Nghiên cứu hiệu quả phác đồ phá thai nội khoa đến 7 tuần tuổi bằng bổ xung 400 μg misoprostol

1 BỘYTẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN PHẠM MỸ HOÀI NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ PHÁC ĐỒ PHÁ THAI NỘI KHOA ĐẾN TUẦN TUỔI BẰNG BỔ SUNG 400 µg MISOPROSTOL Chuyên ngành: Sản phụ khoa Mã số : CK 62 72 13 03 LUẬN ÁN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS NGUYỄN ĐỨC HINH THÁI NGUYÊN - 2011 ĐẶT VẤN ĐỀ Có thai ý muốn vấn đề thường gặp xã hội Ở Việt Nam dịch vụ phá thai coi hợp pháp ln sẵn có tuyến phân cấp hệ thống y tế, đáp ứng với nhu cầu người phụ nữ Trong năm gần đây, Việt Nam nước có tỷ lệ phá thai cao khu vực Thế giới Hàng năm có tới triệu lượt người phụ nữ có nhu cầu phá thai [8] Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ước tính hàng năm có khoảng 200.000 đến 300.000 phụ nữ chết tai biến thủ thuật phá thai [59] Việc nghiên cứu phương pháp phá thai nội khoa cần thiết để mở rộng lựa chọn cho người phụ nữ làm giảm tỷ lệ tai biến tử vong thủ thuật phá thai gây Phá thai nội khoa phương pháp sử dụng thuốc gây sẩy thai tự nhiên, can thiệp thủ thuật [2] Phá thai nội khoa áp dụng lần vào năm 1988 Pháp, sau lan rộng nhiều nước Thế giới, phương pháp tỏ phương pháp hiệu quả, an toàn tiện lợi Tại Việt Nam có nhiều bệnh viện trung tâm lớn nghiên cứu phá thai nội khoa, nghiên cứu cho thấy tác dụng không mong muốn không đáng kể Hiện có nhiều phác đồ thực phá thai nội khoa tỷ lệ thành công phá thai nội khoa sớm, đặc biệt tháng đầu với mifepriston misoprostol cao, khoảng 90 - 95% Tại Việt Nam, theo tài liệu hướng dẫn Quốc gia Bộ Y tế cho phép áp dụng phương pháp phá thai nội khoa để chấm dứt thai nghén đến tuần kể từ ngày kỳ kinh cuối cùng, tùy theo tuổi thai mà phác đồ áp dụng khác Tuổi thai đến tuần phác đồ áp dụng uống 200mg mifepriston, sau 36 - 48 uống 400µg misoprostol [2] Có nhiều cơng trình nghiên cứu phá thai nội khoa tuổi thai đến tuần, nghiên cứu cho thấy khơng có trường hợp bị biến chứng thiếu máu phá thai nội khoa gây nên thời gian huyết sau uống thuốc thường kéo dài, điều làm cho thai phụ phải lo lắng cân nhắc lựa chọn biện pháp phá thai [4], [6], [7], [12] Bằng bổ sung misoprostol prostaglandin có tác dụng làm tăng co bóp tử cung, với hy vọng làm giảm thời gian huyết sau uống thuốc phá thai nội khoa Chúng tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu hiệu phác đồ phá thai nội khoa đến tuần tuổi bổ sung 400 µg misoprostol” nhằm mục tiêu sau: Xác định tỷ lệ thành công phác đồ phá thai nội khoa đến tuần tuổi bổ sung 400 µg misoprostol So sánh hiệu quả, tác dụng không mong muốn tai biến phác đồ phá thai nội khoa bổ sung 400µg misoprostol với phác đồ phá thai nội khoa thông thƣờng Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm phƣơng pháp phá thai sớm 1.1.1 Phá thai ngoại khoa Phá thai ngoại khoa phương pháp phá thai có can thiệp thủ thuật vào buồng tử cung Hút thai, nong nạo thai phương pháp sử dụng nhiều để phá thai sớm