Luận văn giá trị của sinh thiết màng phổi bằng kim castelain trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang

1 BỘYTẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI NGUYÊN THÂN TRỌNG HƢNG GIÁ TRỊ CỦA SINH THIẾT MÀNG PHỔI BẰNG KIM CASTELAIN TRONG CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DỊCH TIẾT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 62.72.20.40 LUẬN ÁN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS Phạm Kim Liên THÁI NGUYÊN - 2014 ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn dịch màng phổi (TDMP) tƣợng tích tụ dịch nhiều mức bình thƣờng khoang màng phổi hội chứng thƣờng gặp bệnh phổi nƣớc ta nhƣ Thế giới [4] Tại Mỹ hàng năm khoảng 1.000.000 ngƣời bị TDMP [46] Tại Việt Nam, theo thống kê Bệnh viện phổi Trung ƣơng năm 1979 – 1983: hàng năm số bệnh nhân TDMP vào điều trị chiếm – 10% tổng số bệnh nhân [3] Theo thống kê Bệnh viện Bạch Mai năm 2007, tổng số 768 bệnh nhân TDMP tỷ lệ ung thƣ 23,8%, lao 37,6%, nguyên nhân khác nhƣ viêm phổi màng phổi, suy tim chiếm tỷ lệ thấp, nhiên có 15,2% trƣờng hợp TDMP chƣa xác định đƣợc nguyên nhân [13] Để xác định TDMP, phƣơng pháp thăm khám lâm sàng, X quang hay siêu âm khoang màng phổi có khả đem lại chẩn đốn nhanh chóng xác Để có đƣợc kết luận xác, cần phối hợp nhiều phƣơng pháp khác nhằm tìm hiều sinh hóa, vi sinh, mơ bệnh, miễn dịch , phƣơng pháp cần đƣợc thực kỹ thuật có độ nhạy độ đặc hiệu cao Mặc dù nhiều sở y tế triển khai đƣợc phƣơng pháp kỹ thuật cao để chẩn đoán nguyên nhân, nhƣng tỷ lệ TDMP không rõ nguyên nhân chiếm khoảng - 30% trƣờng hợp [63], [78] Sự thành công kết luận nguyên TDMP phụ thuộc vào nhiều bƣớc thực hành quy trình chẩn đoán, triệu chứng lâm sàng đƣợc phát cần kỹ thăm khám tốt, triệu chứng X quang hay siêu âm cần có trang thiết bị, ngƣời phân tích kết quả, để có chứng vi sinh hay giải phẫu bệnh đòi hỏi việc lấy bệnh phẩm kỹ thuật xét nghiệm phải thực theo quy trình chuẩn đƣợc lựa chọn dựa độ nhạy độ đặc hiệu, tính an tồn khả thực thi sở y tế Có thể nói, việc lấy bệnh phẩm từ màng phổi để làm giải phẫu bệnh nội soi lồng ngực kỹ thuật cao, cho phép quan sát trực tiếp toàn màng phổi đồng thời qua lấy đƣợc bệnh phẩm vị trí tổn thƣơng, cho giá trị chẩn đoán cao nhất, nhiên phƣơng pháp đòi hỏi phối hợp ngƣời nhiều lĩnh vực chuyên môn nhƣ Bác sỹ gây mê, Bác sỹ nội soi, trang thiết bị dụng cụ chuyên sâu chƣa đƣợc phổ cập bệnh viện tuyến tỉnh, chi phí nhiều Hiện Việt nam có loại kim sinh thiết màng phổi kín đƣợc đƣa vào sử dụng nghiên cứu tìm giá trị chẩn đốn, tính an tồn kỹ thuật Qua nghiên cứu nhận thấy: Sinh thiết màng phổi kín phƣơng pháp có giá trị chẩn đoán nguyên nhân TDMP với độ nhậy đạt 50 89%, độ đặc hiệu đạt 90% nguyên nhân lao độ nhậy đạt 64,3 - 86% độ đặc hiệu đạt 100% nguyên nhân ung thƣ; hiệu kỹ thuật đạt 92,7% sau lần sinh thiết đạt 100% sau lần sinh thiết; kỹ thuật thực tƣơng đối an toàn, có tai biến [15], [17], [31] Với lợi ích thiết thực việc sinh thiết màng phổi chẩn đốn ngun nhân TDMP, để góp phần nâng cao chất lƣợng chăm sóc ngƣời bệnh nói chung nhƣ nâng cao hiệu chẩn đoán điều trị bệnh nhân TDMP nói riêng, chúng tơi chúng tơi thực đề tài: “Giá trị sinh thiết màng phổi kim Castelain chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang” với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tràn dịch màng phổi dịch tiết Đánh giá giá trị sinh thiết màng phổi kim Castelain chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh nguyên tràn dịch màng phổi [4] 1.1.1 Các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi dịch thấm Bao gồm nguyên nhân gây tăng áp lực thủy tĩnh làm giảm áp lực keo máu - Suy tim xung huyết: Là nguyên nhân thƣờng gặp gây TDMP Đặc điểm TDMP suy tim xung huyết là: + Thƣờng tràn dịch hai bên (75%) + Có thể gây TDMP bên, nhƣng bên phải gặp nhiều trái + Dịch màng phổi thƣờng có mầu vàng + Bạch cầu dịch màng phổi với số lƣợng (< 500 tế bào/ml, chiếm đa số bạch cầu đơn nhân) + Trong trƣờng hợp suy tim nặng, dịch màng phổi tồn dai dẳng đƣợc điều trị với thuốc lợi tiểu mạnh - Suy thận: + Thƣờng tràn dịch màng phổi hai bên + Tế bào dịch màng phổi thƣờng chủ yếu bạch cầu lympho + Glucose dịch màng phổi mức bình thƣờng (60mgdl) - Hội chứng thận hƣ - Xơ gan: Trong xơ gan dịch màng bụng thâm nhập vào khoang màng phổi đƣờng qua lỗ khuyết hoành qua hệ thống bạch huyết + Gặp với tỷ lệ khoảng 5% bệnh nhân xơ gan có cổ trƣớng + Thƣờng TDMP bên phải (70%), 15% bên trái 15% hai bên - Suy dinh dƣỡng: Thƣờng TDMP hai bên kết hợp với tràn dịch nơi khác thể [4] 1.1.2 Các nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết (dịch rỉ viêm) - Viêm phổi vi trùng vi rus: TDMP viêm phổi nguyên nhân hay gặp Phế cầu vi khuẩn thƣờng gặp Có thể có TDMP mủ, cấy dịch màng phổi tìm thấy vi khuẩn gây bệnh Trong số trƣờng hợp cấy dịch màng phổi âm tính, nhƣng ngƣời bệnh có dấu hiệu nhiễm trùng: Sốt cao, đau ngực nhiều bạch cầu máu tăng cao TDMP mủ, dịch màng phổi có nhiều bạch cầu đa nhân trung tính thối hóa, Glucose dịch màng phổi thấp < 30mg/dl Đối với trƣờng hợp nhƣ cần phải tiến hành dẫn lƣu dịch màng phổi cho bệnh nhân Còn trƣờng hợp TDMP biến chứng viêm phổi, nhƣng với số lƣợng ít, bệnh nhân có đáp ứng tốt với điều trị (hết sốt, không đau ngực, công thức bạch cầu bình thƣờng) khơng cần phải dẫn lƣu khoang màng phổi Trong TDMP hình thành nhanh bệnh nhân viêm phổi cần phải tiến hành dẫn lƣu màng phổi sớm - Do lao màng phổi tiên phát thứ phát - Do giang mai - Bệnh hệ thống (Collagenose): + Thƣờng TDMP hai bên, số lƣợng dịch thƣờng + Bạch cầu đa nhân trung tính trội giai đoạn đầu