TỔNG QUAN
Phân đoạn niệu quản và giải phẫu niệu quản ngoài phúc mạc ứng dụng trong phẫu thuật nội soi
Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận tới bàng quang Có hai niệu quản nằm sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lƣng và ép sát vào thành bụng sau Ở người lớn, trung bình niệu quản dài 25-30 cm Niệu quản trái dài hơn niệu quản phải vì thận trái nằm cao hơn thận phải.
Từ trên thận xuống bàng quang, niệu quản chạy dọc và nằm phía trước cơ thắt lƣng đến chỗ bắt chéo với động mạch chậu Tiếp theo, niệu quản nằm sát vào thành bên, chạy vào vùng chậu hông và đi vào thành bàng quang.
Tuỳ theo ứng dụng thực tế, nhiều tác giả phân chia niệu quản thành những đoạn khác nhau
1.1.1.1 Phân chia theo giải phẫu học
Theo giải phẫu học, niệu quản đƣợc chia làm 4 đoạn [5], [21], [23].
- Đoạn thắt lưng: dài khoảng 9-11cm, nằm trước cơ thắt lưng chậu và các dây thần kinh sinh dục Phía trong của niệu quản trái là động mạch chủ, của niệu quản phải là tĩnh mạch chủ.
- Đoạn chậu: dài 3-4cm Niệu quản trái bắt chéo động mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5cm; niệu quản phải bắt chéo động mạch chậu ngoài dưới chỗ phân nhánh 1, 5cm Chỗ bắt chéo động mạch cách đường giữa 4- 5cm, có thể làm mốc để tìm niệu quản khi phẫu thuật.
-Đoạn chậu hông: dài 12-14cm Niệu quản đoạn này nằm sát vào thành bên chậu hông Ở nam giới, niệu quản chạy vào trước trực tràng, lách giữa bàng quang và túi tinh, niệu quản bắt chéo ống dẫn tinh ở phía sau ở nữ, niệu quản sau khi rời thành bụng thì chui vào đáy dây chằng rộng, rồi đi tới mặt bên âm đạo để chạy ra phía trước âm đạo và sau bàng quang Khi qua phần giữa dây chằng rộng, niệu quản bắt chéo động mạch tử cung ở phía sau.
- Đoạn bàng quang: dài 1-1,5cm, chạy vào thành bàng quang, chếch xuống dưới vào trong và đổ vào bàng quang.
Niệu quản đoạn thắt lƣng
Niệu quản đoạn bàng quang
Hình 1.1 Niệu quản và liên quan (Nguồn: Atlas giải phẫu người,[21])
1.1.1.2 Phân chia theo chẩn đoán hình ảnh
Dựa trên phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị, Kabalin chia niệu quản thành 3 đoạn [42]:
-Niệu quản trên (upper ureter): từ bể thận đến bờ trên xương cùng.
- Niệu quản giữa (middle ureter): từ bờ trên xương cùng đến bờ dưới xương cùng.
-Niệu quản dưới (lower ureter): từ bờ dưới xương cùng tới bàng quang
1.1.1.3 Phân chia niệu quản ứng dụng cho phẫu thuật nội soi
Với mục đích ứng dụng cho phẫu thuật nội soi, các nhà phẫu thuật nội soi chia niệu quản thành 2 đoạn [42], [44].
- Niệu quản trên là đoạn niệu quản từ khúc nối bể thận - niệu quản tới chỗ bắt chéo động mạch chậu - niệu quản.
- Niệu quản dưới là đoạn niệu quản từ chỗ bắt chéo động mạch chậu đi vào vùng chậu hông.
1.1.2 Sơ lược giải phẫu niệu quản vùng bụng ngoài phúc mạc ứng dụng cho phẫu thuật nội soi
Phần lớn các phủ tạng vùng bụng của cơ thể đều nằm trong ổ bụng, đƣợc phúc mạc bao phủ xung quanh, nhƣng cơ quan tiết niệu sinh dục lại nằm ngoài phúc mạc Hầu hết các đường phẫu thuật tiếp cận tới các cơ quan tiết niệu sinh dục đều không qua lớp phúc mạc.
Trong PTNS hệ tiết niệu sinh dục, vùng ngoài phúc mạc đƣợc phân chia thành 2 vùng riêng biệt với các đường tiếp cận khác nhau:
-Vùng ngoài phúc mạc tiểu khung giới hạn từ chỗ bắt chéo động mạch chậu với niệu quản xuống vùng tiểu khung.
-Vùng ngoài phúc mạc phía sau thắt lƣng, còn gọi là vùng sau phúc mạc, giới hạn từ dưới cơ hoành tới đoạn bắt chéo động mạch chậu với niệu quản.
Giải phẫu niệu quản vùng sau phúc mạc:
Vùng thắt lƣng sau phúc mạc đƣợc giới hạn ở phía trên là cơ hoành, phía thành bên và sau là các cơ thành bụng và cơ cạnh cột sống Phía trước giữa, sau lớp cơ thành bụng là lá phúc mạc thành Đầu dưới liên tiếp với khoang ngoài phúc mạc vùng chậu [20], [42], [44].
Thành bên và thành sau đƣợc bao bọc bởi những lớp cơ cố định.Ngược lại, phía trước và trước giữa lại bao phủ bởi phúc mạc có tính chất di động được Khi bệnh nhân nằm ngửa, phúc mạc giới hạn phía sau trên đường nách giữa, nhƣng khi chuyển tƣ thế bệnh nhân nằm nghiêng (tƣ thế phẫu thuật), các tạng trong phúc mạc kéo xuống dưới theo trọng lực, đồng thời cũng làm cho lá phúc mạc chuyển động theo chiều xuống dưới.
Mặc dù có sự gia tăng chiều trước sau của khoang sau phúc mạc khi bệnh nhân nằm ở tƣ thế nghiêng, nhƣng vẫn không đủ rộng khi thao tác trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc Để có thể có khoảng không gian rộng hơn, người ta có thể dùng quả bóng để nong hoặc phẫu tích rộng tổ chức lỏng lẻo ở khoang sau phúc mạc [20], [42], [44].
Trong khoang sau phúc mạc có mạch máu lớn (bên phải là tĩnh mạch chủ, bên trái là động mạch chủ), có các tuyến thƣợng thận, thận và niệu quản, các động tĩnh mạch sinh dục, các tổ chức mỡ quanh thận cũng nhƣ các tổ chức liên kết lỏng lẻo Khi khoang sau phúc mạc đã đƣợc nong rộng, ta có thể thấy rõ cơ đái chậu, cân Gerota, nếp bên phúc mạc, niệu quản, lớp mỡ bao quanh động mạch thận, động mạch chủ (bên trái) và tĩnh mạch chủ (bên phải)
Trong phẫu thuật, có thể phát hiện đƣợc niệu quản qua các nhu động của niệu quản Sở dĩ niệu quản co bóp nhu động là do lớp cơ của thành niệu quản khá dày, gồm 2 lớp có thể tạo nhu động để đẩy nước tiểu và vật lạ (sỏi) theo từng đợt xuống bàng quang Do đó, tuy niệu quản bình thường có đường kính ngoài 4-5 mm và đường kính trong 2-3 mm, nhưng có thể giãn rộng với đường kính tới 5-7 mm để có thể đưa sỏi xuống dưới Trường hợp sỏi gây ứ tắc đường tiết niệu, khẩu kính niệu quản còn có thể giãn to hơn nữa.
Mạch máu niệu quản tạo thành một màng lưới liên tục chạy dọc theo niệu quản Đây cũng là một đặc điểm để nhận biết niệu quản trong quá trình phẫu tích tìm niệu quản.
Sinh lý niệu quản, cơ chế tạo ra sỏi tiết niệu
1.2.1 Sinh lý niệu quản Đài thận, bể thận và NQ có quan hệ chặt chẽ với nhau để thực hiện chức năng đưa nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang.
Trước đây, có quan niệm cho rằng bể thận như một cái bơm đẩy nguồn nước tiểu xuống NQ và chuyển xuống bàng quang với áp lực 25cmH2O. Ngày nay, các nghiên cứu đã chứng minh là ngay sau khi nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống NQ, đoạn tiếp nối bể thận NQ đóng lại, sóng nhu động đẩy giọt nước tiểu đi nhưng luôn tạo ra một đoạn lòng NQ khép lại ở phía trước để ngăn cản nước tiểu trào ngược lại và cứ thế một nhu động khác đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống dưới [13], [26].
1.2.2 Cơ chế tạo ra sỏi tiết niệu
Các thuyết hình thành sỏi
Có nhiều thuyết hình thành sỏi nhƣ thuyết của Carr (1954), của Randall (1937) thuyết này giải thích khi có sự tổn thương của tháp đài thận, trên cơ sở đó có sự kết tụ thành sỏi niệu [26], [43].
Boyce (1956) đề xuất thuyết “khuôn mẫu”: Chất Muprotein, Polysaccharite toan dễ kết hợp với canxi niệu tạo thành những hỗn hợp không tan làm khởi điểm sự kết sỏi Chất Polysaccharite thuộc loại keo che chở, ngăn cản kết tinh sỏi thì cũng có những Muprotein toan thuộc loại làm hạt nhân cho sự kết tinh các tinh thể có trong nước tiểu tạo sỏi axit uric [13], [26].
Vermeulen (1996) nêu lý thuyết “kết tinh do tăng tiết”: Khi nước tiểu ở trong trạng thái bão hoà thì các tinh thể tự chúng sẽ kết tinh lại thành sỏi mà không cần đến khuân đúc hay một dị vật khác
Ngoài ra một số tác giả đƣa ra giả thuyết “các chất ức chế kết tinh”: Nước tiểu có khả năng hoà tan các tinh thể cao hơn mức bình thường và nước tiểu thường ở trong trạng thái bão hoà ở mức độ khác nhau Sở dĩ mắc bệnh sỏi là vì thiếu các chất ức chế sự kết tinh các tinh thể nhƣ: Pyrophotphat, Xitrat, Muplysaccharite, Magie Trên thực tế, các thuyết này bổ xung cho nhau, nhƣ các thí nghiệm về tinh thể học đã chứng minh.
Chẩn đoán sỏi niệu quản và thái độ xử trí sỏi niệu quản
1.3.1 Chẩn đoán sỏi niệu quản
- Cơn đau quặn thận: Cơn đau này thường rất điển hình, do sỏi thường bít tắc trong NQ gây thắt NQ Đau thành từng cơn dữ dội vùng thắt lƣng vài phút, có khi hàng giờ, đau lan từ hố thận, lan theo đường đi NQ xuống hố chậu và bộ phận sinh dục ngoài.
- Đau âm ỉ vùng thắt lƣng: Khi có hiện tƣợng ứ đọng ở NQ, hoặc khi lao động nặng hay di chuyển nhiều Bệnh nhân có cảm giác nặng, căng tức vùng thắt lưng, khi đau có thể nôn hay chướng bụng Đái ra máu: Có thể đái máu vi thể hay đại thể.
- Đái buốt, đái rắt: Khi sỏi NQ hay bàng quang gây kích thích.
-Sốt khi sỏi gây tắc NQ và có nhiễm khuẩn đường tiết niệu.
- Sỏi NQ 2 bên hay sỏi NQ trên thận độc nhất, hoặc sỏi thận 1 bên và sỏi NQ một bên thì nhanh chóng ảnh hưởng toàn thân gây urê máu cao, thiểu niệu hoặc vô niệu [26].
