TỔNG QUAN
Bệnh đái tháo đường và một số vấn đề về đái tháo đường ở người cao tuổi
Theo WHO thì ĐTĐ là “một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng glucose máu do hậu quả của việc thiếu hoặc mất hoàn toàn insulin hoặc do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết và hoạt động của insulin” Người ta cho rằng ĐTĐ là một rối loạn của hệ thống nội tiết, bệnh có thuộc tính là tăng glucose máu Mức độ tăng glucose máu phụ thuộc vào sự mất toàn bộ hay một phần khả năng bài tiết hoặc khả năng hoạt động của insulin [6].
* Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường được WHO công nhận năm 1998 và áp dụng từ 1999, bao gồm 3 tiêu chí:
- Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126mg/dl (7,0mmol/l) sau 2 lần xét nghiệm.
- Glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200mg/dl (11,1mmol/l) kèm theo triệu chứng tiểu nhiều, uống nhiều, sụt cân.
- Glucose huyết tương 2 giờ sau uống 75g glucose ≥ 200mg/dl (11,1mmol/l).
Ngoài tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ của WHO năm 1998 dựa vào glucose máu, Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) đề nghị đưa thêm tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào HbA1c Người bệnh ĐTĐ có tăng glucose máu (như tiêu chuẩn của WHO) và HbA1c ≥ 6,5% [22], [37].
*Chẩn đoán “tiền đái tháo đường” bao gồm hai tình huống: giảm dung nạp glucose (Impaired Glucose Tolerance – IGT) và giảm dung nạp glucose máu lúc đói (Impaired Fasting Glucose – IFG) Cả hai tình huống đều tăng glucose huyết nhưng chưa đạt mức chẩn đoán ĐTĐ thật sự.
IFG được chẩn đoán khi glucose huyết tương lúc đói (8 giờ sau ăn) trong khoảng 5,6 – 6,9 mmol/l.
IGT được chẩn đoán khi glucose huyết tương 2 giờ sau làm nghiệm pháp tăng đường huyết trong khoảng từ 7,8 -11 mmol/l [14], [22].
1.1.3 Phân loại đái tháo đường
Theo đề nghị của Hội ĐTĐ Mỹ (American Diabetes Association - ADA) năm 1997 và WHO năm 1998:
Các typ của ĐTĐ được xác định dựa vào nguyên nhân sinh bệnh Bao gồm:
- ĐTĐ typ 1 (typ 1 diabetes mellitus)
- ĐTĐ typ 2 (typ 2 diabetes mellitus)
- Các tình trạng tăng đường huyết đặc biệt khác.
+ Đái tháo đường typ 1: đặc trưng bởi tế bào tụy bị phá hủy, có 2 nhóm: Qua trung gian miễn dịch, do miễn dịch gọi là ĐTĐ týp 1a. Không qua trung gian miễn dịch còn gọi là ĐTĐ không rõ nguyên nhân, là ĐTĐ typ 1b.
+ Đái tháo đường typ 2: đặc trưng bởi tình trạng kháng insulin và khiếm khuyết bài tiết insulin Các yếu tố: tuổi cao, béo phì, ít vận động, rối loạn chuyển hóa lipid, tăng huyết áp…được xác định là yếu tố nguy cơ của ĐTĐ typ 2.
Một số trường hợp người trưởng thành bị tăng đường huyết giống như ĐTĐ typ 2 nhưng có kết quả xét nghiệm kháng thể kháng tế bào tiểu đảo dương tính, người ta gọi là ĐTĐ thể LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) Những người này có HLA giống ĐTĐ typ 1a LADA xuất hiện ban đầu giống ĐTĐ typ 2 nhưng sẽ diễn tiến nhanh đến giai đoạn cần insulin trong vài tháng hoặc vài năm.
+ Đái tháo đường thai kỳ: Đái tháo đường thai kỳ được định nghĩa là sự rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào với khởi phát/ghi nhận lần đầu tiên trong thời kỳ có thai Nó không loại trừ tình trạng rối loạn dung nạp glucose có thể có từ trước khi mang thai nhưng đã không được biết đến.
Những phụ nữ đã biết bị ĐTĐ trước khi mang thai thì gọi là “ĐTĐ và thai kỳ” hoặc “ĐTĐ trước khi có thai”.
+ Các tình trạng tăng đường huyết đặc biệt khác:
Giảm chức năng tế bào do khiếm khuyết gen: Nhiễm sắc thể 12, HNF-
1 alpha (MODY 3); Nhiễm sắc thể 7, glucokinase (MODY 2); Nhiễm sắc thể
Giảm hoạt tính insulin do khiếm khuyết gen: Đề kháng insulin loại A; Hội chứng Rabson – Mendenhall; ĐTĐ thể teo mỡ.
Bệnh lý tụy ngoại tiết: Viêm tụy; chấn thương/cắt bỏ tụy; ung thư; bệnh tụy xơ sỏi.
Bệnh nội tiết: to đầu chi; hội chứng Cushing; u tiết glucagon; u tủy thượng thận tăng tiết catecholamin; cường giáp; u tiết somatostatin.
.Tăng đường huyết do thuốc, do hóa chất: vacor, petamidin, acid nicotinic, corticoid, interferon alpha, thuốc đồng vận giao cảm.
Nhiễm khuẩn: Rubella bẩm sinh; cytomegalo virus.
Các thể không thường gặp của ĐTĐ không qua trung gian miễn dịch: Hội chứng người cứng; kháng thể kháng thụ thể insulin.
Một số bệnh gen đôi khi kết hợp ĐTĐ: Hội chứng Down; hội chứng Klinefelter; hội chứng Turner [23], [26], [35].
1.1.4 Đặc điểm dịch tễ học của bệnh đái tháo đường
Vào những năm cuối thế kỷ XX đầu thế kỷ XXI, ĐTĐ là bệnh không lây phát triển nhanh nhất Bệnh ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư ở các nước phát triển Bệnh cũng được xem là “đại dịch” ở các nước đang phát triển Nhiều nghiên cứu cho thấy ĐTĐ tăng nhanh ở các nước đang phát triển Theo thống kê của WHO, bệnh ĐTĐ typ 2 chiếm vào khoảng 85 –95% tổng số người mắc ĐTĐ [6] Sự bùng nổ của ĐTĐ typ 2 và những biến chứng của bệnh đang là thách thức lớn đối với cộng đồng Tại Việt Nam theo báo cáo của GS Phạm Song (2009) hiện nay có khoảng 5 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, với tỷ lệ từ 8-10%/năm Việt Nam đang trở thành nước có tỷ lệ gia tăng bệnh đái tháo đường nhanh nhất Thế giới ĐTĐ còn được xem là “kẻ giết người thầm lặng” bởi nhiều người hoàn toàn không cảm thấy có một dấu hiệu đặc biệt nào trong một thời gian dài mắc bệnh.
1.1.4.1 Bệnh có liên quan đến các yếu tố giống nòi, dân tộc và khu vực địa lý:
Tỷ lệ ĐTĐ typ 2 cao nhất ở người châu Mỹ và các đảo Thái Bình Dương; tiếp theo là người Mỹ gốc Mêhicô, Mỹ gốc Ấn rồi người Đông Nam Á, người Mỹ gốc Phi Ví dụ: Ở Mỹ, tỷ lệ ĐTĐ typ 2 là 11,4% (năm 1976) tăng lên 14,3% (năm 1988) trong một điều tra ở lứa tuổi 40-74 tuổi Ở Trung Quốc, điều tra ở lứa tuổi 25-74 tuổi vào năm 1994 trên 224.251 người, tỷ lệ bệnh là 2,5%, cao gấp 3 lần so với những năm 80 Nghiên cứu dịch tễ học bệnh ĐTĐ ở tiểu vùng Sahara (1999 - 2011) thấy hơn 90% là ĐTĐ typ 2 trong đó có sự khác biệt giữa nông thôn và thành thị với tỷ lệ 1% ở nông thôn Uganda đến 12% ở đô thị Kenya Khu đô thị Madras - Miền Đông Nam Ấn Độ, tỷ lệ ĐTĐ tăng lên 40% trong thời gian từ 1988 - 1989 đến 1994 - 1995 nhưng tỷ lệ bệnh ở vùng nông thôn chỉ tăng 2% Theo WHO, năm 2025 sẽ có
300 – 330 triệu người mắc bệnh ĐTĐ chiếm tỷ lệ 5,4% dân số toàn cầu [6], [55].
1.1.4.2 Đái tháo đường typ 2 ở lứa tuổi trẻ: Đái tháo đường typ 2 ở lứa tuổi trẻ đang có xu hướng phát triển nhanh ở Mỹ, Nhật Bản, các đảo ở Thái Bình Dương, Hồng Kông, Úc và Vương quốc Anh Ở Mỹ, tỷ lệ ĐTĐ typ 2 ở lứa tuổi từ 12 đến 19 là 4,1/1000 Từ năm 1967-1976 đến 1987-1996, tỷ lệ ĐTĐ trẻ em nữ tăng từ 2,7% đến 5,3% và trẻ em nam tăng từ 2,4% đến 2,7% Nhật Bản, Trung Quốc tỷ lệ ĐTĐ typ 2/ĐTĐ typ 1 ở lứa tuổi học sinh trung học là 1/4.
1.1.4.3 Đái tháo đường typ 2 ở người cao tuổi: ĐTĐ là một trong những bệnh mãn tính phổ biến nhất có thể dẫn đến biến chứng nghiêm trọng ảnh hưởng đến chất lượng của cuộc sống và tuổi thọ Hiện nay tỷ lệ mắc ĐTĐ chiếm khoảng 7 - 10% trong dân số cao tuổi và xấp xỉ 40% so với số người ĐTĐ chung Ngoài ra, có khoảng 10% người cao tuổi không được chẩn đoán bệnh ĐTĐ, không được điều trị và thậm chí có những nguy cơ cao hơn về bệnh tật và tử vong do ĐTĐ [6], [64]. Ở Vương quốc Anh, độ tuổi 65 - 69 có 10,3% nam giới và 9,5% nữ giới mắc ĐTĐ; và tương ứng với đó độ tuổi 70-75 có 11,4% và 9,4% Ở các nước Châu Á: kết quả nghiên cứu ở người Đài Loan trên 60 tuổi thấy 26% có ĐTĐ và 22% có IGT Hồng Kông Trung Quốc tỷ lệ 10% ĐTĐ ở người trên
60 tuổi và 17% ở người trên 75 tuổi Nhật Bản nghiên cứu ở đối tượng 60 - 79 tuổi có thông báo tỷ lệ ĐTĐ là 13%, nhưng tỷ lệ có IGT lên tới 25% Ở Việt Nam tỷ lệ người ĐTĐ trên 60 tuổi chiếm 10,1% [6], [52]
Phát hiện bệnh ĐTĐ ở giai đoạn sớm sẽ làm giảm hoặc ngăn ngừa những biến chứng của nó, nếu không chúng sẽ có thể dẫn đến những tình trạng bệnh tồi tệ hơn nữa (Samos và Roos 1998) Người ta thấy rằng người ĐTĐ cao tuổi sử dụng dịch vụ cấp cứu nhiều hơn so với người không ĐTĐ.Giảm thị lực và mù lòa do bệnh mắt ĐTĐ, cắt cụt chi do bệnh mạch ngoại vi,bệnh lý thần kinh, bệnh mạch vành, tai biến mạch não, suy thận mạn…Tất cả đều làm suy giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh ĐTĐ cao tuổi [64].Các biến chứng mạn tính thường gặp ngay khi người cao tuổi mới được chẩn đóan ĐTĐ Tại thời điểm chẩn đoán đã có 10 - 20% có bệnh mạch máu nhỏ(bệnh võng mạc hoặc bệnh thận); 10% có bệnh tim mạch và bệnh thần kinh.Bệnh tăng huyết áp và nhồi máu cơ tim có sóng Q gặp nhiều hơn Tỷ lệ và nguy cơ phát triển bệnh võng mạc, bệnh mạch máu ngoại vi, bệnh thần kinh ngoại vi sẽ tăng lên theo tuổi [6], [64].
