ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Gồm 56 bệnh nhân bị sỏi bàng quang đƣợc nội soi tán sỏi cơ học tại khoa Ngoại tiết niệu-Bệnh viện Đa Khoa Trung Ƣơng Thái Nguyên.
Không có nhiễm khuẩn cấp tính đường tiết niệu hoặc nhiễm khuẩn tiết niệu đã điều trị ổn định.
Không có bệnh lý ở bàng quang (túi thừa bàng quang, bàng quang bé, u bàng quang …)
Bệnh nhân không bị cứng khớp háng, dị dạng cột sống… 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
Sỏi ở vị trí khác của đường tiết niệu, bệnh lý gây cản trở bài xuất đường tiết niệu dưới (hẹp niệu đạo, hẹp cổ bàng quang, xơ cứng cổ bàng quang…) có chỉ định điều trị ngoại khoa.
Bệnh nhân bị rối loạn đông máu hoặc điều trị chƣa ổn định.
Bệnh toàn thân nặng không đủ điều kiện gây mê.
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Mô tả, cắt ngang.
Chọn mẫu thuận tiện, trong thời gian nghiên cứu thu đƣợc 56 bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.
2.2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian: lấy số liệu từ 01/01/2010 đến 31/05/2014. Địa điểm: Khoa Ngoại Tiết niệu, bệnh viện Đa khoa Trung Ƣơng Thái Nguyên.
Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của sỏi bàng quang
2.3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Tuổi: chia 4 nhóm tuổi (20-40 tuổi, 41-60 tuổi, 61-80 tuổi, >80 tuổi).
Nghề nghiệp: nông dân, hưu trí, công nhân-viên chức, khác.
Thành thị: địa chỉ thuộc thành phố, thị xã.
Nông thôn: khi địa chỉ thuộc xóm, xã, thôn, bản thuộc các huyện.
2.3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của sỏi bàng quang
Lý do vào viện Đau bụng hạ vị, đái tắc, đái buốt, đái dắt, đái máu, đái khó, bí đái, các triệu chứng khác.
Các triệu chứng lâm sàng
Cầu bàng quang, đái buốt, đau hạ vị, đái dắt, đái máu, đái khó.
2.3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng
Nước tiểu của BN được lấy vào buổi sáng sau khi đã vệ sinh sạch sẽ bộ phận sinh dục Nước tiểu được đựng trong tuýp nhựa vô trùng có nắp đậy và đƣợc đƣa tới khoa xét nghiệm Kết quả đƣợc máy phân tích tự động Đánh giá kết quả theo chỉ số hằng định, cài đặt trong máy.
Sử dụng máy HITACHI 704, định lƣợng urê, creatinin trong máu Kết quả bình thường: Urê máu 3,5 - 8,3 mmol/l Creatinin máu 63 - 115micromol/ l.
Siêu âm hê tiết niệu
Sử dụng máy SIEMEN – X300 hoặc G20 của Đức BN nhịn tiểu trước khi siêu âm Đánh giá: kích thước sỏi, số lượng sỏi.
Chụp Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị
Tiến hành chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị cho tất cả bệnh nhân khi vào viện Bệnh nhân được thụt tháo sạch trước khi chụp phim.
Phim phải lấy được xương sườn X ở phía trên và khớp mu ở phía dưới Thấy rõ được bóng của 2 cơ thắt lưng chậu Đánh giá: số lượng sỏi bàng quang.
Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV)
Chuẩn bị bệnh nhân: ăn nhẹ và thụt tháo sạch phân trước 24h, nếu trong trường hợp không chuẩn bị trước được có thể thụt tháo trước 2 giờ Đảm bảo
BQ rỗng và giải thích cho BN Các chỉ tiêu đánh giá: Đánh giá chức năng bài tiết bài xuất của thận. Đánh giá sự lưu thông của thận-niệu quản và cả hệ tiết niệu.
Chẩn đoán một số bệnh lý bẩm sinh và mắc phải của hệ tiết niệu.
Kích thước, số lượng sỏi bàng quang.
2.3.2 Đánh giá kết quả điều trị
Kết quả trong phẫu thuật
- Tán đƣợc sỏi: sỏi đƣợc tán vỡ vụn thành hạt nhỏ khoảng 2mm, sau đó đƣợc bơm rửa sạch phần lớn các vụn sỏi ra ngoài, vụn sỏi sót lại đƣợc đào thải tiếp qua tiểu tiện.
- Không tán vỡ đƣợc sỏi: sỏi tán vỡ một phần nhƣng các mảnh sỏi kích thước lớn không bơm rửa hút ra được hoặc bệnh nhân không tự đái ra được. Hoặc sỏi quá to và cứng không kẹp vỡ đƣợc, còn nguyên hình dáng, kích thước ban đầu.
- Thời gian phẫu thuật tính từ khi BN bắt đầu phẫu thuật đến kết thúc cuộc mổ (thời gian phẫu thuật trung bình, thời gian phẫu thuật trung bình ở nữ, thời gian phẫu thuật ở nam).
