TỔNG QUAN
Tổng quan về đái tháo đường týp 2
Theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA), năm 2006 định nghĩa : “ĐTĐ týp
2 là bệnh chuyển hóa đặc trưng bởi tăng đường huyết do sự phối hợp giữa kháng insulin và thiếu đáp ứng insulin”[44].
Theo Liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF) năm 2010, định nghĩa:“ĐTĐ là nhóm những rối loạn không đồng nhất gồm tăng đường huyết và rối loạn dung nạp glucose do thiếu insulin, do giảm tác dụng của insulin hoặc cả hai ĐTĐ týp 2 đặc trưng bởi kháng insulin và thiếu tương đối insulin, một trong hai rối loạn này có thể xuất hiện ở thời điểm có triệu chứng lâm sàng bệnh ĐTĐ” [65].
*Tình hình mắc bệnh ĐTĐ trên thế giới
Nghiên cứu của Shaw J.E và cộng sự ước tính số người ĐTĐ trên thế giới năm 2010 và 2030 Nghiên cứu thực hiện từ 91 quốc gia để xác định tỷ lệ ĐTĐ cho tất cả 216 quốc gia năm 2010 và 2030 dựa theo tiêu chuẩn của tổ chức Y tế thế giới và hội ĐTĐ Mỹ, nhóm tuổi từ 20-79 [90] Kết quả cho thấy: tỷ lệ ĐTĐ trên toàn thế giới ở người trưởng thành 20-79 là 6,4% (285 triệu người) và tăng lên 7,7% (439 triệu người) năm 2030 Từ năm 2010 và
2030 có 69% người trưởng thành mắc ĐTĐ ở nước đang phát triển và 20% ở nước phát triển [90].
Nghiên cứu của tác giả Whiting D.R và cộng sự 2011: Thu thập nguồn dữ liệu từ năm 1980 đến tháng 4 năm 2011 Tổng cộng có 565 nguồn số liệu đã được xem xét trong đó có 170 nguồn từ 110 quốc gia được lựa chọn Trong năm 2011, có 366 triệu người ĐTĐ tuổi từ 20-79, dự kiến sẽ tăng đến 552 triệu vào năm 2030 Hầu hết các BN ĐTĐ sống ở quốc gia có thu nhập thấp và trung bình [97].
*Tình hình mắc bệnh ĐTĐ tại Việt Nam Ở Việt Nam ĐTĐ đang có chiều hướng gia tăng theo thời gian và theo mức độ phát triển kinh tế cũng như đô thị hóa Năm 2008, kết quả của điều tra quốc gia năm 2008, tỷ lệ bệnh ĐTĐ týp 2 trong lứa tuổi từ 30-69 khoảng 5,7% dân số, nếu chỉ ở khu vực thành phố, khu công nghiệp tỷ lệ bệnh từ 7,0% đến 10% Năm 2013, trong kết quả công bố của “Dự án phòng chống ĐTĐ Quốc gia” do Bệnh viện Nội tiết Trung ương thực hiện năm 2012 trên 11.000 người tuổi 30-69 tại 6 vùng gồm: Miền núi phía Bắc, Đồng bằng sông Hồng, Duyên hải miền Trung, Tây Nguyên, Đông Nam Bộ và Tây Nam Bộ đã cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ là 5,7% (tỷ lệ mắc cao nhất ở Tây Nam Bộ là 7,2%, thấp nhất là Tây Nguyên 3,8%) Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose cũng gia tăng mạnh mẽ từ 7,7% năm 2002 lên gần 12,8% năm 2012 Như vậy, tỷ lệ mắc ĐTĐ ở Việt Nam 10 năm qua đã tăng gấp đôi Đây là con số đáng báo động vì trên thế giới, phải trải qua 15 năm tỷ lệ mắc ĐTĐ mới tăng gấp đôi Trong khi đó, 75,5% số người được hỏi đều có kiến thức rất thấp về bệnh ĐTĐ
1.1.3 Chẩn đoán bệnh đái tháo đường
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ theo ADA năm 2010
[45]: - Glucose máu lúc đói ≥ 7,0 μmol/l.mol/l.
- Glucose máu bất kì ≥ 11,1 μmol/l.mol/l.
- Glucose máu 2 giờ sau uống 75g glucose ≥ 11,1 μmol/l.mol/l.
- HbA1C ≥ 6,5%.(Làm theo phương pháp sắc ký lỏng cao áp)
(Các xét nghiệm được làm ít nhất hai lần)
Vữa xơ động mạch ở bệnh nhân đái tháo đường
1.2.1 Sơ lược cấu tạo của động mạch Động mạch (ĐM) gồm có 3 lớp đồng tâm, theo thứ tự từ ngoài vào trong gồm: lớp áo ngoài, lớp áo giữa và lớp áo trong [29].
* Lớp áo ngoài Đây là lớp ngoài cùng nhất của động mạch, về phía lòng ống tiếp xúc với lá đàn hồi ngoài Vỏ này là mô liên kết bao gồm hỗn hợp chất lỏng lẻo đan xen với nhiều sợi keo, sợi chun, các tế bào cơ trơn và các nguyên bào sợi chạy dọc theo ống mạch Lớp này cũng chứa cả mạch nuôi mạch và các sợi thần kinh Bao bọc ba tầng áo trên của động mạch là mô liên kết có chứa mạch và thần kinh.
Là thành phần dày nhất của thành động mạch, áo giữa được cấu tạo bởi những lớp tế bào cơ trơn xếp theo lớp đơn độc hoặc thành nhiều lá, xen kẽ là những lá chun, những sợi tạo keo Các tế bào này được áp sát vào nhau và có thể được gắn kết bằng các phức hợp chất gắn Các tế bào cơ trơn là tế bào chính tạo ra mô liên kết của thành động mạch Lớp áo giữa được giới hạn về phía lòng ống động mạch bằng một lá mô đàn hồi kém liên tục hơn là lá đàn hồi ngoài.
* Lớp áo trong Đó là một lớp tế bào nội mô đơn độc, liên tục, bao phủ tất cả lòng các động mạch Nội mạc mạch được một ống mô đàn hồi có lỗ thủng bao bọc ở phía ngoài, đó là lá đàn hồi bên trong Các tế bào nội mô được gắn với nhau bằng một loạt các phức hợp chất gắn và cũng được gắn tinh vi với màng lưới tổ chức liên kết lỏng lẻo nằm dưới, đó là lớp đáy Các tế bào nội mô đó lót phủ bình thường tạo thành một hàng rào để kiểm soát các chất từ máu vào thành động mạch, tiết ra một số chất tác động lên sự đông máu, sự co và giãn cơ trơn mạch phía dưới.
1.2.2 Đại cương về vữa xơ động mạch
* Quá trình hình thành VXĐM Đầu tiên là những tổn thương của lớp tế bào nội mạc [20] Những tế bào nội mạc tổn thương giảm khả năng sản xuất nitric oxide (NO) NO được coi là chất chống VXĐM nội sinh quan trọng nhất [49].
Sau khi tế bào nội mô bị tổn thương là sự bám dính của các tiểu cầu, tế bào đơn nhân và đại thực bào có thụ thể cho LDL - Cholesterol (LDL-C) bị oxy hoá Vì thế, chúng sẽ bắt giữ các phân tử này rồi biến đổi thành các tế bào bọt, các tế bào sau này sẽ thâm nhiễm vào thành mạch Các tế bào cơ trơn sẽ di chuyển từ lớp áo giữa ra lớp nội mạc và tạo nên mảng vữa xơ [20].
Như vậy, tổn thương của tế bào nội mạc là điều kiện tiên quyết khởi động cho quá trình hình thành và phát triển của VXĐM.
* Cơ chế bệnh sinh vữa xơ động mạch
Có nhiều giả thuyết về VXĐM, trong đó đáng chú ý là các giả thuyết: mỡ sinh, đơn dòng, đáp ứng tổn thương của Ross, tế bào và giả thuyết ty lạp thể [89].
-Giả thuyết mỡ sinh: dựa vào sự gia tăng LDL-C huyết tương ở những người có thương tổn VXĐM Có sự lắng đọng lipid ở tế bào cơ trơn tăng sinh, ở đại thực bào và ở tổ chức liên kết trong các thương tổn VXĐM Bình thường lớp nội mạc mang điện tích âm nên các thành phần hữu hình của máu bị đẩy xa không bị ngưng kết, lắng đọng Khi bị VXĐM sẽ làm gia tăng tính thấm của tế bào nội mạc đối với VLDL-C và LDL-C, rối loạn hoạt tính của những tế bào cơ trơn trong thành động mạch và men lipoprotein lipase dẫn đến hậu quả rối loạn cân bằng dòng lipoprotein, dòng vào tế bào cao hơn dòng ra khỏi tế bào gây ứ trệ và tích lũy mỡ ở thành động mạch Đây là giả thuyết được nhiều người công nhận nhất vì:
Thành phần cấu trúc của mảng VXĐM chủ yếu là lipid.
