QUAN
Giải phẫu và liên quan của bàng quang
Bàng quang là một tạng rỗng mà hình dạng, kích thước và vị trí thay đổi theo số lượng nước tiểu chứa bên trong Bàng quang nhận nước tiểu từ thận xuống trước khi bài xuất ra ngoài, dung tích trung bình từ 250 ml - 350 ml, khi bàng quang căng có thể chứa tới vài lít Bàng quang là một tạng nằm dưới phúc mạc, ở người trưởng thành và khi rỗng bàng quang nằm hoàn toàn trong chậu hông bé ngay sau khớp mu và trước các tạng sinh dục, trực tràng, tiếp nối với hai thận bằng hai niệu quản đổ vào mặt sau dưới bàng quang cách nhau khoảng 2 - 3 cm Lỗ niệu đạo ở dưới cùng với hai lỗ niệu quản hợp thành tam giác bàng quang [3], [5], [9], [35].
Mặt trên: bàng quang đƣợc che phủ hoàn toàn bởi phúc mạc, lồi khi bàng quang căng, phẳng hoặc lõm khi bàng quang rỗng Mặt này liên quan với ruột non, đại tràng sigma (ở nữ còn liên quan với thân tử cung và dây chằng rộng).
Mặt dư i bên: bàng quang nằm tựa lên hoành chậu, đƣợc phúc mạc che phủ một phần nhỏ phía trên, hai mặt dưới bên liên tiếp nhau ở phía trước bởi một bờ tròn mà nhiều tác giả gọi là mặt trước Hai mặt này liên quan với xương mu, khớp mu, được ngăn cách bởi mô mỡ lỏng lẻo và đám rối tĩnh mạch bàng quang trong khoang sau xương mu (trước bàng quang).
Mặt sau: còn gọi là đáy bàng quang, phúc mạc che phủ phần trên của mặt này Ở nam phúc mạc từ mặt này lật lên liên tiếp với phúc mạc của trực tràng tạo thành túi cùng bàng quang - trực tràng, phần dưới của bàng quang liên quan với bóng ống dẫn tinh, túi tinh, niệu quản và trực tràng Ở nữ, phúc mạc từ đáy bàng quang lật lại để liên tiếp với phúc mạc tử cung tạo thành túi cùng bàng quang - tử cung Mặt sau liên quan với thành trước âm đạo và cổ tử cung. Đỉnh bàng quang: là nơi mặt trên gặp hai mặt dưới bên, có dây chằng rốn giữa (ống niệu rốn) treo bàng quang vào rốn.
Cổ bàng quang: là vùng bao quanh góc hợp bởi đáy và hai mặt dưới bên, tại đây có lỗ niệu đạo trong.
Bàng quang rỗng: nằm sau khớp mu, hình tam giác dẹt, mặt lõm lên trên và ra sau.
B ng quang đầy: có hình quả trứng, vƣợt lên trên khớp mu khoảng 3 - 4 cm, khi thăm khám lâm sàng sờ thấy cầu bàng quang [3], [5], [9].
Hình 1 1 Liên quan giữa bàng quang với các cơ quan xung quanh ở nam
1 Ruột non 5.Túi cùng bàng quang trực tràng
2 Lỗ niệu quản 6.Trực tràng
3 Xương mu 7.Tuyến tiền liệt
* Mạch máu bàng quang Động mạch nuôi dƣỡng cho bàng quang đều là những nhánh tách ra từ động mạch chậu trong hay từ nhánh của động mạch chậu trong gồm: Động mạch bàng quang trên: là phần không bị xơ hóa của động mạch rốn cấp máu cho mặt trên và một phần mặt dưới bên của bàng quang. Động mạch b ng quang dư i: tách ra từ động mạch bàng quang sinh dục với 4 nhánh cấp máu cho phần dưới mặt dưới bên bàng quang, tuyến tiền liệt,túi tinh, ống tinh.
Nhánh của động mạch trực tràng giữa: cấp máu cho mặt sau (đáy) bàng quang Ở nữ phần này còn đƣợc nuôi dƣỡng bởi nhánh của động mạch tử cung và động mạch âm đạo.
Hình 1 2 Mạch máu bàng quang [3]
Nhánh của động mạch thẹn trong v động mạch bịt: cấp máu cho phần trước dưới bàng quang.
Các tĩnh mạch bàng quang tạo thành đám rối tĩnh mạch nằm phía trước và hai bên bàng quang rồi đổ vào tĩnh mạch chậu trong Có 2 tĩnh mạch chạy song song ở mặt trước trên bàng quang đổ vào đám rối tĩnh mạch Santorini là mốc để nhận định bàng quang khi rỗng.
Bạch huyết của bàng quang đổ vào các hạch bạch huyết dọc động mạch chậu trong.
Thần kinh chi phối bàng quang là các nhánh của đám rối bàng quang tách ra từ đám rối hạ vị dưới và các sợi thần kinh tách từ dây thần kinh sống SII,
SIII chi phối vận động cho cơ bàng quang và cảm giác của bàng quang, chủ yếu là cảm giác căng đầy, cảm giác đau và rát bỏng Đi tiểu là một động tác vừa theo ý muốn vừa theo phản xạ, do đó bàng quang bị chi phối bởi hai hệ thần kinh: hệ não trung ƣơng và hệ thần kinh thực vật.