Tai biến trong phẫu thuật
- Chảy máu: Quan sát thấy điểm chảy máu là động mạch hoặc tĩnh mạch ở niêm mạc bàng quang đang chảy máu và phải đốt cầm máu.
- Thủng bàng quang [13]: quan sát thấy lỗ thủng hoặc vết rách ở thành bàng quang, phẫu trường hẹp lại do nước chảy ra ngoài bàng quang, nước trong bàng quanng màu đỏ, khi thủng bàng quang trong phúc mạc, bụng bệnh nhân chướng dần.
-Tụt huyết áp [16]: bệnh nhân hoa mắt chóng mặt, mệt mỏi, ở bệnh nhân không có tiền sử tăng huyết áp, có huyết áp tối đa < 90mmHg, huyết áp tối thiểu < 60mmHg Với bệnh nhân có tăng huyết áp hoặc huyết áp thấp đƣợc coi tụt huyết áp khi có huyết áp tối đa hoặc huyết áp tối thiểu thấp hơn huyết áp nền 30mmHg.
- Đái máu sau mổ: bình thường sau mổ nước tiểu có màu trong hoặc đỏ và nước tiểu trong sau 3-6 giờ, nhưng sau mổ 6 giờ, theo dõi nước tiểu vẫn đỏ là có chảy máu.
- Nhiễm khuẩn niệu [23]: BN sốt nhẹ hoặc sốt cao ≥38,5ºC rét run Xét nghiệm lại công thức máu, số lƣợng bạch cầu tăng, tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng Xét nghiệm nước tiểu có bạch cầu niệu dương tính, thể nitrit dương tính Nếu nuôi cấy nước tiểu số lượng vi khuẩn > 100 000/ml (tuy nhiên phải loại trừ các nguyên nhân nhiễm trùng ở các cơ quan khác).
- Bí đái sau rỳt sonde: sau rỳt sonde niệu đạo - bàng quang bệnh nhõn bớ đái, cầu bàng quang căng phải đặt lại sonde niệu đạo - bàng quang.
- Thời gian hậu phẫu: tính từ bệnh nhân kết thúc cuộc mổ về khoa nằm điều trị đến khi ra viện, thời gian tính theo ngày (thời gian nằm điều trị ngắn nhất, thời gian nằm điều trị dài nhất, thời gian nằm điều trị trung bình).
-Thời gian rút sonde niệu đạo: tính từ khi đặt sonde niệu đạo đến khi rút sonde, thời gian tính theo ngày (thời gian rút sonde niệu đạo ngắn nhất, thời gian rút sonde niệu đạo lâu nhất, thời gian rút sonde niệu đạo trung bình).
-Đánh giá kết quả điều trị khi bệnh nhân ra viện: chúng tôi đánh giá kết quả điều trị của bệnh nhân khi ra viện dựa vào nghiên cứu của Đàm Văn Cương (1995) và Lê Kế Nghiệp (2013):
+ Tốt: sỏi đƣợc tán vỡ vụn trong mổ, bệnh nhân không có biến chứng trong và sau mổ, hết triệu chứng lâm sàng khi ra viện (không đau bụng, không sốt, tiểu tiện bình thường).
+ Trung bình: sỏi không tán đƣợc trong mổ, hoặc có tai biến trong mổ hoặc biến chứng sau mổ, còn triệu chứng lâm sàng sau khi ra viện nhƣng bệnh nhân tự thực hiện đƣợc các sinh hoạt cá nhân.
+Xấu: bệnh nhân có tai biến nặng trong phẫu thuật hoặc biến chứng sau mổ liên quan tới phẫu thuật phải chuyển lên tuyến trên điều trị hoặc bệnh nhân tử vong.
Phương pháp phẫu thuật thực hiện trong nghiên cứu
Tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ƣơng Thái nguyên chúng tôi tiến hành phẫu thuật sỏi bàng quang bằng nội soi tán sỏi cơ học theo quy trình [25].
2.4.1 Chuẩn bị phương tiện dụng cụ
Dụng cụ nội soi tán sỏi bàng quang [14], [18] gồm:
- Nguồn sáng: hiện tại dùng nguồn sáng lạnh halogel với công suất 1500 – 3000W Dây cáp quang dẫn ánh sáng từ nguồn tới máy soi.
- Ống kính (Optique) có góc nhìn từ 30 – 70 độ.
- Ống soi BQ cứng Vỏ ống soi BQ.
- Ống kính gồm thấu kính và hệ thống dẫn truyền ánh sáng.
- Ống dẫn dung dịch rửa đi vào và đi ra khỏi BQ nối với vỏ ống soi BQ.
- Dây dẫn ánh sáng Nguồn phát sáng.
- Bộ dụng cụ nong niệu đạo gồm benique các số từ 22 -30 Fr.
- Bơm Guyon và ống đặt nòng bơm rửa.
- Gõy tờ ngoài màng cứng [16] Từ tủy sống (khe đốt sống L3 - L4).