Những người có nồng độ lipid máu cao hay bị VXĐM hơn những người có nồng độ lipid máu bình thường.
Có thể gây VXĐM trên thực nghiệm động mạch với chế độ ăn nhiều mỡ và cholesterol (TC).
-Giả thuyết đơn dòng: mỗi thương tổn của VXĐM bắt nguồn từ tế bào cơ trơn, tế bào này là cội nguồn của tất cả các tế bào tăng sinh nằm trong thương tổn.
- Giả thuyết tế bào: sự xâm nhập vào thành động mạch của bạch cầu đơn nhân mất khả năng thực bào làm tổn thương hoặc kích thích phát triển các tế bào cơ trơn, đại thực bào, tổ chức liên kết, lipid, phát triển những vùng tổn thương từ đó gây VXĐM.
-Giả thuyết về ty lạp thể: các men ty lạp thể tế bào ở thành mạch có thể gây thoái hóa và tích tụ mỡ ở tế bào cơ trơn, nhất là men cholesterol ester hydrolase.
- Giả thuyết đáp ứng tổn thương của Ross: lớp nội mạc chịu nhiều nguyên nhân khác nhau như sự tăng cholesterol mạn tính hay do chấn thương, thuốc, vi khuẩn, miễn dịch, tự miễn Tuy nhiên tổn thương nội mạc mạch máu có thể chỉ là những rối loạn chức năng không nhất thiết phải bong lớp nội mạc như thay đổi tính thấm, thay đổi tính chất chống đông nội mạc, gia tăng bài tiết những chất gây co mạch Nội mạc khi bị tổn thương sẽ làm cho đơn bào gắn vào nội mạc, di chuyển xuyên qua nội mạc và chuyển thành đại thực bào. Đại thực bào có khả năng bắt giữ các hạt lipid, nhất là LDL-C đã thoái biến.
Sự hiện diện của đại thực bào làm gia tăng tổn thương lớp nội mạc.
1.2.3 Vữa xơ động mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2
Vữa xơ ĐM ở BN ĐTĐ týp 2 chủ yếu hay gặp ở ĐM lớn trung bình như: ĐM vành và ĐM chủ [10], [23].
Theo nhiều nghiên cứu cho thấy vữa xơ ĐM ở BN ĐTĐ týp 2 nhiều gấp 2 lần so với người không mắc bệnh ĐTĐ.
Theo nghiên cứu Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 1995) tỷ lệ vữa xơ ĐM ở BN ĐTĐ týp 2 là 19,4% - 36,7% ở nam và 26,3% - 49,8% ở nữ.
Theo G PanZram (1987) tử vong ở BN ĐTĐ týp 2 tăng gấp đôi so người không ĐTĐ; tuổi thọ của người ĐTĐ týp 2 giảm 7 - 8 năm trong độ tuổi 40 - 49 và giảm 3 năm trong độ tuổi 70 trở đi Nguyên nhân chính ở BN ĐTĐ týp 2 bị tử vong là do tim và mạch máu (59%).
Vữa xơ ĐM là một quá trình diễn biễn từ từ ngày một nặng lên và gây ra nhiều biến chứng khác nhau như:
- Bệnh ĐM vành ở BN ĐTĐ Biểu hiện nhồi máu cơ tim trong ĐTĐ nhiều khi không điển hình, dấu hiệu đau thắt ngực hầu như ít thấy mà do làm điện tâm đồ phát hiện ra Tổn thương ĐM vành ở BN ĐTĐ týp 2 chủ yếu là hẹp mức độ vừa nhưng lan rộng phức tạp, do đó bệnh lý mạch vành ở BN ĐTĐ thường nặng nề và trầm trọng hơn BN bình thường khác và tỷ lệ tử vong đứng hàng đầu trong nhóm biến chứng do ĐTĐ.
- Viêm tắc ĐM chi dưới ở BN ĐTĐ týp 2 Theo Wsotupavas (1990) ở Phần Lan là 4% nữ, 4,4% nam ĐTĐ là biến chứng hay gặp tỷ lệ gấp 3 - 4 lần so với BN không ĐTĐ Hay gặp nhất là ĐM khoeo và ĐM cẳng chân, có khi hình ảnh là hoại tử các ngón chân Bệnh ĐM chi ở BN ĐTĐ thường xảy ra sớm, kéo dài, kết quả điều trị khó hơn rất nhiều so với người không bị ĐTĐ Bệnh lý bàn chân của BN ĐTĐ týp 2 rất hay gặp, điều trị nan giải, tốn kém dễ dẫn đến hoại tử ngón chân Tỷ lệ cắt chi do hoại tử ở BN ĐTĐ cao hơn nhiều lần so với người không bị ĐTĐ Biến chứng này làm giảm sút sức lao động, tạo gánh nặng kinh tế cho gia đình và xã hội Đây là biến chứng đứng thứ hai sau tai biến mạch máu não ở BN ĐTĐ, tần suất xuất hiện so với bệnh mạch vành không bằng nhưng gặp nhiều gấp hai lần so với người không bị bệnh ĐTĐ.
Homocysteine
Mối liên quan giữa Hcy và bệnh của con người lần đầu tiên được đề cập đến vào năm 1962 bởi Carson và Neil, báo cáo về tình trạng tăng Hcy ở trong nước tiểu của những trẻ chậm phát triển tâm thần [52] Sau đó, Hcy niệu được tìm thấy có sự liên quan với bệnh lý tim mạch do tắc nghẽn ở giai đoạn sớm của đời sống Từ những quan sát đó đã gợi lên câu hỏi: Tăng Hcy máu có phải là một yếu tố nguy cơ tim mạch hay không?
Từ thập niên 80 của thế kỉ XX, đã có nghiên cứu gồm 12000 BN và nhóm chứng, ghi nhận tăng Hcy máu trung bình là một yếu tố nguy cơ mạch và độc lập của bệnh tắc nghẽn động mạch cảnh, động mạch não và mạch máu ngoại vi.
Gần đây, Hcy cũng được chứng minh là một yếu tố nguy cơ gây thuyên tắc tĩnh mạch Tăng Hcy máu cũng đi kèm với khiếm khuyết ống thần kinh, biến chứng thai kỳ, suy giảm nhận thức ở người già và một số rối loạn tâm thần kinh khác [52].
Tăng Hcy máu trung bình thường là hậu quả của một trong những yếu tố lối sống có thể điều chỉnh được như hút thuốc lá, chế độ ăn thiếu vitamin, uống nhiều cà phê, ít vận động thể lực [52] Vì thế chẩn đoán tăng Hcy máu có thể là một khích lệ quan trọng để BN có lối sống lành mạnh hơn Có sự liên quan mật thiết của một số vitamin nhóm B, đặc biệt là folic và vitamin B 1 với chuyển hóaHcy Do đó nồng độ Hcy máu là một dấu chỉ điểm hữu ích để chẩn đoán tình trạng thiếu acid folic và vitamin B 12 cũng như để theo dõi điều trị [73]
Hơn nữa, việc bổ sung acid folic đơn thuần hoặc kết hợp vitamin B12 và vitamin B6 là một phương tiện hữu ích để giảm nồng độ Hcy máu, thậm chí ở những đối tượng thiều vitamin tiềm ẩn [73] Phương tiện làm giảm Hcy máu an toàn và ít tốn kém đã mở đường cho hàng loạt thử nghiệm can thiệp được thực hiện nhằm trả lời câu hỏi “Giảm Hcy máu có làm giảm nguy cơ mắc bệnh liên quan đến Hcy hay không?” Kết quả của những thử nghiệm này có thể ủng hộ việc điều trị hạ nồng độ Hcy máu như là một sự điều chỉnh yếu tố nguy cơ cũng như là một chiến lược dự phòng cho bệnh lý mạch máu.
1.3.2 Các dạng Homocysteine trong huyết tương
Hcy là một axit amin có chứa nhóm Sulfur được tạo thành trong quá trình chuyển hoá Methionin (axit amin cần thiết của cơ thể) thành cysteine trong chu trình Methyl Trong huyết tương Hcy toàn phần tồn tại dưới dạng tự do và kết hợp Tỷ lể giữa các dạng như sau [52], [78], [79], [84]:
Hcy được chuyển hoá chủ yếu ở thận, chỉ 1% được lọc qua cầu thận ra nước tiểu [72].
