều và tỷ lệ ngày càng gia tăng. Ngoài ra còn gặp một số loại xơ gan khác như: xơ gan do nhiễm độc thuốc, hoá chất, kí sinh trùng v.v.
Xơ gan thường liên quan đến tiên lượng xấu Số bệnh nhân xơ gan do rượu sống trên 5 năm chưa được 50%; số bệnh nhân xơ gan sau hoại tử có đến75% tử vong trong vòng từ 1 đến 5 năm Các tài liệu nước ngoài cho biết có69% bệnh nhân tử vong trong năm đầu, 85% tử vong sau 2 năm và chỉ có8,3% sống quá 3 năm Trong số những bệnh nhân điều trị tại Khoa Nội Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ những người còn sống được 3 năm là 6,6% [12] Ngày nay nếu tính cả bệnh nhân rất nặng đã hấp hối, gia đình xin về thì tỷ lệ tử vong còn cao hơn nữa.
Chẩn đoán xơ gan
1.2.1 Triệu chứng lâm sàng của xơ gan
Bệnh cảnh của xơ gan rất đa dạng, phụ thuộc vào căn nguyên và giai đoạn tiến triển của bệnh.
Hầu như không có triệu chứng lâm sàng hoặc các triệu chứng chưa rõ rệt, người bệnh vẫn làm việc bình thường, chỉ có một số triệu chứng gợi ý:
- Thỉnh thoảng có đau nhẹ hạ sườn phải, bụng chướng hơi, rối loạn tiêu hoá, thường là phân lỏng.
-Giãn các vi mao mạch dưới da ở da mặt, cổ, ngực.
-Gan có thể to, mềm, lách mấp mé bờ sườn.
-Chảy máu cam, chảy máu chân răng. Để chẩn đoán phải làm xét nghiệm sinh hoá thăm dò chức năng gan, soi ổbụng và sinh thiết Giai đoạn này chưa có các biến chứng của xơ gan.
Giai đoạn mất bù biểu hiện bằng hai hội chứng
-Hội chứng suy tế bào gan:
+ Mệt mỏi, kém ăn, rối loạn tiêu hoá như: đầy bụng, khó tiêu, đi ngoài phân lỏng, giảm sút khả năng làm việc.
+Phù hai chi dưới, phù trắng, mềm, ấn lõm, lúc đầu là phù kín đáo ở mắt cá hoặc mu bàn chân, sau tiến triển dần lên cẳng chân, đôi khi có phù toàn thân hay kèm theo cổ trướng.
+ Các biểu hiện ngoài da: vàng da ứ mật; trong xơ gan do mật, vàng mắt lại là triệu chứng nổi bật Da xạm đen do lắng đọng huyết sắc tố melanin. + Có thể xuất huyết dưới da hoặc niêm mạc như chảy máu cam hoặc chảy máu chân răng.
+Có thể thiếu máu nhẹ hay nặng.
-Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa
+ Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ, thấy rõ khi thăm khám bệnh nhân, có thể kín đáo chỉ khi bệnh nhân ngồi dậy mới thấy lờ mờ ở vùng mũi ức và mạn sườn.
+ Cổ trướng từ số lượng ít, trung bình đến nhiều Cổ trướng tái phát nhanh là suy gan nặng.
+ Lách to thường chỉ mấp mé bờ sườn, nếu xơ gan do nguyên nhân từ lách thì lách rất to.
+ Xuất huyết tiêu hoá do biến chứng giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, hoặc tĩnh mạch phình vị của dạ dày.
Trong xơ gan giai đoạn còn bù, các xét nghiệm không thống nhất vì các tế bào gan có khả nặng hồi phục, bù trừ cao, khi các xét nghiệm đã rõ ràng thì gan suy nặng [17] Hai hội chứng TALTMC và suy tế bào gan được thể hiện qua các xét nghiệm:
* Xét nghiệm đánh giá khả năng tổng hợp của tế bào gan: gan là nơi tổng hợp hầu hết các protein huyết thanh và các chất có vai trò quan trọng tham gia quá trình đông cầm máu, bao gồm:
- Albumin: được tổng hợp duy nhất ở gan, 95% lượng albumin của cơ thể là do gan tổng hợp, nồng độ bình thường 35 – 45g/l Ở những bệnh gan mạn tính, albumin máu thấp là biểu hiện có tính chất gợi ý cho tiên lượng bệnh [17] Điều này phản ảnh sự thiếu vắng chức năng của tế bào gan duy trì sản sinh albumin Albumin máu giảm nhiều hay ít tuỳ thuộc vào mức độ tổn thương tế bào gan, song albumin máu không phải là xét nghiệm đặc hiệu với bệnh gan, albumin còn có thể giảm do suy dinh dưỡng, nghiện rượu Nồng độ albumin máu có thể giảm mà không do quá trình tổng hợp tại gan trong trường hợp thể tích máu lưu thông bị tăng lên nhiều do dịch cổ trướng hoặc phù, do mất albumin qua đường tiêu hoá, bệnh lý gây rối loạn hấp thu hoặc ung thư, hoặc mất qua đường nước tiểu trong một số bệnh về thận Tuy nhiên trong bệnh gan nặng đều có giảm albumin Thời gian bán huỷ của albumin là
17 - 26 ngày, do vậy giảm albumin máu thường phản ảnh một rối loạn chức năng gan mạn tính hơn là cấp tính.
