KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định phẫu thuật
Bảng 3.1 Đặc điểm phân bố tuổi và giới
Giới tính Nữ Nam Tổng
Tuổi trung bình 34,5 ± 14,4 (14 - 71) Tỷ lệ nam/nữ là 87,5/12,5 (7/1). Tuổi từ 20 - 40 có tỷ lệ cao nhất 49/61 trường hợp, 3 trường hợp trên 60 tuổi
Bảng 3.2 Liên quan hút thuốc lá và tiền sử tràn khí màng phổi tự phát
Hút thuốc Không Có Tổng
Có 53/96 (55,2%) bệnh nhân hút thuốc lá Không khác biệt tỷ lệ TKMP tái phát giữa nhóm bệnh nhân hút thuốc lá và không hút với χ 2 1 = 0,19; p = 0,7
Nông dân Học sinh, trí thức Công nhân
Biểu đồ 3.1 Phân bố nghề nghiệp của bệnh nhân
Học sinh, sinh viên có tỷ lệ 36,5%, nông dân 33,3% chiếm tỷ lệ cao hơn cả Không có sự khác biệt giữa các nhóm nghề.
Bảng 3.3 Liên quan giữa bên phổi tái phát và điều trị trong tiền sử Điều trị tiền sử Thủ thuật Phẫu thuật Tổng Bên phổi tái phát
Chủ yếu tái phát cùng bên 43 trường hợp (87,8%), sau thủ thuật (chọc hút hay dẫn lưu KMP) chiếm 91,8% Tái phát sau phẫu thuật nội soi có 4 trường hợp, đối bên có 3 trường hợp, cùng bên có 1 trưòng hợp.
Bảng 3.4 Liên quan giữa thời gian tái phát và điều trị trong tiền sử
Thời gian < 1 1 – 3 4 – 6 7–12 >12 Tổng Điều trị tháng tháng tháng tháng tháng
Có 45/49 trường hợp (91,8%) tái phát sau thủ thuật Sớm nhất 6 trường hợp dưới 1 tháng đều sau can thiệp thủ thuật., nhiều hơn cả từ 1 – 3 tháng.
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát Đau ngực, vai Tức ngực
Biểu đồ 3.2.Triệu chứng ban đầu của bệnh nhân
Triệu chứng ban đầu chủ yếu là tức ngực (63,54%) Một số đau ngực, vai
Bảng 3.5 Các phương pháp điều trị tuyến trước Điều trị tuyến trước Số bệnh nhân Tỷ lệ
Gần 1/5 số bệnh nhân được chuyển thẳng từ tuyến dưới lên, chưa làm thủ thuật Có 1 bệnh nhân có tràn máu kèm theo, được dẫn lưu KMP kết hợp truyền máu do tình trạng mất máu nhiều.
Theo nguyện vọng Tức ngực sau can thiệp Dẫn lưu thất bại
Dẫn lưu nhiều máu, khí Bóng khí trên phim
Biểu đồ 3.3 Lý do chuyển viện
Lý do chuyển tuyến hay gặp hơn cả là dẫn lưu KMP thất bại 28,9% và tức ngực sau chọc hút, dẫn lưu KMP 39,5% Một số phát hiện bóng, kén khí trên phim.
Bảng 3.6 Triệu chứng, hội chứng khi bệnh nhân vào viện
Hội chứng khi vào viện Số bệnh nhân Tỷ lệ
HCTM và hội chứng 3 giảm 6 6,2
HCNK và tam chứng Galliard 2 2,1
Tam chứng Galliard là chủ yếu (90,6%) 6 bệnh nhân vừa có HCTM và hội chứng 3 giảm, 2 bệnh nhân có biểu hiện nhiễm khuẩn toàn thân.
Bảng 3.7 Phân độ thiếu máu của bệnh nhân khi vào viện
Thiếu máu Số bệnh nhân Tỷ lệ
Hầu hết bệnh nhân không thiếu máu (91,7%) Có 8 trường hợp thiếu máu, trong đó 1 trường hợp thiếu máu nặng.