- Trong cơn đau sỏi NQ: Đau cứng cơ thắt lưng, bụng chướng Ấn tay vào vùng thắt lƣng bệnh nhân rất đau.
- Có khi sờ thấy một thận to: Nếu sỏi gây tắc NQ, đã có biến chứng ứ nước, ứ mủ lúc đó sờ nắn sẽ thấy dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận.
Là xét nghiệm đầu tiên cần phải làm, vì những bệnh lý của đường tiết niệu bao giờ cũng có sự phản ánh trong nước tiểu.
- Tìm tế bào và vi khuẩn: Trong nước tiểu sẽ có bạch cầu, hồng cầu và nếu nhiễm trùng thì sẽ thấy có vi khuẩn Có thể thấy vi khuẩn khi ly tâm và soi tươi cặn của nước tiểu.
-Soi cặn lắng: Có thể thấy các tinh thể oxalate, phosphate, calci.
-Thử pH nước tiểu: Bình thường pH nước tiểu từ 6 - 6,5 Trong trường hợp nhiễm trùng niệu, pH sẽ tăng lên vì vi trùng đường tiết niệu sẽ phân hủy urê thành ammoniac Nếu pH < 5,5 thì có nhiều khả năng là sỏi axit uric không cản quang.
- Tìm albumin niệu: Nhiễm trùng niệu có thể có ít albumin trong nước tiểu, nếu có nhiều albumin niệu (> 10g/l) phải khảo sát thêm các bệnh lý của cầu thận.
1.3.2.2 Siêu âm hệ tiết niệu
Hình 1.2: Hình ảnh SA thận giãn Hình 1.3: Hình ảnh SA giãn niệu
(Trích dẫn theo[9]) quản, bể thận (Trích dẫn theo[9])
Cho thấy sự ứ nước của thận và đoạn NQ trên sỏi, độ dày mỏng của nhu mô thận Siêu âm có thể thấy sỏi NQ nếu vị trí sỏi ở đoạn NQ cao và không bị hơi trong ruột che khuất.
Siêu âm là phương pháp an toàn và không xâm lấn, có thể cho thấy những bệnh lý đi kèm ở thận, bàng quang Tuy nhiên, đối với sỏi niệu, siêu âm có tính chất định hướng nhiều hơn vì không cho biết được vị trí chính xác của sỏi và chức năng thận, đôi khi chẩn đoán không chính xác và nhầm lẫn với nhiều hình ảnh cản quang khác không phải sỏi.[9], [10].
1.3.2.3 Chụp X quang hệ niệu không chuẩn bị
Chụp X quang hệ niệu không chuẩn bị cho phép xác định có sỏi NQ, vị trí và kích thước đồng thời cho phép xác định sỏi ở các vị trí khác của đường tiết niệu Tuy nhiên Chụp X quang hệ niệu không chuẩn bị không phát hiện được sỏi không cản quang và không cho biết được chức năng bài tiết và lưu thông của NQ [10].
1.3.2.4 Chụp niệu đồ tĩnh mạch (Urographie Intra Veineuse - UIV)
Hình 1.4: Hình ảnh chụp HTN Hình 1.5: Hình ảnh chụp UIV không chuẩn bị (Nguồn: BN Dương Thị O
(Nguồn: BN Phạm Văn K mã số BA 1349522) mã số BA 1324258)
Rất cần trong trường hợp sỏi niệu, nhất là các trường hợp cần can thiệp phẫu thuật UIV cho biết 2 điểm rất cơ bản:
- Hình thể của đài bể thận và NQ, nhờ đó có thể biết chính xác vị trí của sỏi trong đường tiết niệu, mức độ giãn của đài bể thận.
- Chức năng thận: Đối với sỏi NQ, UIV cho thấy mức độ giãn của NQ phía trên sỏi để tiên lượng sỏi có ra được qua đường tự nhiên hay không Trong trường hợp sỏi không cản quang, UIV sẽ cho hình ảnh đặc trưng là NQ giãn và thuốc cản quang đến chỗ sỏi thì bị dừng lại một cách rõ rệt [10], [26].
1.3.2.5 Chụp bể thận - niệu quản ngược dòng (Uretero-Pyel-Retrographie- UPR)
Chụp UPR có giá trị phát hiện hình sỏi nhất là sỏi không cản quang, tắc
NQ, những sỏi NQ to đẩy xa NQ nằm trùng trước cột sống Trong trường hợp thận câm và sỏi không cản quang, khó phân biệt đƣợc NQ bị hẹp và sỏi
NQ, cần làm UPR UPR sẽ phát hiện các trường hợp sỏi không cản quang thuốc hoặc khí sẽ đến chỗ hòn sỏi và dội trở lại xuống bàng quang Sỏi NQ cản trở thuốc hoặc khí không lên đƣợc đài thận [10].
1.3.2.6 Chụp cắt lớp vi tính (CT Scaner)
Chụp CT Scaner là phương pháp thuận tiện nhanh chóng, không cần rửa ruột, giúp xác định chính xác vị trí sỏi, và chức năng thận Tuy nhiên phương pháp này còn khó khăn do giá thành cao, nên chỉ định chụp khi các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thông thông thường còn chưa rõ[9],[10].
1.3.3 Thái độ xử trí sỏi niệu quản
Quá trình phát sinh và phát triển sỏi niệu quản, từ những viên sỏi nhỏ từ thận rơi xuống, mắc kẹt, rồi phát triển, gây biến chứng cho thận, có thể chia thành 3 giai đoạn khác nhau:
-Giai đoạn sớm: sỏi phát sinh, di chuyển và chưa gây ứ tắc đường niệu
- Giai đoạn cần can thiệp: khi sỏi đã tắc nghẽn không di chuyển nhƣng chƣa gây biến chứng nặng (có thể hồi phục chức năng thận sau lấy sỏi)
-Giai đoạn muộn: sỏi đã gây biến chứng (nhiễm khuẩn, ứ mủ thận, mất chức năng thận, viêm thận bể thận xơ teo,…)
Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản
Một số biện pháp điều trị nội khoa gồm :
+ Nâng cao thể trạng của bệnh nhân và vận động
+ Sử dụng kháng sinh chống nhiễm khuẩn niệu.
+ Sử dụng thuốc giãn cơ trơn hoặc thuốc kháng cholinergic chống ứ niệu.
+ Sử dụng thuốc chống viêm giảm phù nề
Trong quá trình điều trị nội khoa cần theo dõi chặt chẽ hàng tháng, nếu xuất hiện các biến chứng nhƣ giãn đài bể thận hay nhiễm khuẩn niệu cần dừng điều trị nội khoa và chuyển can thiệp bằng các phương pháp điều trị không mổ hoặc phẫu thuật.
Các thuốc y học cổ truyền thường hay được sử dụng là râu ngô, bông mã đề, rễ cỏ tranh, kim tiền thảo, cũng đã mang lại một số kết quả trong điều trị lợi tiểu, tống sỏi Tuy nhiên, cần đƣợc nghiên cứu kỹ càng và đầy đủ hơn nữa để nâng cao hiệu quả điều trị[5], [26].
1.4.2 Các phương pháp điều trị can thiệp không phẫu thuật
Cho đến trước năm 1970 của thế kỷ 20, phương pháp điều trị đối với sỏi niệu quản không tự thoát ra ngoài đƣợc, chủ yếu vẫn là phẫu thuật mở Sau khi các phương pháp điều trị ít sang chấn lần lượt ra đời như tán sỏi ngoài cơ thể,lấy sỏi qua nội soi niệu quản ngƣợc dòng, lấy sỏi tiết niệu qua da rồi đến phẫu thuật nội soi, việc điều trị sỏi tiết niệu nói chung và sỏi niệu quản nói riêng đã đƣợc làm phong phú hơn Thái độ xử trí sỏi cũng thay đổi và việc xây dựng những chỉ định hợp lý là cần thiết.
1.4.2.1 Phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể
- Tán sỏi ngoài cơ thể là phương pháp dựa trên nguyên tắc biến điện năng thành các sóng xung, hội tụ tập trung vào một tiêu điểm là viên sỏi để phá vỡ sỏi thành những mảnh vụn nhỏ, có khả năng thoát ra ngoài theo dòng tiểu [25], [27].
Tuy nhiên, tán sỏi ngoài cơ thể cũng có những nhƣợc điểm nhất định nhƣ:
- Tán sỏi ngoài cơ thể không hiệu quả tan sỏi đối với sỏi rắn (sỏi oxalate canxi 1 phân tử nước), sỏi cystin; còn các loại sỏi như Brushite, hydroxy apatite thường vỡ thành mảnh to khó thoát ra ngoài.
- Đối với sỏi lớn hơn 2 cm, hiệu quả kém, nhiều trường hợp phải tán lại
2 -3 lần Tỷ lệ tán sỏi lại khoảng 27% (7,1% - 50%) Khi bệnh nhân phải tán lại 2 hoặc nhiều lần là một bất tiện cho bệnh nhân về kinh phí, thời gian và sức khoẻ [19].
- Khi sỏi ở vùng bị xương che lấp như vùng xương cùng - cánh chậu, sát cột sống, bị mỏm ngang đốt sống che lấp,… rất khó định vị và thực hiện tán sỏi có kết quả.
1.4.2.2 Nội soi lấy sỏi niệu quản ngược dòng
Bên cạnh phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi lấy sỏi niệu quản ngƣợc dòng cũng ngày càng đƣợc phát triển nhờ những phát minh cải tiến về kích cỡ ống soi niệu quản nhỏ dần từ 13Ch xuống 9 Ch, rồi 7,5 Ch, 7 Ch,…(và từ ống soi cứng tới ống soi mềm Về năng lƣợng cũng đã có nhiều thế hệ máy tán sỏi ra đời, từ máy sử dụng thuỷ điện lực, đến siêu âm, máy nén hơi(ballistic system) và laser.
Mỗi loại máy có những ƣu, nhƣợc điểm riêng, càng về sau càng an toàn và hiệu quả cho người bệnh
- Máy tán sỏi thuỷ điện lực (electro hydraulic lithotripsy - EHL) tuy phát năng lực mạnh, có thể phá vỡ sỏi cao (90%) nhƣng tỷ lệ tai biến làm thương tổn niêm mạc và thủng niệu quản cao (thời gian đầu tới 40% - năm
1978, dần dần hạ xuống còn 8,5% - 1995) [27],[35].
- Máy tán sỏi siêu âm (ultrasonic lithotripsy): Ƣu điểm khi sử dụng máy tán sỏi siêu âm là vừa có thể tán sỏi vừa có thể hút mảnh sỏi ra ngoài. Những mảnh nhỏ hơn 2 mm được hút ra qua ống máy với dung dịch tưới rửa, những mảnh lớn hơn có thể gắp bằng kẹp (forceps) hay qua rọ (basket).
-Tán sỏi bằng nguyên lý cơ học gồm hai loại máy:
+ Máy tán sỏi nén hơi (ballistic lithotripsy) tác động vào cực bằng kim khí với nhịp đập 12 lần / giây hoặc đập từng nhát một Đầu cực kim khí tác động vào viên sỏi làm vỡ sỏi.
+ Máy tán sỏi electrokinetic (điện động) EKL sử dụng cuộn điện sản sinh ra điện từ trường để tác động vào cực tán với chu kỳ 15 - 30 nhịp đập/giây.