phá thai ngoại khoa Trong phá thai đến 12 tuần dùng biện pháp hút thai máy hút thai bơm hút chân không, phương pháp sử dụng nhiều phương pháp nong nạo tính hiệu quả, an tồn giảm thiểu tai biến [40], [73] Phương pháp phá thai ngoại khoa có đặc điểm sau: * Ưu điểm: - Hồn tất thời gian ngắn - Tỷ lệ thành công cao (khoảng 99%) - Thai phụ tham gia vào bước - Nhanh - Chắc chắn thành công * Nhược điểm: - Phải đưa dụng cụ vào buồng tử cung - Có nguy tổn thương tử cung hay cổ tử cung - Phải sử dụng thuốc gây tê - Phải dùng thuốc kháng sinh - Nguy nhiễm khuẩn đường sinh dục - Không riêng tư, tự chủ - Biến chứng lâu dài nạo hút thai cần quan tâm: viêm tắc vịi tử cung, chửa ngồi tử cung, vơ sinh… - Chăm sóc sau nạo phá thai yêu cầu tuân thủ khắt khe 1.1.2 Phá thai nội khoa Phá thai nội khoa phương pháp sử dụng thuốc gây sẩy thai tự nhiên, can thiệp thủ thuật Phương pháp phá thai nội khoa cho phụ nữ lựa chọn để chấm dứt thai nghén cần cung cấp với biện pháp phá thai ngoại khoa Các nghiên cứu so sánh phá thai nội khoa phá thai ngoại khoa cho thấy nhiều phụ nữ ưa thích phương pháp phá thai nội khoa phá thai ngoại khoa lựa chọn, có nhiều phụ nữ lựa chọn phá thai nội khoa [1], [23], [43], [75] Phương pháp thai nội khoa có đặc điểm sau: * Ưu điểm: - Phương pháp xâm hại - Giống tự nhiên hơn, hành kinh - Tỷ lệ thành công cao, 90 - 95% - Có tham gia thai phụ suốt q trình thực - Thai phụ dễ kiểm sốt - Riêng tư, chủ động, tâm lý thoải mái Hầu hết phụ nữ sử dụng phá thai nội khoa nói họ hài lịng với biện pháp khuyên bạn bè sử dụng nó, họ lại sử dụng phương pháp cần đến phá thai lần [43], [45], [47], [75] * Nhược điểm: - Ra máu sau uống thuốc thường kéo dài - Phải chờ đợi, hoàn tất nhiều ngày vài tuần - Chỉ thực phá thai sớm - Thăm khám nhiều lần - Khơng chắn thành cơng 1.2 Tình hình phá thai nội khoa Thế giới nƣớc 1.2.1 Trên giới Có nhiều phác đồ phá thai nội khoa sử dụng giới Khi sử dụng đơn độc mifepriston gây sẩy thai khoảng 64 – 85% tuổi thai đến 49 ngày với liều lượng từ 140 – 1600 mg vòng từ – 10 ngày [5], [68] Tuy nhiên, kết hợp với misoprostol ngày sau đó, tỷ lệ thành công tăng đến 87 - 97% [70] Ở Châu Âu Trung Quốc có đến triệu phụ nữ sử dụng mifepriston để phá thai nội khoa [60] Một phân tích tổng hợp từ 54 nghiên cứu công bố từ năm 1991 đến 1998 ghi nhận tỷ lệ thành công giảm tuổi thai cao [48] Các nhà nghiên cứu tìm kiếm liều lượng, thời điểm đường dùng misoprostol tốt nhằm làm tăng hiệu mức độ tác dụng khơng mong muốn chấp nhận được, đặc biệt nới rộng tuổi thai đến 63 ngày Hiện nay, quan quản lý thuốc thực phẩm Hoa Kỳ chấp nhận việc sử dụng mifepriston để đình thai khuyến cáo liều dùng 200mg mifepriston với misoprostol 400µg uống ngày sau [43] Việc nghiên cứu sử dụng mifepriston phối hợp với misoprostol để đình thai nghén tiến hành ứng dụng nhiều nơi Thế giới Các nghiên cứu chứng minh misoprostol an tồn, dung nạp tốt thuốc misoprostol khơng gây độc cho phôi thai, không gây quái thai ung thư [36], [72] Tuy