Hệ não trung ương: ảnh hưởng tới động tác đái qua hai cơ quan là bàng quang và cơ vòng vân.
Hệ thần kinh thực vật: dây hạ vị (thần kinh giao cảm), dây chậu (phó giao cảm) ảnh hưởng tới động tác đái qua hai cơ quan là bàng quang và cơ vòng nhẫn [5], [9].
Mô học, sinh lý của bàng quang
Bàng quang có cấu tạo gồm bốn lớp từ sâu ra nông:
L p niêm mạc: là lớp tế bào biểu mô trung gian mỏng và nhiều mạch máu, nhất là vùng tam giác bàng quang, vùng xung quanh lỗ niệu quản và cổ bàng quang Trên lớp niêm mạc có phủ lớp chất nhầy có tác dụng ức chế sự phát triển của vi khuẩn.
Bình thường bàng quang có thể hạn chế đƣợc sự phát triển của vi khuẩn tới
99%, kể cả cơ chế đơn giản là tác dụng tẩy rửa của dòng nước tiểu, ngoài ra pH của nước tiểu và áp lực thẩm thấu niệu cũng có tác dụng ức chế sự phát triển của vi khuẩn
Hình 1 3 Cấu tạo vi thể mô học thành
L p dư i niêm mạc : là bàng quang bình thường [64] tổ chức liên kết lỏng lẻo, chứa nhiều mạch máu và thần kinh
L p cơ : có 2 lớp cơ dọc ở trong và ngoài, 1 lớp cơ vòng ở giữa nhƣng các thớ cơ giao nhau giữa các lớp nên không thể tách rời riêng rẽ các lớp này Lớp cơ là mốc rất quan trọng để phân biệt ung thƣ bàng quang đã xâm lấn hay chƣa, góp phần quan trọng trong chỉ định điều trị
L p thanh mạc (phúc mạc) : chỉ che phủ mặt trên, một phần mặt dưới bên và đáy, có rất nhiều tĩnh mạch [5], [9], [35]
Mặt trong bàng quang đƣợc che phủ bằng một lớp niêm mạc màu hồng nhạt, liên quan lỏng lẻo với lớp cơ nên khi bàng quang rỗng thì niêm mạc xếp nếp, nhiều trường hợp trên chẩn đoán hình ảnh nhầm hình ảnh các nếp niêm mạc này với u bàng quang, còn khi bàng quang căng thì các nếp niêm mạc mất đi Đặc biệt trên thành sau có một vùng hình tam giác có niêm mạc dính chặt vào lớp cơ nên trơn láng và không xếp nếp, gọi là tam giác giác này là hai lỗ niệu quản phải và trái, góc dưới là lỗ trong niệu đạo nằm ở cổ bàng quang [5],
WHO biểu mô bàng quang là
Hình 1 4 Hình ảnh vi thể của biểu mô bàng quang bình thường [90] biểu mô tế bào chuyển tiếp đường tiết niệu (Urothelial transition cell) có khoảng 3 - 7 lớp tế bào gồm: một lớp tế bào nền (lớp đáy), trên lớp này là một hoặc nhiều lớp tế bào trung gian, trên bề mặt là các tế bào hình ô phẳng Các tế bào biểu mô bàng quang có hướng cùng với trục dọc ovan của nhân và vuông góc với lớp đáy tạo cho lớp biểu mô có tính phân cực rõ Toàn bộ lớp biểu mô nằm dựa trên màng đáy [59], [64], [76].
1.2.2 Sinh lý của bàng quang
* Hoạt động của bàng quang có bốn tính chất: cảm giác, đàn hồi, trương lực và co bóp.
Bàng quang có cảm giác nội cảm thụ đầy căng khi thể tích nước tiểu lên tới 400ml, cảm giác này làm gây ra phản xạ muốn đi tiểu.
Bàng quang có cảm giác ngoại cảm thụ đau và buốt khi niêm mạc bàng quang bị viêm Cảm giác đau này tăng lên khi đi tiểu xong, do mặt trước và mặt sau của bàng quang cọ sát vào nhau. Đ n hồi: nhờ tính chất này, mặc dù bàng quang bị căng phồng khi quá đầy nước tiểu (700-1000 ml), vẫn phục hồi hình dáng bình thường khi nước tiểu hết.
Có trương lực: tính chất trương lực của bàng quang là thuộc tính của cơ trơn (Detrusor) Do đó, trên bàng quang kế đồ từ lúc chỉ có 100 ml nước tiểu cho tới lúc đầy 300 - 400 ml, áp lực bàng quang vẫn giữ nguyên ở mức
10 cm H2O Áp lực 10 cm H2O chính là áp lực do trương lực của cơ bàng quang sinh ra và không chịu sự kiểm soát của não - tuỷ sống và hạch thần kinh nội thành.
Co bóp: bàng quang có sức co bóp mạnh, nên áp lực bàng quang tăng lên tới 80 - 100 cm H20 khi đi tiểu.
*Sinh lý đi tiểu và niệu động học bàng quang Đi tiểu là một hiện tƣợng tự nhiên, vừa có tính chất phản xạ vừa có tính chất ý thức theo ý muốn.