Các loại máy này có ưu điểm làm tan được sỏi ở các vị trí trên đường niệu quản với độ an toàn cao, tỷ lệ thành công đạt 73,7% - 96% [27], [37]; tuy nhiên, cũng có nhược điểm là dưới tác động của đầu tán, sỏi có thể di chuyển lên cao, hoặc các mảnh vỡ di chuyển, nhiều khi lên đài bể thận (2% - 17%) nên cần thận trọng, đặc biệt là với những nhịp đập đầu tiên [20].
Có nhiều loại Laser khác nhau đã đƣợc sử dụng Tia laser cumarin(cumarin pulsed dye laser) có thể tác động tới sỏi nhƣng ít tác động tới tổ chức xung quanh (thành niệu quản), tỷ lệ tan sỏi 80% - 95% [27].
Nhƣợc điểm của cumarin laser là không làm tan sỏi cystin, khó tan sỏi phosphat canxi monohydrate, giá thành cao và sử dụng phải dùng kính bảo vệ mắt.
Hiện nay laser holmium: YAG dùng trong tán sỏi nội soi niệu quản có hiệu quả nhất và độ an toàn cao Nhƣợc điểm của laser holmium: YAG là giá thành cao.
1.4.2.3 Phương pháp tán sỏi thận qua da (PCNL)
Phương pháp tán sỏi và lấy sỏi thận qua da (percutaneous nephrolithotripsy) thực hiện năm 1976 bằng cách tạo đường hầm qua da vào đài bể thận để tán sỏi và lấy sỏi qua đường hầm ra ngoài Nguồn năng lượng tán sỏi là khí nén, thuỷ điện lực, siêu âm hoặc laser nhƣ đã trình bày.
Tình hình phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị sỏi niệu quản trên thế giới và Việt Nam
Bartel thực hiện lần đầu tiên nội soi SPM với máy nội soi trung thất vào năm 1969 Tuy nhiên mãi đến năm 1979 Whickham mới tiến hành bơm hơi SPM mở NQ lấy sỏi lần đầu tiên bằng máy nội soi ổ bụng tiêu chuẩn. Năm 1992 Gaur đã có đóng góp to lớn qua việc mô tả kỹ thuật nong rộng khoang SPM bằng một bong bóng trong PTNS [38] Đến năm 1993 Gaur báo cáo 12 trường hợp, lấy thành công 5 trong 8 viên sỏi sử dụng phương pháp mở bể thận lấy sỏi nội soi đường SPM, có 2 BN không vào được thận do kỹ thuật nong SPM thất bại Khi vào được thận, tác giả lấy được 5/6 trường hợp, 1 trường hợp sỏi chạy lên đài thận cực trên [38].
Từ năm 1994 đến 2000, Stuart [51] thực hiện PTNS sau phúc mạc cho
40 BN sỏi NQ trên, tỷ lệ thành công 75%, thời gian phẫu thuật trung bình 106,3 phút, biến chứng tác giả nêu lên là tổn thương đại tràng ở 1 bệnh nhân viêm mủ thận do sỏi NQ khảm, và 1 bệnh nhân tổn thương động mạch chậu. Các tác giả cũng nhận xét PTNS lấy sỏi NQ là một phẫu thuật an toàn, hiệu quả, có thể lựa chọn thay thế cho phẫu thuật mở khi các can thiệp ít xâm lấn thất bại [38], [53].
Nhờ sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật ứng dụng trong y sinh học, các can thiệp ít sang chấn điều trị sỏi NQ đƣợc áp dụng rộng rãi đã làm giảm đáng kể phẫu thuật mở, tuy nhiên phẫu thuật mở vẫn rất cần thiết trong trường hợp khi các phương pháp can thiệp ít sang chấn thất bại ( sỏi quá rắn, kích thước lớn, đã có biến chứng ) Phương pháp PTNS sẽ được lựa chọn để thay thế phẫu thuật mở nhằm giảm các biến chứng, vết mổ nhỏ, ít nhiễm khuẩn, tạo thuận lợi cho BN nhanh chóng hồi phục, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị [38], [56].
Từ năm 2001 bệnh viện Bình Dân, thành phố Hồ Chí Minh đã thực hiện phẫu thuật nội soi qua ổ bụng và sau phúc mạc trong phẫu thuật u tuyến thƣợng thận, cắt nang thận, giãn tĩnh mạch thừng tinh và bước đầu triển khai PTNS mở
NQ lấy sỏi với kết quả khả quan [8] Lê Đình Khánh đã báo cáo 7 trường hợp
PTNS sau phúc mạc điều trị sỏi NQ vào tháng 3/2002, [11] Sau đó là báo cáo của Nguyễn Đạo Thuấn với 12 trường hợp, tất cả đều thành công, những biến chứng tác giả gặp là: 1 trường hợp tràn khí dưới da, 2 trường hợp rách phúc mạc, 1 trường hợp rò nước tiểu và 1 sốt nhiễm khuẩn niệu [32].
Năm 2003 Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và cộng sự [8] báo cáo 36 bệnh nhân sỏi NQ trên được PTNS sau phúc mạc, tỷ lệ thành công 32/36 trường hợp, có 4 trường hợp phải chuyển sang mổ mở, tỷ lệ thất bại 11,1%, rò nước tiểu 15,6%, rách phúc mạc 1 BN, tổn thương tĩnh mạch sinh dục 1 BN, 2 BN tăng CO 2 máu trong mổ phải chuyển mổ mở 1 BN, tràn khí dưới da 1 BN và nhiễm trùng chân trocar 1 BN Bùi Văn chiến [6] nghiên cứu trên 112 trường hợp PTNS sau phúc mạc lấy sỏi NQ trên thấy không có biến chứng nặng do phẫu thuật Biến chứng sớm gây khó chịu nhất cho BN là chảy nhiều nước tiểu qua ống dẫn lưu, được giải quyết bằng đặt ống thông JJ và rút sau 1 tháng.
Nguyễn Xuân Dũng [7] báo cáo 265 trường hợp PTNS sau phúc mạc lấy sỏi NQ trên, không có tai biến lớn trong phẫu thuật Mức độ đau sau mổ ít, tỷ lệ rò nước tiểu kéo dài phải đặt JJ là 7,3% Theo dõi 77% số BN trong 9 tháng có 2 trường hợp hẹp NQ tại vị trí lấy sỏi (0,76%) Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Bích
[4] có 5 BN thủng phúc mạc (9,8%), sỏi chạy lên thận phải chuyển mổ mở 2 trường hợp (3,9%), và rò nước tiểu 5 trường hợp (9,8%).
Qua nghiên cứu 52 trường hợp PTNS lấy sỏi NQ trên, Nguyễn Quang và cộng sự [20] gặp 2 trường hợp lấy sỏi khó, sỏi chạy lên thận Có 5 trường hợp bị thủng phúc mạc, phải khâu lại 2 trường hợp, không có trường hợp nào tổn thương tạng lân cận Có 2 trưòng hợp bị rò nước tiểu nhiều qua ống dẫn lưu, nhưng tự hết sau 4 - 5 ngày Theo dõi sau mổ 1 tháng không có trường hợp nào sốt hoặc nhiễm khuẩn Dương Văn Trung báo cáo 20 trường hợp được PTNS sau phúc mạc lấy sỏi NQ, có 3 BN phải chuyển mổ mở, 1 BN có tràn khí dưới da, 1 BN nhiễm khuẩn tiết niệu nhƣng không có biến chứng lớn [28].
Hiện nay PTNS lấy sỏi NQ đã đƣợc nhiều tác giả áp dụng tại nhiều cơ sở y tế trên cả nước [4], [11], [17], [20], [28] Nhìn chung các tác giả đều có nhận định: PTNS sau phúc mạc lấy sỏi là một phẫu thuật an toàn, hiệu quả,phù hợp sinh lý, có thể phát triển ứng dụng thay thế mổ mở lấy sỏi NQ khi phải can thiệp phẫu thuật.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Các bệnh nhân có sỏi NQ đoạn 1/3 trên, đƣợc thực hiện PTNS sau phúc mạc tại Bệnh viện đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên và Bệnh viện Trường đại học Y khoa Thái Nguyên, từ tháng 1/ 2010 đến tháng 8/ 2013.
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu
* Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán sỏi niệu quản 1/3 trên có chỉ định phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản.
-Sỏi quá rắn nhƣ sỏi oxalat canxi monohydrate, sỏi cystin, sỏi acid uric
-Sỏi đã gây ứ tắc đường niệu hoặc đã có biến chứng như ứ nước thận
-Sỏi to, gắn chặt vào niêm mạc niệu quản có chỉ định mổ mở.
- Sỏi sau thất bại của phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể hoặc lấy sỏi niệu quản nội soi ngƣợc dòng.
* Bệnh nhân đƣợc phẫu thuật lấy sỏi nội soi sau phúc mạc tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên và Bệnh viện trường đại học Y khoa Thái Nguyên.
* Có hồ sơ bệnh án đầy đủ các tiêu chí chẩn đoán trước mổ, sau mổ, cách thức phẫu thuật, kết quả theo dõi và điều trị sau mổ.
*Bệnh nhân > 16 tuổi không phân biệt giới, nghề nghiệp, địa dƣ
* Những bệnh nhân hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin phục vụ nghiên cứu.
* Bệnh nhân có chống chỉ định gây mê mổ nội soi và bơm hơi tạo khoang sau phúc mạc.
-Bệnh nhân không thể tiến hành gây mê toàn thân
Những bệnh nhân có bệnh tim mạch nặng, hoặc có bệnh về phổi, có nhiều nguy cơ biến chứng do phải bơm khí vào khoang phẫu thuật, dễ bị ƣu thán, loạn nhịp, trụy tim mạch, …
-Bệnh rối loạn đông máu
Ngoại trừ những trường hợp nhiễm khuẩn toàn thân, có nhiều nguy cơ phẫu thuật và biến chứng hậu phẫu nhƣ: nhiễm khuẩn huyết, lao, …, những bệnh nhân đái đường chưa ổn định, áp xe thành bụng, nhiễm khuẩn thành bụng (nơi sẽ phẫu thuật), những trường hợp nhiễm khuẩn tiết niệu như: thận ứ mủ, viêm thận bể thận, cũng phải cân nhắc kỹ chỉ định sau khi điều trị tích cực và ổn định.
*Bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi - Vết mổ cũ
Những BN có vết mổ cũ trên những vùng phẫu thuật (vùng thắt lƣng, vùng hạ vị, …)
- Trường hợp có sỏi niệu quản trên hẹp NQ dài hoặc có u niệu quản, phải tạo hình niệu quản sau lấy sỏi
- Béo phì: trường hợp bệnh nhân béo phì, quá cân nặng (over weight), cần cân nhắc thận trọng.
Phương pháp nghiên cứu
Chọn mẫu thuận tiện, trong thời gian nghiên cứu đƣợc 53 bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chọn mẫu.
2.2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
-Thời gian: nghiên cứu từ 01/01/2010 đến 31/10/2013.