nhiên, số dị tật bẩm sinh báo cáo có liên quan tới trường hợp sinh thất bại sau cố gắng phá thai misoprostol Do vậy, việc thông báo vấn đề cho phụ nữ tham gia vào điều trị quan trọng [19], [34], [65] El Refacy H cộng (1995) so sánh misoprostol đường uống đặt âm đạo sau uống mifepriston để gây sẩy thai sớm (thai < 63 ngày) cho thấy tỷ lệ sẩy thai hoàn toàn cao hẳn nhóm dùng đường âm đạo (95%) so với nhóm dùng đường uống (87%) Tỷ lệ thất bại, thai tiếp tục phát triển cao nhóm uống thuốc (7%) so với nhóm đặt thuốc âm đạo (1%) [31] Carbonell cộng (1997) nhận thấy tiêu chảy tác dụng không mong muốn chủ yếu misoprostol, chiếm tỷ lệ 50 – 70% phụ nữ phá thai misoprostol đơn độc Các tác dụng không mong muốn thông thường khác nêu ra, bao gồm: nôn, buồn nôn, sốt, ớn lạnh đau đầu Các tác dụng không mong muốn thường nhẹ, không kéo dài Nói chung khơng cần điều trị [22] Schaff EA cộng so sánh nhóm đặt âm đạo 800 µg misoprostol (tại nhà) cách 1ngày, ngày ngày sau uống 200mg mifepriston 2295 phụ nữ có thai ≤ 56 ngày (từ tháng 3/1998 đền tháng 6/1999) Phụ nữ quay trở lại sở y tế khám lại vào ngày thứ sau uống mifepriston để kiểm tra siêu âm Liều thứ hai misoprosrol dùng sẩy thai khơng hồn tồn Kết nhóm dùng misoprostol cách ngày ngày sau dùng mifepriston sẩy thai hồn tồn 98% nhóm dùng misoprostol cách ngày sẩy thai hoàn toàn 96% Đau bụng buồn nôn tác dụng không mong muốn gặp nhiều với tỷ lệ tương đương nhóm [64] Bartley J cộng (2001) nghiên cứu đặt âm đạo 800µg misoprostol cho 500 phụ nữ có thai ≤ 63 ngày, sau uống 200mg mifepriston Kết cho thấy 98,7% sẩy thai hoàn tồn, tác dụng khơng mong muốn gặp chủ yếu tiêu chảy (13,7%) nôn (27,8%) [15] Bảng 1.1 Danh sách nước chấp nhận mifepriston (năm 2002) [2] Áo Ấn Độ Tây Ban Nha Bỉ Isarael Thụy Điển Trung Quốc Lúc Xăm Bua Thụy Sĩ Đan Mạch Hà Lan Đài Loan Phần Lan New Zealand Tunisia Pháp Na Uy Anh Đức Nga Ucraina Hy Lạp Nam Phi Hoa Kỳ 1.2.2 Tình hình phá thai thuốc Việt Nam Tại Việt Nam, phương pháp phá thai nội khoa lần đầu nghiên cứu năm 1992 bệnh viện Hùng Vương Đây nghiên cứu đồng thời thực 17 trung tâm Thế giới, đối tượng phụ nữ muốn phá thai có tuổi thai đến tuần kể từ ngày kỳ kinh cuối Thai phụ hẹn khám theo dõi vào ngày thứ 14 ngày thứ 43 sau dùng thuốc Nghiên cứu nhằm so sánh tác dụng hai liều 200mg 600mg mifepriston với 400µg misoprostol dùng sau 48 Tỷ lệ thành công nhóm dùng 600mg mifepriston 89,3% tương đương với 88,1% nhóm dùng 200mg [48] Nghiên cứu thực từ tháng 1/1995 đến tháng 4/1996, đề tài hợp tác với Hội đồng Dân số, để tìm hiểu chấp nhận phụ nữ Việt Nam trung tâm nước: Trung tâm Bảo vệ Bà mẹ Trẻ em Kế hoạch hóa gia đình Hà Nội Bệnh viện Hùng Vương – Thành phố Hồ Chí Minh Tỷ lệ thành công nghiên cứu 96,1% [5] Trong nghiên cứu có 393 phụ nữ có thai 56 ngày lựa chọn nạo hút thai dùng phươmg pháp nội khoa với liều 600mg mifepriston sau 48 tiếng uống 400µg misoprostol Tác dụng không mong muốn phá thai nội khoa như: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau bụng thời gian huyết âm đạo cao so với thủ thuật nạo hút thai, nhiên điều không ảnh hưởng đến chấp nhận với phương pháp phụ nữ Ra máu âm đạo kéo dài phá thai nội khoa mối lo ngại cho chị em phụ nữ Kết luận nghiên cứu đưa nhận định phá thai nội khoa phương pháp an tồn, chấp nhận bổ sung cho lựa chọn phụ nữ Việt Nam, tỷ lệ thành cơng 96% so sánh tương đương với kết nước phát triển Tuy nhiên, nghiên cứu thực hai thành phố lớn, chưa đại diện đặc thù mạng lưới y tế đặc điểm văn hóa vùng miền đặc điểm cá thể phụ nữ khu vực Sau đó, năm 1997 bệnh viện Hùng Vương Hội đồng Dân số tiến hành nghiên cứu để tìm hiểu tính thực thi phác đồ đơn giản với 200mg mifepriston 400µg misoprostol Người phụ nữ chọn uống thuốc sở y tế nhà Tỷ lệ thành công 93% [56] Trong thời gian này, nghiên cứu khác thực bệnh viện Từ Dũ với liều dùng 150mg mifepriston 400µg misoprostol phụ nữ có thai tuần Tỷ lệ thành cơng 88,5% [10] Trong năm 2000 - 2001 sau thời gian dài chuẩn bị, nghiên cứu điểm nước Việt Nam thực miền Tại miền Bắc, có điểm nghiên cứu tiến hành Viện Bảo vệ Bà Mẹ Trẻ Sơ sinh Hà Nội, Trung tâm Bảo vệ Bà mẹ Trẻ em Kế hoạch hóa gia đình Hà Nội Hải Phòng Tại miền Trung, điểm Trung tâm Bảo vệ Bà mẹ Trẻ em Kế hoạch hóa gia đình Huế BV Đa khoa Đà Nẵng tham gia vào nghiên cứu Thành phố Hồ Chí Minh có điểm Bệnh viện Hùng Vương, Trung tâm Bảo vệ Bà mẹ Trẻ em Kế hoạch hóa gia đình Trung tâm y tế Hc Mơn Đây nghiên cứu kết hợp đa trung tâm bao gồm nhiều vùng, nhiều tuyến 10 màng lưới chăm sóc sức khỏe đất nước kể thành phố quận, huyện Kết cho thấy hiệu phác đồ phá thai thuốc đạt 90 -95% Trong nước có số nghiên cứu tác dụng mifepriston phối hợp với misoprostol việc đình thai nghén sớm Năm 2000, Viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh với tài trợ Hội đồng Dân số Thế giới nghiên cứu độ an toàn, hiệu tác dụng không mong muốn misoprostol mifepriston phối hợp gây sẩy thai sớm (thai < 56 ngày) Kết cho thấy tỷ lệ sẩy thai hoàn toàn đạt 94% Mặc dù có số tác dụng khơng mong muốn dùng thuốc, không trầm trọng, hay gặp nôn, buồn nôn [2], [44] Nguyễn Thị Hồng Minh (2004), nghiên cứu so sánh hai phương pháp sử dụng misoprostol kết hợp với mifepriston misoprostol đơn để đình thai nghén tuổi thai đến tuần Kết cho thấy tỷ lệ thành công phác đồ kết hợp mifepriston misoprostol cao so với dùng misoprostol đơn tỷ lệ gặp tác dụng phụ [6] Nguyễn Kim Hoa (2008), nghiên cứu hiệu thuốc misoprostol uống ngậm lưỡi sau uống mifepriston cho thấy tỷ lệ thành cơng nhóm sử dụng misoprostol ngậm lưỡi 97,8%, nhóm sử dụng misoprostol uống 92,7% [3] Nguyễn Thị Như Ngọc cộng (2010) nghiên cứu Bệnh viện Hùng Vương – Thành phố Hồ Chí Minh, so sánh hai phác đồ phá thai nội khoa mifepriston kết hợp misoprostol misoprostol đơn để phá thai tuần Kết cho thấy tỷ lệ thành công phác đồ kết hợp (96,5%) cao phác đồ dùng đơn misoprostol (76,2%) [53] Tại tỉnh Thái Nguyên, đến chưa công bố đề tài nghiên cứu hiệu phá thai thuốc Tác giả hy vọng đề tài nghiên cứu phác đồ