Bệnh nhân đƣợc giải thích về những tai biến có thể xảy ra trong khi mổ. Hụm trước ngày mổ, buổi chiều bệnh nhân đ-ợc ăn nhẹ, những chất dễ tiêu (ăn cháo, sữa), buổi tối bệnh nhõn đ-ợc tắm rửa sạch, đ-ợc dùng 1 liều thuốc nhuận tràng (ví dụ microlax), sỏng ngày mổ bệnh nhõn nhịn ăn, nhịn uống hoàn toàn.
Hình 2.1: Hệ thống dàn máy nội soi hãng stryker
Hình 2.2: Kìm kẹp sỏi bàng quang và optic của hãng stryker
Bệnh nhân nằm trờn bàn mổ, mông sát hoặc hơi v-ợt quá mộp của mặt bàn mổ Hai đùi dạng tối đa, nh-ng gấp nhẹ vào bụng cho phộp di chuyển máy cắt sang hai bên dễ dàng Nong niệu đạo bằng Benique từ cỡ 22 – 30Fr Nếu nong không đủ rộng khi đặt máy có thể làm tổn thương niêm mạc niệu đạo, xé rách cổ bàng quang Nếu nong rộng quá không cần thiết có nguy cơ hẹp niệu đạo sau này.
Trong những tr-ờng hợp khó khăn [13] Đặt máy qua niệu đạo vào bàng quang d-ới màn hình: dòng n-ớc rửa chảy vào có tác dụng mở rộng niệu đạo và làm cho việc nhìn thấy hình ảnh trên màn hình đ-ợc rõ ràng hơn.
Di chuyển máy từ cổ bàng quang vào phía trong, sang 2 bên và lên trên. Nhẹ nhàng rút máy ra phía ngoài để nhìn thấy tiền liệt tuyến Đỏnh giỏ:
-Hình dáng của cổ bàng quang, niờm mạc bàng quang, tiền liệt tuyến vị trớ lỗ niệu quản, vị trí của ụ núi (ở nam).
-Sỏi bàng quang: thường di dộng, đánh giá kích thước sỏi, số lượng sỏi.
- Viêm bàng quang cấp tính: niêm mạc bàng quang viêm đỏ cương tụ phù nề, nhiều mạch máu chạm vào dễ chảy máu.
- Viêm bàng quang mãn tính: niêm mạc bàng quang thường nhạt màu, nếp niêm mạc ít, xuất hiện cột hõm của niêm mạc bàng quang (bàng quang chống đối).
Sau khi quan sát sẽ tiến hành tán sỏi.
Cặp „„bắt‟‟ sỏi giữ vào „„hàm‟‟ của kẹp và bóp vỡ thành mảnh sỏi nhỏ khoảng 2mm Sau đó súc rửa bàng quang thật sạch và đặt lại máy soi kiểm tra lại toàn bộ bàng quang xem có tổn thương niêm mạc bàng quang không, thủng bàng quang không, sót sỏi không rồi tháo máy, đặt sonde Foley 2 cành.
Bệnh nhõn đƣợc dựng khỏng sinh theo đ-ờng toàn thân 2-3 ngày. Nếu tr-ớc mổ đã bị viêm bàng quang, viêm đường tiết niệu: dùng kháng sinh đ-ờng toàn thân 5-7 ngày [44].
Sau mổ 6 giờ bệnh nhõn có thể uống n-ớc, ăn nhẹ (chỏo sữa) Sau
24 giờ, ăn uống bình th-ờng Sau mổ 24-48 giờ rút sonde niệu đạo.
Thu thập và xử lý số liệu
- Hỏi bệnh và khám trực tiếp đối tƣợng nghiên cứu, thu thập thông tin cần thiết về các chỉ tiêu nghiên cứu theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhât.
- Sử dụng bệnh án đúng đối tƣợng, đủ tiêu chuẩn tại Khoa ngoại Tiết niệu bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên.
-Trực tiếp tham gia phẫu thuật, điều trị và theo dõi sau phẫu thuật.
-Đánh giá kết quả sớm khi bệnh nhân ra viện, hẹn khám lại.
- Lập danh sách bệnh nhân, địa chỉ liên lạc, số điện thoại để đánh giá kết quả phẫu thuật sau 03 tháng bằng khám trực tiếp hoặc thu thập thông tin gián tiếp qua điện thoại hoặc phiếu kiểm tra kèm thƣ mời khám lại.
-Tập hợp số liệu theo một mẫu bệnh án thống nhất.
-Nhập, xử lý và phân tích số liệu theo chương trình Epidata 3.1.
Đạo đức nghiên cứu
Để đảm bảo vấn đề đạo đức trong nghiên cứu, chúng tôi thực hiện:
- Giải thích kỹ cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân về những ƣu nhược điểm của phương pháp, các tai biến, biến chứng có thể xảy ra, tình huống phải chuyển mổ mở (theo các thông tin ghi nhận đƣợc) để bệnh nhân và gia đình quyết định chọn lựa Chỉ thực hiện kỹ thuật khi có sự thống nhất của gia đình và bệnh nhân.
-Không thực hiện phẫu thuật cho những BN không đồng ý.