Khi chưa muốn đi tiểu: cổ bàng quang khép kín, hai lỗ niệu quản mở ra theo chu kỳ (theo làn sóng nhu động) đẩy nước tiểu từ thận theo niệu quản vào bàng quang Áp lực bàng quang rỗng là 0 cm H20, khi nước tiểu có dung lƣợng 100ml thì áp lực bàng quang vào khoảng 10 cm H20 và sẽ dừng ở đó cho tới lúc dung lượng nước tiểu 300-400 ml.
Khi đi tiểu: bàng quang sẽ co bóp mạnh và áp lực tăng lên đến 80 cm
H 2 0, lúc này hai miệng niệu quản khép lại, cổ bàng quang mở rộng, nước tiểu thoát ra ngoài bàng quang cho tới hết và áp lực bàng quang lại trở về 0 cm
Dịch tễ học và nguyên nhân của ung thƣ bàng quang
Theo ƣớc tính của WHO năm 2012, ung thƣ bàng quang đứng hàng thứ
7 trong các bệnh ung thƣ ở nam giới, đứng thứ 17 trong các bệnh ung thƣ ở nữ, có 429800 trường hợp ung thư bàng quang mới được chẩn đoán và
165100 trường hợp chết vì ung thư bàng quang, tính riêng ở nam giới có khoảng 330400 trường hợp mới mắc và 123100 trường hợp tử vong Ở các nước phát triển, ung thư bàng quang đứng hàng thứ 4 ở nam và đứng hàng thứ 9 ở nữ Ở các nước đang phát triển ung thư bàng quang đứng hàng thứ 7 ở nam giới, đứng thứ 17 ở nữ [65] Ở Mỹ năm 2014, theo ƣớc tính có 74690 trường hợp mới mắc và 15580 trường hợp tử vong, ung thư bàng quang đứng hàng thứ 4 ở nam và đứng hàng thứ 9 ở nữ [30].
Ung thƣ bàng quang chiếm khoảng 2% trong số các loại ung thƣ Theo ghi nhận ung thƣ ở Hà Nội (1991- 1992), tỷ lệ mắc ung thƣ bàng quang là 2,2/100.000 dân Bệnh thường gặp ở lứa tuổi 60 - 70, rất hiếm gặp ở trẻ em. Bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ với tỷ lệ 3/1 [6], [15], [25] Tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức, trong 10 năm (1982-1991) chỉ có 208 trường hợp UTBQ vào điều trị [14] Trong 4 năm từ 2003- 2006 đã có 759 trường hợp được điều trị với 58,8% đƣợc nội soi cắt u và 41,2% mổ mở do u to, xâm lấn [18], [27].
Các yếu tố nguy cơ gây ung thư bàng quang thường được nêu là:
Các bệnh nghề nghiệp: nhất là các nghề nghiệp thường xuyên phải tiếp xúc với các hóa chất độc hại nhƣ công nhân các nhà máy hoá chất, nhuộm, cao su,dầu khí, thuộc da, các tác nhân gây ung thƣ bao gồm: Benzidine, Beta- naphthylamine, 4-amnodipheny Thời gian tiềm tàng của bệnh rất lâu sau tiếp xúc từ 30- 40 năm.
Hút thuốc lá: có mối liên quan giữa thời gian và số lƣợng hút thuốc lá với tăng tỉ lệ mắc ung thƣ bàng quang, đặc biệt là thời gian hút thuốc lá kéo dài trên 20 năm.
Thuốc: Phenacetine, Saccarin, Cyclamat cũng là những yếu tố nguy cơ. Bệnh sán máng Schistosomia haemato-bium: gây viêm nhiễm ở bàng quang do trứng của chúng.
Các yếu tố gây kích thích và viêm nhiễm bàng quang lâu ngày (sỏi bàng quang, ống thông bàng quang).
Yếu tố di truyền: chƣa đƣợc chứng minh rõ ràng, tuy nhiên có báo cáo về nguy cơ cao trong gia đình có người bị ung thư bàng quang, người ta phát hiện mất tính dị hợp tử của nhiễm sắc thể số 9 và 11 ở các loại ung thƣ xâm lấn [24], [86].
Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thƣ bàng quang
Ung thư biểu mô chuyển tiếp thể nhú: là những u nhú đƣợc tạo bởi nhiều nếp nhú trông nhƣ những múi thuỳ, thanh mảnh và hợp nhất lại (hình dáng của các nếp gấp niêm mạc) Khối u có màu hồng nhạt, mật độ mềm, mủn và rất dễ chảy máu khi va chạm Vì vậy khi soi bàng quang hoặc sinh thiết cần tránh thao tác mạnh và thô bạo gây chảy máu [55].
Ung thư biểu mô thể đặc: là những khối u đặc sùi nhƣ hình súp lơ màu trắng ngà, tuy chắc hơn thể nhú nhƣng cũng mủn và dễ chảy máu Trên bề mặt khối u có thể thấy tổ chức mủn hoại tử hoặc lắng đọng canxi gần giống nhƣ sỏi Khi cắt khối u ra (hoặc cắt qua nội soi) thấy mật độ khối u chắc mịn,đôi khi thấy hoại tử ở vùng trung tâm [47], [55].
Hình 1.5 Hình ảnh ung thƣ biểu mô chuyển tiếp dạng nhú qua nội soi [64]
Ung thư tại chỗ (Carcinoma in situ): là khối u nằm trong niêm mạc bàng quang Loại này đƣợc nhìn thấy nhƣ một phần sẫm màu trên nền niêm mạc hồng khi soi, trên bề mặt
Hình 1.7 Hình ảnh ung thƣ biểu mô tại chỗ qua nội soi [33 ]
Hình 1.6 Hình ảnh đại thể ung thƣ biểu mô thể đặc [64]
Về mặt số lượng: có thể là một u hoặc từ hai hay nhiều u, thậm chí khối u dày đặc cả lòng bàng quang Ung thƣ bàng quang có khoảng 70% là u nhú, 10% là u tại chỗ và 20% là u hỗn hợp.
Hình ảnh đại thể trong ung thƣ bàng quang chủ yếu là thể sùi, thể loét, thể thâm nhiễm, hay thể phối hợp hiếm gặp và thường ở giai đoạn muộn hoặc do tổn thương từ ngoài thâm nhiễm vào như ung thư trực tràng, ung thư tiền liệt tuyến, ung thƣ tử cung, phần phụ [50].
Các tế bào ung thƣ bàng quang đều xuất phát từ lớp tế bào biểu mô bình thường của bàng quang, gồm:
Ung thư biểu mô chuyển tiếp: chiếm trên 90% ung thƣ bàng quang, biểu hiện bằng tăng số lớp tế bào biểu mô, có sự rối loạn trật tự sắp xếp các tế bào và mất tính phân cực Tuỳ từng giai đoạn mà sự rối loạn về mặt cấu trúc và hình thái Hình 1.8 Hình ảnh vi thể của ung thƣ tế bào chuyển tiếp [68] tế bào học từ màng đáy tới bề mặt ở mức độ khác nhau Đặc trƣng của các tế bào ung thƣ loại này là tế bào lớn, nhiều nhân, tỷ lệ nhân trên bào tương tăng, bắt màu đậm, nhiễm sắc thể kết thành khối và tăng hiện tƣợng phân bào [47], [64] [48].
Ung thư biểu mô vảy: đặc trƣng của ung thƣ tế bào vẩy là có các tế bào hoá sừng, các tế bào này tập hợp thành những hình đồng tâm giống nhƣ vẩy ngọc trai Ung thƣ tế bào vẩy thường có sự biệt hoá tốt, rất hiếm khi di căn vùng hoặc di căn xa [47], [48], [64].
Hình 1.9 Hình ảnh vi thể của ung thƣ biểu mô tế bào vảy [33]
Ung thư biểu mô tuyến: khác với ung thư biểu mô tuyến đường tiêu hoá, đây là ung thƣ thể tạo keo, thể tế bào hình nhẫn và phần lớn chế tiết ra chất nhầy Thể này thường biệt hoá kém và có nguy cơ phát triển xâm lấn rất cao [45], [64].
Sự tiến triển của ung thƣ bàng quang
Tiến triển của ung thư bàng quang nông phát triển theo hai hướng:
Xâm lấn vào thành bàng quang: qua lớp dưới niêm mạc, lớp cơ đến các hạch vùng, hạch xa…
Lan rộng theo bề mặt niêm mạc bàng quang: do các tế bào ung thƣ rơi ra từ khối ung thƣ bám vào niêm mạc bàng quang trở thành tế bào mầm ung thƣ Chính sự “gieo mầm” này là nguyên nhân chủ yếu làm cho các ung thƣ bàng quang nông có tỉ lệ tái phát cao sau điều trị cắt bỏ khối u [67].
Hình 1.10 Hình ảnh vi thể của ung thƣ tế bào tuyến [64]
1.6.1.1 Cơ năng Đái máu: là triệu chứng lâm sàng hay gặp, triệu chứng điển hình của ung thƣ bàng quang Bệnh nhân có thể đái máu đại thể hoặc vi thể, xuất hiện đột ngột, tự nhiên, tự cầm rồi lại tái diễn đợt khác nếu không đƣợc chẩn đoán và điều trị. Đái r t, đái buốt: khi có tình trạng viêm nhiễm, đau buốt tại bàng quang trước lúc đi đái, trong lúc đi đái, nhất là đau buốt cuối bãi. Đau vùng tiểu khung: đau sau khớp mu và luôn có cảm giác mót tiểu hoặc tiểu không tự kiềm chế.
Có triệu chứng t c nghẽn đường tiết niệu: khi u xâm lấn lỗ niệu quản hoặc niệu đạo gây ứ nước thận hoặc đái khó
Trước một bệnh nhân có nghi ngờ ung thư bàng quang người thầy thuốc phải khám một cách tỉ mỉ về tiền sử bệnh, diễn biến bệnh và chú ý tiền sử liên quan đến thuốc lá, nghề nghiệp, u đường tiết niệu trên [38].
Gầy sút, sốt, thiếu máu, da xanh, niêm mạc nhợt khi bệnh nhân có đái máu nhiều, kéo dài hoặc có nhiễm trùng kèm theo [24], [27].
1.6.1.3 Thực thể Đa số bệnh nhân không có triệu chứng khi thăm khám lâm sàng Có thể sờ thấy u vùng dưới rốn, thấy hạch bẹn hoặc khối u chèn ép, xâm lấn vào lỗ niệu quản gây thận to (giai đoạn muộn) [12], [24].
1.6.2.1 Nội soi và sinh thiết
Nội soi bàng quang bình thường có thể phân tích thành sáu phần [26]:
Đỉnh bàng quang (chóp bàng quang)
Mặt bên phải và bên trái bàng quang
Mặt sau bàng quang (đáy bàng quang)
Niêm mạc b ng quang bình thường: niêm mạc phủ lên toàn bộ mặt trong bàng quang, nhƣng màu sắc, sự phân bố huyết mạch không đồng nhất Niêm mạc bàng quang có màu hồng nhạt ở đỉnh, ở mặt trước và hai mặt bên Đáy bàng quang, nhất là vùng tam giác (vùng Trigone) và xung quang miệng niệu quản có nhiều mạch máu hơn ở các vùng khác nên có màu hồng đỏ Niêm mạc cổ bàng quang cũng có màu đỏ.
Tam giác bàng quang (Trigone)
Thường được phân định khá rõ ràng bởi hai miệng niệu quản và cổ bàng quang Đỉnh ở dưới tương ứng với cổ bàng quang, đáy là hai miệng niệu quản và dải liên niệu quản, dải liên niệu quản ít huyết quản và hơi gồ lên một chút và thường được dùng làm mốc đề tìm lỗ niệu quản.
Lỗ niệu quản phải ở vị trí 7-8 giờ, lỗ niệu quản trái ở vị trí 4-5 giờ Hai lỗ niệu quản không nhìn thấy trong cùng một thị trường Hình thái miệng niệu quản không giống nhau Miệng lỗ niệu quản khép lại khó nhìn thấy, khi mở rộng và phụt nước tiểu là một yếu tố để nhận dạng.
Lỗ cổ bàng quang tròn, môi trên bờ phải và bờ trái hơi nhô ra, môi dưới ngƣợc lại phẳng và ở cùng mặt bằng với tam giác.
Lúc bàng quang xẹp mặt trước và hai mặt bên che lấp tam giác.
Lúc bàng quang đầy và căng thì vùng tam giác đƣợc bộc lộ và đồng thời các vùng khác của bàng quang cũng nhìn thấy rõ Cần ghi nhận lượng nước chảy vào bàng quang cho đến lúc sờ nắn thấy cầu bàng quang, đồng thời nhận định sự giãn nở của các nếp bàng quang và đánh giá đƣợc mức độ mềm mại của thành bàng quang.
*Hình ảnh tổn thương ung thư bàng quang qua nội soi
Nội soi bàng quang là biện pháp quan trọng nhất để chẩn đoán xác định ung thƣ bàng quang Soi bàng quang xác định về số lƣợng, vị trí u, hình dáng(có cuống hay không) Hình ảnh nội soi ung thƣ bàng quang có thể là những u nhú trông nhƣ những múi thuỳ, thanh mảnh và hợp nhất lại giống nhƣ san hô.
Khối u có màu hồng nhạt, mật độ mềm và rất dễ chảy máu khi va chạm hoặc khối u đặc sùi nhƣ hình súp lơ, màu trắng ngà, trên bề mặt khối u có thể thấy tổ chức mủn hoại tử hoặc lắng đọng canxi gần giống nhƣ sỏi Khi soi có thể bấm sinh thiết để chẩn đoán mô bệnh học, mức độ biệt hoá khối u [55].
Máy nội soi thông thường sử dụng ánh sáng trắng (white light) có bước sóng 380- 740 nm, với những u nhỏ hoặc u phẳng (Cis) có thể bỏ sót hoặc khó phân biệt tổn thương ung thư với tổn thương viêm Để nâng cao vai trò chẩn đoán của nội soi bàng quang, hiện nay, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu mới đƣợc đƣa vào ứng dụng trong chẩn đoán sớm u bàng quang Nội soi bàng quang dưới ánh sáng xanh (Blue Light) kết hợp với Hexaminolevulinate acid (HAL) bơm vào bàng quang trước soi 2 giờ Một đặc tính của HAL khi bơm vào bàng quang là tích tụ lại mô ung thƣ và phát xạ huỳnh quang đỏ dưới ánh sáng xanh (bước sóng 375- 440 nm) [71] Nội soi bàng quang dưới ánh sáng dải hẹp (Narrow Band Imaging) làm tăng sự tương phản giữa mô ung thư và biểu mô bình thường của bàng quang, sử dụng bộ lọc ánh sáng trắng để cho ra hai bước sóng 415 nm và 540 nm, hai bước sóng này bị hấp thu mạnh bởi Hemoglobin của hồng cầu làm nổi bật những vùng tăng sinh mạch nuôi dƣỡng của ung thƣ bàng quang [36], [56].
Siêu âm đánh giá vị trí, kích thước và mức độ xâm lấn tương đối của u tại thành bàng quang hoặc ra ngoài Có thể siêu âm bụng hoặc siêu âm nội soi để phát hiện u.Tuy nhiên, siêu âm không phải lúc nào cũng nhìn thấy đƣợc u đặc biệt trong trường hợp có máu cục hay u có kích thước nhỏ Nguyễn Kỳ
(1995) nghiên cứu trên 374 bệnh nhân trong 14 năm (1982- 1995) tỷ lệ chẩn đoán đúng u bàng quang là 90% [12] Konstatinos S và cộng sự (2009), nghiên cứu trên 148 bệnh nhân có đái máu đại thể và đái máu vi thể thì siêu âm có tỷ lệ chẩn đoán đúng ung thƣ bàng quang nông là 87,1% [63] Theo
Muhammad R và cộng sự (2004), siêu âm có tỷ lệ chẩn đoán đúng u bàng quang tới 96% [74] Ngoài ra siêu âm còn đóng vai trò quan trọng trong theo dõi bệnh nhân u bàng quang sau điều trị Konstatinos S và cộng sự (2011), nghiên cứu trên 45 bệnh nhân u bàng quang nông sau cắt nội soi trong 2 năm bằng siêu âm để chẩn đoán u bàng quang tái phát thấy siêu âm có độ nhạy 78,5%, độ đặc hiệu là 100% [62].
Chụp UIV đánh giá chức năng thận, niệu quản, tình trạng bàng quang. Theo Muhammad R và cộng sự (2004), tỷ lệ chẩn đoán đúng của UIV trong bệnh lý u bàng quang là 87% [74].
Điều trị
Chỉ định và kế hoạch điều trị UTBQ tuỳ thuộc vào giai đoạn Cắt u nội soi qua niệu đạo, kết hợp với hoá trị liệu hay miễn dịch trị liệu đạt hiệu quả với ung thƣ bàng quang nông Đối với ung thƣ bàng quang xâm lấn, cắt bàng quang kết hợp với hoá chất toàn thân hoặc xạ trị là cần thiết [49], [33].
1.7.1 Điều trị ung thư bàng quang nông Điều trị ung thƣ bàng quang nông phải nhằm đạt đƣợc 3 mục đích là: loại bỏ sự hiện diện của u, dự phòng u tái phát và phòng u phát triển xâm lấn
Cắt u qua nội soi có thể cắt bỏ hết đƣợc các khối u (một ổ hay nhiều ổ ung thƣ), loại bỏ hoàn toàn sự hiện diện của u nhƣng vẫn bảo tồn tối đa chức năng của bàng quang Dùng máy nội soi với ánh sáng lạnh, trong điều kiện vô cảm tốt, khối u dƣợc cắt đốt tới lớp cơ bàng quang và cầm máu kỹ Những mảnh cắt đƣợc đánh giá mô bệnh học sau mổ kỹ về mức độ xâm lấn, độ ác tính của khối u, giai đoạn bệnh từ đó chọn biện pháp điều trị bổ trợ thích hợp.Trên những bệnh nhân ung thƣ bàng quang tái phát nhƣng còn ở giai đoạn ung thƣ bàng quang nông vẫn có thể cắt đốt u qua nội soi nhằm mục đích điều trị và vừa để chẩn đoán xác định giai đoạn là ung thƣ bàng quang nông.Theo tác giả Vũ Văn Lại, tỷ lệ u tái phát sau phẫu thuật nội soi là 48,9%, thời gian tái phát trung bình là 9,8 tháng [18], [54], [58], [82].
Sự tái phát và phát triển tiềm tàng của UTBQN sau phẫu thuật nội soi là lý do phải điều trị bổ trợ Điều trị bổ trợ có vai trò rất quan trọng làm giảm tỷ lệ u tái phát và xâm lấn, tránh phải cắt bàng quang, kéo dài thời gian sống và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Điều trị bổ trợ có hai cách là điều trị bổ trợ toàn thân và tại chỗ (bơm thuốc trực tiếp vào bàng quang) Điều trị tại chỗ mang lại hiệu quả rất khả quan và có thể tránh được những tác dụng phụ do đường toàn thân gây nên nhƣ thiếu máu do giảm hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu mức độ nặng suy tuỷ, đôi khi dị ứng thuốc [18]. Điều trị tại chỗ (tại bàng quang) gồm hoá trị liệu và miễn dịch trị liệu: sử dụng các tác nhân hoá chất hay miễn dịch bơm trực tiếp vào bàng quang qua đường niệu đạo Tại Bệnh viện K, bệnh viện Hữu nghị Việt Đức thường dùng BCG, Mytomycin C hoặc Thiotepa bơm vào bàng quang [2], [10], [8], [21]. Hoá trị liệu bàng quang đƣợc chỉ định cho những bệnh nhân ung thƣ bàng quang nông thuộc nhóm nguy cơ cao và trung bình Hoá trị liệu trong bàng quang đƣợc áp dụng từ những năm 1960 của thế kỷ XX, qua nhiều năm nghiên cứu điều trị, đến nay đã có rất nhiều hoá chất khác nhau đã đƣợc sử dụng, một số hóa chất đƣợc sử dụng phổ biến:
+Thiotepa (Triethylenthiophosphoramid): đây là hóa chất đƣợc sử dụng để bơm vào bàng quang cổ điển nhất vẫn còn đƣợc sử dụng đến ngày nay Liều thường dùng là 30-60 mg trong 1 tuần, kéo dài 6-8 tuần và duy trì 1 tháng 1 lần trong 1 năm Thiotepa làm giảm tái phát từ 73% (TUR đơn thuần) xuống còn 47
%, u tiến triển xâm lấn từ 16% xuống còn 11% Thiotepa có trọng lƣợng phân tử thấp (198 kDa), nên thấm nhanh qua biểu mô bàng quang, làm tăng tác dụng phụ toàn thân từ 15%-20% , do vậy ngày nay ít đƣợc sử dụng [55].
+Doxorubicin (Adriamycin): là một kháng sinh Anthracycline chống ung thƣ, cơ chế hoạt động bằng cách gắn vào cặp ADN cơ sở, ức chế topoisomerase
II và ức chế tổng hợp protein, trọng lƣợng phân tử 580 kDa, do có trọng lƣợng phân tử cao nên nó ít thấm và máu nên ít có tác dụng phụ toàn thân. Doxorubicin chứng minh sự cải thiện 13%-17% so với TUR trong việc ngăn chặn tái phát, nhƣng không có ƣu thế trong việc ngăn chặn sự tiến triển của khối u (15,2% với 12,6%) Tuy nhiên tác dụng phụ tại chỗ nhƣ viêm bàng quang tới 50% thì phổ biến và nhiều hơn các tác nhân khác Liều thường dùng từ 30-100 mg, 3 lần/ 1 tuần trong 3 tháng [55].
+ Epirubicin: cũng là một kháng sinh Anthracycline tương tự như
Doxorubicin, trọng lượng phân tử 580 kDa, thường dùng liều 50mg (30- 80mg) Epirubicin làm giảm tỷ lệ tái phát 12%-15% so với TUR [55].
+Mitomycin C: là một kháng sinh chống ung thƣ, là tác nhân alkyl hóa ức chế tổng hợp ADN, có trọng lƣợng phân tử 334 kDa, ít thấm vào máu nên ít có tác dụng phụ toàn thân, liều dùng thường từ 20-60mg/1 lần, 1 tuần 1 lần trong 6-8 tuần Mitomycin C làm giảm tỷ lệ tái phát 34 % so với TUR [33]. Đây là tác nhân thường được chỉ định dự phòng tái phát và xâm lấn sau TUR với UTBQ nguy cơ thấp và nguy trung bình [55].
+Bacillus Calmete Guerin (BCG): trực khuẩn lao lần đầu đƣợc phát hiện vào thế kỷ 19, là nguyên nhân gây bệnh lao bò Những nỗ lực ban đầu nhằm tạo ra một loại vaccine của con người để phòng bệnh lao đã không thành công do có nhiều độc tính Vào nửa đầu của những năm 1900, các nhà khoa học Pháp là Albert Calmette và Guerin đã tạo ra đƣợc chủng không độc dùng để tạo ra vaccine phòng bệnh lao và lấy tên là Bacillus Calmette Guerin (BCG) BCG đƣợc sử dụng trong ung thƣ bàng quang đƣợc sử dụng lần đầu bởi Morales năm
1976 Cơ chế tác dụng chống ung thƣ của BCG là thông qua đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào (T CD4, T CD8) làm giải phóng các Cytokin có tác dụng tiêu diệt tế bào ung thƣ nhƣ: interferon-γ, interleukin-2, interleukin -12, yếu tố hoại tử u (TNF-±), tế bào diệt tự nhiên (Natural Killer-NK) Liều dùng từ 40-
120 mg (tùy theo chủng), về liệu trình điều trị có nhiều phác đồ khác nhau, tuy nhiên giai đoạn cảm ứng là 6 tuần [33] BCG đƣợc xem là tác nhân hiệu quả nhất trong điều trị bổ trợ UTBQ, làm giảm tái phát từ 16%-40%, giảm tỷ lệ xâm lấn 4,2%-40%, tuy nhiên dùng BCG điều trị UTBQ cũng có nhiều tác dụng phụ , do vậy BCG đƣợc dùng chủ yếu cho ung thƣ biểu mô tại chỗ (Tis), ung thƣ bàng quang nguy cơ cao, thầy thuốc cân nhắc lựa chọn theo phác đồ khuyến cáo bởi hiệp hội niệu khoa châu Âu ( EAU), hoặc hiệp hội niệu khoa Mỹ (AUA) [52], [55], [69].
1.7.2 Điều trị ung thư bàng quang xâm lấn
Cắt bàng quang toàn bộ là điều trị chuẩn, cắt bàng quang bán phần cũng đƣợc đặt ra đối với ung thƣ bàng quang xâm lấn cơ trở lên nhƣng phải tuỳ thuộc vào sự lựa chọn của bệnh nhân cũng nhƣ thầy thuốc [49], [93].
Theo National Comprihensive Cancer Network - NCCN (2013), ung thƣ bàng quang xâm lấn cơ chủ yếu đƣợc điều trị bằng phẫu thuật cắt bàng quang toàn bộ Phẫu thuật cắt bàng quang bán phần đƣợc đặt ra với những u đơn độc, độ mô học thấp, vị trí u thích hợp và không kèm theo sự hiện diện của Tis [43]. Điều trị hỗ trợ sau mổ cắt bàng quang bằng hoá chất toàn thân hoặc xạ trị để kéo dài thời gian sống Ung thƣ bàng quang xâm lấn đƣợc điều trị bổ trợ sau mổ có tỷ lệ sống 5 năm đối với T2 là 75%, T3 từ 20-40%, T4 không có trường hợp nào sống thêm 5 năm [49] Đối với ung thư bàng quang di căn xa, chủ yếu là điều trị triệu chứng, hoá chất toàn thân kết hợp với xạ trị hy vọng kéo dài thời gian sống, thường bệnh nhân chỉ sống được từ 12-33 tháng [33].