- Địa điểm: Khoa ngoại tiết niệu bệnh viện Đa khoa trung ƣơng TháiNguyên và Bệnh viện Trường Đại học y khoa Thái Nguyên,
Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
-Thời gian mắc bệnh: ( thời gian từ khi bị bệnh cho tới khi phẫu thuật)
-Tiền sử điều trị bệnh:
Thuốc đông y, thuốc đông y + thuốc tây y, thuốc tây y 2.3.1.2 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng
-Đau âm ỉ vùng thắt lƣng, Cơn đau quặn thận,
-Rối loạn tiểu tiện: Đái buốt, đái rắt, đái đục, đái máu
2.3.1.3 Kết quả một số xét nghiệm máu và nước tiểu
- Cấy nước tiểu làm kháng sing đồ.
2.3.1.4 Kết quả chẩn đoán hình ảnh
*Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị:
- Vị trí sỏi niệu quản: Bên phải, bên trái, so sánh với các mốc cột sống thắt lƣng từ đốt sống L 2 - L 5
-Phân bố sỏi niệu quản và sỏi thận trên bệnh nhân.
+Sỏi NQ + sỏi thận cùng bên.
+Sỏi NQ + sỏi thận bên đối diện.
+Sỏi NQ 2 bên + sỏi thận
*Siêu âm hệ tiết niệu:
+ Kích thước thận Nhỏ hơn bình thường
+ Kích thước thận bình thường.
- Mức độ giãn thận đài bể thận:
+ Không giãn đài bể thận.
-Đo kích thước sỏi niệu quản trên siêu âm.
-Kích thước sỏi (tính theo mm) đo trên siêu âm + < 10 mm; 10mm - 20mm
* Chụp niệu đồ tĩnh mạch:
- Chức năng thận trên phim chụp niệu đồ tĩnh mạch
+ Bài tiết bình thường: Thuốc tiết xuống đài bể thận trong thời gian 90 phút trở lên thuốc không bài tiết.
2.3.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật NSSPM lấy sỏi niệu quản
2.3.2.1 Đánh giá kết quả phẫu thuật NSSPM lấy sỏi niệu quản trong mổ
-Số lƣợng, vị trí trocat sử dụng trong phẫu thuật
-Những khó khăn gặp trong mổ
-Có đặt thông NQ hay không
- Các tai biến trong mổ: Rách phúc mạc, chảy máu, tràn khí dưới da, tổn thương tĩnh mạch sinh dục.
-Tỷ lệ chuyển mổ mở
- Thời gian phẫu thuật: Đƣợc tính từ khi rạch da thành bụng đƣa trocar đầu tiên vào ổ sau phúc mạc cho tới khi đóng kín trocar cuối cùng tính bằng phút.
- Kết quả thành công của phẫu thuật nội soi ngay sau mổ:
+ Tiêu chí thành công : Lấy đƣợc sỏi có thể có tai biến nhẹ trong phẫu thuật nhƣ: rách phúc mạc, chảy máu tĩch mạch sinh dục nhƣng xử lý đƣợc không phải chuyển mổ mở
+ Tiêu chí không thành công: Không tìm đƣợc niệu quản, không lấy đƣợc sỏi, tai biến nặng không xử lý đƣợc phải chuyển mổ mở.
2.3.2.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật NSSPM lấy sỏi niệu quản sau mổ
-Theo dõi biến chứng sau mổ:
+ Tình trạng vết mổ: vết mổ nhiễm trùng là khi có viêm nề đỏ chân lỗ khâu trocar, chân ống dẫn lưu.
+ Sốt nhiễm trùng tiết niệu sau mổ
-Thời gian rút ống thông NQ.
-Thời gian nằm viện: Tính từ khi mổ đến khi ra viện.
- Đánh giá kết quả sớm: (Thời kỳ hậu phẫu)
Theo tác giả Nguyễn Quang [20].
+ Lâm sàng bệnh nhân không đau, không sốt, thận không to lên.
+ Siêu âm hệ tiết niệu kiểm tra sau mổ không sót sỏi.
+ Vết rạch trocar không nhiễm trùng, liền sẹo tốt.
+ Không có biến chứng rò nước tiểu.
+ Lâm sàng bệnh nhân không đau, không sốt, thận không to lên
+ Bệnh nhân có nhiếm trùng chỗ khâu trocar, chỉ cần thay băng tại chỗ và dùng kháng sinh, liền sẹo tốt;
+ Bệnh có rò nước tiểu nhưng tự hết hoặc phải đặt lại sonde JJ sau đó hết rò, không phải mổ lại.
Tai biến nặng trong mổ, biến chứng sau mổ phải mổ lại, tử vong hoặc biến chứng nặng phải chuyển lên tuyến trên điều trị.
2.3.2.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật NSSPM lấy sỏi niệu quản khi khám lại sau 3 tháng
Sau 3 tháng bệnh nhân đƣợc khám lại trực tiếp tại bệnh viện, chúng tôi thực hiện thăm khám bệnh nhân về lâm sàng, Siêu âm hệ tiết niệu, chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị Những trường hợp còn sót sỏi, chức năng thận kém, thận giãn nhiều chúng tôi cho chụp UIV và làm xét nghiệm sinh hoá kiểm tra.
Chúng tôi đánh giá kết quả khám lại theo tiêu chí của Theo tác giả Lê Đình Khánh, Nguyễn Quang, [11], [20].
+Bệnh nhân không có biến chứng gì liên quan đến cuộc mổ
+ Sinh hoạt, lao động bình thường.
+ Niệu quản không chít hẹp, chức năng thận phục hồi tốt hơn so với trước phẫu thuật.
+ Bệnh nhân vẫn lao động đƣợc.
+ Chức năng thận không tốt lên so với trước điều trị.
+ Siêu âm đài bể thận còn giãn, lưu thông NQ kém.
+ Bệnh nhân đau vùng thắt lƣng.
+Rò nước tiểu vết mổ.
+ Siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp bể thận NQ ngƣợc dòng: Có hẹp NQ.
Những bệnh nhân không đến khám đƣợc chúng tôi đánh giá qua mấu câu hỏi ở thƣ gửi cho bệnh nhân, hoặc qua điện thoại trực tiếp.
2.3.3.Những yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật NSSPM lấy sỏi niệu quản
2.3.2.1 Những yếu tố liên quan đến tai biến trong mổ
+ Liên quan tai biến trong mổ với Vị trí sỏi niệu quản bên phải, bên trái + Liên quan tai biến trong mổ với thời gian mắc bệnh
+ Liên quan tai biến trong mổ với kích thước sỏi
2.3.2.2 Những yếu tố liên quan đến biến chứng sau mổ
+ Biến chứng sau mổ có liên quan đến đặt thông NQ và không đặt thông NQ.
+ Biến chứng sau mổ có liên quan đến phương pháp khâu NQ
Kỹ thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản đoạn 1/3
2.4.1 Phương tiện và trang thiết bị nghiên cứu
Hình 2.1 Dàn máy mổ nội soi hãng stryker
Các thiết bị hình ảnh
-Camera: Telecam, hệ màu PAL, độ phân giải trung tâm
-Màn hình: Hiệu SONY 21 inch loại chuyên dùng cho phẫu thuật nội soi.
-Nguồn sáng lạnh Xenon 300w: Cường độ ánh sáng 300w.
- Ống kính quang học Hopkins II mặt phẳng nghiêng 30 o , đường kính 10mm, dài 33 cm.
-Máy bơm hơi tự động:
+ Áp suất nén tối đa 30 mm Hg.
+ Lưu lượng bơm từ 1 đến 20 lít/phút tự động hoá hoàn toàn.
-Dao điện cao tần Elektrotom 530 (Berchtold - Đức)
+5 mm có van an toàn ở đầu, van đa năng ở cán, nòng sắt.
+ 10 mm có van an toàn ở đầu, van đa năng ở cán Chúng tôi sử dụng hai loại, loại có nòng đầu sắc và loại có nòng đầu tù.
- Ống giảm để dễ dàng thao tác các dụng cụ có kích thước khác nhau trên cùng một trocar.
-Các dụng cụ phẫu thuật:
+ Kẹp phẫu thuật có mấu và không mấu.
+ Kìm kẹp kim, chỉ tiêu cỡ nhỏ vicryl 4.0
+ Móc phẫu tích, kéo phẫu thuật
+ Dao cắt lạnh để mở niệu quản
+ Dụng cụ dùng dể nâng đỡ phúc mạc, ống hút - tưới rửa
Hình 2.2 Dụng cụ nội soi
2.4.2 Chuẩn bị bệnh nhân và mô tả kỹ thuật
* Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản
* Tư thế bệnh nhân, vị trí phẫu thuật viên
Tư thế BN nằm nghiêng 90 0 về bên đối diện, chân dưới co gấp và chân trên duỗi thẳng, có gối độn ở phía dưới mạng mỡ hoặc gấp bàn mổ khoảng 10
- 15 độ Ở các điểm tựa cố định nhƣ đầu, cổ, háng, đầu gối, cổ chân, đƣợc cố định chắc bằng băng vải, có thể cố định thêm băng dính to bản vào lồng ngực và háng với bàn mổ.
Phẫu thuật viên và người phụ (cầm camera) đứng ở phía sau lưng bệnh nhân Dụng cụ viên đứng ở phía chân bàn mổ Màn hình ở phía đầu bệnh nhân đối diện với phẫu thuật viên ở bên phải phẫu thuật viên.
* Vị trí đặt trocar, số lượng trocar và kỹ thuật chọc trocar
- Vị trí trocar đầu tiên, còn là vị trí để bóc tách phúc mạc ra khỏi thành bụng: Rạch da khoảng 1,5 - 2 cm, rạch ngang trên đường nách giữa ngay dưới đầu xương sườn 12 Tách lớp cân cơ đi tới lớp sau cân cơ thắt lưng, dùng pank tách lỗ nhỏ lớp cân để vào khoang sau phúc mạc nhƣng không xé rộng để hạn chế khí tràn vào Đặt ngón tay cao su, bơm hơi vào ngón tay cao su để tạo khoang sau phúc mạc Đặt trocar 10 mm.
Luồn ống soi 30 0 để thăm dò khoang sau phúc mạc Dùng kẹp Allis kẹp da xung quanh trocar để tránh khí thoát ra ngoài qua chân trocar.
- Trocar thứ 2: ở thành bên lớp cơ cạnh cột sống và bờ dưới thấp nhất của xương sườn 12 Trocar 5 mm để đưa dụng cụ phẫu tích niệu quản.
-Trocar thứ 3: Trocar thứ ba đặt ở gần đường nách trước và khoảng 2-
3 khoát ngón tay phía trên trước mào chậu Trocar 10 mm, để đưa các dụng cụ hỗ trợ và đƣa lƣỡi dao để rạch niệu quản lấy sỏi, cũng là nơi lấy sỏi ra ngoài Cũng có thể lấy sỏi qua lỗ trocar 1 (trong trường hợp sỏi to).
Trường hợp bệnh nhân béo, cần phải vén mỡ nhiều và phúc mạc để làm rõ phẫu trường, tiến hành thêm trocar thứ tư (5mm) ở vị trí phía trước các lỗ trocar trên.
Tƣ thế BN Cách đặt trocar
( Nguồn: Từ web surgery ) (Nguồn: Từ BN Pham anh L, Số
HSBA:7256256 ) Hình 2.3 Cách đặt trocar
* Kỹ thuật tạo khoang sau phúc mạc
Sau khi tạo được đường vào khoang sau phúc mạc từ lỗ trocar 1, phẫu thuật viên dùng ngón tay trỏ có thể sờ thấy cơ đái chậu ở phía sau và cân Gerota bọc cực dưới thận, xác định chính xác khoang sau phúc mạc Sau đó, luồn quả bóng nong vào mặt trước cơ đái chậu và phía ngoài mặt sau cân Gerota để nong khoang sau phúc mạc.