- Phẫu thuật viên phải mô tả trung thực chi tiết các tổn thương, khó khăn, tai biến, biến chứng nếu có trong hồ sơ bệnh án.
- Gặp những trường hợp khó hoặc có tai biến trong mổ, xét thấy có nguy hiểm, không cố gắng tiếp tục thực hiện kỹ thuật mà phải chuyển phương pháp để đảm bảo an toàn cho người bệnh.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu
3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Tuổi mắc bệnh trung bình là 53,21±14,63.
Tuổi mắc bệnh thấp nhất là 25 và cao nhất là 88 tuổi.
Tỉ lệ nam/nữ là 7/1.
Bảng 3.1 Phân bố đối tƣợng theo tuổi và giới
Nhóm tuổi 41-60 chiếm tỉ lệ là 51,8%.
Bảng 3.2 Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo nghề nghiệp
Số lƣợng bệnh nhân làm ruộng chiếm 53,6%.
Số lƣợng bệnh nhân là công nhân-viên chức chiếm 3,6%
Bảng 3.3 Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo địa dƣ và dân tộc Địa dƣ Thành phố - Nông thôn thị xã
Tỉ lệ bệnh nhân ở nông thôn chiếm tỉ lệ 67,9%.
Bệnh nhân ở thành phố thị xã chiếm 32,1%.
Bệnh nhân là dân tộc kinh chiếm 76,8%.
Biểu đồ 3.1 Tiền sử bệnh của các đối tƣợng nghiên cứu.
Bệnh nhân không có tiền sử bệnh là 53,3%.
Bệnh nhân có tiền sử tán sỏi bàng quang là 7,2%.
Bảng 3.4 Lý do vào viện
Lý do vào viện Bệnh nhân Tỉ lệ % Đái buốt 30 55,4 Đau hạ vị 18 32,1 Đái dắt 4 7,1 Đái máu 2 3,6
Lý do vào viện đái buốt chiếm 55,4%.
Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng Số lƣợng Tỉ lệ % Đái buốt, đái dăt 49 87,5 Đau hạ vị 38 67,9 Đái máu 11 19,6 Đái tắc 9 16,1 Đái khó 8 14,3 Đái đục 6 10,7
Triệu chứng đái buốt chiếm 87,5%.
Triệu chứng cầu bàng quang chiếm 8,9%.
Biểu đồ 3.2 Thời gian phát hiện bệnh ở các nhóm tuổi
Thời gian phát hiện bệnh 3 tháng chiếm 16,1%.
3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 3.6 Kết quả xét nghiệm nước tiểu
Sinh hóa nước tiểu Bình thường Dương tính Tổng
Vi khuẩn niệu Số lƣợng 56 0 56
Tỉ lệ hồng cầu niệu dương tính ở 32,2% bệnh nhân.
Tỉ lệ bạch cầu niệu dương tính ở 28,6% bệnh nhân.
Kích thước của sỏi trên siêu âm
-Kích thước sỏi trung bình là 15,07±5,33 mm.
-Sỏi nhỏ nhất có kích thước là 7mm.
-Sỏi lớn nhất có kích thước là 32mm.
Kết quả điều trị
3.2.1 Kết quả trong phẫu thuật
-Mổ phiên 56/56 trường hợp chiếm 100%.
-Tỉ lệ tán vỡ vụn sỏi trong mổ là 100%.
-Thời gian phẫu thuật trung bình là 36,43±9,5 phút (20-60 phút).
3.2.2 Tai biến trong phẫu thuật
-Không có tai biến xảy ra trong mổ.
-Không có bệnh nhân nào phải chuyển mổ mở.
3.2.3 Kết quả sau phẫu thuật
Biểu đồ 3.3 Biến chứng sau mổ Nhận xét:
Tỉ lệ biến chứng đái máu và bí đái sau mổ chiếm 7,2%.
Tỉ lệ biến chứng nhiễm khuẩn niệu là 1,7%.
-Thời gian hậu phẫu trung bình 4,36±1,407 (1-9) ngày.
-Thời gian rút sonde niệu đạo trung bình 2,59±1,18 (1-5) ngày.
- 100% bệnh nhân ra viện tình trạng ổn định, hết triệu chứng lâm sàng hoặc triệu chứng còn không đáng kể.
Bảng 3.7 Kết quả điều trị khi bệnh nhân ra viện
Bệnh nhân ra viện kết quả tốt chiếm 91,1%, trung bình chiếm 8,9%, kết quả xấu 0%.
3.2.4 Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị
-Thời gian phẫu thuật trung bình ở nam là 38,78 (20÷60) phút.
-Thời gian phẫu thuật trung bình ở nữ là 29 (20†40) phút.
Bảng 3.8 Ảnh hưởng của giới tới thời gian phẫu thuật
Thời gian PT < 30 phút 30-60 phút
Thời gian phẫu thuật 30 phút
Số lượng sỏi ảnh hưởng tới thời gian phẫu thuật và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.