1.7.3 Phẫu thuật cắt bàng quang bán phần trong ung thư bàng quang 1.7.3.1 Chẩn đoán
Trước khi cắt bàng quang bán phần, u cần được sinh thiết chẩn đoán xác định và độ mô học CT hoặc MRI ổ bụng và khung chậu đƣợc thực hiện để xác định độ xâm lấn và tình trạng các hạch và các cơ quan trong ổ bụng [4],[24].
T2 nguy cơ thấp: u biệt hóa tốt, không có biểu hiện Tis trên sinh thiết, tổn thương đơn độc ở gần đỉnh của bàng quang cho phép cắt cách bờ u 2 cm.
Một số chỉ định khác: T1 lan rộng, u kém biệt hóa [4].
1.7.3.3 Theo dõi sau phẫu thuật
Xét nghiệm tế bào nước tiểu, điện giải niệu, chức năng thận mỗi 3 - 6 tháng trong vòng 2 năm, sau đó chỉ định theo lâm sàng.
Chụp XQ ngực, siêu âm ổ bụng cứ 3 - 6 tháng / 1 lần trong 2 năm, sau đó đƣợc chỉ định theo lâm sàng.
Xét nghiệm tế bào dịch rửa bàng quang, niệu đạo cứ 6 - 12 tháng/ 1 lần, đặc biệt là Tis.
Soi bàng quang cứ 3 - 6 tháng/ 1 lần trong 2 năm, kết hợp sinh thiết nếu có nghi ngờ tái phát [4].
Thường xạ sau mổ cho các trường hợp u xâm lấn rộng vượt ra khỏi giới hạn thành bàng quang, giúp giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ Hoặc xạ trị triệu chứng cho các trường hợp không mổ được [6], [24].
1.7.5 Hoá trị liệu toàn thân
TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Gồm các bệnh nhân chẩn đoán xác định UTBQN, đƣợc điều trị bằng phẫu thuật nội soi cắt u qua đường niệu đạo.
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Được phẫu thuật cắt u bằng nội soi qua đường niệu đạo, kể cả UTBQ tái phát nhƣng chƣa xâm lấn.
Chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học sau phẫu thuật là UTBQN (Ta, Tis, T1) theo bảng phân loại của tổ chức chống ung thƣ thế giới [42].
Chẩn đoán giai đoạn (TNM) theo AJCC 2010 gồm: TaN0M0, TisN0M0, T1N0M0 [31].
Hồ sơ bệnh án có đầy đủ thông tin đáp ứng mục tiêu nghiên cứu.
Thời gian sau phẫu thuật tối thiểu 2 tháng.
Với những bệnh nhân điều trị bổ trợ sau mổ phải hết một liệu trình theo khuyến cáo của (2014) European Association of Urology 2013 (hiệp hội niệu khoa châu Âu- EAU) và American Urological Association 2014 (hiệp hội niệu khoa Mĩ –AUA) (8 tuần với MMC, ít nhất là đủ 6 tuần với BCG) [52], [69].
Bệnh nhân đến khám kiểm tra lại theo thƣ mời.
Vì lí do đạo đức nên chúng tôi không chủ động chia bệnh nhân vào các nhóm điều trị, những bệnh nhân không bổ trợ là những bệnh nhân từ chối điều trị hoặc do điều kiện kinh tế, những bệnh nhân điều trị bổ trợ đƣợc chỉ định theo khuyến cáo của hiệp hội niệu khoa châu âu (EUA) và hiệp hội niệu khoa
Mô bệnh học không phải là ung thƣ biểu mô, ung thƣ bàng quang xâm lấn cơ. Mắc các bệnh lý cấp hoặc mạn tính trầm trọng có nguy cơ gây tử vong gần. Mắc bệnh ung thƣ khác kèm theo.
Không đủ hồ sơ bệnh án.
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Khoa Phẫu thuật tiết niệu- bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
Phương pháp nghiên cứu
2.3.1 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Cỡ mẫu đƣợc tính theo công thức ƣớc tính một tỷ lệ : n: cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu
Z 1 / 2 : hệ số tin cậy với độ tin cậy 95% (= 0,05)→Z = 1,96. d: độ chính xác tuyệt đối mong muốn (lấy d= 0,05). p: 0,92 (Tỷ lệ ung thƣ bàng quang nông chƣa tái phát trong 12 tháng đầu theo Hoàng Long năm 2012) [19].
Theo kết quả tính mẫu đƣợc coi là có độ tin cậy khi n = 113, trong nghiên cứu này chúng tôi hồi cứu đƣợc 131 bệnh nhân.
Nghiên cứu mô tả hồi cứu.
2.3.3 Các chỉ số nghiên cứu
2.3.3.1 Các chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 1
Các đặc điểm lâm sàng ung thƣ bàng quang nông:
(phân chia 10 tuổi một nhóm theo WHO).
Lý do vào viện: các triệu chứng cơ năng khiến bệnh nhân phải đi khám bệnh.
Đau tức vùng dưới rốn.
Khám sức khỏe định kỳ phát hiện u tình cờ.
Triệu chứng toàn thân: sốt, thiếu máu, gầy sút cân.
Thời gian phát hiện bệnh: từ khi BN có triệu chứng đến khi đƣợc chẩn đoán bệnh (theo cách phân chia của Vũ Văn Lại (2007), Lun Sophall (2012):
< 3 tháng, 3 -