- Bilirubin: Các bilirubin tự do (80-90% được tạo ra từ các hồng cầu bị phá huỷ) không tan trong nước và rất độc với cơ thể, trong huyết tương nó được gắn với một protein duy nhất là albumin, sự gắn kết này làm cho nó hoà tan được trong nước và không khuếch tán được vào trong tổ chức Sau khi gắn kết bilirubin được vận chuyển đến gan, nó được tách khỏi albumin và được tế bào gan thu nhận ở màng xoang hang Tại gan bilirubin tự do được liên hợp với acid glucoronic nhờ men uridin diphosphoglucoronyl transferase ở lưới nội bào tương để thành bilirubin kết hợp hoà tan được trong nước. Bilirubin kết hợp được bài tiết vào cực mật của tế bào gan, do tính phân cực của nó không được hấp thu ở niêm mạc đường mật và ruột, trong ruột bilirubin kết hợp dưới tác dụng khử của các enzym của vi khuẩn biến thành urobilinogen, mesobilirubinogen, sterobilinogen, sau đó được oxy hoá để tạo thành sắc tố trong phân (stercobilin) Một phần nhỏ urobilinogen được hấp thu và thải trừ qua nước tiểu (urobilinurie) Một phần nhỏ bilirubin kết hợp có thể mất kết hợp trong ruột vào trong chu trình ruột gan, để vào lại trong máu. Bỡnh thường bilirubin toàn phần trong mỏu < 18àmol/l Trong đú bilirubin tự do (gián tiếp) chiếm 85-90%, còn lại là bilirubin liên hợp (trực tiếp) Nồng độ bilirubin máu có thể tăng trong tất cả các dạng bệnh lý của gan, nó phản ảnh sự sản xuất, hấp thu tại gan, quá trình liên hợp và bài tiết
[17] Trong bệnh gan cấp tính, nồng độ bilirubin có một chút ý nghĩa về tiên lượng Mặt khác nồng độ bilirubin tăng phản ảnh sự tiếp cận giai đoạn cuối trong nhiều bệnh gan mạn tính.
-Thời gian prothrombin: Được sử dụng để đánh giá khả năng tổng hợp các yếu tố đông máu theo con đường ngoại sinh của gan Có ít nhất 13 yếu tố đông máu trong đó gan tổng hợp 11 yếu tố, vì các yếu tố đông máu có nồng độ cao, nên rối loạn đông máu chỉ xảy ra khi suy gan nặng Thời gian prothrombin đánh giá sự hoạt động của các yếu tố đông máu nói trên Khi gan bị suy cấp hoặc mạn nặng sẽ làm giảm tỷ lệ prothrombin, tuy nhiên nó có thể giảm trong kém hấp thu vitamin k Yếu tố V không phụ thuộc vitamin k nên phản ảnh trung thực, do vậy nó là một yếu tố cần thiết trong chẩn đoán suy gan Bình thường tỷ lệ prothrombin là 70-100%.
- Cholesterol: Thường phản ảnh chức năng tổng hợp của tế bào gan.
Bình thường cholesterol toàn phần từ 3,9-5,2mmol/l, trong đó cholesterol este hoá chiếm 2/3 Trong xơ gan cholesterol este hoá thường giảm, trong suy gan nặng cholesterol toàn phần cũng giảm và thường kèm theo giảm apolipoprotein.
* Xét nghiệm phát hiện sự huỷ hoại tế bào gan
- Serum Glutamat Oxalat Transferase (SGOT): Có trong nhiều loại mô khác nhau như: Cơ vân, cơ tim, thận, não Bình thường SGOT ≤ 37U/l.
- Serum Glutamat Pyruvat Transferase (SGPT): Chủ yếu có trong gan nên enzym này đặc hiệu hơn SGOT, bình thường SGPT ≤ 40U/l.
Khi có huỷ hoại tế bào gan hoặc tăng tính thấm của tế bào làm cho 2 enzym này thoát khỏi màng tế bào vào trong huyết tương Transaminase máu có thể tăng gấp 10 lần bình thường do huỷ hoại tế bào gan như trong viêm gan virus, viêm gan do thuốc, trụy mạch kéo dài.
Transaminase tăng vừa phải trong viêm gan mạn, xơ gan, ung thư gan.Thường SGOT và SGPT tăng song song, nhưng trong bệnh gan rượu có thểSGOT/SGPT ≥ 2 Khi SGOT/SGPT > 1 có thể gặp trong gan nhiễm mỡ và có thai, còn SGOT/SGPT ≤ 1 thường gặp trong viêm gan cấp.
* Các thăm dò hình ảnh
- Siêu âm: Đơn giản, không gây khó chịu cho bệnh nhân Xơ gan giai đoạn sớm khó phát hiện trên siêu âm, xơ gan giai đoạn muộn có thể cho các hình ảnh sau: gan teo nhỏ, bờ gan mấp mô, thùy đuôi phì đại, gan tăng sáng với đậm độ siêu âm đều hoặc không đều, có thể giảm âm phía sau.
+Tĩnh mạch cửa giãn > 13mm.
+Lách to > 11cm, tĩnh mạch lách giãn > 10mm, đồng thời phát hiện thấy cổ trướng.
-Soi ổ bụng và sinh thiết gan:
Là phương pháp có giá trị, qua soi ổ bụng quan sát trực tiếp mặt gan, là thăm dò có giá trị để chẩn đoán xơ gan Đặc biệt ở xơ gan giai đoạn còn bù có thể sinh thiết gan để xác định chẩn đoán.