Biểu đồ 3.4 Đặc điểm kích thước sỏi ở các đối tượng
Kích thước sỏi 1-80 tuổi chiếm 3,6%, tương đương với kết quả nghiên cứu của Lê Kế Nghiệp
Theo nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy tuổi mắc bệnh chủ yếu là lứa tuổi trung niên, tỉ lệ mắc bệnh ít gặp ở bệnh nhân >80 tuổi và không có trường hợp sỏi nào ở trẻ em.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ nam/nữ là 7/1 (nam 87,5% và nữ 12,5%), nghiên cứu của Anil Kumar P.L (2004) có tỉ lệ nam giới 85,71% và nữ giới 14,29% và Lê Kế Nghiệp (2013) có tỉ lệ nam 87,3% và nữ 12,7%.
Theo nghiên cứu của Vũ Hồng Thịnh (2004) tỉ lệ nam giới 91,48%, nữ giới 8,52% và của Phạm Xuân Sơn (2009) tỉ lệ nam giới 96,2% và nữ giới 3,8% cao hơn kết quả nghiên cứu của chúng tôi nhƣng không đáng kể.
So với nghiên cứu của S.G Kabra (1972) [48] trên 1144 trường hợp có hơn 90% sỏi bàng quang tìm thấy ở nam giới, hay nghiên cứu của Amardi Thalut, Ahmed Rizal (1976) trên 87 trường hợp, có tỉ lệ nam/nữ là 12/1, thì nghiên cứu của chúng tôi cũng thấp hơn.
Nhƣng nhìn chung, trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ nam giới mắc bệnh cao hơn so với nữ Nam giới tuổi trung niên (từ 41-60 tuổi) có sự tắc nghẽn và ứ đọng nước tiểu, liên quan tới tăng sinh tiền liệt tuyến, bệnh lý cổ bàng quang… mặc dù chƣa xuất hiện hoặc triệu chứng lâm sàng không ảnh hưởng tới sinh hoạt và lao động (chưa có chỉ định ngoại khoa) nhưng là yếu tố nguy cơ làm tăng tỉ lệ tạo sỏi bàng quang [11].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, những bệnh nhân làm ruộng có tỉ lệ mắc sỏi bàng quang cao hơn hẳn các nhóm khác chiếm 53,6% (bảng 3.2).
Có nhiều nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt về tỉ lệ mắc bệnh ở những nghành nghề khác nhau.
Lonsdale K [67] cho rằng những người có công việc tĩnh tại, ít vận động có nhiều khả năng mắc bệnh sỏi tiết niệu hơn những người khác.
Blacklock (1969) thấy tỉ lệ mới mắc sỏi tiết niệu ở những nhân viên hành chính hoặc bàn giấy của lực lƣợng hải quân hoàng gia Anh cao hơn những người công nhân lao động chân tay Trong đó những nhân viên nấu ăn và phục vụ phòng có tỉ lệ mắc sỏi cao nhất.
Trần Văn Hinh, Nguyễn Duy Bắc và cộng sự [11] đã nghiên cứu các yếu tố nguy cơ hình thành sỏi tiết niệu ở Việt Nam trong 2 năm (từ tháng 6/2008 đến 6/2010) đã kết luận: những người làm việc ở môi trường nóng, mất nước nhiều và uống ít nước có nguy cơ tạo sỏi cao hơn.
Yếu tố dân tộc và địa dư cũng góp phần ảnh hưởng tới thói quen sinh hoạt và đặc biệt là nhận thức của bệnh nhân về bệnh tật nói chung.
Qua bảng 3.3 thì tỉ lệ mắc bệnh trên bệnh nhân ở nông thôn là 67,9% và thành phố thị xã là 32,1%.
Có nhiều nghiên cứu đã đƣa ra các yếu tố làm tăng nguy cơ tạo sỏi liên quan đến chế độ ăn và sinh hoạt nhƣ : chế độ ăn nhiều đạm động vật làm tăng khả năng mắc sỏi tiết niệu do nồng độ oxalate trong nước tiểu tăng cao Các chất khoáng có trong nước cũng góp phần làm tăng nguy cơ tạo sỏi nhất là nguồn nước cứng.
Theo Trinchieri A [68], dịch tễ học sỏi tiết niệu khác nhau tùy theo khu vực địa lý và thời kỳ lịch sử, sự thay đổi điều kiện kinh tế-xã hội đã tạo ra những thay đổi trong tỷ lệ thành phần vật lý-hóa học của sỏi Những vùng kinh tế phát triển thành phần hóa học của sỏi chủ yếu là oxalate và phosphate.Ngƣợc lại, vùng kinh tế kém phát triển thành phần hóa học của sỏi chủ yếu là sỏi urat gồm amoni và canxi oxalate [48] Sự khác biệt đó do sự khác nhau về lối sống và đặc biệt là chế độ ăn [12].
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng-cận lâm sàng
Thời gian phát hiện bệnh
Qua biểu đồ 3.2 thì thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên cho đến khi bệnh nhân vào viện chủ yếu dưới 1 tháng chiếm 66,1% Bệnh nhân phát hiện triệu chứng sớm nhất để vào viện là 4 ngày Có 4 bệnh nhân thời gian phát hiện hơn 6 tháng, trong đó có 1 trường hợp lâu nhất là gần 1 năm.