3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát
Bảng 3.8 Tình trạng dẫn lưu khi vào viện và mức khí trên Xquang
Mức khí Ít Trung bình Nhiều Tổng
Trong 35 bệnh nhân đã được đặt dẫn lưu KMP, 57,1% trường hợp tràn khí mức vừa và 31,4% mức nhiều, 2 bệnh nhân dẫn lưu không ra thêm và 5 bệnh nhân dẫn lưu đã rút.
Biểu đồ 3.4 Mức độ tràn khí trên Xquang
Các bệnh nhân đều đƣợc chụp Xquang khi vào viện, tỷ lệ tràn khí vừa và nhiều chiếm phần lớn (49% và 37,5%).
Bảng 3.9 Tỷ lệ bóng, kén khí trên phim cắt lớp vi tính ngực
Bóng, kén khí Số bệnh nhân Tỷ lệ
Không phát hiện bóng, kén khí 23 24,5
Có bóng, kén khí Phổi trái 23 24,7
Chụp CLVT 94 trường hợp, phát hiện kén, bóng khí 75,5% Có 18 bệnh nhân có bóng khí trên cả 2 phổi.
Cùng bên Hai bên Khác bên
Biểu đồ 3.5 Liên quan giữa phổi tràn khí và phổi có bóng, kén khí phim
Cùng bên tràn khí (73,2%) 25,4% bóng khí 2 bên nhƣng tràn khí 1 bên.
Bảng 3.10 Bóng, kén khí trên phim liên quan với phẫu thuật
Phẫu thuật Nội soi toàn bộ VATS Tổng Tổn thương/CLVT
Rải rác bóng, kén khí n 22 5 27
Chỉ định VATS cho 22/44 bóng, kén khí dạng chùm hay kén lớn trên phim CLVT ngực và 5/27 trường hợp rải rác bóng, kén Sự khác biệt về phương pháp phẫu thuật giữa nhóm tổn thương dạng chùm và rải rác có ý nghĩa thống kê với (χ 2 1 = 11,2; p = 0,001).
3.1.4 Chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật
Bảng 3.11 Chẩn đoán và can thiệp ban đầu tại khoa
Chẩn đoán Loại 1 Loại 2 Loại 3 Loại 4 Tổng Can thiệp
43/96 trường hợp không phải can thiệp gì ngay khi vào viện, 4/8 trường hợp tràn máu kèm theo phải thở oxy, 2 trường hợp được truyền máu.
Bảng 3.12 Liên quan giữa chỉ định và phương pháp phẫu thuật
Chỉ định Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 Nhóm 4 Tổng Phương pháp
Chỉ định phẫu thuậ chủ yếu nhóm 1 (52,1%) Phẫu thuật nội soi toàn bộ
59 trường hợp (61,46%), VATS cho 37 trường hợp (38,54%).
Phổi dính nhiều Kén khí lớn nhiều máu cục
Biểu đồ 3.6 Các chỉ định VATS
Chỉ định VATS 75,7% là kén khí lớn Một số do chảy máu và phổi dính.
Kết quả phẫu thuật và điều trị
3.2.1 Tổn thương trong mổ và cách xử trí
Bảng 3.13 Vị trí bóng, kén khí đƣợc phát hiện trong mổ
Vị trí bóng, kén khí Số bệnh nhân Tỷ lệ
100% có bóng, kén khí trong mổ, đều thuộc độ 3và 4 trong đó, 91/96 trường hợp ở thùy trên (94,8%).
Bảng 3.14 Các phương pháp xử trí tổn thương
Xử trí Khâu Đốt Phối hợp Tổng
Thương tổn đơn thuần đơn thuần đốt, khâu
Kén vỡ, rải rác bóng 3 0 4 7
47/96 trường hợp (49%) chùm kén, bóng khí, 33/96 trường hợp (34,4%) rải rác kén khí lớn Kén vỡ gây chảy máu 8 trường hợp, 7 trường hợp kén vỡ kèm theo bóng khí nhỏ rải rác, 1 trường hợp bóng khí đơn thuần Phối hợp khâu kén khí và đốt bóng khí rải rác 36 trường hợp, khâu đơn thuần 15 trường hợp và đốt đơn thuần 45 trường hợp.