Điều trị xơ gan
nhưng việc điều trị có thể ngăn ngừa hoặc làm chậm quá trình tiến triển xấu hơn và giảm các biến chứng
- Giai đoạn còn bù điều trị bằng chế độ ăn uống sinh hoạt, hạn chế sử dụng thuốc và các chất có hại cho gan
- Giai đoạn mất bù chủ yếu dùng các sản phẩm thay thế chức năng gan, điều trị ngăn ngừa các biến chứng
- Nghỉ ngơi và ăn uống hợp lý, đảm bảo đủ calo (2000-3000Kcal/ngày),hạn chế mỡ, khi có dấu hiệu não gan cần hạn chế protid, ăn nhiều rau quả tươi Tránh uống rượu sẽ làm tổn thương gan nặng hơn Giai đoạn cổ chướng nên nghỉ ngơi tuyệt đối, ngoài giai đoạn tiến triển tránh lao động nặng
- Cung cấp các acid amin thiếu hụt do suy chức năng gan: Truyền huyết tương tươi, dung dịch albumin human
-Tiêm vitamin K, vitamin nhóm B, các thuốc nâng đỡ tế bào gan
- Điều chỉnh các rối loạn nước- điện giải bằng hướng dẫn chế độ ăn uống, tiêm truyền các dung dịch điện giải căn cứ vào điện giải đồ
- Có thể dùng tetosteron giúp đồng hoá đạm: Durabolin 3 ngày tiêm bắp
1 ống hoặc Deca Durabolin tuần tiêm bắp 1 ống
- Corticoid liều thấp trong đợt cấp có ứ mật hoặc xơ gan nguyên nhân không do virus
-Có thể dùng Cochicin trong xơ gan mật liều 1mg/ ngày kéo dài nhiều tháng
Điều trị các biến chứng:
-Điều trị cổ chướng: ăn giảm mặn, dùng thuốc lợi tiểu kháng aldosteron, chọc tháo dịch cổ chướng nếu cần
-Nếu có biểu hiện nhiễm trùng dùng ngay kháng sinh không độc với gan
- Điều trị tăng glucose máu bằng chế độ ăn, dùng insulin.
- Điều trị xuất huyết tiêu hoá bằng truyền dịch, truyền máu toàn phần, làm giảm áp lực TMC bằng truyền somatostatin Ngày nay dùng biện pháp cầm máu tĩnh mạch thực quản bằng thắt vòng cao su hoặc tiêm xơ cầm máu. Đề phòng chảy máu tái phát bằng nhóm chẹn beta (propranolon) liều thấp, theo dõi tác dụng phụ của thuốc
- Đề phòng hôn mê gan sau xuất huyết tiêu hoá bằng loại bỏ các yếu tố thuận lợi, thụt tháo phân, Duphalac nhuận tràng.
- Khi gan xơ quá nặng có điều kiện có thể ghép gan, và dùng thuốc giảm miễn dịch.
Biến chứng của xơ gan
Thường nhiều và phức tạp, nhất là giai đoạn cuối Xơ gan có tiên lượng xấu nhất khi đã có cổ trướng hay hoàng đảm Bệnh được ổn định lâu hay mau và tiên lượng phụ thuộc chủ yếu vào chế độ làm việc, chế độ dinh dưỡng, phòng tránh các bệnh nhiễm trùng, nhiễm độc và các hoàn cảnh thuận lợi gây suy chức năng gan mất bù.
Biến chứng xuất huyết trong xơ gan là do giảm các yếu tố đông máu II,
V, VII Biểu hiện của xuất huyết có thể từ nhẹ đến nặng, có thể chỉ biểu hiện chảy máu cam, chảy máu lợi răng, hoặc xuất huyết dưới da dưới dạng chấm, nốt, mảng, nặng hơn nữa là xuất huyết não và nội tạng.
- Xuất huyết tiêu hoá: là biến chứng thường gặp trong xơ gan Nguyên nhân gây XHTH ở bệnh nhân xơ gan là do vỡ búi giãn TMTQ hoặc giãn tĩnh mạch phình vị của dạ dày Có thể có nhiều lý do gây XHTH trên cùng một bệnh nhân Trong số các nguyên nhân gây XHTH trên, vỡ búi giãn TMTQ là hay gặp hơn cả, 80% là xảy ra ở 1/3 dưới của thực quản Nếu không được điều trị dự phòng, tỷ lệ XHTH do vỡ búi giản TMTQ lần đầu dao động từ
15 – 68% (trung bình là 32%) với thời gian theo dõi trung bình là 2 năm. Bệnh nhân có thể chỉ đi ngoài phân đen hoặc kèm theo cả nôn ra máu, có khi XHTH rất ồ ạt làm bệnh nhân trụy tim mạch và chết rất nhanh mà không kịp hồi sức Cũng có khi bệnh nhân chảy máu tiêu hoá không nặng lắm, song dần dần đi vào hôn mê và tử vong Xuất huyết tiêu hoá tái phát sau lần XHTH đầu càng sớm thì tiên lượng càng xấu [23] Ngày nay có rất nhiều phương pháp điều trị XHTH do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, đặc biệt với sự ra đời của nội soi ống mềm Sử dụng máy nội soi có thể xác định chính xác vị trí chảy máu và đồng thời áp dụng luôn các biện pháp điều trị bằng tiêm xơ hay thắt tĩnh mạch thực quản bằng các vòng cao su Biện pháp này có tác dụng cầm máu rất tốt, tỷ lệ xuất huyết tái phát thấp.