Bóng bằng ngón tay cao su bơm hơi Cách đặt bóng tạo khoang SPM
( Nguồn: [15] ) Hình 2.4 Bóng tạo khoang sau phúc mạc bằng găng ngón tay cao su
* Thuật phẫu tích tìm niệu quản và lấy sỏi
-Phẫu tích tìm niệu quản
Xác định cực dưới thận và cơ đái chậu Phẫu tích bộc lộ niệu quản. Niệu quản có thể nhìn thấy ở ngay dưới mặt sau dưới thận Khi đã xác định đƣợc niệu quản, sẽ dễ dàng xác định đƣợc vị trí đoạn NQ có sỏi nhƣ chỗ phình niệu quản.
Mở niệu quản Lấy sỏi niệu quản
(BN Lý Thị B, mã HSBA 13198596) (BN Lý Thị B, mã HSBA13198596)
Hình 2.5 Mở niệu quản, lấy sỏi
Sau khi xác định vị trí sỏi, dùng kẹp phẫu tích cố định phía trên sỏi để tránh sỏi di chuyển chạy lên trên và rạch dọc niệu quản phía trên sỏi.
Dùng dao rạnh niệu quản theo trục dọc, lấy sỏi làm thớt, dùng pince lấy sỏi ra khỏi lòng niệu quản Trong trường hợp sỏi niệu quản dính chặt vào niêm mạc niệu quản, tiến hành nạy sỏi ra khỏi chỗ dính để lấy sỏi Sỏi đƣợc lấy ra ngoài cơ thể qua lỗ trocar 10 mm Những trường hợp sỏi to lấy qua túi lấy bệnh phẩm.
-Bơm rửa, đặt ống thông niệu quản và khâu niệu quản Đặt sonde NQ Khâu niệu quản
( BN Lý Thị B, mã HSBA 13198596) ( BN Lý Thị B, mã HSBA 13198596)
Hình 2.6 Đặt sonde và Khâu niệu quản
Sau khi lấy sỏi ra khỏi NQ, nếu nước tiểu từ thận xuống đục, có vụn sỏi, xẽ đặt ống thông niệu quản cỡ 6-8 ch cho qua lỗ trocar 10mm lên phía trên thận, bơm rửa thận cho sạch Tiếp theo bơm rửa niệu quản dưới sỏi, kiểm tra sự lưu thông NQ Đặt dẫn lưu bể thận - niệu quản bằng ống thông niệu quản cỡ 6-8 Ch Khâu niệu quản bằng chỉ tiêu 4/0.
Những trường hợp niệu quản không viêm dính xung quanh nhiều, bơm rửa niệu quản thông tốt, đường rạch mở niệu quản ngắn, ngọn, có thể không cần đặt sonde niệu quản.
-Đặt dẫn lưu và đóng bụng
Trước khi kết thúc phẫu thuật, tiến hành kiểm tra lại khoang sau phúc mạc (kiểm tra chảy máu, ) Nếu có chỗ chảy máu thì tiến hành cầm máu. Đặt dẫn lưu lại khoang sau phúc mạc bằng ống dẫn lưu hoặc ống chất dẻo qua lỗ trocar 10mm Cố định dẫn lưu.
Lỗ trocar 10mm được đóng theo cách thông thường (khâu cân, da).
Lỗ trocar 5mm chỉ cần khâu da.
Hình 2.7 Khâu đóng lỗ trocar (BN Nguyễn ngọc H, mã HSBA 13028540)
Thu thập và xử lý số liệu
+Nghiên cứu hồi cứu: Từ 01/01/2010 đến 30/12/2011đƣợc 14 bệnh nhân + Nghiên cứu tiến cứu: Từ 01/01/2012 đến 31/10/2013 đƣợc 39 bệnh nhân
- Hỏi bệnh và khám trực tiếp đối tƣợng nghiên cứu, thu thập thông tin cần thiết về các chỉ tiêu nghiên cứu theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhât.
- Sử dụng bệnh án đúng đối tƣợng, đủ tiêu chuẩn tại Khoa ngoại Tiết niệu bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên và Bệnh viện Trường đại học Y khoa Thái Nguyên
-Trực tiếp tham gia phẫu thuật, điều trị và theo dõi sau phẫu thuật.
-Đánh giá kết quả sớm khi bệnh nhân ra viện, hẹn khám lại.
- Lập danh sách bệnh nhân, địa chỉ liên lạc, số điện thoại để đánh giá kết quả phẫu thuật sau 03 tháng bằng khám trực tiếp hoặc thu thập thông tin gián tiếp qua điện thoại hoặc phiếu kiểm tra kèm thƣ mời khám lại.
-Tập hợp số liệu theo một mẫu bệnh án thống nhất.
-Nhập số liệu theo chương trình SPSS.
- Xử lý và phân tích số liệu theo chương trình phần mềm SPSS 16.0 dùng trong thống kê y sinh học.
Đạo đức nghiên cứu
Để đảm bảo vấn đề đạo đức trong nghiên cứu, chúng tôi thực hiện:
- Giải thích kỹ cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân về những ƣu nhược điểm của phương pháp, các tai biến, biến chứng có thể xảy ra, tình huống phải chuyển mổ mở (theo các thông tin ghi nhận đƣợc) để bệnh nhân và gia đình quyết định chọn lựa Chỉ thực hiện kỹ thuật khi có sự thống nhất của gia đình và bệnh nhân
-Không thực hiện phẫu thuật NSSPM cho những BN không đồng ý.
-PTV phải mô tả trung thực chi tiết các tổn thương, khó khăn, tai biến, biến chứng nếu có trong hồ sơ bệnh án.
- Gặp những trường hợp khó hoặc có tai biến trong mổ, xét thấy có nguy hiểm, không cố gắng tiếp tục thực hiện kỹ thuật mà phải chuyển phương pháp (thêm Trocart tiếp tục PTNS hoặc chuyển mổ mở) để đảm bảo an toàn cho người bệnh.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu
Trong thời gian từ tháng 1/2010 đến tháng 31/10/2013, chúng tôi thực hiện nghiên cứu trên 53 bệnh nhân.
Bảng 3.1 Phân bố tuổi giới của bệnh nhân theo nhóm
- Tuổi trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu thấp nhất: 24, cao nhất là
-Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu: 43,34 ± 10,59
Bảng 3.2 Tiền sử điều trị của bệnh nhân
Tiền sử bệnh nhân n Tỷ lệ (%) Đã điều trị đông y 17 32 Đã điều trị tây y 6 11.3 Đã điều trị đông y và tây y 10 18.9
Nhận xét: Qua bảng trên cho thấy BN phần lớn đã điều trị đông y (32%).
Trong trường hợp điều trị nội khoa bằng thuốc tây y thì vẫn phối hợp dùng thuốc đông y.
Biểu đồ 3.1 Thời gian bị bệnh Nhận xét:
+Đa số bệnh nhân thời gian phát hiện bệnh dưới 1 năm ( 75,5 %). +Thời gian mắc bệnh từ 1 - 2 năm: 22,6%
Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng
Cơn đau quặn thận 9 16,9 Đau âm ỉ vùng thắt lƣng 38 71,6
Không đau 6 11,3 Đái rắt 4 7.5 Đái buốt 7 13.2 Đái đục 2 3,8 Đái sỏi 2 3,8 Đái máu 5 9,4
Nhận xét: Qua bảng trên cho thấy:
+Bệnh nhân đến viện khám chủ yếu do đau âm ỉ vùng thắt lƣng chiếm tỷ lệ 90,6 %.
+Đáng lưu ý: 11,3 % BN không có triệu chứng đau mỏi vùng thắt lưng.
3.1.3 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh
3.1.3.1 Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị
Bảng 3.4 Phân bố vị trí sỏi niệu quản so với đốt sống thắt lƣng
Vị trí sỏi Bên phải (n)) Bên trái (n$) Tổng số (nS) n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %
Nhận xét: Qua bảng trên cho thấy vị trí sỏi ngang gian đốt L3 - L4 và ngang L4 gặp nhiều nhất với tỷ lệ lần lƣợt là: 52,8% và 32,2 %.
Bảng 3.5 Phân bố sỏi niệu quản và sỏi thận trên bệnh nhân
Phân bố sỏi n Tỷ lệ (%)
Sỏi NQ hai bên + sỏi thận 2 3,8
Sỏi NQ + sỏi thận cùng bên 3 5,7
Sỏi NQ + sỏi thận bên đối diện 4 7,5
Tổng số 53 100 lệ cao nhất 83%
3.1.3.2 Kết quả chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV)
Theo tác giả Hoàng Kỷ, Nguyễn Duy Huề [10]
Bảng 3.6 Kết quả chụp (UIV)
Kết quả thận bên có sỏi n Tỷ lệ (%)
Bình thường 2 3,8 Đài bể thận Giãn 51 96,2
Nhận xét: Qua bảng trên cho thấy 51 bệnh nhân có đài bể thận giãn chiếm tỷ lệ 96,2%, 71,6% bệnh nhân thận ngấm thuốc tốt.
3.1.3.3 Kết quả siêu âm hệ tiết niệu
Theo tác giả Nguyễn Duy Huề [9].
Bảng 3.7 Kết quả siêu âm kích thước thận
Nhận xét: Qua bảng trên cho thấy 37 bệnh nhân có thận bình thường không giãn (69,8%), 28,3% bệnh nhân có khích thước thận to.
Một BN có khích thước thận nhỏ hơn bình thường.
Bảng 3.8 Kết quả siêu âm kích thước đài bể thận
KT ĐBT thận N Tỷ lệ (%) Đài bể thận giãn 52 98,1 Đài bể thận không giãn 1 1,9
Nhận xét: Qua bảng trên cho thấý có 52 BN bệnh nhân có đài bể thận giãn chiếm tỷ lệ 98,1%
* Kích thước sỏi trên siêu âm
Bảng 3.9 Kích thước sỏi NQ trên siêu âm
Kích thước sỏi < 1 cm 1- 2 cm Tổng n % n % n %
+ Kích thước sỏi < 1 cm: Chiếm tỷ lệ 52,8%.
+Kích thước sỏi 1-2 cm: Chiếm tỷ lệ 47,1%.
3.1.4 Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng
Bảng 3.10 Số lƣợng bạch cầu trong máu ngoại vi
Số lƣợng bạch cầu n Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Qua bảng trên cho thấý 88,8% bệnh nhân có chỉ số bạch cầu bình thường 9,4 % có bạch cầu tăng.
Bảng 3.11 Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu
+92,5% BN trong nhóm nghiên cứu có chỉ số urê trong giới hạn bình thường.
+7,5% BN có urê máu tăng.
Tuy nhiên các Bn trong nhóm nghiên cứu chỉ mới suy thận độ 1
Bảng 3.12 Kết quả xét nghiệm creatinin máu
+ 94,3 % BN trong nhóm nghiên cứu có chỉ số creatinin trong máu bình thường.
+5,7 % Bn trong nhóm nghiên cứu có chỉ số creatinin trong máu tăng. Tuy nhiên những bệnh nhân này chỉ có suy thận ở độ I, điều trị suy thận trước mổ ổn định chúng tôi mới tiến hành phẫu thuật.