Sinh lý bệnh đái tháo đường typ 2 và đái tháo đường ở người cao tuổi
1.2.1 Sinh lý bệnh đái tháo đường typ 2 ĐTĐ typ 2 là bệnh không đồng nhất, không phải là một bệnh duy nhất mà là một tập hợp các hội chứng khác nhau Bệnh có những bất thường quan trọng về sự tiết insulin và về tác dụng của insulin Dù cho bản chất của sự bất thường ban đầu là gì cũng đều dẫn đến giảm tiết insulin và kháng insulin; tương tác lẫn nhau trong quá trình phát triển của bệnh, cuối cùng suy giảm tiết insulin do suy kiệt tế bào là điều tất yếu xảy ra Thêm vào đó, khi đã tăng đường huyết, độc tính glucose sẽ gây ra thêm sự bất thường về tác động và bài tiết insulin.
Rối loạn tiết insulin là tế bào tuỵ bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin bình thường về mặt số lượng cũng như chất lượng để bảo đảm cho chuyển hoá glucose bình thường.
“Kháng insulin máu xảy ra khi tế bào của mô đích không đáp ứng hoặc bản thân các tế bào này chống lại sự tăng insulin máu” Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, insulin không có khả năng thực hiện những tác động của mình như ở người bình thường Kháng insulin được nghiên cứu nhiều ở 2 cơ quan là cơ và gan Chuyển hoá glucose trong tổ chức cơ kém ở ĐTĐ typ 2 vì không tổng hợp được glycogen từ glucose và rối loạn quá trình oxy hoá glucose trong các tế bào cơ Kháng insulin ở gan với hai yếu tố được đề cập đến là: Vai trò của tăng glucagon; Tăng hoạt tính men PEP - CK.
Vai trò của di truyền và môi trường: bệnh ĐTĐ typ 2 xảy ra khi có đột biến một gen hoặc nhiều gen.
Loại ĐTĐ typ 2 đột biến một gen chỉ chiếm 5 – 15% trong số bệnh nhân ĐTĐ Thường là một gen trội Ví dụ: Đột biến gen của insulin hay gen của receptor tiếp nhận insulin, những đột biến gen này có liên quan đến tình trạng kháng insulin Một số đột biến khác gây nên một số thể bệnh ĐTĐ typ
2 ở người trẻ tuổi – MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young):
MODY 1- Đột biến gen HNF 4;
MODY 2- Đột biến gen quy định sự tổng hợp enzym glucokinase; MODY 3- Đột biến gen HNF 1.
Loại ĐTĐ đột biến nhiều gen là thể bệnh thường gặp chiếm 85 – 95% bệnh ĐTĐ typ 2 Kiểu hình thường gặp nhất là “Hội chứng X” Nhiều tác giả cho rằng, gen kháng insulin cùng tồn tại với các gen khác như tăng huyết áp, tăng lipid, ĐTĐ typ 2 có trong hội chứng này Một loại kiểu hình đa gen khác là ĐTĐ typ 2 xuất hiện muộn ở những người > 65 -70 tuổi Bệnh nhân thường gầy, thiếu insulin trầm trọng, không hoặc rất ít có tình trạng kháng insulin. Các xét nghiệm miễn dịch thấy có dấu ấn miễn dịch gợi ý tình trạng phá huỷ tế bào Người ta cũng phát hiện thấy một số đột biến gen ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 như: Đột biến gen thụ thể glucagon, gen thụ thể sulfamid hạ đường huyết trên tế bào Các nghiên cứu gần đây công bố gen SUR1 (Sulfonylurea Receptor 1), gen PPAR và SNPs có liên quan chặt chẽ đến sự xuất hiện ĐTĐ typ 2 ở những người mang gen này Một số gen khác liên quan đến chuyển hóa glucose là một trong những mắt xích quan trọng của bệnh sinh ĐTĐ typ 2, các gen IRS1 (Insulin Receptor Substrate 1, PI-3 kinase (Phophatidylinositol - 3) kinase cũng đã được nhận dạng [37].
1.2.2 Sinh lý bệnh đái tháo đường ở người cao tuổi
Hầu hết ĐTĐ ở người lớn tuổi thuộc nhóm ĐTĐ typ 2 vì vậy sinh lý bệnh của ĐTĐ typ 2 ở nhóm tuổi này cũng tương tự như các nhóm tuổi khác.Nhiều yếu tố có thể đóng góp làm cho tỷ lệ ĐTĐ typ 2 cao trong đó những yếu tố liên quan đến tuổi tác là suy giảm chức năng tế bào tụy và giảm hoạt động của insulin là những yếu tố quan trọng trong sinh lý bệnh tăng đường máu ở người cao tuổi Sự gia tăng béo phì dạng nam và giảm hoạt động thể lực khi về tuổi già đều góp phần gia tăng đề kháng insulin Thêm vào đó việc mắc thêm nhiều bệnh lý khác và uống nhiều loại thuốc khác nhau đều có nguy cơ gây gia tăng đường máu [41] Như vậy, cơ chế bệnh sinh của rối loạn dung nạp glucose ở người cao tuổi là đa yếu tố, liên quan đến rối loạn bài tiết insulin được kích thích bởi glucose, sự chậm trễ và kéo dài quá trình ức chế sản xuất glucose ở gan qua trung gian insulin, kéo dài quá trình thu nhận glucose ở ngoại vi Tầm quan trọng tương đối của các yếu tố như giảm hoạt động thể lực, thay đổi chế độ ăn, giảm khối lượng cơ và béo phì còn chưa được nghiên cứu đầy đủ Cũng có những bằng chứng ở những khía cạnh khác, chứng minh việc tăng glucose máu của tuổi già có thể thực sự là bệnh lý. Trong nhiều nghiên cứu (tuy không phải là tất cả), tỷ lệ phần trăm của hemoglobin glycosyl hóa tăng lên theo tuổi ở những người không mắc ĐTĐ thậm chí khi không có rối loạn glucose máu lúc đói đã được ghi nhận Điều đó chứng minh rằng ít nhất có tăng glycosyl hóa hemoglobin ở những người này Những phát hiện các sản phẩm của sự glycosyl hóa quá mức tích lũy trong một số mô tăng lên cùng với tuổi cao trong ĐTĐ có thể giải thích sự kém dung nạp glucose của sự lão hóa dẫn đến các biến chứng xơ vữa mạch máu lớn của đái tháo đường như thế nào [6], [63].
Đặc điểm lâm sàng và biến chứng ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
1.3.1 Triệu chứng lâm sàng bệnh ĐTĐ typ 2
Triệu chứng lâm sàng bệnh đái tháo đường rất đa dạng Các triệu chứng thường gặp là: ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, khô mồm, khô da, mệt mỏi, gầy sút cân Ngoài ra, người ĐTĐ đến khám vì các triệu chứng khác như:
- Triệu chứng về da: biểu hiện ngứa ngoài da, khô da, mụn nhọt, hoại tử mỡ da, u vàng (xanthoma), viêm mủ da, nấm da.
- Triệu chứng tim mạch: đau thắt ngực, thiểu năng mạch vành, thiếu máu cơ tim.
- Triệu chứng về hô hấp: viêm phổi, viêm phế quản do tạp khuẩn.
- Triệu chứng ở cơ quan tiêu hoá: biểu hiện viêm lợi, viêm quanh răng, viêm dạ dày, rối loạn tiêu hoá.
- Triệu chứng về tiết niệu: viêm bể thận cấp hoặc mạn [33], [37]. Nhiều người mắc bệnh ĐTĐ, đặc biệt là người cao tuổi không có triệu chứng Nhiều trường hợp đái tháo đường điển hình ở người cao tuổi bị bỏ sót do không có triệu chứng hoặc triệu chứng không đặc hiệu, thầy thuốc và bệnh nhân đều coi đó là biểu hiện của “sự lão hóa bình thường” Triệu chứng đái nhiều đôi khi được lý giải nhầm là đái dầm hoặc không nhịn được tiểu do các vấn đề cơ học của bàng quang theo tuổi tác Khát nước, uống nhiều thường nhẹ và không rõ do tăng ngưỡng của thận với glucose và giảm cơ chế khát với tuổi già Ăn nhiều thường khó nhận thấy vì người có tuổi thường chán ăn khi mắc bệnh [6].
1.3.2 Biến chứng đái tháo đường typ 2
Biến chứng bệnh đái tháo đường có thể gặp bao gồm các biến chứng cấp tính và mạn tính.
* Biến chứng chuyển hóa cấp như: nhiễm toan ceton, nhiễm toan acid lactic, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, hôn mê hạ đường huyết.
* Biến chứng mạn tính bao gồm biến chứng mạch máu nhỏ
(microvascular) và mạch máu lớn (macrovascular):
-Biến chứng mạch máu nhỏ hay biến chứng vi mạch tác động tới tất cả cỏc cơ quan do tổn thương cỏc mạch mỏu cú đường kớnh < 30àm do màng đáy dày lên Nó liên quan đến tăng đường huyết bất kể loại và nguyên nhân nào Biến chứng vi mạch bao gồm:
+ Biến chứng võng mạc: chia làm 3 giai đoạn
Bệnh võng mạc chưa tăng sinh gồm: giãn các tĩnh mạch nhỏ; các vi phình mạch; xuất huyết; phù nề võng mạc; phù hoàng điểm.
Bệnh võng mạc tiền tăng sinh gồm giãn tĩnh mạch; xuất tiết bông; thiếu máu võng mạc chu biên; biến đổi vi mạch vùng hậu cực; xuất huyết rộng trong võng mạc.
Bệnh võng mạc tăng sinh chiếm 20% các bệnh võng mạc ĐTĐ bao gồm: các tân mạch trước võng mạc; tân mạch trước điểm vàng; xuất tiết trong dịch kính; bong võng mạc co kéo.
+ Biến chứng thận do ĐTĐ: tổn thương cuộn mạch cầu thận do màng đáy mao mạch dày và xuất hiện các lắng cặn dạng màng nhuộm PAS dương tính Các cặn có thể là các hạt (tạo ra sự xơ cuộn mạch cầu thận trong hội chứng Kimmelstiel Wilson hoặc các cặn lan tỏa Sau một thời gian dài không triệu chứng cú thể phỏt hiện albumin siờu nhỏ với lượng > 30àg/phỳt Độ lọc cầu thận giảm Xuất hiện hội chứng thận hư Creatinin máu tăng cao.
-Biến chứng mạch máu lớn bao gồm nhiều tổn thương trong đó thường có và nặng là suy vành và bệnh động mạch chi dưới.
+ Suy vành: nhồi máu cơ tim điển hình hoặc yên lặng là một nguyên nhân suy tim ở người ĐTĐ Bệnh mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu của ĐTĐ, gấp 3 lần so với người không ĐTĐ.
+ Bệnh động mạch chi dưới: người ĐTĐ có nguy cơ viêm động mạch chi dưới gấp 40 lần người không ĐTĐ Tắc mạch chi có thể gây hoại tử các ngón chân, loét bàn chân.
+ Tai biến mạch máu não: tỷ lệ nhồi máu não và xuất huyết não ở người ĐTĐ nhiều gấp 3 lần so với người bình thường.
+ Cơn huyết áp: 30% người bệnh ĐTĐ thường bị cơn HA, có thể liên quan đến kháng insulin hoặc béo phì.
+ Xơ vữa động mạch và rối loạn chuyển hóa lipid: thường gặp ở người ĐTĐ hơn người không ĐTĐ với tỷ lệ từ 1,5-2% với cholesterol toàn phần cao, LDL-C cao, triglycerid cao và HDL-C hạ nhưng thành phần rối loạn nặng nhất là triglycerid.
-Các biến chứng mạn tính khác:
+ Biến chứng ngoài da: ngứa lan tỏa và ngứa cơ quan sinh dục do mất cân bằng đường huyết; u hạt hình vành khăn; nấm sinh dục…
+ Các biến chứng kết hợp: nhiễm khuẩn do vi trùng, virus; viêm quanh răng; viêm lợi; biến chứng thần kinh ngoại biên; tăng kali máu; bệnh gai đen; co cứng cơ Dupuytren; viêm quanh khớp bả vai - cánh tay [11], [ 2].
1.3.3 Rối loạn chuyển hoá lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2
Rối loạn chuyển hoá lipid là tình trạng rối loạn và/ hoặc tăng nồng độ thành phần lipid trong máu, hậu quả là sự tạo thành các mảng xơ vữa gây tắc mạch, làm gia tăng biến chứng tim mạch và đột quỵ, tăng các biến chứng mạch máu khác [6].