Là một trong những biến chứng thường thấy nhất của xơ gan Cổ trướng bội nhiễm với tình trạng nhiễm trùng, cổ trướng tăng nhanh, cổ trướng nhiễm trùng với bạch cầu cao > 250 tế bào/mm 3 , có thể hàng ngàn tế bào/ mm 3 , đa số là đa nhân trung tính Điều trị cổ trướng không cải thiện đáng kể khả năng sống, nhưng rất quan trọng vì cải thiện chất lượng cuộc sống bệnh nhân.
*Bệnh lý dạ dày tá tràng
Loét dạ dày tá tràng thường gặp trong xơ gan, cơ chế do giảm bảo vệ niêm mạc, còn do tăng histamin vì gan suy không loại bỏ được chất này Bệnh lý viêm dạ dày trong tăng áp cửa với hình ảnh viêm phù nề, ban chấm, mảng xuất huyết.
Tăng glucose máu nhẹ thường gặp trong xơ gan, do khả năng tổng hợp, dự trữ glycogen giảm, và đề kháng thứ phát ở ngoại biên với insulin Điều trị tăng glucose máu này khó, chống chỉ định dùng sulfamid hạ glucose máu và biguanid, vì có nguy cơ hạ glucose máu và nhiễm toan acid lactic Trên thực tế điều trị chỉ dùng chế độ ăn và insulin Hạ glucose máu rất hiếm gặp trong xơ gan do suy gan nặng, ung thư gan hoặc nhiễm độc rượu cấp đi kèm [23].
Là một biến chứng rất nặng tử vong cao, với các biểu hiện thiểu niệu hoặc vô niệu, nước tiểu ưu trương nhưng lượng natri niệu thấp < 10 mEq/lít gây suy thận rất cấp, mà không có các dấu chứng về lâm sàng, sinh hoá, và giải phẫu, tử vong có thể đến 90% Hội chứng này thường khởi phát trên một suy gan và cổ trướng quá nặng, có thể được thúc đẩy bởi cho lợi tiểu bừa bãi, hoặc các thuốc độc cho thận như các aminoglucosid, kháng viêm không steroid, các dẫn chất iod, cycloporin [23].
Là biến chứng quan trọng và nặng nề của tình trạng suy gan nặng, bệnh hay gặp trên lâm sàng và thường dẫn đến tử vong [31].
Biểu hiện của bệnh não gan có thể bắt đầu từ thay đổi khó thấy trong hành vi cho đến hôn mê sâu Amoniac (NH 3 ) đóng vai trò then chốt trong bệnh sinh của bệnh não gan, nó là cơ chất chính để tổng hợp ure và glutamin tại gan, nhưng lại rất độc với hệ thần kinh Bình thường NH3 chỉ có trong máu rất thấp (0,02- 0,18mg%) và được sinh ra từ 2 nguồn nội sinh (do chuyển hoá) và ngoại sinh (do vi khuẩn đường ruột gây ra) Trong bệnh xơ gan thường thấy nồng độ amoniac tăng lên có thể đến 0,3mg% và trong hôn mê gan có thể tăng đến 0,54mg% do khả năng khử độc của gan giảm NH 3 cố định nhiều ở não làm cho dự trữ a.alpha cetoglutaric ở não cạn kiệt dẫn đến đình trệ chu trình tricacboxylic, làm giảm tiêu thụ oxy của não Một số điều kiện thuận lợi tham gia vào cơ chế hôn mê gan như giảm glucose máu (do gan mất chức năng điều hoà glucose máu), phù tổ chức não (do rối loạn chuyển hoá muối nước), các sản phẩm độc từ ống tiêu hoá không được gan cố định, thải trừ và tình trạng suy sụp của cơ thể Điều trị hôn mê gan càng sớm càng tốt, loại bỏ yếu tố thuận lợi (nhiễm trùng, nhiễm độc, chảy máu tiêu hoá, rối loạn nước điện giải, sau phẫu thuật nối tắt tĩnh mạch chủ, chọc tháo dịch cổ trướng quá nhiều, quá nhanh, sử dụng thuốc có hại với gan v.v ), điều trị theo cơ chế bệnh sinh Hiện nay biện pháp điều trị loại trừ NH3 ra khỏi máu người bệnh được lựa chọn đầu tiên.
Bệnh nhân xơ gan có sự suy giảm quá trình bảo vệ của cơ thể chống lại vi khuẩn, giảm sức đề kháng của cơ thể là do rối loạn chức năng đại thực bào của tế bào Kuffer Sự hình thành các vòng tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ làm giảm chức năng chống đỡ vi khuẩn của hệ thống võng nội mô trung gian. Nhiễm trùng có thể gặp ở mọi vị trí, đôi khi khó phát hiện được ổ nhiễm trùng để điều trị kịp thời, nên bệnh nhân dễ đi vào hôn mê gan Do đó khi có biểu hiện nhiễm trùng dùng ngay kháng sinh không độc cho gan, để dự phòng biến chứng hôn mê gan, là biện pháp cần thiết trong điều trị.
* Ung thư gan trên bệnh nhân xơ gan
Bệnh nhân thường gầy sút nhanh hoặc sốt kéo dài không rõ nguyên nhân. Siêu âm hoặc CT- scanner phát hiện khối u trong gan, alpha FP tăng > 500ng/ ml Sinh thiết gan tìm thấy tế bào ung thư biểu mô tế bào gan Những năm trước đây khi chưa phát triển các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, CT- scanner, soi ổ bụng làm sinh thiết gan đã có giá trị để chẩn đoán xác định ung thư gan Triệu chứng lâm sàng có thể gặp gan to, cứng, chắc lổn nhổn nhưng không phải lúc nào cũng gặp trên bệnh nhân ung thư gan Có đến
70 - 80% ung thư gan trên nền xơ gan.
Xơ gan là bệnh có tiên lượng nặng, thời gian sống trung bình cũng chỉ có
5 năm, tuy nhiên nếu được điều trị thích hợp có thể kéo dài nhiều năm [27]. Tiên lượng nặng nếu:
-Cổ trướng căng to, tái phát nhanh.
-Xơ gan vàng da đậm.
-Có suy thận kèm theo.
-Có biểu hiện bệnh não gan.
-Chảy máu nhiều nơi, chảy máu tĩnh mạch thực quản tái phát
-Rối loạn chuyển hoá cả glucid, protid, lipid.
Năm 1964, Child đã đưa ra 5 tiêu chuẩn phân loại dựa trên 5 thông số: bilirubin, albumin, cổ trướng biểu hiện não gan, tình trạng dinh dưỡng Cách phân loại này có một số yếu điểm, không tính đến yếu tố quan trọng trong tiên lượng bệnh như: tình trạng rối loạn đông máu, đánh giá tình trạng dinh dưỡng mang tính chủ quan Vì những lí do trên, năm 1991, Pugh và cộng sự đã bổ sung thêm thông số về đông máu và cải tiến thành chỉ số Child-Pugh gồm 5 thông số [30], [58]:
Bảng 1.1: Bảng đánh giá tiên lƣợng xơ gan của Child -Pugh Đặc điểm 1 điểm 2 điểm 3 điểm
Hội chứng não gan không có + ++
Cổ trướng không có ít hoặc vừa nhiều
Child-Pugh A: 5 - 6 điểm: Xơ gan nhẹ, tiên lượng tốt.
Child-Pugh B: 7 - 9 điểm: Xơ gan vừa, tiên lượng dè dặt.
Child-Pugh C: ≥ 10 điểm: Xơ gan nặng, tiên lượng xấu.
Mặc dù không bao trùm hết các yếu tố tiên lượng khác (như chức năng thận, tình trạng nhiễm trùng v.v ), nhưng chỉ số này rất hữu ích cho tiên lượng bệnh nhân và nói lên được mức độ nặng nhẹ của tổn thương tế bào gan, do đó được áp dụng đánh giá tiên lượng xơ gan trong nhiều công trình nghiên cứu [30].
1.6 Một số rối loạn chức năng sinh lý khi xơ gan
Gan là một cơ quan lớn thứ hai trong cơ thể sau hệ cơ xương đảm nhận nhiều chức năng quan trọng và phức tạp Gan đứng ở vị trí cửa ngõ, nối liền ống tiêu hoá với toàn bộ cơ thể Gan thu nhận và chuyển hoá hầu hết các chất thu từ ruột vào và cung cấp nhiều chất cần thiết cho cơ thể, do vậy khi gan xơ, tế bào gan tổn thương sẽ gây lên hàng loạt các bất thường về chuyển hoá.
1.6.1 Rối loạn chuyển hoá protid
Gan vốn là nơi thoái hoá các acid amin và dipeptid nhận từ ống tiêu hoá và tổng hợp một số protid cho huyết tương Nhóm amin bị khử sẽ tạo thành ure ngay tại gan (chu trình ure) Khi gan bị bệnh, chức năng chuyển hoá protid bị suy giảm Giảm khả năng tổng hợp protid sẽ dẫn đến giảm sản xuất và tổng hợp các yếu tố đông máu và dễ dẫn đến xuất huyết dưới da, chảy máu. Giảm thoái giáng protid sẽ làm cho các polypeptid ngắn và diamin, từ ống tiêu hoá thoát khỏi sự giáng hoá, đi thẳng vào vòng tuần hoàn gây nên tình trạng dị ứng, nặng hơn nữa là dẫn đến hôn mê gan.
1.6.2.Rối loạn chuyển hoá lipid
Một số rối loạn chức năng sinh lý khi xơ gan
Gan là một cơ quan lớn thứ hai trong cơ thể sau hệ cơ xương đảm nhận nhiều chức năng quan trọng và phức tạp Gan đứng ở vị trí cửa ngõ, nối liền ống tiêu hoá với toàn bộ cơ thể Gan thu nhận và chuyển hoá hầu hết các chất thu từ ruột vào và cung cấp nhiều chất cần thiết cho cơ thể, do vậy khi gan xơ, tế bào gan tổn thương sẽ gây lên hàng loạt các bất thường về chuyển hoá.
1.6.1 Rối loạn chuyển hoá protid
Gan vốn là nơi thoái hoá các acid amin và dipeptid nhận từ ống tiêu hoá và tổng hợp một số protid cho huyết tương Nhóm amin bị khử sẽ tạo thành ure ngay tại gan (chu trình ure) Khi gan bị bệnh, chức năng chuyển hoá protid bị suy giảm Giảm khả năng tổng hợp protid sẽ dẫn đến giảm sản xuất và tổng hợp các yếu tố đông máu và dễ dẫn đến xuất huyết dưới da, chảy máu. Giảm thoái giáng protid sẽ làm cho các polypeptid ngắn và diamin, từ ống tiêu hoá thoát khỏi sự giáng hoá, đi thẳng vào vòng tuần hoàn gây nên tình trạng dị ứng, nặng hơn nữa là dẫn đến hôn mê gan.