Bảng 3.13 Kết quả xét nghiệm phân tích nước tiểu (nS)
Tên xét nghiệm Dương tính (%) Âm tính (%)
Tất cả các BN đều được xét nghiệm nuớc tiểu, Các BN trước mổ có dấu hiệu của nhiễm khuẩn niệu được lấy nước tiểu đi nuôi cấy vi khuẩn, nếu kết quả dương tính được dùng kháng sinh điều trị trước mổ.
Đánh giá kết quả phẫu thuật NSSPM lấy sỏi niệu quản
3.2.1 Đánh giá kết quả phẫu thuật NSSPM lấy sỏi niệu quản trong mổ
*Kết quả thực hiện kỹ thuật:
Trong 53 Bn chúng tôi thực hiện PTNSSPM lấy sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên, chúng tôi thực hiện thành công 50 BN chiếm tỷ lệ 94.3% Ba Bệnh nhân phải chuyển mổ mở chiếm tỷ lệ 5,7%.
Biểu đồ 3.2 Kết quả thực hiện kỹ thuật
Tất cả Bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều đƣợc gây mê đặt ống nội khí quản.
*Số lƣợng trocar đặt vào khoang sau phúc mạc:
50 Bệnh nhân đặt 3 trocar chiếm tỷ lệ 94,3%; 3 bệnh nhân phải đặt 4 trocar chiếm tỷ lệ 5,7%.
Bảng 3.14 Phương pháp mở niệu quản
Phương pháp mở niệu quản n Tỷ lệ (%)
Mở NQ bằng dao đốt điện đơn cực 29 58
Mở NQ bằng lƣỡi dao lạnh 21 42
+ Mở niệu quản bằng dao điện đơn cực chiếm tỷ lệ 58%.
+Mở niệu quản bằng lƣỡi dao lạnh ( dao mổ cỡ 12): chiếm tỷ lệ 42%.
Bảng 3.15 Kết quả đặt ống thông niệu quản Ống thông niệu quản n Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Qua bảng trên cho thấy 34 BN đƣợc đặt ống thông niệu quản trong mổ chiếm tỷ lệ: 68 % Bệnh nhân không đặt ống thông niệu quản niệu quản 16 BN chiếm tỷ lệ (32%).
Bảng 3.16 Phương pháp khâu niệu quản
Qua bảng trên cho thấý 32 BN đƣợc khâu niệu quản mũi dời chiếm tỷ lệ ( 64%), khâu mũi chữ X 17 Bn chiếm tỷ lệ ( 34%)
Bảng 3.17 Tai biến trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc
Chảy máu tĩnh mạch sinh dục 1 1,9
Không tìm thấy niệu quản 1 1.9
Nhận xét: Tai biến trong mổ
+Ba bệnh nhân rách phúc mạc (5,7%) trong đó 2 bn phải chuyển mổ mổ. +Tràn khí dưới da: 3,8%.
Biểu đồ 3.3 Thời gian phẫu thuật
+Thời gian mổ trung bình là: 75 ± 15 phút.
+Thời gian mổ nhanh nhất là 50 phút, lâu nhất là 2,5 h
3.2.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật NSSPM lấy sỏi niệu quản sau mổ
Biến chứng trong thời gian điều trị hậu phẫu
Bảng 3.18 Biến chứng sớm sau mổ
Nhiễm trùng chỗ khâu trocar 1 2
Nhận xét: Qua bảng trên cho thấý Rò nước tiểu sau mổ chiếm tỷ lệ 8%, trong đó 4 bn rò thì 2 bn tự hết rò sau 3-5 ngày, 2 bn phải đặt lại sonde JJ.
*Thời gian nằm viện sau mổ :
3-4 ngày 5-6 ngày > 7 ngày Ngày điều trị
Biểu đồ 3.4 Thời gian nằm viện sau mổ
-Thời gian nằm viện trung bình: 5,12 ± 2,2 ngày
-Nhanh nhất 3 ngày, lâu nhất là 10 ngày
Kết quả sớm đƣợc đánh giá ngay sau khi BN ra viện theo các tiêu chí
* Kết quả sau phẫu thuật NSSPM lấy sỏi niệu quản 1/3 trên.
Biểu đồ 3.5 Phân loại kết quả sớm Nhận xét:
+Kết quả xấu: Hai BN rò nước tiểu phải đặt lại sonde JJ.
3.2.3 Kết quả khám lại sau 3 tháng
41 Bn đƣợc khám lại kiếm tra sau mổ 3 tháng:
Các triệu chứng đái buốt, đái rắt, đái đục… đều không còn, BN khỏe mạnh, sinh hoạt, lao động bình thường.
Tuy nhiên còn 4/41 BN có dấu hiệu thỉnh thoảng còn biểu hiện mỏi thắt lƣng.
-Thời gian phục hồi sức khỏe sớm quay trở lại với công việc:
Hầu hết BN có thể sinh hoạt bình thường sau phẫu thuật 2 đến 3 tuần.
3.2.3.2 Siêu âm hệ tiết niệu kiểm tra lại sau 3 tháng.
Bảng 3.19 Kết quả siêu âm trước phẫu thuật và siêu âm sau 3 tháng Kết quả Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật n % n %
Thận bình thường 37 69,8 39 95,1 Đài bể thận giãn 52 98,1 3 7,3 Đài bể thận không giãn 1 1,9 38 92,7
-Siêu âm thận trước phẫu thuật:
-Siêu âm thận kiểm tra sau mổ 3 tháng:
+ Kích thước thận to là: 2,4%
+ Kích thước thận bình thường 95,1%.
+ Đài bể thận giãn 3 BN 7,3%
Siêu âm thận trước và sau mổ có ý nghĩa thống kê với P < 0,05.
3.2.3.3 Chụp X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị:
-Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị cho 41/50 BN, kết quả:
+ 40 bệnh nhân/ 41 bệnh nhân hết sỏi chiếm tỷ lệ 97,6%
+1 BN còn sỏi trên thận rơi xuống niệu quản sau mổ, phải nội soi ngƣợc dòng tán sỏi.
3 3 Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật
3.3.1 Các yếu tố liên quan đến tai biến trong mổ
Bảng 3.20 Liên quan vị trí sỏi bên phải, trái đến tai biến trong mổ
Vị trí sỏi NQ Bên phải Bên trái Tổng
Nhận xét: Không có sự khác biệt tai biến trong mổ với vị trí sỏi niệu quản bên phải và bên trái với p >0,05.
Bảng 3.21 Liên quan thời gian phẫu thuật với vị trí sỏi
Thời gian mổ < 60 Phút 60 - 90 phút > 90 phút Tổng
Nhận xét: không có sự khác biệt thời gian mổ vị trí sỏi niệu quản bên phải và bên trái với p > 0,05
Bảng 3.22 Liên quan thời gian bị bệnh với tai biến trong mổ
Thời gian mắc bệnh < 1 năm 1 - 2 năm > 2 năm P
Nhận xét: Có sự khác biệt chứng sau mổ với thời gian bị bệnh có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Kích thước sỏi ≤ 10 mm 11 - 20 mm Tổng
Nhận xét: Tai biến của phẫu thuật có liên quan đến khích thước sỏi niệu quản có ý nghĩa thống kê với p < 0.05.
3.3.2 Các yếu tố liên quan đến biến chứng sau mổ
Bảng 3.24 Liên quan biến chứng sau mổ với đặt sonde niệu quản Đặt sonde Đặt sonde Không đặt sonde Tổng
Nhận xét: Biến chứng sau mổ có liên quan đến đặt sonde và không đặt sonde NQ trong mổ, có ý nghĩa thống kê với p < 0.05.
Bảng 3.25 Liên quan biến chứng sau mổ với kỹ thuật khâu niệu quản
Khâu niệu quản Khâu chữ X Khâu mũi rời Khâu vắt Tổng
Nhận xét: Không có sự khác biệt giữa cách khâu niệu quản với biến chứng sau mổ với P > 0,05.
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Trong 53 bệnh nhân đƣợc phẫu thuật NSSPM lấy sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên chúng tôi nhận thấy có đặc điểm sau:
Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.1) thì lứa tuổi có tỷ lệ hay gặp cũng từ 31- 60 tuổi, chiếm tỷ lệ cao 94,3% Trong đó:
Tuổi thấp nhất 24 tuổi, tuổi cao nhất 65 tuổi, tuổi trung bình: 43,34 ± 10,59 tuổi Trong đó Nam giới 36 BN chiếm tỷ lệ (67,9%), nữ giới : 17 BN chiếm tỷ lệ (32,1%).
Tỷ lệ tuổi mắc bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả Nguyễn Quang [20], Nguyễn Đạo thuấn [32], Babayan [35].
Theo Trần Quán Anh (2001), Nguyễn Bửu Triều (1991), đều cho rằng sỏi NQ nói riêng và nói chung thì lứa tuổi hay gặp từ 30 - 60 tuổi Đây là lứa tuổi đang lao động chính cho gia đình và xã hội [2], [25].
Với tỷ lệ về giới, trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ nam giới có sỏi
NQ cao hơn nữ giới Nam giới 36 BN chiếm tỷ lệ (67,9%), nữ giới: 17 BN chiếm tỷ lệ (32,1%), kết quả của chúng tôi khác với kết quả của các tác giả
[20], [32] có lẽ do cỡ mẫu chƣa đủ lớn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.2) có 33 trường hợp đã điều trị đông y và nội khoa (62,3%) Hai phương pháp điều trị trên mục đích để tống sỏi ra ngoài nhưng không có kết quả vì nó phụ thuộc nhiều vào kích thước sỏi, tính chất sỏi và chức năng thận [23], [26].
Trong đó 17 Bn điều trị bằng thuốc nam (32%) chứng tỏ BN trong vùng vẫn chú trọng đến phương pháp điều trị này trước khi phải điều trị can thiệp Điều này cho thấy tâm lý bệnh nhân vẫn còn lo ngại khi phải phẫu thuật và chƣa hiểu đƣợc lợi ích của phẫu thuật nội soi.
- Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian bị bệnh; (bảng 3.2.) đa số dưới 1 năm chiếm tỷ lệ (75,5%), trên 1 năm 22,6% điều này chứng tỏ Bệnh nhân đã quan tâm đến sức khoẻ và chăm sóc sức khoẻ ở tuyến ban đầu đã có bước tiến bộ trong khám và chẩn đoán phát hiện bệnh cho người dân Bên cạnh đó tâm lý bệnh nhân nhất là bệnh nhân ở vùng miền núi thường là điều trị thuốc nam trước không thấy đỡ mới vào viện do đó vẫn còn 22,6% bệnh nhân đến viện sau 1 năm.
Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.3) bệnh nhân đến viện vì đau âm ỉ đơn thuần vùng thắt lƣng có tỷ lệ cao 38/53 BN (71,6%) Theo nhiều tác giả, đau là biểu hiện thường gặp nhất của sỏi NQ trên lâm sàng [1], [5], [22], [37] Kết quả này tương đương với tác giả Nguyễn Xuân Dũng [7] đưa ra năm 2007 với tỷ lệ đau âm ỉ vùng thắt lƣng 64,3%, Đau quặn thận có 9 trường hợp chiếm 16,9% Đáng lưu ý là 4 BN không đau đây là những trường hợp phát hiện tình cờ khi đi khám phát hiện ra sỏi niệu quản Đặc điểm lâm sàng trong nghiên cứu của chúng tôi còn ghi nhận đƣợc 4/ 53 trường hợp có đái rắt (7,5%), 7 trường hợp đái buốt (13,2%), 2 trường hợp đái đục (3,8%) và có 3/53 trường hợp chiếm 5.7% có dấu hiệu chạm thận (+) Điều này cho thấy sự tắc nghẽn đường niệu đã lâu và làm cho thận to, ứ nước (bảng 3.4).
Theo tác giả Nguyễn Vũ Khải Ca (2009) [5], Trần Văn Sáng (1996),
[23], Gorge [37], đều cho rằng sỏi NQ dễ gây tắc nghẽn nhất, gây ra cơn đau quặn thận, nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên.
So sánh kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy hoàn toàn phù hợp với các quan điểm của các tác giả đã nêu trên.
4.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng
Chẩn đoán xác định sỏi NQ chủ yếu dựa vào chẩn đoán hình ảnh.
4.1.4.1 Chụp X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị
Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị: Trong 53 BN nghiên cứu, chúng tôi thấy 100% BN có sỏi cản quang, trong đó sỏi NQ bên phải có 29 BN (54,7%), sỏi NQ bên trái có 24 BN (45,3%).
Theo Nguyễn Xuân Dũng, Nguyễn Bửu Triều sỏi có hình ảnh cản quang có tỷ lệ > 90%, và chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị thấy phần lớn các loại sỏi [7] [26].
- Vị trí sỏi trong nhóm nghiên cứu nằm từ L2 - L5 Vị trí sỏi hay gặp nhất là L3 đến L4 chiếm tỷ lệ cao (52,8%) và (32,2%) Kết quả này cũng phù hợp với thống kê của Nguyễn Ngọc Bích, [4] sỏi gặp ở vị trí từ L3 đến L4 là 80,7%.
Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy đa số sỏi niệu quản đơn thuần 44
BN chiếm tỷ lệ (83%), (bảng 3.5) Ngoài ra chúng tôi găp 9 BN (16,9%) sỏi thận kết hợp với sỏi niệu quản, trong đó có 2 Bn có sỏi niệu quản 2 bên.
4.1.4.2 Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV)
Các BN nghiên cứu của chúng tôi đều được chụp UIV trước mổ Kết quả (Bảng 3.6) cho thấy có 51 trường hợp chiếm (96,2%) có tình trạng đài bể thận giãn, có 15 trường hợp (28,3%) thận ngấm thuốc chậm sau 30 phút - chức năng thận kém Không có trường hợp nào thận mất chức năng hoàn toàn Kết quả cho thấy sỏi đã gây tắc nghẽn đường niệu trên vị trí sỏi, làm ảnh hưởng đến sự bài tiết của thận.
Tuy nhiên chúng tôi gặp 2 trường hợp có sỏi NQ ở hai bên chức năng hai thận còn tốt, 2 bệnh nhân đó chúng tôi tién hành nội soi tán sỏi niệu quản bên đối diện trước khi bệnh nhân ổn định chúng tôi mới tiến hành nội soi sau phúc mạc lấy sỏi bên còn lại.
4.1.4.3 Siêu âm hệ tiết niệu
Siêu âm là phương pháp chẩn đoán không sang chấn, có hiệu quả, không những có thể phát hiện đƣợc sỏi mà còn cho biết tình trạng đài bể thận, kích thước thận và đoạn NQ trên sỏi có giãn không và giãn đến mức độ nào, độ dày nhu mô thận và các bất thường khác của hệ tiết niệu, [9], [10].
Trong kết quả siêu âm của chúng tôi (bảng 3.7), (bảng 3.8) có 52/53
BN (98,1%) có đài bể thận giãn chiếm tỷ lệ rất cao và 15 BN (28,3%) kích thước thận to Với tỷ lệ giãn thận cao như vậy, chứng tỏ sỏi đã nằm tại vị trí trên NQ lâu ngày, gây bít tắc NQ, viêm dính, khả năng sỏi và mảnh sỏi thoát ra ngoài sẽ khó khăn khi điều trị bằng các phương pháp can thiệp khác.
- Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy Kích thước của sỏi (bảng 3.9). trên kết quả siêu âm dưới 1 cm 28 BN chiếm tỷ lệ 52,8%, khích thước sỏi từ 1- 2 cm 25 BN Chiếm tỷ lệ 47,1%
Với kích thước sỏi như trên, chỉ định lấy sỏi nội soi sau phúc mạc của nghiên cứu này tương tự như nghiên cứu của Bùi Văn chiến [6], và Nguyễn Quang [20].
Đánh giá kết quả phẫu thuật NSSPM lấy sỏi niệu quản
4.2.1 Đánh giá kết quả phẫu thuật NSSPM lấy sỏi niệu quản trong mổ 4.2.1.1 Phương pháp gây mê
Vấn đề vô cảm cho phẫu thuật đã đƣợc nhiều tác giả đề cập đến nhƣng theo y văn, hầu như các phẫu thuật nội soi đều được tiến hành dưới gây mê nội khí quản [11], [28], [48].
Một số tác giả quan tâm sử dụng phương pháp vô cảm khác không phải gây mê nội khí quản Năm 2002, Gaur D.D và cộng sự tổng kết 101 bệnh nhân lấy sỏi niệu quản nội soi, 98 BN đƣợc gây mê nội khí quản, có 3 BN đƣợc gây mê tủy sống hoặc tê ngoài màng cứng [38].
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi 100% bệnh nhân đƣợc gây mê nội khí quản Chúng tôi cho rằng để bệnh nhân chịu đựng đƣợc phẫu thuật và tạo điều kiện theo dõi về tuần hoàn, hô hấp của bệnh nhân và phẫu thuật đƣợc thuận lợi đối với phẫu thuật NSSPM lấy sỏi bệnh nhân lên đƣợc gây mê nội khí quản.
4.2.1.2 Số lượng trocar đặt vào khoang sau phúc mạc
Tuỳ theo yêu cầu và khó khăn của phẫu thuật được dự kiến trước phẫu thuật và cũng tuỳ theo thói quen của phẫu thuật viên mà số lƣợng và vị trí trocar có khác nhau từ 3 đến 5 trocar [38], [48], [53].
Chúng tôi dùng 3 trocar trong hầu hết các trường hợp (94,3%), chỉ có 5.7% (3/53 trường hợp) đặt thêm trocar thứ tư Trocar đầu tiên trên đường nách giữa ngay dưới đầu xương sườn 12 vừa dùng để chiếu sáng phẫu trường, vừa có thể sử dụng vén phúc mạc hay các tổ chức ảnh hưởng tới phẫu trường Qua lỗ đặt trocar này, có thể luồn ống thông bơm rửa thận khi cần thiết Hai trocar sau, một ở trên đường nách trước, một ở trên đường nách sau đủ rộng để có khoảng không gian thao tác dễ dàng thuận lợi, dụng cụ ít va chạm vào nhau.
Trường hợp đặt thêm trocar thứ tư chúng tôi nhận thấy cho thấy thời gian đặt thêm 1 trocar nữa không kéo dài thêm nhiều thời gian phẫu thuật (thời gian chuẩn bị và chọc trocar chỉ mất thêm khoảng 2 phút) và cũng không gây thêm tỷ lệ tai biến vì trocar được chọc dưới kiểm soát của camera khi khoang sau phúc mạc đã đƣợc bơm căng hơi rồi Vị trí trocar thứ tƣ ở trên đường nách trước, dưới bờ sườn.
Những trường hợp đặt thêm trocar thứ tư là những trường hợp bệnh nhân béo, phải dùng thêm trocar để vén mỡ quanh thận làm rộng phẫu trường,phẫu tích niệu quản và tạo điều kiện thuận lợi cho việc lấy sỏi, đặt ống thông niệu quản và khâu niệu quản Một trường hợp rách phúc mạc phải đặt thêm trocar thứ 4 để kẹp nâng phúc mạc rách lên sau đó khâu phúc mạc.
Trong nghiên cứu của Nguyễn Quang tỷ lệ đặt 3 troccar là chủ yếu chiếm 98,2%, tỷ lệ đặt trocar thứ 4 là 1,8%,[20].
Tác giả Keeley, Gialas [43] khi nghiên cứu 78 bệnh nhân phẫu thuật nội soi SPM lấy sỏi niệu quản tại Bệnh viện Edinburgh tỷ lệ đặt 3 troccar là 96%, tỷ lệ đặt trocar thứ 4 là 4%.
4.2.1.3 Phương pháp mở niệu quản
Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.14) 35 bệnh nhân mở niệu quản bằng dao điện đơn cực chiếm tỷ lệ (70%), 15 bệnh nhân mở niệu quản bằng dao lạnh ( lƣỡi dao mổ số 12) chiếm 30% Chúng tôi thấy việc mở niệu quản bằng dao lạnh cần đƣợc thực hiện một cách hết sức cẩn trọng vì lƣỡi dao sắc nhọn rất dễ gây tổn thương các tạng xung quanh đặc biệt là mạch máu lớn nằm cạnh niệu quản (động mạch chủ bụng ở bên trái và tĩnh mạch chủ bụng với bên phải Đây là thì thao tác nguy hiểm, nhất là đối với phẫu thuật viên còn ít kinh nghiệm Khi đưa vào cơ thể, lưỡi dao phải được che trong ống giảm, dưới sự kiểm soát của ống kính đƣa ống giảm tới vị trí sỏi rồi đẩy lƣỡi dao ra mở niệu quản đủ rộng để lấy sỏi, sau đó đƣa lƣỡi dao ngƣợc trở lại dấu trong ống giảm để rút ra ngoài đảm bảo an toàn không gây tổn thương tổ chức xung quanh.
4.2.1.4 Đặt ống thông niệu quản (sonde niệu quản)
Sau khi lấy sỏi niệu quản xong chúng tôi thường bơm rửa niệu quản, nếu thấy bơm thông tôt xuống bàng quang, niệu quản không viêm dính nhiều, dự tính khả năng khâu niệu quản thuận lợi chúng tôi xem xét và quyết định có đặt ống thông niệu quản hay không Ống thông niệu quản chúng tôi đặt là loại ống thông bằng chất dẻo cỡ 6 ch.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 34 BN (69,8%) đƣợc đặt ống thông
NQ, có 16 BN (30,2%) không đặt ống thông NQ (bảng 3.15)
Trong nghiên cứu của tác giả Bùi Văn Chiến tỷ lệ đặt ống thông niệu quản là 87%, không đặt ống thông niệu quản là 13% [ 6] Của tác giả Nguyễn
Quang tỷ lệ đặt ống thông niệu quản là 87,6% không đặt ống thông niệu quản là 12,4% [20].
Trong nghiến cứu của tác giả Keeley, Gialas [43] tỷ lệ đặt ống thông niệu quản là 61%, không đặt ống thông niệu quản là 39%.
4.2.1.5 Phương pháp khâu niệu quản
Sau khi đặt ống thông niệu quản dẫn l-u n-ớc tiểu từ trên thận xuống bàng quang, một số tác giả chủ tr-ơng không khâu lại niệu quản, một số khác lại khuyên nên khâu niệu quản để tránh rò rỉ n-ớc tiểu sau phẫu thuật Harmon W.J [39] có đặt ống thông niệu quản, không khâu niệu quản, gặp một tr-ờng hợp áp xe sau phỳc mạc.
Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.16) khâu mũi chữ X chiếm tỷ lệ 34%, khâu mũi rời chiếm tỷ lệ 64% Khâu vắt một bệnh nhân chiếm tỷ lệ 2% Chúng tôi cho rằng lên khâu lại niệu quản để tránh biến chứng sau mổ.
4.2.1.6 Tai biến trong phẫu thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi tai biến trong mổ (bảng 3.17) chúng tôi gặp 7 trường hợp: Rách phúc mạc gặp 3 trường hợp chiếm tỷ lệ (5,7%), một trường hợp (1,9%) chảy máu tĩch mạch sinh dục Một trường hợp (1,9%) không tìm thấy niệu quản do bệnh nhân béo và viêm dính vùng xung quanh niệu quản phải chuyển mổ mở Hai trường hợp bệnh nhân có tràn khí dưới da nhưng mức độ ít bệnh nhân hết tràn khí dưới da ngày thứ nhất sau mổ không phải can thiệp gì.
Trong nghiên cứu của tác giả Dương Văn Trung [28] tai biến trong mổ NSSPM lấy sỏi niệu quản: Tỷ lệ Rách phúc mạc (4,6%), chảy máu tĩnh mạch sinh dục ( 2,5%) Tràn khí dưới da 6%.
Tejanshu P Shah và cộng sự [53] nghiên cứu biến chứng PTNS sau phúc mạc tại một trung tâm cho kết quả nh- sau: Rách phúc mạc khi đặt trocar và phẫu tích là tai biến nhỏ hay gặp nhất trong phẫu thuật, tỷ lệ gặp 5,9% Trong giai đoạn đầu của kỹ thuật, tới 25,53% (4 trong 17 tr-ờng hợp) phải chuyển sang mổ mở vì khoang sau phúc mạc không phồng lên đ-ợc, khí thoát vào khoang phúc mạc càng đẩy phúc mạc và mỡ che phẫu tr- ờng và làm phẫu thuật viên ít kinh nghiệm khó xử lý tình huống này. Tràn khí d-ới da tỷ lệ 2,2% chảy mỏu tĩnh mạch sinh dục 1,5%
Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật NSSPM lấy sỏi
4.3.1 Tai biến trong mổ và các yếu tố ảnh hưởng đến tai biến trong mổ
Các tai biến trong phẫu thuật có thể xảy ra trong bất cứ thì phẫu thuật nào Tuy nhiên, qua quá trình phát triển PTNS SPM, các bước kỹ thuật ngày càng đƣợc chuẩn hóa, kinh nghiệm phẫu thuật viên càng nhiều, tỷ lệ tai biến, biến chứng càng giảm ít.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tai biến trong mổ (Bảng 3.17) chúng tôi gặp 7 trường hợp: Rách phúc mạc gặp 3 trường hợp (5,7%) chiếm tỷ lệ, một trường hợp (1,9%) chảy máu tĩch mạch sinh dục Một trường hợp (1,9%) không tìm thấy niệu quản do bệnh nhân béo và viêm dính vùng xung quanh niệu quản phải chuyển mổ mở Hai trường hợp BN có tràn khí dưới da nhưng mức độ ít bệnh nhân hết tràn khí dưới da ngày thứ nhất sau mổ không phải can thiệp gì.
Theo Ngô Thanh Mai, Vũ lê Chuyên Nghiên cứu 65 BN mổ NSSPM biến chứng trong mổ: Rách phúc mạc (6,5%) chảy máu nhiều ( 1,5%), tràn khí dưới da (13,6%)[ 16]
Theo tác giả vương Thuỷ Nghiên cứu 152 Bn mổ NSSPM lấy sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên tỷ lệ biến chứng: rách phúc mạc (1,3%), tràn khí dưới da: (1,3%) chảy máu: sỏi chạy lên trên: 2,3% [ 31].
Theo tác giả Pawan (2009) Nghiên cứu 112 Bn mổ NSSPM lấy sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên tỷ lệ biến chứng: rách phúc mạc (2,3%), tràn khí dưới da: (2,1%), chảy máu: 4,3% [ 55].
-Tai biến rách phúc mạc:
Theo Stuart J và cộng sự [51] cho rằng rách phúc mạc là một tai biến nhỏ hay gặp nhất trong phẫu thuật, tỷ lệ 5,3% Trong giai đoạn đầu của phẫu thuật, có tới 25,53% (4 trên 17 trường hợp) phải chuyển sang mổ mở vì khoang sau phúc mạc không đủ rộng để tiếp tục phẫu thuật Dương Văn
Trung [28] gặp một trường hợp thất bại do thủng phúc mạc ngay khi đặt trocart 5mm trên đường nách trước, gần gai chậu trước trên, mặc dù khi chọc trocart dưới quan sát của màn hình nhưng vì nếp phúc mạc chưa tách hết.
Theo Bùi văn Chiến, Vũ Lê Chuyên [6], [16] thương tổn tạng và thủng phúc mạc trong mổ nội soi thường gặp khi đặt trocar, để hạn chế tai biến này nhiều tác giả chọn phương pháp đặt mở, bóc tách phúc mạc bằng ngón tay. Tác giả dùng pince đầu tù tách các lớp cơ và chọc thủng cân thắt lƣng đi vào khoang sau phúc mạc sau đó đặt bóng bơm hơi tách dần phúc mạc, nếu bóng đặt tốt khoang sau phúc mạc sẽ đƣợc bóc tách dễ dàng rất ít chảy máu, nếu bóng đặt vào tổ chức mỡ sẽ gây chảy máu làm nhoè phẫu trường dẫn đến định dạng các tạng sẽ gặp khó khăn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi 3 bệnh nhân tai biến rách phúc mạc trong đó 2 phải chuyển mổ mở, một bệnh nhân chúng tôi đặt thêm một trocar thứ 4 và khâu đƣợc phúc mạc rách không phải chuyển mổ mở Tai biến rách phúc mạc thường xảy ra ở thời gian đầu, khi phẫu thuật viên làm quen với phẫu thuật nội soi sau phúc mạc Khi phẫu thuật viên thuần thục kỹ năng hầu nhƣ ít gặp tai biến này.
-Tai biến tràn khí dưới da.
Chúng tôi gặp 2 trường hợp (5,7%) tràn khí dưới da mức độ vừa.Những bệnh nhân này không cần xử trí, khí tự hấp thu hết sau 24 - 48 giờ.Tác giả Dương Văn Trung 5/65 bệnh nhân tràn khí dưới da trong mổ NSSPM bệnh nhân cũng ổn định dần sau mổ ngày thứ nhất không cần xử trí gì [28].Nguyễn Ngọc Bích thực hiện phẫu thuật nội soi trên 50 bệnh nhân thì hầu hết các bệnh nhân đều có tràn khí dưới da nhưng mức độ không đáng kể [4].Stuart J và cộng sự [51] gặp 4/76 bệnh nhân có tràn khí dưới da bìu, đều tự hết, không cần xử trí.
- Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu có 29 bệnh nhân có sỏi niệu quản ở bên phải chiếm tỷ lệ (54,7%), và 24 bệnh nhân (45,2%) sỏi niệu quản ở bên trái, chúng tôi nhận thấy rằng bệnh nhân mổ sỏi bên trái thì thao tác kỹ thuật phẫu tích bộc lộ tìm niệu quản, khâu đặt sonde niệu quản thuận tay hơn, thời gian phẫu thuật nhanh hơn bên phải tuy nhiên trong
(bảng 3.20 ), (bảng 3,21) liên quan giữa tai biến trong mổ với vị trí sỏi niệu quản bên phải, bên trái với thời gian phẫu thuật chúng tôi thấy không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Có lẽ do số lƣợng bệnh nhân của chúng tôi chƣa đủ lớn để có ý nghĩa thống kê.
- Theo Các tác giả Lê đình Khánh, Nguyễn Đạo Thuấn, Stuart J, Park thời gian mắc bệnh càng lâu thì tai biến trong mổ mổ càng tăng Nguyên nhân là do thời gian mắc bệnh lâu ngày gây viêm dính xung quanh niệu quản, giãn đài bể thận khó khăn khi phẫu tích bộ lộ niệu quản [ 11] [32], [51] [56].
Trong nghiến cứu của chúng tôi Có sự khác biệt tai biến trong mổ với thời gian mắc bệnh có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
- Khích thước, tính chất của viên sỏi niệu quản là vần đề rất đáng quan tâm, nó liên quan đến chỉ định phương pháp điều trị nào thích hợp nhất cho từng bệnh nhân Trong nghiên cứu của chúng tôi khích thước sỏi < 1 cm gặp
28 BN chiếm tỷ lệ (52,8%) trong nhóm đó có 2 Bn có tai biến trong mổ. Khích thước sỏi 1- 2 cm có 25 BN chiếm tỷ lệ ( 47,1%) trong nhóm đó có 5
BN có tai biến trong mổ Trong (bảng 3.26) tai biến trong mổ có liên quan với khích thước sỏi có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Theo tác giả Vương Xuân Thuỷ, Pawan (2009) Kích thước của sỏi cũng liên quan đến tai biến trong mổ [31], [55].
4.3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến Biến chứng sau mổ
- Biến chứng rò nước tiểu thường làm bệnh nhân lo lắng và làm kéo dài thời gian nằm viện của bệnh nhân, rò nước tiểu cũng là biến chứng chủ yếu trong biết chứng sau mổ của chúng tôi ( bảng 3.18) Tỷ lệ rò nước tiểu của chúng tôi là 8%, thấp hơn của Gaur [38], tác giả gặp 11% bệnh nhân rò nước tiểu trên 7 ngày khi nghiên cứu trên 101 bệnh nhân Park [56] tỷ lệ rò nước tiểu sau mổ 8,5% bệnh nhân rò nước tiểu Nhưng tỷ lệ rò nước tiểu sau mổ của chúng tôi cao hơn của Tác giả Lê Đình Khánh [11], tỷ lệ rò sau mổ 4,2% Của tác giả Dương Văn Trung [28] tỷ lệ rò sau mổ là 5,3%.
- Trong nghiên cứu của chúng tôi có 34 BN (69,8%) đƣợc đặt ống thông NQ, có 16 BN (30,2%) không đặt ống thông NQ hoặc là không đặt đƣợc (bảng 3.15) Theo chúng tôi việc đặt ống thông đƣợc hay không cũng phụ thuộc vào kỹ năng của phẫu thuật viên Những trường hợp khó đặt ống thông NQ, cần phát hiện và nhận định ngay nguyên nhân Những trường hợp chúng tôi nhận thấy niệu quản dễ phẫu tích bộ lộ niệu quản đoạn có sỏi, bơm rửa niệu quản thông tốt, tiên lƣợng khâu niệu quản thuận lợi chúng tôi không đặt ống thông niệu quản.
Thời gian đầu không đặt ống thông niệu quản chúng tôi thây tỷ lệ rò cao sau đó chúng tôi đặt ống thông JJ cho hầu hết các BN tỷ lệ rò nước tiểu sau mổ giảm xuống Trong (bảng 3,18) biến chứng sau mổ mà chủ yếu là biến chứng rò nước tiểu có liên quan đến đặt ống thông niệu quản và không đặt ống thông niệu quản trong mổ, có ý nghĩa thống kê với p < 0.05.