Giảm HDL-C, tỷ lệ TC/HDLC and LDLC/HDLC cao được xác định có liên quan chặt chẽ với bệnh mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường [47].
Người bệnh đái tháo đường týp 2 thường có tăng VLDL, tăng triglycerid, giảm HDL-C Nồng độ LDL-C như người bình thường thậm chí hơi thấp so với dân số chung Tăng triglycerid ở mức độ nhẹ hoặc vừa, gấp 1,5 - 3 lần bình thường so với nhóm không bị ĐTĐ cùng lứa tuổi, giới tính và chỉ số khối cơ thể. Một số bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có huyết thanh trắng đục như sữa và triglycerid rất cao (50 - 100mml/l) Những bệnh nhân này thường có tăng triglycerid máu có tính di truyền hoặc có thêm một bệnh khác gây rối loạn chuyển hoá lipid Trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2, HDL giảm khoảng 10 - 20% và sự khác biệt nam nữ của nồng độ này không rõ như ở người không bị ĐTĐ.
LDL gồm nhiều loại tiểu phân khác nhau về tỷ trọng, kích thước, thành phần hóa học và khả năng sinh xơ vữa Austin và cộng sự đã ghi nhận: LDL nhỏ, đặc là yếu tố nguy cơ xuất hiện ĐTĐ về sau, độc lập với tình trạng không dung nạp glucose, tiền sử gia đình bị ĐTĐ, tăng HA và tỷ số eo/mông, nhưng không độc lập với nồng độ triglycerid khi đói và nồng độ insulin. Người ta cũng nhận thấy khi nồng độ triglycerid trong khoảng từ 1,5 – 1,7mmol/l thì tỷ lệ xuất hiện của LDL nhỏ đậm đặc tăng dần, vì đa số bệnh nhân ĐTĐ có triglycerid lớn hơn 1,5mmol/l nên LDL nhỏ, đậm đặc là yếu tố thường có của bệnh nhân ĐTĐ typ 2.
Tỷ lệ rối loạn chuyển hoá lipid trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2:
Trong nghiên cứu PROCAM, tăng triglycerid (> 2,3 mmol/l) xảy ra trên 39% ĐTĐ so sánh với 21% người không ĐTĐ, tỷ lệ số người bị giảm HDL (< 0,9 mml/l) lần lượt là 27% và 17% Trong nghiên cứu Framingham, tỷ lệ tăng triglycerid máu (> 2,7 mmol/l) là 19% trên nam giới bị ĐTĐ và 9% ở nam giới không ĐTĐ, tỷ lệ này trên nữ giới lần lượt là 17% và 8% Nghiên cứu San Antonio Heart Study: 5% nữ giới bị ĐTĐ và 15% nam giới bị ĐTĐ có nồng độ triglycerid máu lớn hơn 4,5 mmol/l Trong nghiên cứu Điều tra Cơ bản về Sức khoẻ và Dinh dưỡng, nồng độ Cholesterol toàn phần và LDL cholesterol ở mức độ cao và cao giới hạn xảy ra với tỷ lệ 70% và 60% ở người trưởng thành được chẩn đoán là ĐTĐ [40].
Nghiên cứu của Nguyễn Kim Lương(2000) cho kết quả đa số bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tăng hàm lượng triglycerid, và giảm hàm lượngHDL-C, là yếu tố tham gia vào quá trình gây ra vữa xơ động mạch [24].
Điều trị đái tháo đường typ 2
Cho đến nay chưa có phương pháp nào có thể điều trị khỏi hẳn bệnh đái tháo đường, tuy nhiên nếu được quản lý và điều trị đúng, bệnh nhân đái tháo đường sẽ có cuộc sống gần như bình thường Nếu bệnh nhân đái tháo đường không được điều trị tốt thì bệnh sẽ tiến triển ngày một nặng hơn và gây những biến chứng nặng nề.
Phương thức điều trị kinh điển bệnh đái tháo đường typ 2 tiến hành
"theo từng bước" trong bậc thang điều trị như sau [11], [12]:
-Bắt đầu bằng chế độ ăn hạn chế glucid.
-Bổ sung với thuốc uống hạ đường huyết.
-Hoặc insulin khi cần thiết.
Tuy vậy, đa số bệnh nhân đái tháo đường typ 2 đòi hỏi sử dụng thuốc hạ đường huyết đường uống kéo dài phối hợp với chế độ ăn uống và luyện tập.
Quan điểm hiện nay trong khi điều trị bệnh nhân đái tháo đường typ 2 đã có một số thay đổi, khi điều trị phải hết sức linh hoạt, tuỳ bệnh nhân cụ thể mà thầy thuốc có thể chỉ định điều trị kết hợp các nhóm thuốc hạ đường huyết khác nhau.
1.4.1 Nguyên tắc điều trị đái tháo đường typ 2 Để điều trị đái tháo đường có hiệu quả luôn là sự phối hợp các nguyên tắc sau:
* Chế độ ăn uống: tiết chế ăn uống là nền tảng của điều trị và phòng ngừa bệnh đái tháo đường, với mục đích nhằm đảm bảo cung cấp dinh dưỡng, cân bằng đầy đủ về lượng và chất để có thể điều chỉnh đường huyết duy trì cân nặng đảm bảo cho người bệnh có đủ sức khoẻ để hoạt động, công tác. Thực phẩm cung cấp: chất đạm, chất béo, chất đường, muối khoáng và chất xơ Người ta chia chất đường làm 2 loại: đường hấp thu chậm và đường hấp thu nhanh Chế độ ăn của người bệnh đái tháo đường được khuyên dùng là :
+ Đảm bảo tỷ lệ năng lượng cung cấp do: chất đạm 12 - 15%, chất đường 55%, chất béo 30%.
+ Trong mỗi bữa ăn nên có đủ các thành phần nêu trên là tốt nhất, không nên chỉ ăn toàn thức ăn chứa nhiều đạm sẽ có hại cho thận.
Cần sử dụng chất béo có lợi cho cơ thể thường có trong thực vật, ăn ít các chất béo dễ gây xơ vữa động mạch (Bơ, Phomat, các loại mỡ động vật trừ mỡ cá) Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol.
+Nên dùng những thức ăn chứa đường hấp thu chậm, thức ăn có nhiều chất xơ, đủ sinh tố đặc biệt vitamin nhóm B, nên chia thành nhiều bữa để tránh tăng đường máu quá cao sau ăn.
Thực tế không có một công thức tính cụ thể chế độ ăn cho mỗi bệnh nhân vì chế độ ăn cụ thể phụ thuộc vào nhiều yếu tố:
+ Có lao động thể lực hay không
Dựa vào những yếu tố trên mà người thầy thuốc có thể đưa ra những chế độ ăn hợp lý cho người bệnh.
Mục đích nhằm điều chỉnh glucose máu thông qua việc làm giảm tình trạng kháng insulin nhờ:
+ Giảm cân nặng, nhất là những đối tượng thừa cân béo phì.
+ Giảm kháng insulin. Để đạt được mục đích này, hàng ngày phải luyện tập khoảng 30 – 45 phút, một tuần ít nhất 4 – 5 ngày.
Những việc cần làm trước khi luyện tập:
+ Đánh giá sự kiểm soát glucose máu.
+ Có hay không các biến chứng của đái tháo đường.
+ Tình trạng bàn chân và tuần hoàn vi mạch.
+Hướng dẫn người bệnh tự theo dõi trước và sau luyện tập * Tuyên truyền giáo dục sức khoẻ cho người bệnh.
Trong quá trình điều trị mỗi bệnh nhân sẽ được thầy thuốc xây dựng cho một chế độ điều trị cụ thể về chế độ ăn uống, sinh hoạt cũng như chế độ sử dụng thuốc hàng ngày [11], [12], [22].
1.4.2 Phác đồ điều trị bệnh đái tháo đường typ 2
Từ trước đến nay có nhiều phác đồ điều trị đã được áp dụng với bệnh nhân đái tháo đường týp 2 như:
- Không dùng thuốc, áp dụng cho người đái tháo đường mới phát hiện lượng glucose máu tăng nhẹ, Thực hiện chế độ dinh dưỡng hợp lý, rèn luyện cơ thể, vẫn giữ được glucose máu ở mức bình thường.
- Đơn trị liệu bằng thuốc: bằng các thuốc thuộc nhóm sulfonylurea, biguanid, ức chế - glucosidase. Đối với những bệnh nhân áp dụng phương pháp không dùng thuốc và đơn trị liệu bằng thuốc không kết quả cần phải điều trị bằng một trong các phác đồ dùng thuốc sau [22]:
+ Ức chế - glucosidase + insulin + Sulfonylurea + biguanid + insulin.
Có rất nhiều cách điều trị phối hợp áp dụng cho tuỳ từng cơ thể, hiệu quả điều trị phụ thuộc vào sự đáp ứng của từng cá thể và kinh nghiệm điều trị của từng thày thuốc Ngày nay có rất nhiều loại thuốc từ những thuốc kinh điển đến các thuốc mới đã được áp dụng vào điều trị từ rất lâu.
Gliclazid và metformin trong điều trị đái tháo đường
Gliclazid là thuốc chống đái tháo đường nhóm sulfonylurea thế hệ 2.Gliclazid làm giảm đường huyết bằng cách kích thích sự tiết insulin từ các tế bào beta của đảo Langerhans Vì vậy thuốc chỉ có tác dụng ở người bệnh khi tuỵ còn khả năng sản xuất insulin Ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2, gliclazid có tác dụng đặc hiệu lên kênh KATP làm phục hồi đỉnh tiết sớm của insulin gần giống sự bài tiết insulin sinh lý nên ít gây hạ glucose máu hơn các thuốc sulfonylurea khác [8] Bên cạnh hiệu quả trên chuyển hóa, gliclazid còn có các đặc tính huyết mạch độc lập đó là làm giảm quá trình hình thành huyết khối theo hai cơ chế một phần sự kết tập và kết dính tiểu cầu lên thành mạch một phần tác động lên hoạt tính tiêu giải fibrin ở thành mạch Sau khi uống, nồng độ trong huyết tương tăng từ từ cho đến sau 6 giờ thì đạt nồng độ bình nguyên từ giờ thứ 6 đến giờ thứ 12, (ít có sự khác biệt giữa các cá thể). Gliclazid được hấp thu hoàn toàn thức ăn không ảnh hưởng đến tốc độ cũng như nồng độ hấp thu Khi cho đến liều 120 mg, giữa liều dùng và diện tích dưới đường cong (AUC) có quan hệ tuyến tính với nhau Tỉ lệ gắn kết với protein huyết tương vào khoảng 95% Gliclazid được chuyển hóa chủ yếu ở gan và bài tiết chủ yếu qua thận chỉ dưới 1% được tìm thấy dưới dạng không đổi trong nước tiểu Không có một chất chuyển hóa có hoạt tính nào được tìm thấy trong máu Gliclazid có thể làm tăng thêm lượng insulin do giảm độ thanh thải hormone này ở gan Thuốc dễ dàng hấp thụ qua đường tiêu hóa. Nồng độ đỉnh trong huyết tương đạt sau khi uống 2 – 4giờ Thuốc gắn mạnh với protein huyết tương (85 – 94%) Thời gian tác dụng kéo dài 12 giờ hoặc hơn Gliclazid được chuyển hóa mạnh ở gan thành những sản phẩm không còn hoạt tính Thuốc chưa biến đổi và các chất chuyển hóa đào thải chủ yếu qua nước tiểu (60 - 70%), khoảng 10 - 20% qua phân ở dạng chuyển hóa Nửa đời thải trừ của gliclazid khoảng 10-12 giờ.
Tác dụng không mong muốn của thuốc bao gồm: rối loạn tiêu hóa,buồn nôn, đau đầu, phát ban, giảm tiểu cầu, mất bạch cầu hạt, giảm bạch cầu,thiếu máu, tăng nhịp tim…Vô tình hoặc cố ý dùng quá liều sẽ dẫn đến những dấu hiệu hạ đường huyết như vã mồ hôi, da xanh tái, tim nhịp nhanh…[3]
Liều gliclazid phù hợp cho từng trường hợp cụ thể và phải dựa theo lượng đường huyết của người bệnh Thường dùng 80mg/ngày và tối đa 320mg/ngày Trong quá trình điều trị có thể thay đổi liều hoặc ngừng thuốc tùy theo từng bệnh nhân cụ thể Đặc biệt ở người già, không ghi nhận có thay đổi lâm sàng nào đáng kể trên các thông số dược động học.
Tuyệt đối không dùng gliclazid ở: bệnh nhân đái tháo đường týp 1, nhiễm toan, nhiễm ceton nặng, hôn mê hay tiền hôn mê do đái tháo đường, suy thận nặng, suy gan nặng, dùng chung với miconazole, cho con bú.
Khi sử dụng thuốc thì hạ đường huyết có thể xảy ra nên cần sử dụng liều lượng cho phù hợp Với bệnh nhân già, yếu suy dinh dưỡng hay thể trạng suy kiệt hay bệnh nhân suy thượng thận hay tuyến yên rất dễ nhậy cảm với tác động hạ glucose máu Nên kiểm tra glucose máu, glucose niệu, HbA1c định kỳ [8], [10], [22], [35].
Metformin hydrochloride thuộc nhóm Biguanid, tên hoá học là 1,1 - Dimethyl Biguanide Hydrochloride, không có tác dụng kích thích tụy tiết insulin nên không gây hạ đường máu khi sử dụng đơn độc, metformin được hấp thu nhanh chóng từ đường tiêu hoá và tập trung chọn lọc ở niêm mạc ruột Thuốc bài xuất dưới dạng không đổi trong nước tiểu, thời gian bán huỷ sinh học của metformin khoảng 4 giờ và hiệu quả lâm sàng duy trì là 8 giờ. Tác động đạt mức tối đa khoảng 2 giờ sau khi uống thuốc Metformin có tác dụng ức chế hấp thu glucose ở ruột, tăng sử dụng glucose ở tế bào và ức chế sự tân tạo glucose ở gan, thuốc không gây hạ đường huyết ở người không bị ĐTĐ Thuốc còn được sử dụng điều trị phòng mắc đái tháo đường ở những bệnh nhân béo phì, người mắc bệnh chuyển hoá, đồng thời dùng trong điều trị thừa cân béo phì để duy trì hoặc làm giảm cân nặng ngoài ra còn có tác dụng có lợi đến giảm lipid máu Ngày nay metformin được chỉ định ngày càng mở rộng Ngoài tác dụng điều trị và phòng chống ĐTĐ ở người người bệnh béo phì, người mắc hội chứng chuyển hóa, thuốc còn được chỉ định cho người bệnh ĐTĐ thể béo ở lứa tuổi vị thành niên, người ĐTĐ typ 2 có bệnh tim mạch vì thuốc có khả năng cải thiện tình trạng của lớp nội mạc mạch máu, giảm các AGE, tăng cường vi tuần hoàn Tuy thuốc có những ưu điểm như vậy nhưng vẫn có một số tác dụng không mong muốn đó là chủ yếu ở đường tiêu hoá như rối loạn tiêu hoá, buồn nôn, đầy bụng khó tiêu, các triệu chứng này thường gặp lúc mới điều trị và sẽ tự giảm dần Thuốc nên được dùng cùng bữa ăn và bắt đầu bằng liều thấp (500mg/ngày) Ngưỡng liều hiệu quả trong lâm sàng trong khoảng 1500mg đến 2000mg/ngày, liều tối đa 3000mg/ngày. Với người cao tuổi, liều bắt đầu và liều duy trì dè dặt vì có thể có suy giảm chức năng thận Người bệnh cao tuổi không nên điều trị tới liều tối đa metformin [4], [8] Không dùng metformin trong những trường hợp: suy tim nặng, bệnh gan (kể cả nghiện rượu), bệnh suy chức năng gan thận (creatinin mỏu > 160àmol/l), hụn mờ do đỏi thỏo đường, người cú tiền sử nhiễm toan acid lactic do làm tăng nguy cơ nhiễm acid lactic, người bị nhồi máu cơ tim giai đoạn cấp (thường kéo dài tới 3 tháng sau), người phải đặt stent trong 3 tháng sau khi có can thiệp [8].
Thuốc có tác dụng ức chế sản xuất và phóng thích glucose tại gan nên ít cần lượng insulin để vận chuyển glucose vào trong tế bào đồng thời có tác dụng giảm khẩu phần ăn giúp giảm cân ở người béo phì có chỉ số BMI ≥
23kg/m 2 Sử dụng metformin giảm được tỷ lệ biến chứng tiết kiệm được kinh phí trong điều trị [34], [48]; Đây là một loại thuốc có tác dụng kiểm soát tốt đường huyết nhưng tỉ lệ gây hạ đường huyết lại rất thấp Nghiên cứu Clarke và cộng sự kiểm soát đường huyết bằng metformin giảm 6% các biến chứng và tăng triển vọng sống lên 04 năm [48]; David M và cộng sự (2008) cho thấy metformin được sử dụng rộng rãi trên thế giới, có tác dụng làm giảm glucose máu nhanh, hạ mức HbA1c gần bằng 1,5% không gây hạ đường huyết, ổn định cân nặng, tỷ lệ gây tăng acid lactic thấp 1/100000 ca [51].
Giá trị HbA1c trong theo dõi điều trị bệnh ĐTĐ
HbA1c được tạo thành từ phản ứng glycosyl hoá hemoglobin, phản ứng không cần enzym.
Trong hồng cầu người trưởng thành chủ yếu là hemoglobin A (HbA), một lượng nhỏ HbA bị glycosyl hoá với các phân tử đường khác nhau HbA gắn với fructose 1- 6 diphosphat tạo thành HbA1a, với fructose 6 phosphat tạo thành HbA1b và với glucose tạo thành HbA1c Nồng độ glucose máu tăng, hiện tượng glycosyl hoá hemoglobin cũng tăng Tỷ lệ HbA1c phản ánh nồng độ glucose máu của bệnh nhân trong thời gian 4 - 8 tuần lễ trước thời điểm xét nghiệm Người bình thường HbA1c chiếm 4 - 6% tổng số hemoglobin huyết thanh Ở bệnh nhân đái tháo đường, HbA1c được coi là một tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị HbA1c tăng cao là biểu hiện của mất cân bằng đường huyết kéo dài.
Tỷ lệ HbA1c phản ánh nồng độ glucose máu ở thời gian 1- 2 tháng trước đó Vì vậy việc xác định tỷ lệ HbA1c có ý nghĩa trong việc: Đánh giá nồng độ glucose máu trước thời điểm xét nghiệm 2 - 3 tháng; Đánh giá tác dụng điều trị trong vòng 1 - 2 tháng; Dự báo trước nguy cơ biến chứng; Phát hiện bệnh nhân để điều trị; Dự báo trước tình trạng thai sản.
Tuy vậy, HbA1c không chỉ ra được sự dao động của nồng độ glucose và giá trị sẽ bị sai lệch nếu bệnh nhân có bệnh Hb bất thường như HbE, HbF,HbS, HbC hoặc thiếu máu [28].
Tình hình nghiên cứu về đái tháo đường ở người cao tuổi
ĐTĐ ở người cao tuổi có tỷ lệ cao thấp khác nhau giữa các quốc gia giống như đặc điểm dịch tễ học của ĐTĐ typ 2 nói chung Tỷ lệ gặp ĐTĐ cao nhất là người Pima Ấn Độ ở Arizona (US) và ở Phần Lan với 40% và
30% số người trên 65 tuổi Nghiên cứu ĐTĐ ở người cao tuổi Mỹ cho thấy ở độ tuổi 60-74 có 18,8% và trên 75 tuổi có 18,9% mắc ĐTĐ Năm 1991, Tổ chức Nghiên cứu về sức khỏe và sự lão hóa của người Canada (Canadian Study of Health and Aging – CSHA) trên 10.000 người cao tuổi 65 đến 106 tuổi thấy tỷ lệ ĐTĐ là 12,4% [52] Alix M khi nghiên cứu về ĐTĐ người cao tuổi Pháp đã nhận định: ĐTĐ là vấn đề chính mang tính xã hội trong chăm sóc sức khỏe người cao tuổi Hầu hết biến chứng mạch máu, biến chứng bàn chân, biến chứng thần kinh không chỉ ảnh hưởng đến tuổi thọ mà còn làm giảm chất lượng cuộc sống của họ [46]. ỞViệt Nam, chưa có thống kê đầy đủ trên toàn quốc về tỷ lệ mắc ĐTĐ người cao tuổi so với dân số chung Tỷ lệ ĐTĐ trên 60 tuổi trong nghiên cứu của Hoàng Thị Đợi, Nguyễn Kim Lương tại Thái Nguyên năm 2007 là 53,2%
[13] Nghiên cứu ở 94 bệnh nhân ĐTĐ tuổi trên 65, Nguyễn Thị Nhạn [29] cho biết đa số bệnh nhân ở độ tuổi 65-79, bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi nhập viện có hàm lượng glucose và HbA1c trung bình ở mức kiểm soát kém, tỷ lệ biến chứng mạn tính cao Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ĐTĐ typ 2 người trên 60 tuổi, tác giả Hoàng Trung Vinh có nhận xét: nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi có triệu chứng lâm sàng, biến chứng và bệnh lý kết hợp nhiều hơn nhóm bệnh nhân dưới 60 tuổi [43].
Nghiên cứu UKPDS nhánh 28: trên 591 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 ở 15 bệnh viện tại Vương quốc Anh, dùng sulfonylurea đơn thuần đến liều tối đa với FPG có giá trị 6 – 15 mmol/l nhưng không có triệu chứng lâm sàng của tăng đường máu Sau khi thêm metformin, FPG giảm ( CI 95%) -0,47 (- 0,82 đến -0,13) mmol/l so với tăng FPG 0,44 ( 0,07 – 0,81) mmol/l khi dùng sulfonylurea đơn thuần (p < 0,00001) FPG trung bình là 8,6mmol/l so với 9,9 mmol/l (p < 0,00001) HbA1c trung bình 7,5% so với 8,1% (p = 0,006) [73]. Ở bệnh nhân cao tuổi, các tác giả hầu hết đều nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Có một số tác giả nghiên cứu hiệu quả điều trị của các phác đồ trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 nói chung, chưa có đánh giá trên đối tượng người cao tuổi Chính vì vậy chúng tôi thiết kế nghiên cứu này để đánh giá hiệu quả của hai phác đồ điều trị gliclazid đơn thuần và gliclazid kết hợp metformin ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cao tuổi tại Thái Nguyên.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian tiến hành nghiên cứu: từ 01/02/2011 đến 30/09/2011. Địa điểm: Khoa khám bệnh, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
- Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả: để mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ĐTĐ ≥ 60 tuổi.
- Phương pháp thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng: để đánh giá hiệu quả điều trị bằng gliclazid đơn thuần và phối hợp với metformin.
-Phương pháp chọn mẫu: có chủ đích
-Cỡ mẫu: Để mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ĐTĐ trên 60 tuổi áp dụng công thức [17]: n= Z 2 1-α/2 p(1-p)/d 2 Trong đó: n: Số bệnh nhân tối thiểu cần nghiên cứu
Z : Hệ số giới hạn tin cậy ( với α = 0,05 Z 2 1-α/2 = 1,96 ). p : Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ trên 60 tuổi ước tính 53% [11]. d : Sai số mong muốn (chọn d = 0,05).
Theo công thức cỡ mẫu cần để mô tả là n = 1,96 2 0,53.0,47/0,05 2 n
= 383: số bệnh nhân tối thiểu cần đưa vào nghiên cứu mô tả. Để đánh giá hiệu quả điều trị theo 2 phác đồ Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp [17]: n = (Z 1-α/2+Z 1-β)) 2 p 1 (1-p 1 ) + p 2 (1-p 2 )
(p 1 – p 2 ) 2 n cỡ mẫu tối thiểu cần tính Lấy Z1-α/2 = 1,96
Z1-β) = 0,84 (lực mẫu lựa chọn là 80%) p1 tỷ lệ bn ước tính kiểm soát tốt glucose máu trước điều trị (30%) [20]. p2 tỷ lệ bn ước tính kiểm soát tốt glucose máu sau điều trị (60%)
Vậy số bệnh nhân tối thiểu cần đưa vào một nhóm nghiên cứu là 39.