Theo nghiên cứu của Anil Kumar P.L (2004) thì bệnh nhân phát hiện triệu chứng dưới 1 tháng là 19,04%, từ 1-3 tháng là 30,95%, từ 3-6 tháng là 28,57% và trên 6 tháng là 21,42%, trong đó có 2 trường hợp (4,76%) phát hiện bệnh trên 9 tháng Những trường hợp phát hiện bệnh muộn trong nghiên cứu của Anil Kumar đến viện có nhiều triệu chứng và hay gặp nhất là nhiễm khuẩn niệu và đái máu So với nghiên cứu này thì thời gian phát hiện bệnh của chúng tôi chủ yếu là dưới 1 tháng Trong khi đó tỉ lệ phát hiện bệnh ở bệnh nhân trên 6 tháng của chúng tôi thấp hơn.
Việc phát hiện sớm triệu chứng bất thường để bệnh nhân lưu ý theo dõi và phát hiện là dấu hiệu tốt chứng tỏ bệnh nhân quan tâm đến sức khỏe của chính mình, đồng thời giúp cho việc điều trị bệnh sỏi bàng quang nói riêng và các bệnh khác nói chung đạt đƣợc kết quả tốt hơn.
Trên thực tế, các bệnh nhân đến viện có thời gian xuất hiện triệu chứng lâm sàng đầu tiên kéo dài > 6 tháng qua các xét nghiệm và thăm khám lâm sàng chúng tôi chƣa phát hiện các biến chứng của sỏi bàng quang, do đó việc chỉ định và điều trị cũng thuận lợi hơn rất nhiều.
Qua bảng 3.4 cho thấy lý do vào viện chủ yếu là đái buốt (55,4%), đau hạ vị 32,1%, đái máu 3,6%.
Kết quả điều trị
4.2.1 Kết quả trong phẫu thuật
Tất cả 56 bệnh nhân đều được tiến hành mổ phiên, không có trường hợp nào mổ cấp cứu Có 2 trường hợp sỏi kẹt cổ bàng quang (chiếm 3,6%) vào viện trong tình trạng bí đái đau bụng hạ vị, đƣợc tiến hành thủ thuật bơm đẩy sỏi vào bàng quang sau đó đƣợc chuyển mổ phiên.
Tỉ lệ sỏi kẹt cổ bàng quang của chúng tôi thấp hơn các nghiên cứu của Nguyễn Minh Tuấn (2010) có 16% trường hợp sỏi kẹt cổ bàng quang và Lê
Kế nghiệp (2013) có 12,7% sỏi kẹt cổ bàng quang.
Sỏi kẹt cổ bàng quang là những sỏi nhỏ nên việc bơm đẩy sỏi vào bàng quang cũng khá dễ dàng Trước đây khi sỏi kẹt niệu đạo ở vị trí hố thuyền một số quan điểm dùng pince kẹp vỡ sỏi ở niệu đạo rồi lấy các mảnh vỡ ra hoặc cho bệnh nhân đi đái ra Ƣu điểm của nó là thực hiện nhanh, đơn giản và bệnh nhân có thể không phải mổ Nhƣợc điểm của nó là gây đau, chảy máu,gây nhiễm khuẩn niệu và biến chứng xa hay gặp nhất là hẹp niệu đạo [8] Sỏi nằm ở cổ bàng quang và sỏi kẹt niệu đạo lâu ngày, làm cản trở lưu thông sẽ làm bàng quang tăng co bóp để tống nước tiểu, do đó cơ bàng quang tăng sinh, thành bàng quang dày lên, bàng quang tăng co bóp (bàng quang chống đối) Sau đó bàng quang tiếp tục tăng co bóp cho đến khi chuyển sang giai đoạn mất bù, có chỗ cơ bàng quang yếu giãn thành hốc, túi thừa giả, thành bàng quang giãn mỏng, mất trương lực làm xuất hiện nước tiểu tồn dư sau tiểu tiện, trào ngược nước tiểu lên niệu quản gây suy thận Sỏi kẹt niệu đạo ngoài gây cản trở bài xuất nước tiểu, nó cọ xát gây tổn thương niêm mạc niệu đạo và bàng quang dẫn tới nhiễm khuẩn niệu, đặc biệt sự xơ hóa, viêm loét niêm mạc lâu dần tiến triển sẽ gây hẹp niệu đạo [52].
Hiện nay chúng tôi thường bơm đẩy sỏi vào bàng quang rồi đặt sonde niệu đạo và xếp mổ phiên để có sự chuẩn bị tốt nhất Trường hợp không bơm đẩy sỏi vào bàng quang đƣợc chúng tôi tiến hành mổ cấp cứu Khi mổ chúng tôi cũng tiến hành bơm đẩy sỏi vào bàng quang rồi mới tán sỏi để tránh làm tổn thương niêm mạc niệu đạo và hẹp niệu đạo sau này Theo nghiên cứu của Đỗ Phú Đông (1990) có 5 ca sỏi kẹt niệu đạo đƣợc đẩy vào bàng quang và tán sỏi ngay, có 20 ca đƣợc đặt sonde niệu đạo vài hôm rồi tán, khi sỏi đã ở niệu đạo trước, tác giả cũng chủ trương không cố gắng dùng kẹp bóp vụn sỏi rồi lấy ra vì dễ gây tổn thương niêm mạc niệu đạo.