1.6.2.Rối loạn chuyển hoá lipid
Gan nhận lipid của thức ăn cùng với cơ quan khác thoái hoá acid béo, tổng hợp các triglycerid, cholesterol Gan tổng hợp cholesterol từ acetyl CoA, gan cũng dùng cholesterol để tổng hợp nên acid mật, khi tổn thương tế bào gan làm giảm sản xuất acid mật, muối mật, khiến chế độ ăn nhiều mỡ gây đầy bụng, khó tiêu Lượng mỡ hấp thu giảm, qua đó gây thiếu các vitamin K, E,
A, D cho cơ thể do thiếu mỡ không hấp thu được Lượng mỡ dự trữ trong cơ thể giảm nhanh do giảm hấp thu, giảm tạo mỡ từ glucid, protid, mô mỡ bị huy động cạn Mỡ lưu hành trong thành phần các lipoprotein huyết tương cùng với các chất vận chuyển mỡ do tế bào gan tổng hợp và các cholesterol tự do, cholesterol este hoá cũng giảm.
1.6.3 Rối loạn chuyển hoá glucid
Trong và sau bữa ăn, glucose máu chậm được gan thu nhận khiến nồng độ chất này tăng kéo dài trong máu Xa bữa ăn, gan kém khả năng duy trì nồng độ glucose máu nên nồng độ này dễ giảm Gan có vai trò tổng hợp glucose mới, tổng hợp và thoái hoá glycogen nhằm duy trì ổn định nồng độ glucose máu Khi chức năng gan bị tổn thương thì glucose máu bị rối loạn.
1.6.4 Rối loạn chuyển hoá nước và điện giải
Rối loạn điện giải trong xơ gan không phản ảnh chức năng tế bào gan, nhưng dễ đưa bệnh nhân đến các biến chứng nặng nề và làm cho tiên lượng bệnh nan giải hơn Biểu hiện rối loạn chuyển hoá muối, nước trong gan là phù, phù do giảm áp lực keo trong lòng mạch, nếu có cả tăng áp lực tĩnh mạch cửa thì phù còn do tăng áp lực thuỷ tĩnh (gây cổ trướng) Hai hormon có vai trò lớn nhất duy trì hằng định khối lượng nước và áp lực thẩm thấu là ADH và aldosteron.
ADH tiết ra ở thuỳ sau tuyến yên gây tái hấp thu nước ở ống lượn xa, nếu tuyến yên hoàn toàn không tiết ADH, cơ thể có thể bài tiết tới 25 lít nước tiểu mỗi ngày, còn nếu tiết tối đa thì thận chỉ bài tiết 0,3-0,5 lít Như vậy ADH có vai trò rất quan trọng trong việc điều chỉnh khối lượng nước của cơ thể khi thừa cũng như khi thiếu [10].
Aldosteron là hormon điều hoà bài tiết natri mạnh nhất của vỏ thượng thận Bình thường áp lực thẩm thấu của các dịch cơ thể là 300 miliosmol/l. Khi hoàn toàn không có aldosteron, natri sẽ bài tiết ở nước tiểu làm áp lực thẩm thấu đạt 1500 miliosmol/l Khi aldosteron được tiết tối đa sẽ làm thận hấp thu hầu hết natri, khi đó áp lực thẩm thấu nước tiểu chỉ còn 60 miliosmol/ l Như vậy aldosteron có vai trò quyết định trong điều hoà lượng natri và kali trong cơ thể Khi gan xơ, tế bào gan bị suy làm cho gan giảm khả năng phân huỷ ADH và aldosteron, gan suy không thải bỏ được aldosteron, và nhất là khi cổ trướng rất lớn, làm giảm lưu lượng máu, ảnh hưởng tuần hoàn gan thận, gây hội chứng cường aldosteron thứ phát, nhất là trong hội chứng gan thận dẫn đến những rối loạn chuyển hoá nước, điện giải.
Chiếm một lượng lớn trong cơ thể so với các nguyên tố vô cơ khác, tập trung chủ yếu ở xương dưới dạng muối photphat Phần rất nhỏ canxi không có ở trong cấu trúc xương, dưới dạng ion hoá trong các dịch cơ thể và rất quan trọng với sự đông máu, với duy trì tính chịu kích thích bình thường của cơ tim và thần kinh [34] Tỷ lệ bình thường kali, canxi ở dịch ngoại bào đảm bảo hoạt động bình thường của cơ, canxi cũng rất quan trọng với tính thấm của màng Nồng độ bình thường của canxi huyết là 2,1mmol/l đến 2,6 mmol/l, trong đó 45% gắn kết với protein, 45% dưới dạng Ion hoá, 5 – 10% ở dạng phức hợp Gan là nơi chuyển vitamin D thành 25-OHD, chất này liên kết với protein và luân chuyển trong máu, để duy trì nồng độ canxi trong huyết tương. Giảm canxi huyết cũng thường gặp ở một số bệnh gây giảm albumin huyết; bất thường về sinh tổng hợp, bài tiết, hoạt động của hormon PTH hoặc 1.25
(OH) 2 D hoặc cả hai Giảm canxi huyết cuối cùng dẫn đến hậu quả là gia tăng sự kích thích của các mô thần kinh cơ: co giật, tetani, loạn nhịp tim, suy tim và có thể dẫn đến ngừng tim [9].
Natri là cation chính của dịch ngoại bào, kết hợp với clo và HCO3 - trong điều hoà cân bằng kiềm toan, có vai trò quan trọng với việc duy trì áp lực thẩm thấu dịch thể và bảo vệ cơ thể chống sự mất dịch Natri cũng tác dụng duy trì tính chịu kích thích bình thường của cơ và tính thấm của các tế bào Ở cơ thể, lượng natri là 1,36g/kg thể trọng (nồng độ natri - huyết vào khoảng135-145 mmol/l), trong đó 98% ở dịch ngoại bào, 2% ở dịch nội bào Nhu cầu hàng ngày từ 5 đến 15g NaCl, phần lớn natri được tái hấp thu ở ruột và thận.Các quá trình tái hấp thu trên bị suy giảm sẽ ảnh hưởng đến sự cân bằng nội môi Để đảm bảo sự cân bằng này, lượng natri đưa vào phải cân bằng với lượng natri thải ra, nơi thải natri chính là thận Sự điều hoà natri của thận được kiểm soát bởi thể tích nội mạch (TTNM):
Giảm TTNM tăng aldosteron tăng tái hấp thu natri Tăng
TTNM giảm aldosteron giảm tái hấp thu natri
Nguồn bổ sung natri chủ yếu do ăn uống, sự mất natri của cơ thể là qua nước tiểu, phân, mồ hôi Do vậy, trong trường hợp ra nhiều mồ hôi, có rối loạn hấp thu, ỉa chảy, mất máu, đòi hỏi sự bù đắp nhiều và khác hơn Trong xơ gan nặng, bệnh nhân thường xuất hiện ỉa chảy kéo dài, xuất huyết tiêu hoá, phù, cổ trướng…cùng với việc dùng thuốc lợi tiểu không đúng, lạm dụng thuốc lợi tiểu, mà không được chú ý bù điện giải, ăn uống kiêng khem quá mức…là nguyên nhân chính gây rối loạn natri, và nếu không được chú ý trong điều trị sẽ dễ đưa bệnh nhân đến các biến chứng nặng hơn.
Là cation chủ yếu ở dịch nội bào, nhưng nó cũng là thành phần quan trọng của dịch ngoại bào, vì nó ảnh hưởng trên hoạt động của cơ, đáng chú ý là cơ tim Trong tế bào kali có các chức năng đối với cân bằng acid – base, áp lực thẩm thấu, cả việc giữ lại nước Nồng độ kali nội bào cao cần thiết đối với nhiều chuyển hoá quan trọng, cả với sự sinh tổng hợp protein ở ribôxôm Kali chủ yếu được đưa vào cơ thể theo đường ăn uống và thải trừ chủ yếu qua đường tiêu hoá do nôn mửa, ỉa chảy kéo dài Kali tăng quá mức có thể gây ngừng tim đột ngột, kali giảm quá mức gây liệt cơ Trong xơ gan, ngoài sự mất kali do mất máu, ỉa chảy kéo dài, dùng thuốc lợi tiểu, bệnh nhân xơ gan nặng sự phân huỷ các steroid nội sinh giảm, aldosteron tăng làm tăng bài tiết kali qua thận, tăng aldosteron được kết hợp với giảm kali huyết [10].
Là thành phần của NaCl, cần thiết trong cân bằng nước và điều hoà áp lực thẩm thấu, cũng như cân bằng các acid – base, đặc biệt quan trọng ở máu.
Clo tăng giảm thường đi kèm natri, các nguyên nhân gây tăng giảm natri máu cũng là nguyên nhân gây tăng giảm clo [10] Cl - kết hợp H + tạo ra a.clohydric ởdịch vị Để duy trì thăng bằng acid – base, Cl - cạnh tranh với bicacbonat đối với Na + Khi dịch cơ thể acid hơn thì thận bài xuất Cl - và Na + , còn bicacbonat thì được tái hấp thu, phần lớn Cl - kết hợp với Na + tạo thành NaCl Cl - giảm trong: ăn nhạt, mất nước cấp gây nhiễm kiềm chuyển hoá, nôn kéo dài, bỏng nặng, mất nhiều mồ hôi, lợi tiểu, viêm thận kèm nhiễm acid, viêm dạ dày - ruột, đại tràng, tiêu chảy, giảm kali huyết.
* Một số công trình nghiên cứu về sinh hoá ở bệnh nhân xơ gan
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm: Khoa Nội, Khoa Hồi sức cấp cứu, Khoa Xét nghiệm Bệnh viện C Thái Nguyên.
-Thời gian nghiên cứu: từ tháng 10/2008 đến tháng 9/2009.
Phương pháp nghiên cứu
-Theo phương pháp mô tả, so sánh trước sau.
-Chọn mẫu nghiên cứu: mẫu có chủ đích.
Chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.2 Các chỉ tiêu sinh hoá
-Điện giải đồ: natri, kali, canxi, clo.
2.4.3 Các chỉ tiêu lâm sàng
+ Xuất huyết dưới da, niêm mạc.
2.4.4 Đánh giá mối liên quan giữa mức độ xơ gan theo Child-Pugh với sự thay đổi một số chỉ số sinh hoá máu trước khi điều trị
Kỹ thuật thu thập số liệu
Mỗi bệnh nhân thoả mãn các tiêu chuẩn trên đều được phỏng vấn trực tiếp về các triệu chứng, tiền sử bệnh, thăm khám tỉ mỉ, làm đầy đủ các xét nghiệm và ghi chép kết quả vào mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất Bệnh nhân được điều trị theo dõi trong thời gian 20 ngày, trước khi cho bệnh nhân xuất viện làm lại đầy đủ các xét nghiệm để đánh giá kết quả điều trị.
2.5.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan
Bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan theo tiêu chuẩn sau:
Có các triệu chứng của hai hội chứng
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
+Cổ trướng: tự do, dịch thấm, Rivanta (-).
+ Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ: tĩnh mạch ở thành bụng từ rốn trở lên, nhìn rõ khi bệnh nhân ngồi hoặc khi ăn no.
+Siêu âm hoặc cắt lớp tỷ trọng: Tĩnh mạch cửa giãn > 12mm
+Giãn tĩnh mạch thực quản: Qua soi thực quản dạ dày, chia 3 mức độ Độ 1: Búi giãn nhỏ, dài 1-2cm, niêm mạc bình thường, xẹp khi bơm hơi. Độ 2: Búi giãn nổi rõ lồi hẳn vào lòng thực quản, dài 2-3cm, có thể ngoằn nghoèo, bơm hơi không xẹp. Độ 3: Búi giãn tĩnh mạch lớn, chiếm gần hết khẩu kính lòng thực quản, niêm mạc bên trên đã bắt đầu lở loét.
Hội chứng suy tế bào gan:
+Mệt mỏi, đầy bụng, chậm tiêu, gầy sút, tiểu tiện vàng đậm.
+Vàng da, vàng củng mạc mắt và niêm mạc dưới lưỡi.
+Sao mạch, hoặc lòng bàn tay son, hoặc cả hai.
+Xuất huyết dưới da và niêm mạc.
+Phù chi hoặc toàn thân.
Globulin máu tăng, A/G đảo ngược
Prothrombin giảm < 70%, hoặc thời gian Quick kéo dài > 13giây
Chẩn đoán xác định dựa vào các triệu chứng lâm sàng điển hình của 2 hội chứng Nếu các triệu chứng lâm sàng không điển hình, cần kết hợp với hình ảnh siêu âm hoặc nội soi thực quản, và một trong các xét nghiệm sinh hoá trên.
Loại những trường hợp sau ra khỏi nghiên cứu:
-Bệnh nhân không được làm đủ xét nghiệm và không điều trị đủ thời gian
-Xơ gan ung thư hoá, suy thận, hội chứng thận hư, suy tim, tâm phế mạn
- Suy dinh dưỡng nặng, mất nước nặng, đang có biểu hiện nhiễm trùng.
- Bệnh nhân đang dùng thuốc thuốc độc với gan, gan đa nang.
- Tiêu chảy kéo dài, hội chứng kém hấp thu
2.5.3 Lấy máu xét nghiệm sinh hoá
Lấy 3ml máu tĩnh mạch khuỷu tay buổi sáng, lúc chưa ăn, máu không chống đông, li tâm lấy huyết thanh (Riêng xét nghiệm glucose máu: Dặn bệnh nhân nhịn ăn sau 8h, lấy 2ml chống đông bằng natrifluorua, tách lấy phần huyết tương) Xét nghiệm transaminase, bilirubin, albumin, glucose được làm trên máy máy xét nghiệm sinh hoá tự động OLYMPUS-AU 400 của Nhật, dùng hoá chất kít chuẩn của hãng OLYMPUS của Nhật, máy tự động tính toán ra kết quả Các điện giải đồ natri, kali, canxi, clo được làm trên máy xét nghiệm điện giải đồ tự động ELYS của Mỹ, dùng hoá chất kít chuẩn của hãng ELYS của Mỹ.
+ Tăng: ≥ 37 U/l + Không tăng: < 37U/l + Tăng: > 40 U/l + Không tăng: ≤ 40 U/l
+ Bình thường: < 7mmol/l- 3,5 mmol/l+ Giảm: 145 mmol/l
Tăng: > 5 mmol/l Bình thường: 3,5 – 5 mmol/l Giảm: < 3,5 mmol/l
Không giảm : ≥ 95 mmol/l Giảm: < 95 mmol/l
Tăng: > 2,6 mmol/l Bình thường: 2,2 mmol/l ≤ Ca ≤ 2,6 mmol/l Giảm: < 2,2 mmol/l
2.5.4 Chẩn đoán mức độ nặng nhẹ của xơ gan theo phân loại Child- Pugh gồm 5 thông số [30], [58]
Bảng 2.1: Phân loại mức độ nặng nhẹ của xơ gan theo Child-Pugh Đặc điểm 1 điểm 2 điểm 3 điểm
Hội chứng não gan không có + ++
Cổ trướng không có ít hoặc vừa nhiều
5 - 6 điểm: Child-Pugh A: Xơ gan nhẹ, tiên lượng tốt.
7 - 9 điểm: Child-Pugh B: Xơ gan vừa, tiên lượng dè dặt.
≥ 10 điểm: Child-Pugh C: Xơ gan nặng, tiên lượng xấu.
Phương tiện nghiên cứu
-Mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.
-Ống nghe, huyết áp Nhật, nhiệt kế thuỷ ngân.
-Bơm kim tiêm dùng một lần.
-Ống đựng máu có chống đông và không chống đông.
-Máy xét nghiệm sinh hoá tự động OLYMPUS-AU 400 của Nhật.
-Máy xét nghiệm điện giải đồ tự động ELYS của Mỹ
-Máy siêu âm 3D MEDISON của Hàn Quốc.
Xử lý số liệu
Theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm EPI Info 6.04 trên máy vi tính.
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
-Giải thích rõ mục đích, ý nghĩa của nghiên cứu cho bệnh nhân biết khi cần thiết để tạo thêm tinh thần hợp tác cùng làm việc.
- Chỉ nghiên cứu trên những bệnh nhân đồng ý hợp tác, không ép buộc và trên tinh thần tôn trọng, các thông tin được giữ kín.
Kết quả nghiên cứu
Đặc điểm sinh hoá máu trước sau điều trị
Bảng 3.3 Trị số sinh hoá máu trung bình trước sau điều trị
Thời điểm Trước điều trị Sau điều trị
Canxi (mmol/l) 1,85 ± 0,24 2,10 ± 0,18