Bảng 3.15 Liên quan gây dính màng phổi với thời gian phẫu thuật
Thời gian trung bình (phút) 68,6 93,9 0,008
Có sự khác biệt về thời gian phẫu thuật giữa gây dính màng phổi và không gây dính màng phổi Thống kê có ý nghĩa với χ 2 11= 25,4; p = 0,008.
Bảng 3.16 Liên quan gây dính màng phổi với thời gian dẫn lưu sau mổ
Thời gian trung bình (ngày) 7,6 3,2 < 0,001
Thời gian dẫn lưu sau mổ trong nhóm gây dính màng phổi dài hơn nhóm không gây dính (7,6 ± 2,8 ngày với 3,2 ± 1 ngày) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với χ 2 13= 62,8; p < 0,001.
Bảng 3.17 Liên quan gây dính màng phổi với dịch dẫn lưu sau mổ
Lƣợng dịch trung bình (ml) 433,3 198,9 < 0,001
Dịch dẫn lưu sau mổ 48 giờ ở nhóm gây dính 433,3 ± 125,4 ml Nhiều hơn nhóm không gây dính Khác biệt có ý nghĩa với χ 2 19= 69,99; p < 0,001.
Bảng 3.18 Liên quan gây dính màng phổi với thời gian hậu phẫu
Thời gian trung bình (ngày) 11,5 4,2 < 0,001
Thời gian hậu phẫu nhóm gây dính trung bình 11,5 ± 3,5 ngày, dài hơn nhóm không gây dính Khác biệt này có ý nghĩa với χ 2 17= 75,8; p < 0,001.
Bảng 3.19 Liên quan gây dính màng phổi với thời gian giảm đau sau mổ
Thời gian trung bình (ngày) 2,6 2,1 0,006
Thuốc giảm đau đƣợc sử dụng có sự khác biệt giữa nhóm gây dính và không với χ 2 3= 12,4; p = 0,006, sự so sánh có ý nghĩa thống kê.
Chung cho toàn nhóm đối tƣợng đƣợc nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận các chỉ số theo dõi qua bảng sau:
Bảng 3.20 Các chỉ số về thời gian theo dõi trong và sau mổ
Phẫu thuật Dẫn lưu Giảm đau Hậu phẫu
(phút) (ngày) (ngày) (ngày) Ít nhất 40 2 1 2
Phẫu thuật trung bình 76,1 ± 27,4 phút (40 – 150), có 5 trường hợp 40 phút, 2 trường hợp 150 phút Hay gặp nhất 21 trường hợp 60 phút.
Dẫn lưu sau mổ trung bình 6,4 ± 3,1 ngày (2 – 15), trong đó 7 bệnh nhân dẫn lưu trong 2 ngày, 1 bệnh nhân dẫn lưu 14 ngày và 1 dẫn lưu 15 ngày Giảm đau tĩnh mạch sau mổ trung bình 2,5 ± 0,6 ngày (1 – 4), 5 bệnh nhân phải truyền thuốc giảm đau 4 ngày, 51/96 bệnh nhân phải dùng thuốc tĩnh mạch 2 ngày.
Hậu phẫu trung bình 9,5 ± 4,5 ngày (2 – 21), có 2 bệnh nhân điều trị sau mổ 3 ngày, 3 bệnh nhân điều trị trên 17 ngày.
Dịch dẫn lưu sau mổ 48 giờ trung bình 370 ± 153 ml (100 – 700) Có 26 bệnh nhân lượng dịch dưới 250 ml, còn lại đều trên 300 ml dịch trong 48 giờ. Nhóm đối tƣợng phẫu thuật tại Bệnh viện Phổi Trung ƣơng (n = 70) đều đƣợc gây dính màng phổi bằng đốt điện màng phổi thành Các bệnh nhân tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức (n = 26) không đƣợc gây dính Trong mