Đánh giá kết quả điều trị lỗ tiểu lệch thấp bằng phẫu thuật một thì tại thái nguyên

BỘYTẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI NGUYÊN NGUYỄN CÔNG BÌNH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LỖ TIỂU LỆCH THẤP BẰNG PHẪU THUẬT MỘT THÌ TẠI THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số:CK62 72 07 50 LUẬN ÁN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Đức Quý Thái Nguyên - 2010 ĐẶT VẤN ĐỀ Lỗ tiểu lệch thấp (LTLT) dị tật bẩm sinh gặp nam giới, với tỷ lệ cao Ở bé trai sơ sinh, tỷ lệ gặp LTLT 0,3% - 0,4% [1], [20], [21] Đặc điểm dị tật lỗ tiểu không đổ vị trí giải phẫu bình thường mà đổ mặt quy đầu, bụng duơng vật (DV) hay tầng sinh môn (TSM) Thường kèm theo dị tật LTLT dị hình DV như: Cong phía bụng, xoay trục, lún ngập DV vào bìu… Dị tật ảnh hưởng đến hoạt động tiểu tiện, đặc biệt khả sinh hoạt tình dục bệnh nhân, ảnh hưởng đến phát triển tâm lý, sinh lý cho người bệnh sau Điều trị LTLT phức tạp, có khoảng 300 phương pháp phẫu thuật điều trị mô tả [1], [6], [20] Tuy nhiên việc điều trị LTLT nhiều vần đề cần nghiên cứu kĩ hơn, thách thức phẫu thuật tạo hình trẻ em nói chung tiết niệu nói riêng Ở Việt Nam có nhiều nơi điều trị LTLT phương pháp mổ nhiều Có số đề tài nghiên cứu, tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, đánh giá kết điều trị LTLT trung tâm y tế lớn như: Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Bình Dân, viện Quân Y 103 [1], [6], [10], [20], [24] Trong năm gần phương pháp mổ áp dụng rộng rãi , nhiên việc định ,áp dụng phương pháp phẫu thuật có nhiều tác giả chưa thống nhất, tỷ lệ biến chứng điều trị hậu phẫu nhiều bàn cãi phẫu thuật điều trị LTLT có tỷ lệ thành cơng cao [4], [10], [13], [20] Ở Thái Nguyên, từ năm 2003 đến BVĐKTWTN BV Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên áp dụng kĩ thuật điều trị LTLT, dựng DV, tạo hình niệu đạo vạt úp cho thể quy đầu, vạt da có cuống có mạch nuôi theo trục dọc cho bệnh nhân bị dị tật LTLT thể DV, thể bìu thể TSM phẫu thuật Tuy nhiên việc định phương pháp phẫu thuật chăm sóc hậu phẫu tồn số bất cập điều trị dị tật bẩm sinh LTLT Vì tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết điều trị lỗ tiểu lệch thấp phẫu thuật Thái Nguyên” Với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhân dị tật LTLT Đánh giá kết điều trị thể dị tật LTLT phẫu thuật Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên Bệnh viện Trường Đại học y dược Thái Nguyên Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa, bào thai học, giải phẫu, nguyên nhân, phân loại lỗ tiểu lệch thấp 1.1.1 Định nghĩa Theo Jone E Scott LA (1958): “Lỗ tiểu lệch thấp dị tật bẩm sinh mà lỗ tiểu đổ vị trí bất thường dọc theo đường bụng dương vật vị trí bình thường lỗ đái với đáy chậu” Theo Carrie J (1972): “Lỗ tiểu lệch thấp dị tật bẩm sinh trẻ nam đặc trưng lỗ tiểu đổ bất thường mặt dương vật, bìu đáy chậu Các hình thái lỗ tiểu lệch thấp khác mức độ khác dừng phát triển mặt DV, với khép kín khơng hồn tồn nếp sinh dục sống bào thai” Tuy nhiên, định nghĩa chưa nêu lên biến dạng DV kèm theo, nêu thiếu hình thái lỗ tiểu thể quy đầu biến thành LTLT sau dựng thẳng DV Theo Trần Ngọc Bích: LTLT dị tật bẩm sinh mà lỗ tiểu đổ bất thường mặt bụng quy đầu DV, bìu đáy chậu, trước sau chữa hết cong DV, có khơng kèm theo hay nhiều dị hình DV như: cong, xoay trục, lún ngập vào bìu [1] Hình 1: Lỗ tiểu lệch thấp [18] 1.1.2 Bào thai học dương vật, niệu đạo hình thành LTLT Vào tuần lễ thứ thai nhi, quan sinh dục nam nữ biệt hóa Màng niệu sinh dục phía trước thủng tạo lỗ niệu dục nguyên thủy nằm phía gốc, mặt bụng củ sinh dục chỗ đáy chậu tiếp với mặt DV Nó có dạng giống khe tiếp với rãnh niệu sinh dục mặt củ sinh dục tới tận rãnh quy đầu Lá niệu sinh dục nằm đáy rãnh Dưới ảnh hưởng Androgen củ sinh dục phát triển dài thành DV Khe rãnh niệu sinh dục kéo dài theo Vào tuần lễ thứ 12 (thai nhi dài 40 - 50 mm), hai bờ khe niệu sinh dục tự đến gắn liền nhau, khép lại đến rãnh niệu sinh dục khép lại thành ống tiến từ sau trước làm cho lỗ thơng ngồi ống ngày gần phía quy đầu Cịn hình thành niệu đạo quy đầu hình thành theo chế Ở bờ biểu mô dầy quy đầu xuất rãnh dọc, phần đuôi bao quy đầu hình thành, hai bờ rãnh khép lại thành ống Sự khép ống từ sau trước, ống tiếp nối với ống niệu đạo DV [8], [9], [17], [18] Dị tật LTLT hình thành rãnh niệu sinh dục không khép hay khép không hết Nếu khe niệu sinh dục không khép hết Hoặc khe niệu sinh dục không khép từ vị trí thơng ngồi lỗ tiểu đổ đáy chậu Nếu khép ống ngừng lại hay bị gián đoạn chỗ niệu đạo đổ ngồi chỗ Do vị trí LTLT nằm từ đáy chậu tới quy đầu [1], [20], [28], [38], [52] Còn tổ chức xơ bụng DV đựơc hình thành xơ hóa trung mơ mà tạo vật xốp từ quy đầu tới vị trí LTLT Trên lâm sàng có số bệnh nhân có rãnh niệu đạo nhỏ, nơng nằm da từ vị trí LTLT tới rãnh quy đầu tiếp nối với rãnh niệu đạo quy đầu Rãnh niệu đạo rãnh niệu sinh dục từ bào thai khơng đựơc phát triển bình thường để tạo ống niệu đạo tận đầu miệng sáo [1], [20], [51], [55] 1.1.3 Giải phẫu bình thường dương vật Vị trí: DV nằm phần trước TSM, phía bìu, phía trước phía khớp mu Kích thước DV: Thay đổi phụ thuộc vào tuổi, cá thể trạng thái Cấu tạo gồm phần: - Phần sau DV gốc DV, chếch lên cao trước cố định + Chỗ bám vật hang nghành ngồi - mu + Dây treo DV: Ở dính vào khớp mu sát bên đường trắng giữa, dính vào vỏ trắng (hai bên tĩnh mạch mu sâu DV), bên tỏa mảnh bên vật hang, hai mảnh tụ lại đường tạo nên đai làm chỗ bám cho DV - Phần trước DV DV thật sự: Tự do, di động, hình thể phụ thuộc vào trạng thái DV có hai phần: Thân DV quy đầu + Thân DV: Ở trạng thái bình thường có hình trụ, trạng thái cương có hình lăng trụ tam giác - Hai bờ hai bên giới hạn thể hang - Bờ (gọi bụng): Có niệu đạo thể xốp + Quy đầu: Phình phía trước tạo thành hình nón Cấu tạo phình thể xốp, niêm mạc phủ, đỉnh có lỗ tiểu Phần thấp phình to (bao phủ rộng lên thân DV) tạo nên chỗ lồi rõ vành quy đầu, tách với thân DV rãnh rãnh quy đầu bao quy đầu (BQĐ), phía đường có nếp da gọi hãm hay phanh DV + Bao quy đầu: BQĐ bao xung quanh quy đầu tiếp nối với hãm, liên tiếp với da dương vật, mặt BQĐ niêm mạc, BQĐ dài ngắn - Những tạng cương: Gồm thể hang, thể xốp quy đầu Hai thể hang: Tạo thành cặp đối xứng, hình trụ nằm sát cạnh hai bên đường giữa, phía sau phần gốc liền với bờ ngành ngồi mu, chạy suốt chiều dài DV, xếp kiểu nòng súng tạo thành hai máng dọc giữa: + Máng phía trên, có tĩnh mạch lưng sâu, động mạch lưng thần kinh lưng DV Máng phía (hoặc niệu đạo) rộng sâu chứa thể xốp niệu đạo Thể xốp: Đơn độc, nằm máng phía hai mang, giống hình trụ niệu đạo (niệu đạo xốp), phía sau, thể xốp phình to gọi hành DV Hành DV giới hạn hành hang cân đáy chậu nông thấp, phía sau lớp cân đáy chậu, phía hai hành hang liên tiếp với quy đầu trước Những thể hang thể xốp bao bọc từ cân trắng (cân Buck), cân Coll, lớp tế bào lỏng lẻo, chứa mạch máu thần kinh nông, cân nong da - Niệu đạo: Chạy xuyên qua suốt chiều dài thể xốp (niệu đạo xốp): Niệu đạo chạy chếch vào thể xốp, từ sau trước, lúc đầu tổ chức xốp bọc mặt sau bọc xung quanh Vì đoạn đầu niệu đạo không che đậy mặt bên - Mạch máu thần kinh + Động mạch: Gồm hai nhóm động mạch: Động mạch sâu cấp máu cho tổ chức cương động mạch nông cấp máu cho bao Động mạch sâu: Tách từ động mạch thẹn trong, bao gồm động mạch động mạch sâu DV (Động mạch hang, động mạch hành DV, động mạch niệu đạo, động mạch lưng DV) Động mạch nơng: Tách từ động mạch thẹn ngồi (nhánh động mạch đùi chung), động mạch đáy chậu nông (nhánh động mạch thẹn trong) động mạch hang DV + Tĩnh mạch: Gồm tĩnh mạch sâu động mạch nông + Hệ thống bạch mạch: Gồm bạch mạch sâu bạch mạch nông + Thần kinh - Những tổ chức cương chi phối nhánh thần kinh thẹn đám rối hạ vị - Những bao chi phối nhánh tách từ thần kinh đùi bẹn thần kinh thẹn Hình 2: Giải phẫu DV [9] 1.1.4 Thay đổi giải phẫu dị tật lỗ tiểu lệch thấp Galen A (199 - 130 Trước công nguyên) Pergaman thầy thuốc đấu sĩ Rome có lẽ người mô tả dị tật LTLT Trong nhiều viết ông hay sử dụng thuật ngữ “Hypospadias” đặc biệt nhấn mạnh ý nghĩa cong DV (Theo tiếng Hy lạp: Hypo nghĩa Spadon nghĩa dị) - LTLT: Nằm vị trí khác đường niệu đạo, vị trí LTLT nằm từ TSM tới quy đầu - Ở phía trước lỗ tiểu, da phủ DV thay đổi thường tạo thành hình chữ V mà đỉnh lỗ niệu đạo hướng trước Hình chữ V phủ niêm mạc hồng không đều, mỏng dính Theo số tác Perovic S, Duckett JW, Baskin LS, Mollard P rãnh niệu đạo chữ V nguyên nhân gây cong DV nên giữ lại để tạo hình niệu đạo [36], [38], [49], [51] - Cong DV: Cong DV tồn gần thường xuyên cần phải phẫu thuật để sửa chữa đau cương, ảnh hưởng đến quan hệ tình dục Cong DV liên quan đến dừng lại trình phát triển rãnh niệu dục kèm theo thiểu sản toàn mặt bụng DV vùng chữ V niệu đạo Theo Smith ED, Allen MD, King LR thiểu sản da nguyên nhân gây cong DV [38], [55] Ngồi thiểu sản da niệu đạo phía trước lỗ tiểu lạc chỗ, nguyên nhân gây cong DV dải xơ bắt đầu đoạn cuối niệu đạo, trải rộng sang bên LTLT tỏa ra, lan rộng phía trước phía ngồi vùng lân cận BQĐ Dải xơ tương ứng xác với bờ hình chữ V niệu đạo Cuối cong DV thể hang bị cong thiểu sản mặt bụng thể hang để sửa chữa cong thể hang thực kỹ thuật làm ngắn vùng lưng thể hang: khâu tạo nếp gấp cắt hình chêm bao trắng thể hang vùng lưng (kỹ thuật Nesbit) [37], [40], [44] Quy đầu có hình dạng khác nhau, thường xun bị dẹt thiểu sản mặt bụng DV Tuy nhiên cảm giác quy đầu bình thường Nhiều tác giả nhấn mạnh cần tạo hình cho quy đầu cho có hình dáng bình thường [25], [28], [52] - Xoay trục DV biến chứng không thường gặp (Barrat LA 8%, Mollard P 2%) Cần phân biệt xoắn đường đan da với xoắn thật DV Xoắn thường bên phải ngược chiều kim đồng hồ Cơ chế xoắn DV chưa rõ ràng [49], [57], [62] - Lún DV gặp nhiều mức độ khác nhau: Có thể có lớp phủ nhỏ da bìu phần thấp DV có màng da dính bìu mặt DV (màng chân vịt) Lún toàn DV gặp mà đặc điểm có phần lưng DV phủ lớp da bình thường, mềm mại, khơng có lơng, phía da lưng DV hợp với da bìu [29], [31] - Bìu chẻ đơi xuất thể nặng thể bìu, thể TSM Hai nửa bìu bị tách ra, số trường hợp bìu chẻ đơi trơng giống hai môi lớn DV nhỏ phát triển bị kéo gập vào bìu, lỗ tiểu bìu TSM Đây thể gặp, nhiều nằm bệnh cảnh tình trạng mơ hồ giới tính cần phải đặt thăm dò nhiễm sắc thể để xác định giới tính - Các dị tật phối hợp với LTLT: Thường dị tật quan tiết niệu - sinh dục Ẩn tinh hồn vị bẹn dị tật thường gặp phối hợp với LTLT Theo Khuri BK cộng có 9,3% LTLT kèm theo ẩn tinh hồn, Duckett JW thấy 9% LTLT có kèm theo vị bẹn [37], [42] Theo Ross H: Ẩn tinh hồn vị bẹn kết hợp với LTLT 16%, theo Kulkarmi BK cộng ẩn tinh hồn 6,9% cịn vị bẹn 3,8% [45] Dị dạng đường dẫn niệu khơng thường xun phận sinh dục tạo thành chậm nhiều so với đường dẫn niệu Ardle MC Lebowitz A thấy dị dạng quan tiết niệu kèm bệnh nhân bị di tật LTLT 3% Sorber L, Feitz WA, De-Vriet CJ gặp với tỷ lệ thấp 1,8% bệnh nhân có dị dạng thận 0,4% có van niệu đạo sau bệnh nhân có LTLT [28], [32] Churchill BM cộng khám 1076 bệnh nhân bị dị tật LTLT phát 48 bệnh nhân (4,4%) có dị dạng quan tiết niệu là: Hội 10