Tỉ lệ tán vỡ vụn sỏi trong mổ của chúng tôi đạt 100% Trong mổ chúng tôi chƣa ghi nhận tai biến nào xảy ra, khi tán sỏi một số bệnh nhân có xây sát chảy máu nhẹ niêm mạc bàng quang mà không cần phải đốt cầm máu mà chỉ cần bổ xung thêm thuốc cầm máu tiêm tĩnh mạch thì ổn định, sau mổ theo dõi không có biến chứng đái máu Không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở.
Theo nghiên cứu của Đỗ Phú Đông (1990) có 56/600 (chiếm 9,3%) trường hợp khi tán sỏi cơ học phải chuyển phương pháp khác nhằm rút ngắn thời gian phẫu thuật và giữ gìn dụng cụ Theo Nguyễn Phú Việt (2005) có5/63 trường hợp tán sỏi cơ học phải chuyển mở bàng quang tối thiểu trên xương mu để lấy sỏi, trong đó có 01 trường hợp được đặt dẫn lưu bàng quang trên xương mu sau mổ, còn 04 trường hợp được đóng kín bàng quang tức thì, theo tác giả, chỉ định mở bàng quang tối thiểu trên xương mu lấy sỏi được dành cho bệnh nhân có sỏi trên 2,5cm Theo Lê Kế Nghiệp (2013) có một trường hợp chảy máu bàng quang trong mổ, do lúc gắp sỏi gây trầy sướt niêm mạc bàng quang nhƣng đƣợc đốt cầm máu kỹ và sau thủ thuật cho kết quả tốt.
Có 2 trường hợp sỏi kích thước trên 3cm nhưng chúng tôi vẫn tán sỏi cơ học thành công, những trường hợp sỏi kích thước lớn hơn 3cm trước mổ chúng tôi nhận định trên phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị thấy độ cản quang của sỏi so với xương cột sống là kém hơn, trung tâm của viên sỏi độ cản quang không đều hoặc hai đầu viên sỏi thuôn dài hoặc xù xì thì những trường hợp này chúng tôi đánh giá sỏi mềm, có khả năng kẹp vỡ sỏi từng phần được nên chỉ định mổ nội soi tán sỏi cơ học Ngược lại trường hợp sỏi có độ cản quang tương đương với cột sống, mật độ sỏi đồng nhất, viền xung quanh sỏi rõ nét là những viên sỏi rất cứng, nhẵn thì chúng tôi chỉ định mổ mở lấy sỏi ngay từ đầu.
Thời gian phẫu thuật trung bình là 36.4±9,5 phút Thời gian phẫu thuật ngắn nhất là 20 phút dài nhất là 60 phút.
Theo nguyễn Phú Việt thời gian phẫu thuật trung bình là 15 phút, thời gian tiến hành phẫu thuật trung bình của Lê Kế Nghiệp là 23,1 phút (5-60 phút) thì nghiên cứu của chúng tôi có thời gian phẫu thuật trung bình cao hơn. Tuy nhiên tỉ lệ tai biến trong mổ của tác giả này lại cao hơn chúng tôi Theo tôi, thời gian phẫu thuật rút ngắn ở bệnh nhân là rất tốt vì nó làm giảm nguy cơ tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ, nhƣng nếu thời gian phẫu thuật rút ngắn mà tỉ lệ tai biến xảy ra trong mổ cao hơn thì sẽ ảnh hưởng tới kết quả điều trị và tâm lý bệnh nhân rất nhiều Điều đó cũng phần nào phản ánh sự chủ quan trong phẫu thuật, thao tác kẹp tán sỏi thô bạo… của phẫu thuật viên, nhất là trong những trường hợp tán sỏi khó khăn Theo cá nhân tôi, thời gian phẫu thuật có thể kéo dài hơn nhƣng an toàn cho bệnh nhân và phẫu thuật còn hơn thời gian phẫu thuật rút ngắn mà trong phẫu thuật xảy ra tai biến Điều đó làm cho bệnh nhân lo lắng và nhiều khi thiếu tin tưởng vào thầy thuốc.
Theo Vũ Hồng Thịnh (2004) thời gian tiến hành phẫu thuật trung bình là 30 phút và tỉ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ là 0% Đây thực sự là kết quả thành công rất lớn Nó thể hiện trình độ của phẫu thuật viên, trang thiết bị… ở mức độ rất cao Đó là động lực để chúng tôi khắc phục thiếu sót và hạn chế trong công tác chẩn đoán, chuẩn bị bệnh nhân, trang thiết bị phẫu thuật và trình độ phẫu thuật viên để phẫu thuật nội soi tán sỏi cơ học đạt kết quả tốt nhất cho bệnh nhân.