Nồng độ Hcy trong huyết tương biến đổi theo tuổi, giới Trẻ em ở cả hai giới cú Hcy thấp như nhau (khoảng 5 àmol/l) Đến tuổi dậy thỡ Hcy tăng cao rõ rệt và ở nam tăng cao hơn nữ Đến giai đoạn 40 - 42 tuổi Hcy ở hai giới chờnh nhau khoảng 2 àmol/l (giỏ trị trung bỡnh ở nam là 11 àmol/l và ở nữ là
9 àmol/l) Trong suốt cuộc đời, nồng độ Hcy tăng trung bỡnh khoảng 3-5 àmol/l ở phụ nữ, trong thời kỳ mang thai nồng độ Hcy giảm xuống cũn một nửa và trở lại bình thường trong vòng 2- 4 ngày sau khi sinh [48], [72], [66]. Ở người già, do giảm chuyển hoá, giảm bài tiết, chế độ dinh dưỡng thiếu hụt folate, vitamin B12, B6, chức năng thận bị suy giảm cũng như như các thay đổi sinh lý liên quan tới tuổi sẽ dẫn tới tăng cao Hcy ở phụ nữ sau mãn kinh, sự giảm oestrogen cũng góp phần tăng cao Hcy trong máu,người bệnh tim mạch Hcy tăng >10-25 àmol/l, người bị suy thận Hcy tăng > 25-50 àmol/l [72].
1.3.3 Sự tạo thành và chuyển hoá Homocysteine
Hcy được tạo thành từ Methionin (Met) bằng cách loại bỏ nhóm Metyl của Methionin.Quá trình này xảy ra như sau:
- Hoạt hoá nhóm metyl của Met bằng phản ứng tạo S - adenosyl
Methionin (SAM) từ ATP và methionin dưới tác dụng của MAT (Methyonin adenosyl Transferase: MAT)
ATP + Met MAT S - adenosyl Methionin (SAM)
- SAM là chất cung cấp Methyl sinh học quan trọng cho nhiều quá trình Methyl hoá phospho lipid, protein, catecholamin sản phẩm của các quá trình methyl hoá đó là S-adenosyl Hcy (SAH):
- SAH bị thuỷ phân tạo thành Hcy.Đây là một phản ứng thuận nghịch:
- 50% Hcy chuyển theo đường chuyển đổi nhóm Sulfur với Serin tạo
- 50% vào chu trình Metyl hoá tạo Met.
*Sự tái tạo Met từ Hcy
Hcy được gắn lại nhóm methyl tạo Met nhờ enzym MS(Enzym
Methionine Synthetase) có xúc tác là B12 ở một vài mô đặc biệt là gan, quá trình được thực hiện bởi enzym Betain Hcy MethylTransferase (BHMT) Như vậy, quá trình chuyển hoá methyl – Hcy hay vòng methyl hoá này phụ thuộc chủ yếu vào enzym MS
*Sự biến đổi Hcy thành Cystein:
Hcy kết hợp với serin tạo cystathionine dưới tác dụng của enzym
Cystathionine à- synthetase(CBS) sau đú Cystathionine chuyển hoỏ thành
Cystein và α - Ketobutyrate có xúc tác của B6 [73]
1.3.3.3 Điều hoà chuyển hoá Hcy
Chất điều hoà là SAM
* Khi Methionine thấp SAM thấp Hcy sẽ chuyển hoá trực tiếp theo con đường tái Methyl hoá tạo Methionine dưới tác dụng của enzym MS có cofactor là VitaminB12.Cơ chất của phản ứng này là methyltetrahydrofolate (methyl THF) được tạo thành dưới tác dụng xúc tác methyl tetrahydroffolate reductase (MTHFR) Enzym này có ảnh hưởng gián tiếp, mạnh mẽ lên quá trình tái gắn methyl của Hcy.
*Khi Methionine cao SAM cao Hcy sẽ chuyển hoá theo con đường tạo cystathionine và cystein bởi hai phản ứng phụ thuộc VitaminB6.
Bất kỳ sự mất cân bằng nào trong quá trình chuyển hoá Hcy đều dẫn đến tăng nồng độ Hcy trong máu Nếu xảy ra một sự sai sót, thiếu hụt hay mất cân đối của một trong các enzym, bao gồm cả các vitamin của quá trình chuyển hoá đều sẽ làm suy giảm chu trình methyl hoá và làm tăng nồng độ Hcy.
1.3.4 Các yếu tố gây tăng Hcy
*Khiếm khuyết về mặt di truyền
Sự thiếu hụt các enzym tham gia vào quá trình chuyển hóa Hcy làm gia tăng nồng độ Hcy máu, trong đó nguyên nhân thường gặp nhất là thiếu cystathionine β-synthase (CBS) Thiếu cystathionine β-synthase thể đồng hợp tử (Hcy niệu bẩm sinh) cú nồng độ Hcy mỏu rất cao (>100àmol/l, cú thể lờn đến 400àmol/l), và cú Hcy niệu Đặc điểm lõm sàng của thể đồng hợp tử bao gồm: thủy tinh thể lạc chỗ, dị dạng xương, chậm phát triển tâm thần, huyết khối tắc mạch, VXĐM sớm và nặng (thường trước 30 tuổi với tỷ lệ tử vong cao) Tuy nhiên thể này rất hiếm gặp Thể dị hợp tử thường gặp hơn với nồng độ Hcy mỏu vào khoảng 20-40 àmol/l [79].
Thiếu hụt đồng hợp tử N5, N10 – Methyllenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) cũng có thể làm Hcy tăng rất cao trong máu nhất là khi kèm thiếu hụt folic.
Những nguyên nhân di truyền khác gây tăng Hcy máu bao gồm thiếu methionine synthase (MS), rối loạn chuyển hóa vitamin B12 [48], [79].
Sự chuyển hóa của Hcy có liên quan đến vitamin B6, a xít folic và vitamin B12 Vì vậy khi cơ thể thiếu các chất này, thường là do dinh dưỡng, Hcy sẽ tăng trong máu Chế độ ăn thiếu a xít folic, vitamin B12 hoặc vitamin
B 6 là nguyên nhân thường gặp nhất của tình trạng tăng Hcy Theo Selhudb, hai phần ba các trường hợp tăng Hcy máu có liên quan đến trình trạng thiếu ít nhất một trong các vitamin này Việc bổ sung acid folic, vitamin B 12 và B 6 có thể đưa nồng độ Hcy máu trở về bình thường [48], [72], [73].
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Tại bệnh viện A tỉnh Thái Nguyên
Từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 10 năm 2015.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
Tính theo công thức sau: n = Z 2 1-α S 2 2 + 1
Trong đó: n: Cỡ mẫu nghiên cứu
Z1-α/2 : Giá trị điểm Z tại mức ý nghĩa α với α = 0.05, Z1-α/2 = 1,96 S: Độ lệch chuẩn
X : Giá trị trung bình của 1 nghiên cứu trước
: Mức sai lệch tương đối giữa các tham số mẫu và tham số quần thể Căn cứ vào kết quả nghiên cứu của tác giả Dương Thị Tuyết [41]
(Bệnh viện Bạch Mai) năm 2011 về nồng độ Hcy ở bệnh nhân ĐTĐ là 12,19 ± 6,94 ta có giá trị X = 12,19 và S = 6,94; giá trị lấy bằng 0,11. Áp dụng công thức trên ta có cỡ mẫu bằng 104 (thực tế nghiên cứu có
2.3.3 Quy trình chọn đối tượng và thu thập số liệu
Tất cả các BN đều được làm bệnh án theo mẫu thống nhất (hỏi và khai thác kỹ tiền sử gia đình, bản thân về bệnh, năm bị bệnh).
-Hỏi tiền sử bản thân:
+ Mối liên quan với tình trạng tăng huyết áp
-Hỏi tiền sử gia đình: bố, mẹ, anh, chị, em có ai bị ĐTĐ, bị bệnh về di truyền.
- Khám toàn thân tỷ mỷ và làm bệnh án.
- Làm các xét nghiệm thường quy và các xét nghiệm phục vụ nghiên cứu tại khoa hoá sinh bệnh viện A Thái Nguyên XN Homcystein máu tại khoa hoá sinh bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên
+ Định lượng đường huyết tĩnh mạch
+ Siêu âm động mạch cảnh.
Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.1 Các chỉ tiêu đáp ứng mục tiêu 1
-Chỉ tiêu về sự thay đổi nồng độ Hcy huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại Bệnh viện A Thái Nguyên
+ Nồng độ Hcy và phân loại mức độ tăng Hcy
+ Sự thay đổi nồng độ Hcy theo một số đặc điểm lâm sàng: độ tuổi, giới tính, chỉ số BMI, số năm mắc bệnh, tuân thủ dùng thuốc.