Chỉ tiêu nghiên cứu
- Thời gian chẩn đoán bệnh: ( 10 năm)
- Triệu chứng lâm sàng: Ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, sút cân, cảm giác tê bì, chỉ số HA Chỉ số nhân trắc: chiều cao, cân nặng, chỉ số BMI, vòng bụng, vòng mông, chỉ số VB/VM.
- Tác dụng không mong muốn: tiêu chảy, đầy bụng, táo bón, biến chứng hạ đường huyết.
Chỉ tiêu cận lâm sàng và khám chuyên khoa gồm
-Nước tiểu: protein niệu, ceton niệu.
-Công thức máu: Tỷ lệ Hb, số lượng HC, BC, TC.
-Khám và soi đáy mắt.
- Các triệu chứng: uống nhiều, khát, tiểu nhiều khi chọn mẫu và sau điều trị 3 tháng.
- Các biểu hiện: đau bụng, đầy hơi, đại tiện lỏng, hạ đường huyết trong quá trình điều trị.
-Chỉ số cân nặng, BMI, vòng bụng, vòng mông, chỉ số VB/VM, chỉ số huyết áp khi chọn mẫu và sau điều trị 3 tháng.
- Các thông số: Số lượng hồng cầu, tỷ lệ Hb, số lượng BC, tiểu cầu, tỷ lệ HbA1c, AST, ALT, creatinin khi chọn mẫu và sau điều trị 3 tháng.
- Các thông số: glucose, triglycerid, cholesterol TP, HDL-C, LDL-C khi chọn mẫu và sau điều trị 1 tháng; 2 tháng; 3 tháng.
Phương pháp thu thập số liệu
2.5.1 Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng
* Hỏi bệnh: tất cả đối tượng nghiên cứu được khám lâm sàng tỷ mỉ, khai thác kỹ tiền sử, bệnh sử, tuổi, thời gian phát hiện bệnh, theo dõi các triệu chứng lâm sàng: khát, uống nhiều, đái nhiều, sút cân, cảm giác tê bì, các biểu hiện tác dụng phụ như tiêu chảy, đầy bụng, táo bón, dấu hiệu hạ đường huyết.
*Đo huyết áp: sử dụng ống nghe và huyết áp kế đồng hồ Nhật Bản Đo huyết áp theo phương pháp Korotkoff
Cách đo: buổi sáng khi bệnh nhân đến khám bệnh theo định kỳ, không dùng các chất ảnh hưởng đến huyết áp như bia, rượu, cà phê, thuốc lá và các chất kích thích khác Bệnh nhân nghỉ ít nhất 5 phút trước khi đo Đo ở tư thế ngồi Cởi bỏ áo chật, cánh tay để tựa trên bàn ngang mức tim, thả lỏng tay và không nói chuyện trong khi đo Quấn băng huyết áp sao cho mép dưới băng trên lằn khuỷu 3cm Sau khi áp lực hơi trong băng quấn làm mất mạch quay, bơm hơi lên tiếp 30mmHg nữa và sau đó xả từ từ 2mmHg/giây Sử dụng âm thanh pha I và pha V của Korotkoff để xác định huyết áp.
- Chẩn đoán tăng huyết áp theo JNC VI và tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp đo tại phòng khám dựa theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt
*Đo chiều cao, cân nặng, tính chỉ số BMI
Sử dụng cân bàn Trung Quốc có gắn thước đo chiều cao Được tiến hành vào buổi sáng, bệnh nhân nhịn ăn sáng, mặc quần áo mỏng, cởi bỏ dày dép, cân chính xác đến 0,1kg.
- Đo chiều cao: bệnh nhân đứng thẳng người theo tư thế đứng nghiêm, bốn điểm phía sau là chẩm, lưng, mông và gót chân sát thước đo Từ từ hạ xuống thành ngang của thước đo chạm điểm cao nhất của đỉnh đầu thì dừng lại và đọc kết quả.Đơn vị của chiều cao được tính bằng (m), số đo được tính chính xác đến 0,5 cm.
-Đo cân nặng: bệnh nhân được đo cân nặng đồng thời với đo chiều cao trên cùng bàn cân SMIC Đơn vị đo là kg và được tính chính xác đến 0,1 kg.
-Tính chỉ số khối cơ thể: theo công thức
Trong đó: P: Cân nặng (kg); h: Chiều cao (m)
Bảng 2.1 Đánh giá chỉ số BMI cho người Châu Á trưởng thành (WHO – 2000) [7]
*Đo chu vi vòng bụng, vòng mông, tính chỉ số vòng bụng/vòng mông.
-Chuẩn bị bệnh nhân: bệnh nhân nhịn ăn sáng, mặc quần áo mỏng
-Chuẩn bị dụng cụ: thước dây có chia đơn vị đến 0,1 cm.
- Tiến hành: đo chu vi vòng bụng vị trí đo bờ trên xương mào chậu ngang qua rốn Vòng thước đo qua bụng bệnh nhân Lấy kết quả vào thời điểm cuối của thì thở ra nhẹ, số đo chính xác đến 0,1 cm. Đánh giá kết quả phân loại béo trung tâm dành cho người Châu Á theo tiêu chuẩn của WHO năm 1999 [7].
Số đo vòng bụng: Nam 90cm; Nữ 80cm
Chỉ số eo/hông: Nam > 0,9; Nữ 0,85.
2.5.2 Xác định biến chứng bệnh ĐTĐ
* Biến chứng mắt: Được bác sỹ chuyên khoa mắt Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên khám, soi đáy mắt xác định Các tổn thương mắt là:
+ Đục thủy tinh thể, viêm màng bồ đào, tăng nhãn áp là tổn thương ngoài võng mạc.
+Soi đáy mắt: Giãn các tĩnh mạch nhỏ; các vi phình mạch; xuất huyết; phù nề võng mạc; phù hoàng điểm; các tân mạch trước võng mạc; tân mạch trước điểm vàng; xuất tiết trong dịch kính; bong võng mạc co kéo… là bệnh võng mạc ĐTĐ.
* Biến chứng thận: Chẩn đoán biến chứng thận dựa vào xét nghiệm protein niệu dương tính trên máy sinh hóa tự động Protein niệu dương tính khi mức protein ở nồng độ > 300mg/l [6].
*Biến chứng thần kinh ngoại vi: Xác định dựa vào triệu chứng cơ năng tê bì, giảm cảm giác nông của bệnh nhân.
*Biến chứng tim: dựa vào triệu chứng lâm sàng và kết quả điện tâm đồ + Bệnh mạch vành: bao gồm cơn đau thắt ngực ổn định, đau thắt ngực không ổn định.
+ Nhồi máu cơ tim: đau ngực hoặc không đau, khó thở hoặc không, điện tâm đồ có đoạn ST chênh, sóng vòm Pardee, dạng QS Xét nghiệm enzym SGOT, CK-MB tăng cao.
* Biến chứng răng: viêm lợi, viêm quanh răng, viêm quanh cuống, rụng răng.
* Dấu hiệu hạ đường huyết: nhẹ là cảm giác đói, vã mồ hôi, run tay chân Nặng là biểu hiện lơ mơ, ngủ gà, hôn mê, co giật Xét nghiệm: Glucose máu < 3,3mmol/l [22], [36].
2.5.3 Chỉ tiêu cận lâm sàng
-Xét nghiệm công thức máu 18 thông số trên máy Centax α (Nhật)
Lấy máu tĩnh mạch làm xét nghiệm vào buổi sáng trước lúc ăn (cách bữa ăn 6 - 8 giờ) Không chống đông, ly tâm lấy huyết thanh, các xét nghiệm này được thực hiện bằng phương pháp enzym so màu trên máy sinh hoá tự động Olympus AU 640 của BECKMAN tại phòng xét nghiệm Khoa Khám bệnh Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên Các thông số:
-Định lượng các thành phần lipid máu:
+Cholesterol toàn phần (CT); Triglycerid (TG); HDL-C; LDL-C
- Xét nghiệm enzym AST, ALT.
- Xét nghiệm nước tiểu: Protein niệu, ceton niệu trên máy xét nghiệm nhãn CLINITEK 500.
-Huyết áp kế đồng hồ Nhật bản
-Cân bàn SMIC Trung quốc có gắn thước đo chiều cao
-Máy sinh hoá tự động Olympus AU 640 của BECKMAN
-Máy đếm tế bào Centax α (Nhật)
-Máy xét nghiệm sinh hóa CLINITEK 500
-Máy điện tim Nikhon Koden (Nhật).
-Thuốc gliclazide 80mg của hãng Hawon Hàn Quốc.
-Thuốc metformin 500mg của Công ty Dược Hậu Giang.
Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá cho người bệnh ĐTĐ theo
WHO 2002 và khuyến cáo của Hội nội tiết - ĐTĐ 2009 [9]
Chỉ số Đơn vị Tốt Chấp nhận Kém
*Nếu có suy thận số đo huyết áp cần được duy trì ở mức ≤ 125/75 mmHg.
* ATPIII (2004) yêu cầu chỉ số lý tưởng của LDL ở người có các yếu tố nguy cơ cho bệnh mạch vành là dưới 1,8 mmol/l (70mmg/dl).
2.6 Phương pháp can thiệp và theo dõi điều trị
Sau khi chọn được đối tượng nghiên cứu đạt tiêu chuẩn vào nhóm nghiên cứu Trước khi cấp thuốc điều trị, bệnh nhân được giải thích về tác dụng và tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị, được tư vấn chế độ dinh dưỡng theo chế độ ăn điều trị theo quy định của Bộ Y tế 2007 kết hợp với chế độ luyện tập [2], [18] Dùng thuốc điều trị theo 2 phác đồ có thay đổi liều để nhằm mục tiêu kiểm soát từng bệnh nhân Hướng dẫn bệnh nhân cách phát hiện diễn biến điều trị, một số biến chứng của bệnh như dấu hiệu hạ glucose máu, loét bàn chân … là lý do để bệnh nhân phải ngừng thuốc và đến viện để có chỉ định điều trị thích hợp.
Nhóm 1: Bệnh nhân được sử dụng gliclazide 80mg liều 1 đến 4 viên/ngày uống chia 2 lần trước 2 bữa ăn sáng và tối kết hợp metformin 500mg 2 viên /ngày uống chia 2 lần ngay sau ăn.
Phương pháp xử lý số liệu
sinh học bằng phần mềm Epi-Info 6.04.
2.8 Đạo đức nghiên cứu Đây là hai phác đồ được áp dụng cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 nên khi thực hiện ở nhóm bệnh nhân cao tuổi là không vi phạm gì về đạo đức nghiên cứu.Quyền lợi của bệnh nhân được đảm bảo trong nghiên cứu Thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu phục vụ công tác chăm sóc sức khỏe người bệnh.
MÔ HÌNH NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu n = 418
Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng của nhóm nghiên cứu
Thời gian theo dõi 3 tháng
T hờ i g ia n th eo d õi 3 th án g
Chỉ tiêu lâm sàng: khát, uống nhiều, tiểu nhiều, sút cân, nhìn mờ, tê bì, chỉ số HA ở T0, T1, T2, T3 Cân nặng, vòng bụng, vòng mông, khám mắt, khám răng, điện tim ở T0, T3.
Chỉ tiêu cận lâm sàng: glucose, triglycerid, cholesterol TP, HDL-C, LDL-C, AST, ALT, creatinin máu ở T0, T1, T2, T3 HbA1c ở T0, T3.
-Đánh giá đáp ứng điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ ≥ 60 tuổi.
- So sánh hiệu quả điều trị của nhóm gliclazid kết hợp metformin và nhóm gliclazid đơn thuần.
Đạo đức nghề nghiệp
3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ĐTĐ trên 60 tuổi
Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo giới
Nhận xét: Tỷ lệ gặp nữ là 54,8% và nam 45,2%, không có sự khác biệt về giới với p > 0,05.
Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo độ tuổi
Bệnh nhân ở độ tuổi 60 - 69 tuổi có tỷ lệ cao 60,3% Tuổi già ≥ 80 chiếm 5,3% trong nghiên cứu Tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu là 68,6 ± 6,1.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ĐTĐ trên 60 tuổi
Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo giới
Nhận xét: Tỷ lệ gặp nữ là 54,8% và nam 45,2%, không có sự khác biệt về giới với p > 0,05.
Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo độ tuổi
Bệnh nhân ở độ tuổi 60 - 69 tuổi có tỷ lệ cao 60,3% Tuổi già ≥ 80 chiếm 5,3% trong nghiên cứu Tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu là 68,6 ± 6,1.
Bảng 3.1 Đặc điểm về thể trạng của nhóm nghiên cứu theo chỉ số BMI
Thể trạng Số lƣợng Tỷ lệ %
Bệnh nhân có thể trạng trung bình chiếm tỷ lệ cao nhất là 52,2 % Tỷ lệ béo phì độ 1 là 17% và béo phì độ 2 là 1,9%.
Bảng 3.2 Đặc điểm về thể trạng của nhóm nghiên cứu theo giới
Không có sự khác biệt về tỷ lệ thừa cân, béo phì giữa hai giới nam và nữ.
Nhận xét: Đa số bệnh nhân có thể trạng béo trung tâm chiếm 82,1% Không có sự khác biệt về tỷ lệ béo trung tâm giữa 2 giới.
Bảng 3.4 Thời gian phát hiện bệnh của nhóm nghiên cứu
Thời gian phát hiện bệnh (năm) Số lƣợng Tỷ lệ (%)
Bệnh nhân có thời gian phát hiện bệnh từ 1-5 năm chiếm nhiều nhất với45,2% Thời gian phát hiện bệnh từ >10 năm (7,4%) Dưới 1 năm có 16,5% số bệnh nhân nghiên cứu.
Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng của nhóm nghiên cứu
Triệu chứng lâm sàng n Tỷ lệ %
Nhận xét : Các triệu chứng lâm sàng kinh điển của bệnh như khát nước, uống nhiều, tiểu nhiều gặp với tỷ lệ 28,2 đến 31,8% Triệu chứng nhìn mờ và tê bì hai chân chiếm tỷ lệ cao 66,3% và 51,4% Bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng là 26,7%.
Bảng 3.6 Tỷ lệ một số biến chứng và bệnh kèm theo ở nhóm nghiên cứu
Biến chứng thần kinh ngoại biên 215 51,4
Loét bàn chân (tổn thương cũ) 17 4,1
Rối loạn chuyển hóa lipid máu 265 63,4
Nhận xét: Tổn thương mắt là 268 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 64,1% (trong đó đục
TTT 46,7 %; tổn thương võng mạc 30,3%) Biểu hiện về răng 63,6 % trong đó tỷ lệ mất răng toàn bộ là 20(4,8%) Rối loạn chuyển hóa lipid máu và tăng huyết áp chiếm tỷ lệ khá cao 63,4% và 53,8%.
Bảng 3.7 Đánh giá sự kiểm soát glucose máu của nhóm nghiên cứu theo khuyến cáo của Hội Nội tiết – Đái tháo đường Việt Nam 2009 (n = 418)
Mức độ Tốt Chấp nhận Kém
Tỷ lệ người bệnh được kiểm soát đường máu tốt theo chỉ số glucose huyết tương lúc đói là 35,9% Kiểm soát kém có tỷ lệ 47,4 %.
Người bệnh được kiểm soát đường máu tốt dựa vào chỉ số HbA1c có tỷ lệ thấp 18,2% Kiểm soát kém chiếm tỷ lệ cao 52,6 %.
Bảng 3.8 Đánh giá sự kiểm soát các thành phần lipid máu của nhóm nghiên cứu theo khuyến cáo của Hội Nội tiết - Đái tháo đường Việt Nam
Mức độ Tốt Chấp nhận Kém
Bệnh nhân có triglycerid kiểm soát kém chiếm tỷ lệ cao với 64,6% Các chỉ số Cholesterol TP, HDL-C, LDL-C đa số được kiểm soát ở mức tốt hoặc chấp nhận được Tỷ lệ kiểm soát kém ở các thông số này lần lượt là 29,2%,
(Nhóm 1) và nhóm sử dụng gliclazid đơn thuần (Nhóm 2)
Bảng 3.9 Một số đặc điểm chung của 2 nhóm trước điều trị
Nhóm Nhóm 1 (n6) Nhóm 2 (n= 78) n % n % p Đặc điểm
Nhận xét: Không có sự khác biệt về tuổi, giới, BMI, chỉ số huyết áp ở 2 nhóm trước điều trị.
Bảng 3.10 Hàm lượng một số chỉ số sinh hóa ở 2 nhóm trước điều trị
Triglycerid (mmol/l) 2,74 ± 1,91 2,57 ± 1,55 > 0,05 Cholesterol (mmol/l) 5,15 ± 1,01 4,93 ± 0,97 > 0,05 HDL-C(mmol/l) 1,14 ± 0,25 1,19 ± 0,24 > 0,05 LDL-C(mmol/l) 3,01 ± 0,87 2,87 ± 0,87 > 0,05 Creatinin (àmol/l) 79,45 ± 16,53 77,43 ± 21,08 > 0,05 AST (U/l/37 0 ) 30,21 ± 10,52 32,81 ± 17,12 > 0,05 ALT (U/l/37 0 ) 31,15 ± 14,62 31,17 ± 18,34 > 0,05
Không có sự khác biệt về hàm lượng các chỉ số về glucose máu, lipid máu, creatinin, AST, ALT trung bình giữa 2 nhóm ở thời điểm trước điều trị.
Bảng 3.11 Hàm lượng một số chỉ số huyết học ở 2 nhóm trước điều trị
Không có sự khác biệt về hàm lượng các chỉ số huyết học giữa 2 nhóm ở thời điểm trước điều trị.
Bảng 3.12 Thay đổi triệu chứng lâm sàng của bệnh ở 2 nhóm thời điểm trước và sau điều trị 3 tháng
Nhóm Nhóm 1 (n 6) Nhóm 2 (n = 78) p(a-b) Triệu chứng
Sau điều trị triệu chứng lâm sàng của bệnh ở cả 2 nhóm được cải thiện tốt.Tần suất các triệu chứng lâm sàng ở hai nhóm không có sự khác biệt sau điều trị.
Bảng 3.13 Tỷ lệ thừa cân, béo phì và béo trung tâm ở 2 nhóm thời điểm trước và sau điều trị 3 tháng
Nhóm Nhóm 1 (n 6) Nhóm 2 (n = 78) p(a-b) Thể trạng Trước Sau (a) Trước Sau (b)
Tỷ lệ thừa cân béo phì và béo trung tâm sau điều trị không có sự khác biệt giữa hai nhóm với p > 0,05.
Bảng 3.14 Thay đổi HATT và HATTr ở 2 nhóm thời điểm trước và sau điều trị 3 tháng
- Chỉ số trung bình của huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương đều giảm ở thời điểm sau điều trị 3 tháng so với trước điều trị ở cả 2 nhóm, sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,01.
Bảng 3.15 So sánh mức giảm huyết áp của 2 nhóm sau điều trị 3 tháng
Nhận xét: Hiệu quả giảm huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương ở nhóm điều trị kết hợp tốt hơn so với nhóm đơn trị liệu, sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,01.
Bảng 3.16 Hàm lƣợng glucose trung bình ở hai nhóm tại các thời điểm
Nhóm Nhóm 1 (n6) Nhóm 2 (n = 78) p Thời gian X ± SD (mmol/l) X ± SD (mmol/l)
Hàm lượng glucose máu trung bình ở hai nhóm giảm dần theo theo thời gian điều trị, sự khác biệt ở T0 và T3 có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 Hàm lượng glucose máu trung bình ở hai nhóm sau điều trị 3 tháng không có sự khác biệt. điều trị 3 tháng
Nhận xét: Hàm lượng HbA1c trung bình ở cả 2 nhóm đều giảm có ý nghĩa so với trước điều trị, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 Hàm lượng HbA1c trung bình sau điều trị ở nhóm 1 thấp hơn so với nhóm 2, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Biểu đồ 3.3: Hàm lượng HbA1c trung bình ở 2 nhóm tại thời điểm trước điều trị (T 0 ) và sau điều trị 3 tháng (T 3 )
Bảng 3.18 Kiểm soát glucose máu, HbA1c ở nhóm 1 (n = 156) trước điều trị (T0), và sau điều trị 3 tháng (T3 )
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ glucose máu và HbA1c ở mức tốt sau điều trị tăng (59,6% và 57,7%) so với trước điều trị (32,6% và 19,9%); mức kém giảm (23,7% và 14,1%) so với trước điều trị (51,4% và 50,0%) sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,01.
Bảng 3.19 Kiểm soát glucose máu, HbA1c ở nhóm 2 (n = 78) trước điều trị (T0), và sau điều trị 3 tháng (T3 )
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ glucose máu và HbA1c ở mức tốt sau điều trị tăng (50,0% và 41,0%) so với trước điều trị (33,3% và 20,5%); mức kém giảm (29,5% và 26,9%) so với trước điều trị (47,5% và 48,7%) sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05.
Bảng 3.20 So sánh kiểm soát glucose máu, HbA1c theo mức độ giữa hai nhóm sau điều trị 3 tháng
Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ HbA1c ở mức kém sau điều trị ở nhóm 1 là 14,1% thấp hơn so với nhóm 2 (26,9%), sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05.
Bảng 3.21 Kiểm soát triglycerid máu ở nhóm 1 trước điều trị (T0), và sau điều trị
-Tỷ lệ bệnh nhân được kiểm soát chỉ số triglycerid máu ở mức tốt tăng dần, mức kém giảm dần theo thời gian điều trị, sự khác biệt ở thời điểm khi chọn mẫu và sau điều trị 3 tháng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc kiểm soát triglycerid máu ở mức độ tốt và kém ở nhóm 1 trước và sau điều trị 3 tháng (T0 và T3)
Bảng 3.22 Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc kiểm soát triglycerid máu ở nhóm 2 trước và sau điều trị
-Tỷ lệ bệnh nhân được kiểm soát chỉ số triglycerid máu ở mức tốt tăng dần theo thời gian điều trị, sự khác biệt ở thời điểm khi chọn mẫu và sau điều trị 3 tháng có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc kiểm soát triglycerid máu mức độ tốt và kém của nhóm 2 trước và sau điều trị 3 tháng (T0 và T3)
Bảng 3.23 So sánh sự kiểm soát triglycerid máu theo các mức độ sau điều trị 3 tháng giữa 2 nhóm
Sau 3 tháng: Nhóm 1 có tỷ lệ triglycerid máu ở mức tốt là 71,2% cao hơn nhóm 2 (56,4%), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. sau điều trị
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân được kiểm soát chỉ số cholesterol TP ở mức tốt tăng dần theo thời gian điều trị, sự khác biệt ở thời điểm khi chọn mẫu và sau điều trị 3 tháng có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ bệnh nhân được kiểm soát cholesterol TP mức tốt và kém của nhóm 1 trước điều trị và sau điều trị 3 tháng sau điều trị
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân được kiểm soát chỉ số cholesterol TP ở mức tốt tăng mức kém giảm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc kiểm soát cholesterol TP mức tốt và kém của nhóm 2 trước và sau điều trị 3 tháng (T0 và T3 ) trị 3 tháng giữa 2 nhóm
Nhóm Nhóm 1 (n = 156) Nhóm 2 ( n = 78) p cholesterol TP n % n %
Sau 3 tháng, nhóm 1 có tỷ lệ cholesterol TP ở mức tốt là 62,8% cao hơn nhóm 2 (41,0%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
Bảng 3.27 So sánh sự kiểm soát HDL-C theo các mức độ sau điều trị 3 tháng giữa 2 nhóm
Sau 3 tháng: Nhóm 1 có tỷ lệ HDL-C ở mức tốt là 74,4% cao hơn nhóm 2 (58,9%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. tháng giữa 2 nhóm
Sau 3 tháng: Nhóm 1 có tỷ lệ LDL-C ở mức tốt là 73,1% cao hơn nhóm
2 (56,4%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.29 Tỷ lệ biến chứng ở 2 nhóm thời điểm trước và sau điều trị 3 tháng
Trước Sau đt p Trước Sau đt p
Nhận xét: Sau điều trị 3 tháng, nhóm 1 có tỷ lệ biến chứng răng 48,7% thấp hơn so với nhóm 2 (64,1%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.30 Thay đổi chỉ số enzym AST, ALT và creatinin ở 2 nhóm thời điểm trước điều trị (T0) và sau điều trị 3 tháng (T3)
Chỉ số, thời gian X ± SD p X ± SD p
Nhận xét: Ở cả hai nhóm sự thay đổi về nồng độ enzym AST, ALT và creatinin máu sau điều trị không có sự khác biệt so với trước điều trị.
Bảng 3.31 Thay đổi chỉ số huyết học ở 2 nhóm thời điểm trước điều trị (T0) và sau điều trị 3 tháng (T3)
Nhóm Nhóm 1 (n6) Nhóm 2 ( n= 78) Chỉ số, thời gian
Nhận xét: Ởcả hai nhóm sự thay đổi về các chỉ số huyết học sau điều trị không có sự khác biệt so với trước điều trị.
Biểu hiện n % n % Đau bụng 3 1,9 1 1,3 Đầy hơi 13 8,3 0 0 Đại tiện lỏng 11 7,1 0 0
Trong quá trình điều trị, các tác dụng không mong muốn của thuốc ở hai phác đồ gặp tỷ lệ thấp.
Không có bệnh nhân nào phải ngừng thuốc trong quá trình điều trị.
Hiệu quả điều trị của 2 nhóm sử dụng gliclazid kết hợp metformin (Nhóm 1) và nhóm sử dụng gliclazid đơn thuần (Nhóm 2)
4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ĐTĐ typ 2 60 tuổi
4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới
Qua nghiên cứu 418 đối tượng bệnh nhân đái tháo đường typ 2 ≥ 60 tuổi chúng tôi thấy: Phần lớn bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu ở độ tuổi 60 -
69 chiếm tỷ lệ 60,3%; độ tuổi 70-79 chiếm 34,4%; tuổi cao trên 80 gặp tỷ lệ ít nhất với 5,3% Nghiên cứu sàng lọc ở nhóm dân số già cho thấy tỷ lệ có mức glucose máu bất thường không tăng sau tuổi 80, đồng thời có sự giảm liên tục sau tuổi 90 Tỷ lệ ĐTĐ được chẩn đoán có hình cao nguyên ở khoảng 10% sau tuổi 74 (Theo Harris 1990) [64] Nghiên cứu ở người cao tuổi Phần Lan tác giả Tuomilehto và cộng sự thấy tỷ lệ cao nhất là nhóm tuổi 75-79 và giảm xuống ở độ tuổi 80-84 Nghiên cứu The third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) tiến hành từ 1988-1994 trên 19.000 người
Mỹ tuổi trên 20 thấy tỷ lệ ĐTĐ tăng theo độ tuổi ở cả giới nam và nữ, cao nhất ở 60-74 tuổi, sau 75 tuổi tỷ lệ bệnh giảm hẳn với 8,4% ở nam và 7,7% ở nữ[52] Nguyễn Thị Nhạn(2006) ghi nhận trên 94 bệnh nhân ĐTĐ lớn tuổi ở Huế có tới 96,8% ở độ tuổi 65-79 [29] Như vậy đặc điểm về tuổi của nhóm nghiên cứu của chúng tôi tại Thái Nguyên tương tự như nhận xét của các tác giả trong và ngoài nước là: tỷ lệ ĐTĐ typ 2 tăng dần theo tuổi nhưng ít gặp hơn sau tuổi 80.
Tỷ lệ mắc bệnh theo giới được nhiều tác giả đề cập đến với nhiều nhận xét khác nhau trong các nghiên cứu: Nguyễn Kim Lương, Nguyễn Thị Nhạn báo cáo tỷ lệ nữ lớn hơn nam [23], [26], [29], [32], [46] Triệu Quang Phú
(2006) có kết quả ĐTĐ typ 2 nam giới có tỷ lệ 62% nhiều hơn nữ giới với38% [32] Nguyễn Thị Khang: tỷ lệ ĐTĐ typ 2 tương đương giữa hai giới
BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ĐTĐ typ 2 60
4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới
Qua nghiên cứu 418 đối tượng bệnh nhân đái tháo đường typ 2 ≥ 60 tuổi chúng tôi thấy: Phần lớn bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu ở độ tuổi 60 -
69 chiếm tỷ lệ 60,3%; độ tuổi 70-79 chiếm 34,4%; tuổi cao trên 80 gặp tỷ lệ ít nhất với 5,3% Nghiên cứu sàng lọc ở nhóm dân số già cho thấy tỷ lệ có mức glucose máu bất thường không tăng sau tuổi 80, đồng thời có sự giảm liên tục sau tuổi 90 Tỷ lệ ĐTĐ được chẩn đoán có hình cao nguyên ở khoảng 10% sau tuổi 74 (Theo Harris 1990) [64] Nghiên cứu ở người cao tuổi Phần Lan tác giả Tuomilehto và cộng sự thấy tỷ lệ cao nhất là nhóm tuổi 75-79 và giảm xuống ở độ tuổi 80-84 Nghiên cứu The third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) tiến hành từ 1988-1994 trên 19.000 người
Mỹ tuổi trên 20 thấy tỷ lệ ĐTĐ tăng theo độ tuổi ở cả giới nam và nữ, cao nhất ở 60-74 tuổi, sau 75 tuổi tỷ lệ bệnh giảm hẳn với 8,4% ở nam và 7,7% ở nữ[52] Nguyễn Thị Nhạn(2006) ghi nhận trên 94 bệnh nhân ĐTĐ lớn tuổi ở Huế có tới 96,8% ở độ tuổi 65-79 [29] Như vậy đặc điểm về tuổi của nhóm nghiên cứu của chúng tôi tại Thái Nguyên tương tự như nhận xét của các tác giả trong và ngoài nước là: tỷ lệ ĐTĐ typ 2 tăng dần theo tuổi nhưng ít gặp hơn sau tuổi 80.
Tỷ lệ mắc bệnh theo giới được nhiều tác giả đề cập đến với nhiều nhận xét khác nhau trong các nghiên cứu: Nguyễn Kim Lương, Nguyễn Thị Nhạn báo cáo tỷ lệ nữ lớn hơn nam [23], [26], [29], [32], [46] Triệu Quang Phú
(2006) có kết quả ĐTĐ typ 2 nam giới có tỷ lệ 62% nhiều hơn nữ giới với38% [32] Nguyễn Thị Khang: tỷ lệ ĐTĐ typ 2 tương đương giữa hai giới nam và nữ [20] Điều tra quốc gia về tình hình bệnh ĐTĐ và yếu tố nguy cơ ở Việt Nam (2002-2003) cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ theo giới [6] Với nghiên cứu này chúng tôi thấy tỷ lệ nữ là 229 (54,8%) và 189 nam (45,2%), sự khác biệt không có ý nghĩa với p > 0,05 Tỷ lệ gặp theo giới ở các nhóm tuổi cũng không có sự khác biệt Như vậy với các thiết kế nghiên cứu khác nhau, địa điểm nghiên cứu khác thì các kết quả về tỷ lệ bệnh theo giới có sự khác nhau.
4.1.2 Đặc điểm về thể trạng Ở 418 người bệnh ĐTĐ typ 2 trên 60 tuổi, chúng tôi thu được kết quả:
BMI trung bình 22,66 ± 2,86 kg/m 2 Bệnh nhân có thể trạng trung bình chiếm tỷ lệ cao nhất là 52,2 % Thừa cân, béo phì chiếm tỷ lệ 42,8% trong đó tỷ lệ béo phì độ 1 là 17% và có béo phì độ 2 với tỷ lệ 1,9%. Đặc điểm về thể trạng của bệnh nhân ĐTĐ typ 2 được ghi nhận có sự khác nhau giữa các Châu lục trên thế giới Ở các quốc gia đã phát triển như các nước Âu Mỹ thì 90% bệnh nhân ĐTĐ typ 2 thuộc loại béo nhưng ở Việt Nam tỷ lệ ĐTĐ typ 2 ở người béo rất thấp [42]. Đa số bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có thể trạng trung bình là nhận xét chung của các tác giả Việt Nam và các nước khu vực Châu Á: Giá trị BMI trung bình trong nghiên cứu của Hoàng Trung Vinh năm 2007 là 21,6 ± 3,7 kg/m 2 Nguyễn Thị Nhạn (2006) nghiên cứu nhóm ĐTĐ ở người 65tuổi là 21,62 ± 3,49kg/m 2 ; Trương Văn Sáu (2007): 21,19 ± 2,80kg/m 2 [29], [38], [ 43].
Triệu Quang Phú (2006): 54% số đối tượng nghiên cứu có thể trạng trung bình, thể trạng béo không cao với 20% cho cả hai giới [32].
Những công bố gần đây (1999) cho thấy BMI ở người ĐTĐ typ 2 của Hồng Kông với nam là 24,3 kg/m 2 với nữ là 23,2 kg/m 2 [6].
Nghiên cứu trên 1300 người Phần Lan độ tuổi 65 – 74, Mykkanen và cộng sự đã tìm ra mối liên quan giữa đái tháo đường và béo phì, đặc biệt là ĐTĐ và béo trung tâm Béo phì cũng được Saad và cộng sự báo cáo có sự liên quan với tỷ lệ cao của ĐTĐ ở người Pima Ấn Độ [52].
Tỷ lệ quá cân (BMI 25-29) ở người ĐTĐ Mỹ gốc Mêhicô được báo cáo đã tăng lên từ 42,7% ở thời điểm 2004/05 so với 35,2 % ở thời điểm 1993/94; tỷ lệ béo phì ( BMI 30) tăng từ 28,1% lên 36,7% trong một nghiên cứu về ĐTĐ ở người cao tuổi của Holly A B và Majd A G[60].
So với kết quả nghiên cứu những năm 1999-2000 ở các vùng trong nước, tỷ lệ thừa cân béo phì trong nghiên cứu này của chúng tôi tăng lên rõ rệt: Tại Huế bệnh nhân ĐTĐ typ 2 nhập viện có tỷ lệ béo là 25% [30],tại Bắc Giang tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có thừa cân béo phì 27,2% [38], tại Thái nguyên 21,5% [5]
Ngày nay, nền kinh tế nước ta đang trên đà phát triển, thay đổi cơ cấu khẩu phần ăn với nhiều chất đạm, chất béo cùng lối sống tĩnh tại ở các đô thị cũng góp phần làm tỷ lệ thừa cân béo phì tăng lên Điều này cho thấy chỉ số BMI ngoài ảnh hưởng của yếu tố dân tộc, giống nòi còn chịu ảnh hưởng của kinh tế xã hội.
Béo bụng hoặc béo tạng có liên quan chặt chẽ đến hội chứng chuyển hoá, đó là: ĐTĐ typ 2, rối loạn dung nạp glucose, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid và những rối loạn khác nữa [53] Theo P Jean Ho [64] thì béo bụng và tăng cân sau tuổi 18-20 dự báo tăng nguy cơ mắc ĐTĐ Đặc điểm đa số bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có béo trung tâm được nhiều tác giả trong nước đề cập đến [32] Nghiên cứu ở người cao tuổi Hồng Kông, Woo J thấy ĐTĐ ở lứa tuổi này có tỷ lệ quá cân, béo phì, đặc biệt béo trung tâm cao [74].Chu vi vòng hông lớn hơn chu vi vòng eo được cho rằng có liên quan đến giảm tỷ lệ ĐTĐ typ 2 trong nghiên cứu của Conway B và cộng sự tại ThượngHải Trung Quốc 2011 [49].
Nghiên cứu ở bệnh nhân ĐTĐ > 65 tuổi ở Huế năm 2006, tác giả Nguyễn Thị Nhạn cho biết tỷ lệ thừa cân là 36,17%, béo phì là 34,04%, tỷ lệ béo bụng ở nữ cao hơn nam nhưng không có ý nghĩa thống kê [29] Mặc dù tỷ lệ thừa cân, béo phì theo BMI trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ chiếm 42,8%, nhưng thể trạng béo trung tâm dựa vào chỉ số vòng bụng/vòng mông gặp tỷ lệ rất cao chiếm 82,1% số đối tượng nghiên cứu Không có sự khác biệt về tỷ lệ béo trung tâm giữa hai giới nam và nữ Có kết quả này có lẽ do: độ tuổi càng cao thì khối cơ ngày càng giảm, tỷ lệ mỡ gia tăng do biến đổi sinh lý, thêm vào đó người cao tuổi đái tháo đường thường ít hoặc không hoạt động thể lực vì mệt mỏi và biến chứng của bệnh Phải chăng đây cũng là một trong những nguy cơ tham gia vào cơ chế gây ĐTĐ ở người cao tuổi Béo trung tâm hay béo phì dạng nam liên quan đến tình trạng kháng insulin, là yếu tố nguy cơ tim mạch nói chung và đặc biệt trên bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi thì thầy thuốc lâm sàng càng cần phải lưu ý để kiểm sóat tốt đa yếu tố nhằm ngăn ngừa sự tiến triển của các biến chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống đặc biệt ở lứa tuổi này.
4.1.3 Thời gian phát hiện bệnh
Do ĐTĐ typ 2 diễn biến âm ỉ nên thời gian phát hiện bệnh có thể không được tính một cách chính xác mà phụ thuộc vào mức độ chăm sóc y tế của từng cá nhân, nhiều bệnh nhân do khám bệnh tình cờ phát hiện ĐTĐ typ 2 Vì thế thời gian phát hiện bệnh có thể chưa thực sự phản ánh đúng tuổi của bệnh. Trong nghiên cứu này chúng tôi xác định thời gian phát hiện bệnh của bệnh nhân ĐTĐ typ 2 được tính bằng năm bắt đầu từ thời điểm được chẩn đoán xác định là bệnh nhân bị mắc ĐTĐ (Theo tiêu chuẩn của Tổ Chức Y Tế Thế Giới và được nhân viên y tế chẩn đoán bệnh).
Qua thống kê chúng tôi thấy tỷ lệ phát hiện bệnh dưới 1 năm là 16,5%.Trong thực tế, người ta cũng thấy nhiều trường hợp đái tháo đường điển hình ở người cao tuổi bị bỏ sót do không có triệu chứng hoặc triệu chứng không đặc hiệu, thầy thuốc và bệnh nhân đều coi đó là biểu hiện của “sự lão hóa bình thường” Triệu chứng đái nhiều đôi khi được lý giải nhầm là đái dầm hoặc không nhịn được tiểu do các vấn đề cơ học của bàng quang theo tuổi tác Khát nước, uống nhiều thường nhẹ và không rõ do tăng ngưỡng của thận với glucose và giảm cơ chế khát với tuổi già Ăn nhiều thường khó nhận thấy vì người có tuổi thường chán ăn khi mắc bệnh [63].
Thời gian phát hiện bệnh chủ yếu từ 1- 5 năm được ghi nhận trong một số nghiên cứu [5], [20], [23], [32], [38] Kết quả nghiên cứu của chúng tôi trên nhóm bệnh nhân cao tuổi cũng tương tự như vậy Tuy nhiên, do đặc điểm nhóm nghiên cứu của chúng tôi là bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, trong đó bệnh nhân cao tuổi nhất là 89 tuổi nên tỷ lệ bệnh nhân đã phát hiện bệnh > 10 năm có tới 7,4%, đặc biệt có 5 trường hợp được phát hiện bệnh đã 20 năm Điều này cho thấy bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi nếu tuân thủ điều trị tốt, kiểm sóat tốt đa yếu tố thì sẽ hạn chế được nhiều biến chứng, có cuộc sống sinh hoạt bình thường như người không ĐTĐ.
4.1.4 Đặc điểm về lâm sàng của nhóm nghiên cứu
* Triệu chứng lâm sàng Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, triệu chứng lâm sàng thường mờ nhạt không điển hình trong khi các triệu chứng của biến chứng lại chiếm ưu thế [25].
Hiệu quả điều trị của nhóm sử dụng gliclazid đơn thuần và nhóm sử dụng gliclazid kết hợp metformin ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cao tuổi
Trong số 418 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 trên 60 tuổi đang quản lý điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, chúng tôi chọn ngẫu nhiên 234 bệnh nhân đủ điều kiện để đưa vào hai nhóm theo dõi và điều trị với hai phác đồ: một nhóm sử dụng gliclazid đơn thuần và một nhóm sử dụng gliclazid kết hợp metformin Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, các đặc điểm chung về: tuổi, giới, chỉ số BMI, chỉ số HA, hàm lượng glucose trung bình, HbA1c trung bình, các thông số ure, creatinin, AST, ALT giữa hai nhóm không có sự khác biệt Qua theo dõi điều trị, chúng tôi nhận thấy:
4.2.1 Thay đổi về triệu chứng lâm sàng Ở nhóm điều trị gliclazid kết hợp metformin: Trước điều trị các triệu chứng kinh điển của bệnh có tỷ lệ gặp là khát nước 45,5%; uống nhiều 49,9%; tiểu nhiều 41,0%; sút cân 25,6% Sau điều trị, triệu chứng lâm sàng được cải thiện rõ rệt với lần lượt là 6,4%; 5,8%; 5,1% và 13,5%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 Ở nhóm điều trị gliclazid đơn thuần cũng có kết quả tương tự: tỷ lệ gặp các biểu hiện lâm sàng sau điều trị thấp hơn trước điều trị, sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05 Sau điều trị, tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện các triệu chứng cơ năng ở cả hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa cho thấy hiệu quả cải thiện triệu chứng lâm sàng tốt ở cả hai nhóm.
Nghiên cứu trên 107 bệnh ĐTĐ typ 2 có kháng insulin (2010) tại Thái Nguyên, tác giả Phạm Thị Nhuận báo cáo các triệu chứng lâm sàng giảm đáng kể sau điều trị [31].
Nguyễn Thị Khang (2009) sau khi theo dõi ở 122 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị bằng diamicron MR kết hợp metformin có kết luận: các triệu chứng lâm sàng được cải thiện rõ rệt với trước điều trị tỷ lệ bệnh nhân uống nhiều, đái nhiều, ăn nhiều, gầy sút, mệt mỏi chiếm 80,3 %; 88,5 %; 90,2 %; 84,4 %; 93,4 %, sau điều trị 6 tháng giảm tương ứng còn 4,9%; 3,3 %; 9,0 %; 0,8 %; 6,6 % [20].
Như vậy so với kết quả của các tác giả, triệu chứng lâm sàng ở người cao tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi cũng được cải thiện tốt sau điều trị tương tự như mọi lứa tuổi trong các nghiên cứu sử dụng sulfonylurea khác.
4.2.2 Kiểm soát BMI và chỉ số VB/VM
Một nghiên cứu về xu hướng điều trị bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi 1994-
2005 tại Mỹ, Holly A B và cộng sự thấy rằng: trên nhóm bệnh nhân cao tuổi có béo phì điều trị metformin có liên quan đến giảm cân rõ rệt trong khi sulfonylurea có xu hướng thúc đẩy tăng cân [60] Điều này phù hợp vì trái với sulfonylurea, thể trọng của người được dùng metformin có xu hướng ổn định hoặc có thể hơi giảm [4].
Nghiên cứu ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 trên 29 thử nghiệm lâm sàng, Saenz
A và cộng sự cho biết: nhóm đơn trị liệu metformin có lợi ích kiểm soát BMI tốt hơn so với nhóm đơn trị liệu sulfonylurea và các nhóm khác [68].
Thử nghiệm theo dõi trung bình 1,8 năm với liều trung bình 1600mg metformin/ngày, Shelley RS kết luận: nhóm dùng metformin giảm BMI 5,3% ( CI 95%: 4,0% – 6,7%) so với giả dược [69].
Nguyễn Thị Khang (2009) báo cáo kết quả: Tỷ lệ quá cân + béo phì, béo dạng nam trước điều trị lần lượt là 61,4%, 65,6%, sau điều trị giảm còn 41,8 %, 43,4 % Tỷ lệ thừa cân béo phì sau điều trị giảm rõ rệt so với trước điều trị có ý nghĩa với p < 0,05 [20].
Béo phì và béo trung tâm là yếu tố nguy cơ liên quan đến kháng insulin, rối loạn chuyển hóa lipid máu cho nên khống chế được cân nặng và tình trạng béo bụng ở bệnh nhân ĐTĐ béo phì là mục tiêu điều trị của các thầy thuốc lâm sàng để ngăn ngừa và làm chậm sự tiến triển các biến chứng của bệnh Sau điều trị, chúng tôi nhận thấy: ở cả 2 nhóm, tỷ lệ thừa cân béo phì và béo trung tâm sau điều trị có giảm hơn so với trước điều trị, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê Như vậy hiệu quả giảm BMI và tình trạng béo trung tâm ở cả hai nhóm nghiên cứu của chúng tôi đều chưa đạt mục tiêu như các nghiên cứu khác trong và ngoài nước.
Kết quả trên chúng tôi nghĩ do: thời gian theo dõi điều trị ngắn trong 3 tháng có lẽ chưa đủ để đánh giá sự thay đổi về chỉ số khối cơ thể cũng như tình trạng béo trung tâm của bệnh nhân Mặt khác, đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cao tuổi nên nhiều bệnh nhân không luyện tập thể lực được thường xuyên theo hướng dẫn vì lý do sức khỏe và các bệnh phối hợp, một số chưa có thói quen luyện tập …
4.2.3 Hiệu quả kiểm soát về chỉ số huyết áp
Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ có thể can thiệp có kết quả cho cả bệnh mạch máu nhỏ và bệnh mạch máu lớn Nếu điều trị tốt có thể ngăn ngừa hoặc làm chậm sự tiến triển biến chứng của bệnh ĐTĐ[22].
Nghiên cứu 94 bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi tại Huế, Nguyễn Thị Nhạn cho biết: chỉ số HATT trung bình là 145,04 ± 31,79mmHg và HATTr trung bình là 86,06 ± 14,82mmHg [29].
Tác giả Hoàng Trung Vinh (2007) qua nghiên cứu tình trạng kiểm soát đa yếu tố ở 212 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 thấy rằng: Ở nhóm bệnh nhân chấp hành tốt y lệnh điều trị có HATT là 123,8 ± 19,6mmHg, HATTr 86,7 ± 12,4mmHg; ở nhóm chấp hành chưa tốt y lệnh điều trị có HATT là 131,4 ± 22,6mmHg, HATTr 88,8 ± 11,2mmHg [45].
Noto D và cộng sự nghiên cứu 1351 đối tượng trong đó 315 người từ 65-85 tuổi vùng Địa Trung Hải trong thời gian 15 năm cho biết: kiểm soát tốt huyết áp, đái tháo đường góp phần giảm tỷ lệ biến cố tim mạch [66]
Holly AB trong nghiên cứu kiểm soát huyết áp tối ưu bằng ACE được chứng minh là giảm nguy cơ bệnh lý thận do đái tháo đường [60].
Qua nghiên cứu chúng tôi thấy chỉ số huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương trung bình đều giảm ở thời điểm sau điều trị 3 tháng so với trước điều trị ở cả 2 nhóm, sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,01 Sau điều trị mức giảm huyết áp tâm thu ở nhóm điều trị gliclazid kết hợp metformin là 11,5 ±
5,21mmHg và huyết áp tâm trương giảm được 7,72 ± 1,79mmHg tốt hơn so với nhóm đơn trị liệu gliclazid với mức giảm HATT là 8,71 ± 4,79mmHg và HATTr là 5,57 ± 0,48, sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,01 Cả hai nhóm đều được dùng thuốc hạ huyết áp như nhau nhưng qua thống kê thấy nhóm điều trị gliclazid kết hợp metformin có mức kiểm soát huyết áp tốt hơn nhóm đơn trị liệu gliclazid Phải chăng là do ở nhóm điều trị kết hợp, sự có mặt của metformin với cơ chế làm tăng độ nhạy của insulin, tác dụng làm giảm tình trạng kháng insulin và đạt hiệu quả khi kiểm soát huyết áp.
4.2.4 Hiệu quả điều trị trên các thông số xét nghiệm
4.2.4.1 Hiệu quả kiểm soát glucose máu
Các mục tiêu điều trị trong chương trình chăm sóc cơ bản cho bệnh nhân ĐTĐ lớn tuổi là phòng ngừa sự mất bù về chuyển hóa và kiểm soát các yếu tố làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch, trong đó tập trung vào việc kiểm soát tăng đường máu, điều trị tăng huyết áp, rối loạn lipid máu [6].