4.2.2 Kết quả sau phẫu thuật
Sau mổ chúng tôi có 5 trường hợp có biến chứng sau mổ Trong đó có 2 trường hợp chảy máu (3,6%) mức độ nhẹ không phải can thiệp, sau 1-2 ngày điều trị hết đái máu Hai trường hợp trước mổ siêu âm có hình ảnh của viêm bàng quang, trong đó 01 trường hợp sỏi 2 viên, thời gian mổ kéo dài 50 phút.
Có 02 trường hợp bí đái sau rút sonde niệu đạo nhưng được bổ xung thêm kháng sinh và thuốc giãn cơ sau 2 ngày đi tiểu trở lại bình thường Có 01 trường hợp nhiễm khuẩn niệu sau mổ ngày thứ 2, bệnh nhân sốt cao rét run, số lƣợng bạch cầu tăng >180000 TB/mm³, bạch cầu trung tính >70%, xét nghiệm lại nước tiểu 10 thông số có bạch cầu niệu (++), hồng cầu niệu âm tính, thể nitrit trong nước tiểu dương tính, đồng thời chúng tôi có nuôi cấy nước tiểu Dù chưa có kết quả nuôi cấy nước tiểu để định danh vi khuẩn và kết quả kháng sinh đồ nhƣng chúng tôi dùng kháng sinh nhóm beta lactam và nhóm quinolon theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của bộ y tế một số nghiên cứu của các tác giả trong nước [26] và nước ngoài [59] Sau 3 ngày bổ xung kháng sinh bệnh nhân hết sốt Kết quả nuôi cấy nước tiểu có sau khi bệnh nhân ra viện 2 ngày, hồi cứu lại thì vi khuẩn gây bệnh là E.coli số lƣợng
>100000 vi khuẩn/mm³ và kháng sinh đồ, bệnh nhân nhạy cảm với Amikacin và Levofloxacin.
Theo nghiên cứu của Đỗ Phú Đông (1990) có gặp những biến chứng: Sốt cao 39-40ºC có 8 ca điều trị bằng kháng sinh hạ sốt từ 2-4 ngày là hết. Sốt nhẹ 37,5ºC-38ºC có 25 ca không cần điều trị Bí đái có 8 ca, trong đó có 2 ca do mảnh sỏi Đái máu nhất thời 6 ca đƣợc rửa bàng quang 1-2 lần là khỏi. Viêm bàng quang 5 ca chỉ cần chữa tại chỗ.
Theo Đàm Văn Cương (1995) có 26/270 bệnh nhân xảy ra biến chứng với tỉ lệ 9,63% gồm chảy máu nhẹ, nhiễm trùng và bí đái đều đƣợc xử lý bằng bơm rửa bàng quang và dùng kháng sinh 3-5 ngày Anil kumar P.L (2004) có 5/42 trường hợp có biến chứng sau mổ, tự giảm xuống không cần điều trị. Nguyễn Minh Tuấn (2010) chảy máu lượng ít sau mổ 1-3 ngày nước tiểu trong, có 2/25 (8%) trường hợp phải đặt ống sonde 3 chạc truyền rửa liên tục sau 3 ngày bệnh nhân ổn định, nhiễm trùng niệu thường nhẹ có 4 trường hợp (16%), 1 trường hợp viêm thận bể thận cấp ở trường hợp sỏi 5 viên, thời gian thủ thuật kéo dài Theo nghiên cứu của Vũ Hồng Thịnh (2010) tỉ lệ biến chứng sau mổ là 0%.
Nghiên cứu của chúng tôi và của các tác giả trên thì tỉ lệ biến chứng sau mổ thấp và không có biến chứng nào nặng Không có trường hợp nào phải mổ mở hoặc mổ lại để lấy sỏi và giải quyết biến chứng.
Tóm lại, tỉ lệ biến chứng của điều trị sỏi bàng quang bằng nội soi tán sỏi cơ học thấp, các biến chứng nếu có thường nhẹ chỉ cần điều trị nội khoa.Theo nghiên cứu của Asci R [39] tổng kết tỉ lệ biến chứng của phương pháp nội soi tán sỏi bàng quang là khoảng 5% thấp hơn nhiều so với mở bàng quang lấy sỏi.
Qua theo dõi sau mổ, chúng tôi thấy một số yếu tố có ảnh hưởng tới kết quả điều trị hậu phẫu nhƣ: thời gian phẫu thuật kéo dài (làm tăng nguy cơ biến chứng sau mổ nhất là nhiễm khuẩn tiết niệu) Tình trạng viêm bàng quang (dễ gây chảy máu trong và sau mổ) Vô trùng trong mổ, dụng cụ, chăm sóc tốt người bệnh, nhất là sonde niệu đạo làm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu sau mổ.
Thời gian rút sonde niệu đạo sau mổ trung bình là 2,59±1,18 ngày, thời gian rút sonde niệu đạo sớm nhất là 1 ngày, dài nhất là 5 ngày.