+ Sự thay đổi nồng độ Hcy theo một số đặc điểm cận lâm sàng: chỉ số
- Chỉ tiêu về đặc điểm hình thái mạch cảnh đoạn ngoài sọ bằng siêu âm ởbệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện A Thái Nguyên.
+ Đặc điểm đường kính tâm thu, đường kính tâm trương, độ dày lớp nội trung mạc, số lượng MVX của động mạch cảnh chung, động mạch cảnh ngoài, động mạch cảnh trong.
+ Sự thay đổi đường kính tâm thu, đường kính tâm trương, độ dày lớp nội trung mạc của động mạch cảnh chung, động mạch cảnh ngoài, động mạch cảnh trong theo một số đặc điểm lâm sàng như độ tuổi,giới tính,chỉ số BMI, số năm mắc bệnh, tuân thủ dùng thuốc.
+ Sự thay đổi đường kính tâm thu, đường kính tâm trương, độ dày lớp nội trung mạc của động mạch cảnh chung, động mạch cảnh ngoài, động mạch cảnh trong theo một số đặc điểm cận lâm sàng như chỉ số HbA1C, xét nghiệm lipid máu.
2.4.2 Các chỉ tiêu đáp ứng mục tiêu 2
- Mối liên quan giữa nồng độ Hcy với độ dày lớp nội trung mạc của động mạch cảnh chung.
- Mối liên quan giữa nồng độ Hcy với độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh ngoài.
- Mối liên quan giữa nồng độ Hcy với độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh trong.
-Mối liên quan giữa nồng độ Hcy với tình trạng vữa xơ động mạch cảnh.
- Mối liên quan giữa nồng độ Hcy với vị trí, số lượng mảng vữa xơ động mạch cảnh.
Biến số nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá
*Tuổi:Dựa vào tháng dương lịch, tính 12 tháng là một tuổi Tuổi được phân thành hai nhóm tuổi: ≤ 60 tuổi và > 60 tuổi.
*Chỉ số khối cơ thể
- Đo trọng lượng: dùng bàn cân Việt Nam, cân đã được đối chiếu với các loại cân khác, đặt cân ở vị trí cân bằng Bệnh nhân đi chân trần, chỉ mặc quần áo mỏng, không mang theo bất cứ vật gì, đứng thẳng lên bàn cân Kết quả tính bằng kg, sai số không quá 100g.
-Đo chiều cao: sử dụng thước vải của Việt Nam đối chiếu với thước đo kim loại Bệnh nhân đi chân trần, đứng ở tư thế thẳng, nhìn về phía trước, hai gót chân chụm lại hình chữ V, bảo đảm bốn điểm trên cơ thể chạm vào thước đo: vùng chẩm, xương bả vai, mông và gót Người đo kéo thước từ chân lên quá đầu, rồi xác định chiều cao Kết quả đo tính bằng cm, sai số không quá 0,5 cm.
BMI = Trọng lượng (kg) / [chiều cao (m)] 2
Bảng 2.1 Bảng đánh giá theo chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới(WHO) và dành riêng cho người châu Á ( IDI&WPRO)
Bệnh nhân được lấy máu tĩnh mạch vào buổi sáng khi đói (sau ăn ít nhất 8 tiếng), cho vào ống xét nghiệm có chống đông bằng heparin, xét nghiệm trên máy sinh hóa tự động AU680- Hãng Olympus của Nhật Bản, hóa chất hãng Backman Coulter làm tại khoa Sinh hóa bệnh viện A Thái Nguyên.
-Định lượng Cholesterol: bằng phương pháp dùng enzym so màu, đơn vị đo là μmol/l.mol/l Đánh giá: bình thường CT < 5,2 μmol/l.mol/l Nếu CT ≥ 5,2 μmol/l.mol/l: tăng [32].
- Đinh lượng Triglycerid: bằng phương pháp enzym so màu, đơn vị đo là μmol/l.mol/l Đánh giá: bình thường TG < 1,7 μmol/l.mol/l Nếu ≥ 1,7 μmol/l.mol/l: tăng [32].
-Định lượng HDL-C: μmol/l.bằng phương pháp miễn dịch đo độ đục, đơn vị đo là μmol/l.mol/l Đánh giá: bình thường HDL-C > 1,0 μmol/l.mol/l Nếu HDL-C ≤ 1,0 μmol/l.mol/l: giảm [32].
- Định lượng LDL-C: bằng phương pháp miễn dịch đo độ đục, đơn vị đo là μmol/l.mol/l hoặc mg/l Đánh giá: bình thường LDL-C < 2,6 μmol/l.mol/l Nếu
Bệnh nhân có rối loạn chuyển hóa lipid khi có bất thường một hoặc nhiều trong các chỉ số trên [32].
Lấy máu tĩnh mạch vào buổi sáng (sau ăn ít nhất 8 tiếng), định lượng bằng phương pháp Hexokinase trên máy sinh hóa AU680 – Hãng Olympus của Nhật Bản Đơn vị đo là μmol/l.mol/l Đánh giá glucose máu: dựa vào tiêu chuẩn của ADA 2011[46].
* HbA1C Định lượng theo phương pháp miễn dịch đo độ đục bằng máy AU680 – Hãng Olympus của Nhật Bản tại khoa Sinh hóa Bệnh viện A Thái Nguyên. Đơn vị tính là % Đánh giá HbA1C: dựa vào tiêu chuẩn của ADA 2011 [46].
Bình thường HbA1C chiếm 4-6% trong toàn bộ hemoglobin.
- Khi HbA1C tăng trên bình thường 1% tương ứng với giá trị đường huyết tăng lên 30mg/dl hay 1.7 Μmol/L.mol/L.
- Khi HbA1C tăng > 10% cho thấy đường huyết trong thời gian qua kiểm soát kém.
Bảng 2.2 Mục tiêu điều trị đái tháo đường týp 2 theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa của Bộ Y tế năm 2015 [1]
BMI Đơn vị μmol/l.mol/l
% μmol/l.mol/l μmol/l.mol/l μmol/l.mol/l μmol/l.mol/l Kg/(m)2
2.5.3 Phương pháp định lượng Homocysteine
Thực hiện tại khoa Hóa sinh bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên trên máy AU5800 của Hãng Beckman Coulter, dựa trên nguyên lý miễn dịch đo độ đục Theo nghiên cứu của Ðặng Vạn Phước và cộng sự năm
2003 nồng độ Hcy trong mỏu lỳc đúi khoảng 5-15 àmol/L Vỡ vậy trong nghiên cứu của chúng tôi quy định nồng độ Hcy được gọi là tăng khi giá trị Hcy > 15 àmol/L Dựa trờn Hcy mỏu lỳc đúi, tỏc giả Khang và cs phõn chia tình trạng tăng Hcy máu thành 3 mức độ.
- Mức độ tăng nhẹ (Hcy từ trờn 15 đến 30 àmol/L)
- Mức độ tăng trung bỡnh (31 đến 100 àmol/L)
- Mức độ tăng nặng (> 100 àmol/L) [22]
2.5.4 Siêu âm động mạch cảnh
*Phương tiện khảo sát và chuẩn bị bệnh nhân
- Dụng cụ: máy siêu Doppler màu Aloka SSD 4000 Đầu dò tần số 7,5 MHz tại bệnh viện A Thái Nguyên.
-Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa ở tư thế dễ chịu nhất, đặt gối dày khoảng 10cm dưới bả vai, đầu ngửa ra sau và thở đều bộc lộ rộng rãi vùng khảo sát để tiến hành SA được thuận lợi.Trong quá trình khám nghiệm, đầu có thể xoay sang phải hay trái để có được vị trí thăm dò thuận lợi nhất.
- Tư thế người khám: ngồi bên phải bệnh nhân vừa quan sát được vị trí ĐM khảo sát, vừa thấy được màn hình SA để điều chỉnh cho hình ảnh tối ưu nhất [24].
*Vị trí khảo sát và kỹ thuật khảo sát
- Cách tiến hành siêu âm: bôi gel tiếp xúc rồi bắt đầu từ máng cảnh đặt đầu dò ở vùng máng cổ và tiến hành bằng cắt mặt ngang xuyên trục ĐMCa, sau đó xoay tròn 900 quanh trục và đi dọc theo hướng trục đi của ĐMC để khảo sát sự hiện diện mảng xơ ở ĐMC chung, ĐMC trong và ngoài đo IMT của thành ĐMC chung trước chỗ chia đôi 10 mm Đơn vị tính bằng mm [83], [95].
- Siêu âm 2D cho thấy ba lớp cấu trúc của thành động mạch bình thường: lớp nội mạc và áo ngoài tạo ra 2 đường hồi âm, chen giữa là lớp trung mạc không hồi âm Trên siêu âm có thể thấy đường trong cùng tương đối rõ là lớp nội mạc, đường đen kế tiếp là lớp trung mạc và đường trắng ngoài cùng là lớp áo ngoài của động mạch [94], [95].
-Mặt cắt chuẩn là mặt cắt thấy rõ đường tăng âm của nội mạc ở cả phía gần lẫn phía xa IMT động mạch cảnh chung thấy được trên siêu âm là đường kép ở hai phía của lòng động mạch cảnh chung trên mặt cắt dọc, được tạo bởi hai đường song song của lớp nội mạc và mặt phân cách giữa hai lớp ngoại - trung mạc IMT được tính từ bắt đầu của lớp nội mạc ở phía trong lòng mạch ngang qua vùng giảm hồi âm đến ranh giới của lớp ngoại - trung mạc.
- Đo khoảng cách từ điểm trên bề mặt lớp nội mạc ở phía lòng mạch thẳng góc tương xứng đến điểm nằm trên ranh giới lớp ngoại - trung mạc Đo IMT tại vị trí thấy được đường kép và không có mảng vữa, đo ít nhất 3 lần khác nhau ở vị trí khảo sát, lấy trung bình cộng bề dày lớp IMT [24],[95].
Hình 2.1 và 2.2 Siêu âm đo bề dày lớp áo trong - áo giữa (IMT) bình thường (trái) và dày lên (phải) [95]
-Đo bề dày mảng vữa xơ tương tự đo IMT tại nơi dày nhất của từng vị trí: động mạch cảnh chung, chỗ chia đôi, động mạch cảnh trong.
- Kết quả: IMT động mạch cảnh chung được đo ở cả hai bên phải và trái, từ đó tính giá trị IMT trung bình, đơn vị tính là mm.
*Đánh giá hình ảnh tổn thương động mạch cảnh
- Động mạch cảnh bình thường
+ Mặt cắt dọc: ĐM xuất hiện như một dải vang âm trắng, tăng sáng ở phía sau, có giới hạn hai đường viền đều đặn, đồng nhất song song.
+ Mặt cắt ngang: ĐM xuất hiện như một vòng truyền âm, tăng sáng ở thành sau chu vi phân ranh giới bởi thành ĐM [4], [95].
Hình 2.3 Xác định vị trí mảng vữa xơ và vị trí đo IMT
1: mảng vữa dày > 1,5 mm, 2: nhô vào lòng mạch > 0,5 mm, 3 và 4: dày hơn 50% IMT xung quanh [95].
- Bề dày lớp áo trong - áo giữa của động mạch cảnh
+ Đánh giá IMT dựa theo Hội tim mạch và huyết áp Châu Âu 2007: IMT tăng khi IMT ≥ 0,9 mm [57]
+ Mảng vữa xơ được xác định là mảng lồi vào lòng mạch ít nhất 0,5 mm hoặc 50% so với IMT xung quanh hay những chỗ nội mạc dày ít nhất 1,5 mm đo từ lớp ngoại trung mạc đến lớp nội mạc [95].
- Đo đường kính tâm thu (D) và đường kính tâm trương (d) tại ĐMC chung, ĐMC trong, ĐMC ngoài tại vị trí cách chỗ chia đôi của ĐMC chung1cm.
Xử lý kết quả nghiên cứu
Số liệu nghiên cứu được xử lý theo phương pháp thống kê y học, sử dụng chương trình phần mềm SPSS 21.0
- Kết quả được trình bày dưới dạng bảng, biểu đồ hoặc đồ thị.
- Các biến định tính được trình bày dưới dạng tỉ lệ %, biến định lượng được trình bày dưới dạng TB ± độ lệch chuẩn ( X ± SD).
- Dùng các test trong thống kê để kiểm định và so sánh, dùng hệ số tương quan “r” để biểu thị mối tương quan về kết quả đo giữa các phương pháp:
+ r > 0 là tương quan thuận và r < 0 là tương quan nghịch.
+ 0,25 r 0,5: tương quan tương đối chặt.
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Bệnh nhân tự nguyện tham gia vào nghiên cứu và có quyền rút khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào.
Nghiên cứu có phản hồi kết quả
Giữ bí mật thông tin của người bệnh, tôn trọng, thông cảm và chia sẻ với bệnh nhân. Động viên và tư vấn cho bệnh nhân, gia đình bệnh nhân, hướng dẫn cách tự theo dõi và kiểm soát bệnh.
ẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nồng độ Homocysteine huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 35 3.3 Đặc điểm hình thái động mạch cảnh đoạn ngoài sọ 39 3.4 Mối liên quan giữa nồng độ Homocysteine huyết tương với đặc điểm hình thái và vữa xơ động mạch cảnh đoạn ngoài sọ ở đối tượng nghiên cứu 44
Bảng 3.6 ết quả homocystein của các đối tƣợng nghiên cứu
Homocystein Số lƣợng Tỷ lệ (% )
Nồng độ Homocysteine trung bình là 15,1 ± 14,9 Tỷ lệ tăngHomocystein là 34,8%.
Bảng 3.7 Nồng độ homocystein theo mức độ
Mức độ Hcy Số lƣợng Tỷ lệ (% )
Phần lớn bệnh nhân có nồng độ Homocystein < 15 μmol/l.mol/lít (65,2%).
Tỷ lệ có nồng độ Homocystein 15 – < 30 μmol/l.mol/lít là 30,4% Rất ít bệnh nhân có nồng độ Homocystein cao > 31 μmol/l.mol/lít (4,4%).
Bảng 3.8 Sự thay đổi nồng độ homocystein huyết tương theo tuổi
Tỷ lệ tăng nồng độ Homocystein ở nhóm bệnh nhân ≤ 60 tuổi là 37,5%.
Tỷ lệ tăng nồng độ Homocystein ở bệnh nhân > 60 tuổi là 32,2% Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.9 Sự thay đổi nồng độ homocystein huyết tương theo giới
Tỷ lệ tăng nồng độ Homocystein ở nhóm bệnh nhân nam là 38,5% Tỷ lệ tăng nồng độ Homocystein ở bệnh nữ là 30,0% Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.10 Sự thay đổi nồng độ homocystein huyết tương theo BMI
Tỷ lệ tăng nồng độ Homocystein ở nhóm bệnh nhân có BMI < 23 là 35,8% Tỷ lệ tăng nồng độ Homocystein ở bệnh nhân có BMI ≥ 23 là 30,0%.
Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.11 Sự thay đổi nồng độ homocystein huyết tương theo thời gian mắc bệnh Thời gian mắc bệnh ≤ 5 năm > 5 năm p
Tỷ lệ tăng nồng độ Homocystein ở nhóm bệnh nhân mắc bệnh ≤ 5 năm là 38,6%, ở bệnh nhân mắc bệnh > 5 năm là 25,0% Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. theo chỉ số glucose huyết
Glucose huyết Kém Chấp nhận Tốt P
Tỷ lệ tăng nồng độ Homocystein ở nhóm bệnh nhân kiểm soát đường huyết kém là 35,9% Tỷ lệ tăng nồng độ Homocystein ở bệnh nhân kiểm soát chấp nhận được là 36,4% Tỷ lệ tăng Homocystein ở bệnh nhân kiểm tốt là 25,0% Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.13 Sự thay đổi nồng độ homocystein huyết tương theo chỉ số HbA1C
HbA1C Kém Chấp nhận Tốt p
Tỷ lệ tăng nồng độ Homocystein ở nhóm bệnh nhân kiểm soát HbA1C kém là 37,5% Tỷ lệ tăng nồng độ Homocystein ở bệnh nhân kiểm soátHbA1C khá là 27,8% Tỷ lệ tăng Homocystein ở bệnh nhân kiểm soát tốtHbA1C là 39,1% Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Lipid máu hông rối loạn Có rối loạn p
Tỷ lệ tăng nồng độ Homocystein ở nhóm bệnh nhân có rối loạn lipid máu là 48,5% Tỷ lệ tăng nồng độ Homocystein ở bệnh nhân không rối loạn lipid là 16,3% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.3 Đặc điểm hình thái động mạch cảnh đoạn ngoài sọ
Bảng 3.15 Đặc điểm hình thái động mạch cảnh theo vị trí
Vị trí động mạch Nhỏ nhất ớn nhất ± SD
IMT (mm) 0,8 3,0 1,4 ± 0,6 ĐMC chung D (mm) 9,0 12,3 10,5 ± 0,7 d (mm) 5,7 10,3 8,6 ± 0,8
IMT(mm) 0,5 1,5 0,8 ± 0,2 ĐMC ngoài D (mm) 5,6 9,3 7,3 ± 0,7 d (mm) 4,0 7,5 5,5 ± 0,8
IMT (mm) 0,5 2,3 0,8 ± 0,3 ĐMC trong D (mm) 5,2 8,7 7,0 ± 0,8 d (mm) 3,1 7,0 5,2 ± 0,8
IMT: Độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh
D: Đường kính tâm thu động mạch cảnh d : Đường kính tâm trương động mạch cảnh Độ dày trung bình lớp IMT động mạch cảnh chung là 1,4 ± 0,6 mm, động mạch cảnh ngoài là 0,8 ± 0,2, động mạch cảnh trong là 0,8 ± 0,3 mm.
Bảng 3.16 Đặc điểm hình thái động mạch cảnh theo độ tuổi
Vị trí ± SD ± SD p động mạch
IMT (mm) 1,5 ± 0,7 1,4 ± 0,5 >0,05 ĐMC chung D (mm) 10,6 ± 0,8 10,4 ± 0,6 >0,05 d (mm) 8,6 ± 0,8 8,3 ± 0,7 >0,05
IMT (mm) 0,8 ± 0,2 0,8 ± 0,1 >0,05 ĐMC ngoài D (mm) 7,3 ± 0,7 7,3 ± 0,7 >0,05 d (mm) 5,5 ± 0,7 5,6 ± 0,8 >0,05
IMT (mm) 0,8 ± 0,3 0,8 ± 0,2 >0,05 ĐMC trong D (mm) 7,0 ± 0,8 7,0 ± 0,7 >0,05 d (mm) 5,1 ± 0,8 5,2 ±0,7 >0,05
Nhận xét: Độ dày lớp IMT động mạch cảnh chung ở bệnh nhân ≤ 60 tuổi là 1,5 ± 0,7mm, ở bệnh nhân > 60 tuổi là 1,4 ± 0,5mm Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Độ dày lớp IMT động mạch cảnh ngoài ở bệnh nhân ≤ 60 tuổi là 0,8 ± 0,2 mm, ở bệnh nhân > 60 tuổi là 0,8 ± 0,1 mm Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Độ dày lớp IMT động mạch cảnh trong ở bệnh nhân ≤ 60 tuổi là 0,8 ±0,3 mm, ở bệnh nhân > 60 tuổi là 0,8 ± 0,2 mm Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Vị trí động mạch ± SD ± SD
IMT (mm) 1,4 ± 0,6 1,4 ± 0,6 >0,05 ĐMC chung D (mm) 10,6 ± 0,8 10,5 ± 0,7 >0,05 d (mm) 8,5 ± 0,7 8,4 ± 0,8 >0,05 IMT (mm) 0,8 ± 0,2 0,8 ± 0,2 >0,05 ĐMC ngoài D (mm) 7,2 ± 0,7 7,4 ± 0,8 >0,05 d (mm) 5,4 ± 0,7 5,6 ± 0,8 >0,05 IMT (mm) 0,8 ± 0,2 0,8 ± 0,3 >0,05 ĐMC trong D (mm) 6,9 ± 0,8 7,1 ± 0,8 >0,05 d (mm) 5,1 ± 0,7 5,3 ± 0,8 >0,05
Nhận xét: Độ dày lớp IMT động mạch cảnh chung ở bệnh nhân nam là 1,4 ± 0,6mm, ở bệnh nhân nữ là 1,4 ± 0,6mm Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Độ dày lớp IMT động mạch cảnh ngoài ở bệnh nhân nam là 0,8 ± 0,2 mm, ở bệnh nhân nữ là 0,8 ± 0,2 mm Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Độ dày lớp IMT động mạch cảnh trong ở bệnh nhân nam là 0,8 ± 0,2 mm, ở bệnh nhân nữ là 0,8 ± 0,3 mm Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Vị trí động mạch ± SD ± SD
IMT (mm) 1,4 ± 0,6 1,4 ± 0,6 >0,05 ĐM cảnh gốc D (mm) 10,5 ± 0,8 10,5 ± 0,8 >0,05 d (mm) 8,4 ± 0,8 8,6 ± 0,7 >0,05 IMT (mm) 0,8 ± 0,2 0,8 ± 0,1 >0,05 ĐM cảnh ngoài D (mm) 7,3 ± 0,7 7,4 ± 0,7 >0,05 d (mm) 5,5 ± 0,8 5,6 ± 0,6 >0,05 IMT (mm) 0,8 ± 0,2 0,8 ± 0,3 >0,05 ĐM cảnh trong D (mm) 7±0,8 7,1 ± 0,7 >0,05 d (mm) 5,2 ± 0,7 5,1 ± 0,9 >0,05
Nhận xét: Độ dày lớp IMT động mạch cảnh chung ở bệnh nhân có BMI < 23 là 1,4 ± 0,6mm, ở bệnh nhân có BMI ≥ 23 là 1,4 ± 0,6 mm Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Độ dày lớp IMT động mạch cảnh ngoài ở bệnh nhân có BMI < 23 là 0,8 ± 0,2 mm, ở bệnh nhân có BMI ≥ 23 là 0,8 ± 0,1 mm Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Độ dày lớp IMT động mạch cảnh trong ở bệnh nhân có BMI < 23 là 0,8 ± 0,2 mm, ở bệnh nhân có BMI ≥ 23 là 0,8 ± 0,3 mm Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.19 Đặc điểm hình thái động mạch cảnh theo thời gian mắc bệnh
Vị trí động mạch ± SD ± SD
IMT (mm) 1,4 ± 0,6 1,5 ± 0,6 >0,05 ĐM cảnh gốc D (mm) 10,6 ± 0,8 10,4 ± 0,7 >0,05 d (mm) 8,5 ± 0.8 8,4 ± 0,7 >0,05
IMT (mm) 0,8 ± 0,1 0,8 ± 0,2 >0,05 ĐM cảnh ngoài D (mm) 7,3 ± 0,8 7,2 ± 0,6 >0,05 d (mm) 5,5 ± 0,8 5,5 ± 0,7 >0,05
IMT (mm) 0,7 ± 0,2 0,7 ± 0,3 >0,05 ĐM cảnh trong D (mm) 7±0,8 7±0,7 >0,05 d (mm) 5,2 ±0,7 5,2 ± 0,8 >0,05
Nhận xét: Độ dày lớp IMT động mạch cảnh chung ở bệnh nhân có thời gian mắc bệnh ≤ 5 năm là 1,4 ± 0,6 mm, ở bệnh nhân có thời gian mắc bệnh > 5 năm là 1,5 ± 0,6 mm Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Độ dày lớp IMT động mạch cảnh ngoài ở bệnh nhân có thời gian mắc bệnh ≤ 5 năm là 0,8 ± 0,1 mm, ở bệnh nhân có thời gian mắc bệnh > 5 năm là 0,8 ± 0,2 mm Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Độ dày lớp IMT động mạch cảnh trong ở bệnh nhân có thời gian mắc bệnh ≤ 5 năm là 0,7 ± 0,2 mm, ở bệnh nhân có thời gian mắc bệnh > 5 năm là 0,7 ± 0,3 mm Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.20 Tỷ lệ MVX động mạch cảnh trên đối tƣợng nghiên cứu
Mảng vữa xơ n Tỷ lệ (%)
Có 69 bệnh nhân có mảng vữa xơ tỷ lệ 60%
Bảng 3.21 Số lƣợng và vị trí MVX động mạch cảnh của đối tƣợng nghiên cứu (ni)
Mảng vữa xơ n Tỷ lệ (%)
Vị trí ĐMcảnh ngoài 34 49,3 ĐM cảnh trong 13 18,8
Có 69 bệnh nhân có mảng vữa xơ (tỷ lệ 60%) trong đó bệnh nhân có 1 mảng vữa xơ là 49 (71%), bệnh nhân có nhiều mảng vữa xơ là 20 (29%).
Vị trí mảng vữa xơ hay gặp là ở ĐM cảnh ngoài (49,3%).
3.4 Mối liên quan giữa nồng độ Homocysteine huyết tương với đặc điểm hình thái và vữa xơ động mạch cảnh đoạn ngoài sọ ở đối tƣợng nghiên cứu
Bảng 3.22 So sánh đặc điểm hình thái động mạch cảnh giữa nhóm có tăng Hcy và không tăng Hcy
Phân độ Hcy Tăng Bình thường p
Vị trí ĐMC ± SD ± SD
IMT (mm) 1,9 ± 0,7 1,1 ± 0,3 < 0,05 ĐM cảnh gốc D (mm) 10,5 ± 0,7 10,5 ± 0,8 > 0,05 d (mm) 8,5 ± 0,7 8,4 ± 0,8 > 0,05 IMT (mm) 0,9 ± 0,3 0,7 ± 0,1 < 0,05 ĐM cảnh ngoài D (mm) 7,4 ± 0,7 7,3 ± 0,7 > 0,05 d (mm) 5,6 ± 0,8 5,5 ± 0,7 > 0,05 IMT (mm) 0,9 ± 0,3 0,7 ± 0,1 < 0,05 ĐM cảnh trong D (mm) 7,2 ± 0,8 6,9 ± 0,8 > 0,05 d (mm) 5,3 ± 0,7 5,1 ± 0,8 > 0,05
Nhận xét: Độ dày lớp IMT động mạch cảnh chung ở bệnh nhân có tăng nồng độ Hcy là 1,9 ± 0,7 mm, ở bệnh nhân không tăng nồng độ Hcy là 1,1 ± 0,3 mm.
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Không có sự khác biệt về đường kính tâm thu và đường kính tâm trương giữa nhóm tăng nồng độ Hcy và không tăng nồng độ Hcy (p>0,05)
Biểu đồ 3.2 Mối tương quan giữa nồng độ Hcy huyết tương với độ dày nội trung mạc động mạch cảnh chung phải
Có mối tương quan thuận chặt chẽ (r = 0,553) giữa nồng độ Hcy huyết tương và độ dày lớp IMT động mạch cảnh chung phải theo phương trình tương quan: y = 0,05*x+0,76 với r = 0,553, p < 0,05.
Biểu đồ 3.3 Mối tương quan giữa nồng độ Hcy huyết tương với độ dày nội trung mạc động mạch cảnh chung trái Nhận xét:
Có mối tương quan thuận chặt chẽ (r = 0,558) giữa nồng độ Hcy huyết tương và độ dày lớp IMT động mạch cảnh chung trái theo phương trình tương quan: y = 0,05*x+0,68 với r = 0,558, p < 0,05.
Biểu đồ 3.4 Mối tương quan giữa nồng độ Hcy huyết tương với độ dày nội trung mạc động mạch cảnh ngoài phải Nhận xét:
Có mối tương quan thuận tương đối chặt chẽ (r = 0,453) giữa nồng độ Hcy huyết tương và độ dày lớp IMT động mạch cảnh ngoài phải theo phương trình tương quan: y = 0,01*x+0,64 với r = 0,453, p < 0,05.
Biểu đồ 3.5 Mối tương quan giữa nồng độ Hcy huyết tương với độ dày nội trung mạc động mạch cảnh ngoài trái
Có mối tương quan thuận tương đối chặt chẽ (r = 0,436) giữa nồng độ Hcy huyết tương và độ dày lớp IMT động mạch cảnh ngoài trái theo phương trình tương quan: y = 0,01*x+0,63 với r = 0,436, p < 0,05.
Biểu đồ 3.6 Mối tương quan giữa nồng độ Hcy huyết tương với độ dày nội trung mạc động mạch cảnh trong phải Nhận xét:
Có mối tương quan thuận tương đối chặt chẽ (r = 0,334) giữa nồng độ Hcy huyết tương và độ dày lớp IMT động mạch cảnh trong phải theo phương trình tương quan: y = 0,01*x+0,62 với r = 0,334, p < 0,05.
Biểu đồ 3.7 Mối tương quan giữa nồng độ Hcy huyết tương với độ dày nội trung mạc động mạch cảnh trong trái
Có mối tương quan thuận chặt chẽ (r = 0,334) giữa nồng độ Hcy huyết tương và độ dày lớp IMT động mạch cảnh trong phải theo phương trình tương quan: y = 0,01*x+0,63 với r = 0,334, p < 0,05.
Bảng 3.23 Liên quan giữa nồng độ Homocysteine huyết tương với tình trạng vữa xơ động mạch cảnh
Mảng vữa xơ Không có có MVX Tổng
Tỷ lệ có mảng vữa xơ động mạch cảnh ở bệnh nhân có tăng nồng độ Hcy huyết tương là 75,0% cao hơn ở bệnh nhân không tăng nồng độ Hcy huyết tương (52,0%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.24 iên quan giữa nồng độ Homocysteine huyết tương với số lƣợng mảng vữa xơ động mạch cảnh (ni)
Số lƣợng MVX Một MVX Nhiều MVX Tổng
Tỷ lệ bệnh nhân có nhiều mảng vữa xơ ở nhóm tăng nồng độ Hcy huyết tương là 56,7% cao hơn ở nhóm không tăng nồng độ Hcy huyết tương (7,7%).
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. với vị trí mảng vữa xơ động mạch cảnh (ni)
Vị trí MVX ĐMC ĐMC ĐMC Tổng
Nồng chung Ngoài trong p độ Hcy n % n % n % n %
Nhận xét: Ở nhóm có nồng độ Hcy huyết tương tăng tỷ lệ mảng vữa xơ động mạch cảnh chung là 23,3%, động mạch cảnh ngoài là 46,7%, động mạch cảnh trong là 30,0% Ở nhóm không tăng nồng độ Hcy huyết tương tỷ lệ mảng vữa xơ động mạch cảnh chung là 38,3%, động mạch cảnh ngoài là
51,3%, động mạch cảnh trong là 10,2%.Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
BÀN U N
Sự thay đổi nồng độ Homocysteine huyết tương và đặc điểm hình thái vữa xơ động mạch cảnh đoạn ngoài sọ bằng siêu âm ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại Bệnh viện A Thái Nguyên
4.2.1 Nồng độ Homocysteine huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
Trong nghiên cứu của chúng tôi nồng độ Hcy trung bình là 15,1 ± 14,9 μmol/l.mol/lít Tỷ lệ tăng Hcy là 34,8% Phần lớn bệnh nhân có nồng độ Hcy ≤ 15 μmol/l.mol/lít (65,2%) Tỷ lệ có nồng độ Hcy 16 – 30 μmol/l.mol/lít là 30,4% Rất ít bệnh nhân có nồng độ Hcy cao > 31 μmol/l.mol/lít (4,4%) Kết quả nghiên cứu này cao hơn của Dương Thị Tuyết năm 2011 thực hiện trên 57 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 được lựa chọn theo tiêu chuẩn WHO cho kết nồng độ Hcy 12,19 3,47
mol/lít) [41] Sato Y và cộng sự khi nghiên cứu trên 165 bệnh nhân ĐTĐ đã nhận thấy, nồng độ Hcy máu của nhóm bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cao hơn so với nhóm chứng trong khi ở nhóm ĐTĐ typ 1 thì không; nồng độ Hcy máu của nhóm ĐTĐ có tăng huyết áp cao hơn so với nhóm ĐTĐ không tăng huyết áp[89] Nghiên cứu của Emoto M và các cộng sự khi nghiên cứu trên 75 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 và 54 người bình thường đã đưa ra kết luận: giá trị Hcy ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ tăng cao đáng kể (12,0 ± 0,7) so với nhóm chứng (8,7 ± 0,3) (p = 0,0001) [56] Nghiên cứu của Hoogeveen đã cho thấy tăng nồng độ Hcy là một yếu tố nguy cơ cao mắc các bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ hơn so với nhóm người có đường máu bình thường hoặc thấp [62].Ngoài ra, Hoogeveen khi nghiên cứu sự tăng nồng độ Hcy với nguy cơ tử vong, đặc biệt ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đã thu được kết quả: nồng độ Hcy máu tăng cao có mối liên quan với tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ typ2 [62].
* Sự thay đổi nồng độ homocystein huyết tương theo tuổi
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ tăng nồng độ Hcy ở nhóm bệnh nhân ≤ 60 tuổi là 37,5% Tỷ lệ tăng nồng độ Hcy ở bệnh nhân > 60 tuổi là 32,2% Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Kết quả này tương tự với kết quả nghiên cứu nồng độ Hcy của 57 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 ở hai nhóm tuổi dưới 45 tuổi và nhóm tuổi trên 45 tuổi của Đặng Thị Tuyết
[41] Glen và cộng sự khi nghiên cứu mối tương quan giữa tuổi và nồng độ Hcy máu ở hai nhóm tuổi bệnh nhân ĐTĐ ở người trưởng thành đã cho thấy tuổi có liên quan chặt chẽ với nồng độ Hcy máu ở hai nhóm tuổi ĐTĐ [60]. Kết quả của chúng tôi không giống như vậy Theo chúng tôi, có lẽ do các đối tuợng nghiên cứu của chúng tôi có độ tuổi tương đối tập trung nên giá trị Hcy thay đổi theo tuổi không rõ.
* Sự thay đổi nồng độ homocystein huyết tương theo giới
Khi so sánh nồng độ Hcy máu trung bình của hai giới nam và nữ ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, chúng tôi thấy tỷ lệ tăng nồng độ Hcy ở nhóm bệnh nhân nam là 38,5% Tỷ lệ tăng nồng độ Hcy ở bệnh nữ là 30% Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Điều này theo chúng tôi có thể sự rối loạn chuyển hoá ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đã tác động mạnh lên sự chuyển hoá Hcy, do đó ảnh hưởng của giới lên nồng độ Hcy đã bị giảm đi rất nhiều.
* Sự thay đổi nồng độ homocystein huyết tương theo BMI
Kết quả nghiên cứu nồng độ Hcy với chỉ số cơ thể BMI, chúng tôi thấy tỷ lệ tăng nồng độ Hcy ở nhóm bệnh nhân có BMI < 23 là 35,8% Tỷ lệ tăng nồng độ Hcy ở bệnh nhân có BMI ≥ 23 là 30% Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Phù hợp với nghiên cứu Konukoglu và cộng sự khi nghiên cứu nồng độ Hcy ở bệnh nhân nữ bị ĐTĐ týp 2 béo và không béo đã đưa ra kết luận: giá trị Hcy ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 không béo và béo đều cao như nhau [70].
* Sự thay đổi nồng độ homocystein huyết tương theo kiểm soát đường huyết
Giá trị glucose máu là một trong những yếu tố chẩn đoán và đánh giá mức độ kiểm soát đường huyết của bệnh nhân ĐTĐ Tuy nhiên, nồng độ glucose máu lại bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khách quan như: chế độ ăn, khả năng tiết insulin và glucagon của tuỵ, mức độ chuyển hoá của gan…do vậy không phản ánh chính xác tình trạng kiểm soát glucose máu Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ tăng nồng độ Hcy ở nhóm bệnh nhân kiểm soát đường huyết kém là 35,9% Tỷ lệ tăng nồng độ Hcy ở bệnh nhân kiểm soát chấp nhận được là 36,4% Tỷ lệ tăng Hcy ở bệnh nhân kiểm tốt là 25,0% Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Chỉ số HbA1C là một xét nghiệm có giá trị hơn do HbA1C phản ánh tình trạng đường huyết bệnh nhân trong vòng 3 tháng trước đó Như vậy việc đánh giá chỉ số Hcy trong mối quan hệ với HbA1C sẽ có tính khách quan hơn so với glucose máu Hiệp hội các nhà Nội tiết học Mỹ năm 2002 đã khuyến cáo mức HbA1C < 6,5% là mức tốt nhất ngăn ngừa các biến chứng mạn tính ở bệnh nhân ĐTĐ [46].
Kết quả nghiên cứu tại Anh cho thấy việc kiểm soát đường máu có hiệu quả sẽ làm giảm 12% các biến chứng của bệnh nhân ĐTĐ týp 2 (p 60 tuổi là 1,4 ± 0,5 mm.
Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Độ dày lớp IMT động mạch cảnh ngoài ở bệnh nhân ≤ 60 tuổi là 0,8 ± 0,2 mm, ở bệnh nhân > 60 tuổi là 0,8 ± 0,1 mm Sự khác biệtt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Độ dày lớp IMT động mạch cảnh trong ở bệnh nhân ≤ 60 tuổi là 0,8 ± 0,3 mm, ở bệnh nhân > 60 tuổi là 0,8 ± 0,2 mm Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Mối liên quan giữa nồng độ Homocysteine huyết tương với đặc điểm hình thái động mạch cảnh đoạn ngoài sọ ở đối tượng nghiên cứu
* Mối tương quan giữa nồng độ Homocysteine huyết tương với độ dày nội trung mạc động mạch cảnh
Các nghiên cứu gần đây cho thấy rối loạn chức năng nội mạc là một trong những biểu hiện sớm của vữa xơ động mạch Trên siêu âm đo độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh là một trong những phương pháp thăm dò không chảy máu giúp đánh giá một cách gián tiếp chức năng nội mạc của mạch máu Khi tìm hiểu mối tương quan giữa giá trị Hcy và chỉ số độ dày IMT động mạch cảnh, chúng tôi nhận thấy:
Có mối tương quan thuận chặt chẽ (r = 0,533) giữa nồng độ Hcy huyết tương và độ dày lớp IMT động mạch cảnh chung phải theo phương trình tương quan: y = 5,92x+4,79 với r = 0,533, p < 0,05.
Có mối tương quan thuận chặt chẽ (r = 0,558) giữa nồng độ Hcy huyết tương và độ dày lớp IMT động mạch cảnh chung trái theo phương trình tương quan: y = 5,83x+5,29 với r = 0,558, p < 0,05, nghĩa là nồng độ Hcy huyết tương càng cao thì lớp nội trung mạc động mạch cảnh càng dầy và ngược lại.Theo nghiên cứu của Phạm Quang Thanh năm 2008 trên 56 bệnh nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy có mối tương quan thuận chặt chẽ giữa nồng độ Hcy với độ dày lớp IMT động mạch cảnh phải (r 0,5126, p = 0,0004), IMT động mạch cảnh trái (r = 0,4828, p = 0,012), máng cảnh phải (r = 0,161, p = 0,0004), máng cảnh trái (r = 0,2713, p = 0,0002)
[26] Manns B J khảo sát 218 bệnh nhân suy thận mạn lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ thấy tần suất vữa xơ động mạch chiếm tỉ lệ 45,9% và nồng Hcy độ trung bỡnh của cả nhúm là 26,7àmol/L Nồng độ Hcy ở nhúm vữa xơ động mạch tăng cao có ý nghĩa so với nhóm không vữa xơ động mạch (p 0,036) Tác giả kết luận có mối tương quan giữa gia tăng nồng độ Hcy huyết thanh và vữa xơ động mạch ở giới nam bị suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ [76] Đỗ Gia Tuyển năm 2012 trên bệnh nhân suy thận mạn tại bệnh viện đa khoa Đức Giang nhận thấy có sự tương quan thuận mức độ vừa giữa độ dày nội trung mạc động mạch cảnh với nồng độ Hcy (r = 0,32; p < 0,05) [38].
Các kết quả này cho thấy sự tổn thương nội mạc và nồng độ Hcy máu có mối liên quan với nhau Mối tương quan giữa nồng độ Hcy và độ dày lớp IMT động mạch cảnh là mối tương quan thuận Điều này cho thấy khi nồng độ Hcy máu tăng cao sẽ gây tổn thương mạch máu, dẫn đến rối loạn chức năng nội mạc biểu hiện bằng chỉ số độ dày lớp IMT động mạch cảnh tăng. Nói một cách khác, khi nồng độ Hcy máu thấp sẽ cải thiện đáng kể chức năng nội mạc của bệnh nhân ĐTĐ týp 2, việc điều trị để làm giảm nồng độ tHcy máu ở bệnh nhân ĐTĐ là cần thiết và càng khẳng định vai trò của xét nghiệm Hcy máu trong công tác theo dõi điều trị và tiên lượng biến chứng ở bệnh nhân ĐTĐ, đặc biệt là ĐTĐ týp 2 Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy độ dày lớp IMT động mạch cảnh chung ở bệnh nhân có tăng nồng độ Hcy là 1,9 ± 0,7 mm, ở bệnh nhân không tăng nồng độ Hcy là 1,1 ± 0,3 mm Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Tuy nhiên chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt về đường tâm thu và đường kính tâm trương giữa nhóm tăng nồng độHcy và không tăng nồng độ Hcy (p>0,05) Điều này cho thấy tăng nồng độHcy trong huyết tương chỉ làm dày lên lớp IMT động mạch mà chưa làm biến đổi đến đường kính động mạch.
* Mối liên quan giữa nồng độ Homocysteine huyết tương với mảng vữa xơ động mạch cảnh
Tỷ lệ có mảng vữa xơ động mạch cảnh ở bệnh nhân có tăng nồng độ Hcy huyết tương là 42,5% cao hơn tỷ lệ có mảng vữa xơ động mạch cảnh ở bệnh nhân không tăng nồng độ Homocysteine huyết tương (16,0%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Nghiên cứu của chúng tôi giống với nghiên cứu của Sato Y và cộng sự (2013) nghiên cứu trên 145 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 ở nhật bản thấy rằng bệnh nhân có nồng độ Hcy máu cao bị vữa xơ mạch vành và tỷ lệ tử vong cũng cao hơn nhóm có nồng độ Hcy máu thấp(P