giai đoạn muộn chủ yếu Monocyte + Glucose dịch màng phổi thƣờng 4,4mmol/l + LDH < 500 UI + Xuất kháng thể kháng nhân + Hay có viêm màng phổi - Do thấp: + Tràn dịch thƣờng bên với số lƣợng trung bình + Tế bào dịch màng phổi chủ yếu bạch cầu đơn nhân + Glucose dịch màng phổi thấp + Hoạt độ cao yếu tố dạng thấp + Dịch đục kiểu giả tràn dịch dƣỡng chấp tràn dịch Cholesteron - Mủ màng phổi thứ phát vỡ ổ mủ quan kế cận vào khoang màng phổi (áp xe phổi, áp xe trung thất, áp xe thành ngực) - Do nấm ký sinh trùng (giun đũa, giun chỉ) - Ung thƣ màng phổi tiên phát: Theo Chretien J loại TDMP ung thƣ biểu mô nguyên phát gặp với tỷ lệ thấp từ – 5%, nguyên nhân TDMP thƣờng ung thƣ từ nới khác di đến (ung thƣ vú, ung thƣ sinh dục, ung thƣ dày chiếm đại đa số trƣờng hợp) [83] - Tràn dịch màng phổi di bệnh ác tính từ nơi khác đến: Bệnh nhân thƣờng ngƣời tuổi 60 Bệnh nhân gày nhanh, mệt mỏi, chán ăn, có ho máu, đau ngực dai dẳng triệu chứng thƣờng gặp, khó thở dịch nhiều gây chèn ép phổi Khám thấy hạch thƣợng địn hay hạch nách to với đặc điểm cứng di động Dịch nguyên nhân ác tính thƣờng dịch máu, tái phát nhanh sau lần chọc tháo Theo Ruffie, TDMP ung thƣ gặp 35% trƣờng hợp, ung thƣ phế quản gặp 25%, ung thƣ vú 25% Theo Chretien J có 90% ung thƣ màng phổi di ung thƣ lồng ngực, đa số ung thƣ phế quản, sau ung thƣ tuyến vú, sinh dục, dày gặp ung thƣ tổ chức lympho di màng phổi Theo Hoàng Long Phát, tỷ lệ TDMP ung thƣ chiếm 34,8% [21] Ung thƣ quan di đến màng phổi gây TDMP Trên thực tế lâm sàng, di ung thƣ chủ yếu xuất phát từ u biểu mô quan lân cận, đặc biệt ung thƣ phổi ung thƣ vú Con đƣờng di đến màng phổi thƣờng theo cách: [85] + Viêm bạch mạch ung thƣ dƣới màng phổi có đặc điểm lan tràn vào mạch bạch huyết dƣới màng phổi, lớp trung biểu mô màng phổi không bị tế bào u xâm nhập + Di ung thƣ vào màng phổi, trƣờng hợp màng phổi bị tổn thƣơng trực tiếp di lan tràn, dẫn đến tăng sản u thay lớp trung biểu mô màng phổi - Tràn dịch màng phổi u xơ màng phổi lành tính: Bệnh gặp, dịch màng phổi dịch tiết Ngoài ra, thấy xuất hyaluronic dịch màng phổi - Tràn dịch màng phổi bệnh Hodgkin bệnh u hạch không Hodgkin: TDMP biểu thƣờng gặp Cơ chế gây hình thành dịch màng phổi khác hai loại nguyên nhân Trong Hodgkin chế hình thành dịch màng phổi tƣợng tắc hệ thống bạch huyết yếu tố trội, nguyên nhân u hạch Hodgkin lại thâm nhập bệnh vào màng phổi chế chủ yếu - Tắc mạch phổi: + Xảy TDMP cho khoảng 30 – 50% trƣờng hợp + Khoảng 80% trƣờng hợp dịch tiết thƣờng dịch máu Cơ chế hình thành dịch màng phổi tăng tính thấm tạng màng phổi Có thể có dịch thấm bệnh nhân bị suy tim Ngoài xẹp phổi tắc mạch phổi dẫn đến TDMP dịch thấm + Hay có kết hợp với viêm màng phổi khó thở + Mức độ tràn dịch tăng lên sau bắt đầu cho điều trị thuốc chống đông máu từ 24 – 48 Nếu dấu hiệu ép phổi nhiều mức độ TDMP tiếp tục tăng dấu hiệu TDMP thể rõ - Chấn thƣơng lồng ngực - Vỡ ống ngực - Do ure máu cao: Dịch màng phổi thƣờng nghèo tế bào đại đa số bạch cầu đơn nhân, nhƣng có trƣờng hợp dịch máu Creatinine dịch màng phổi tăng nhƣng thấp máu - Xẹp phổi: + Lƣợng dịch thƣờng mức đến trung bình + Thƣờng xảy sau phẫu thuật bệnh nhân phải nằm lâu bất động + Glucose dịch màng phổi bình thƣờng + Bạch cầu dịch màng phổi từ với số lƣợng từ 1.000 – 2.000 tế bào/ml, bạch cầu đơn nhân chiếm ƣu + Phổi bị bẫy + Trong hội chứng Demons – Meig: TDMP xảy bệnh nhân bị u nang buồng trứng - Viêm tụy cấp: + Gặp 10% trƣờng hợp + Tràn dịch màng phổi chủ yếu xảy bên trái (60%), 10% TDMP hai bên + Dịch xuất tiết giàu bạch cầu đa nhân + Amylase dịch màng phổi cao nhiều so với amylase máu - U nang giả tụy: + Amylase dịch màng phổi cao (có thể đến 1.000 UI/L), chí amylase huyết bình thƣờng + Dịch thƣờng tái phát nhanh sau chọc tháo dịch + Chẩn đoán thƣờng phải nhờ vào siêu âm chụp cắt lớp vi tính - Áp xe dƣới hoành: + Dịch màng phổi thƣờng dịch xuất tiết vô khuẩn + Thành phần dịch chiếm chủ yếu bạch cầu đa nhân + Chẩn đoán thƣờng phải nhờ vào siêu âm chụp cắt lớp vi tính - Viêm màng phổi xạ trị - Tràn dịch màng phổi thuốc: Sử dụng Nitrofurantoin nhiều năm gây bệnh cảnh sốt cấp tính với tổn thƣơng xâm nhập phổi tràn dịch màng phổi kèm theo tăng bạch cầu toan máu ngoại vi Dantrolene loại thuốc giãn gây TDMP bên kèm theo tăng bạch cầu toan dịch màng phổi nhƣ máu khơng có tổn 10 thƣơng xâm nhập nhu mơ phổi Ngồi ra, số thuốc khác gây TDMP nhƣ Bromocriptine, đối kháng Dopamin, Amiodaron … - Tràn dịch màng phổi sau thẩm phân phúc mạc - Tràn dịch màng phổi sau ghép tạng - Bệnh bụi phổi tiếp xúc với Amiant: TDMP lành tính xảy cho khoảng 3% trƣờng hợp Tràn dịch thƣờng bên nhƣng hai bên sau TDMP bên hết lại xuất bên đối diện TDMP với số lƣợng dịch khác từ mức độ nhiều ngập toàn bên phổi đến mức có góc sƣờn hoành tù tràn dịch màng phổi với số lƣợng TDMP hồn tồn khơng có triệu chứng biểu nhƣ tình trạng viêm màng phổi cấp tính với sốt, đau kiểu viêm màng phổi có tràn dịch màng phổi máu với số lƣợng đáng kể Triệu chứng lâm sàng thƣờng không khác với trƣờng hợp thể khác viêm màng phổi cấp - Các nguyên nhân khác: + Hội chứng Dressler: TDMP xảy sau nhồi máu tim hay can thiệp tim kể phẫu thuật tim Dịch màng phổi thƣờng xuất sau khoảng tuần hay nhiều tháng Dịch màng phổi dịch tiết Đáp ứng nhạy với điều trị corticoid đặc điểm quan trọng để phân biệt với loại TDMP nguyên nhân khác + Do bệnh bạch cầu ác tính: Theo Ruffie P có khoảng 10% - Khơng rõ ngun nhân: Tỷ lệ gặp khoảng – 30% Theo Light RW cộng (1991) nguyên nhân hàng đầu TDMP ung thƣ, chiếm từ 23 – 39% TDMP [64] Cùng với ung thƣ TDMP lao nguyên nhân thƣờng gặp Theo Bernaudin JF (1986)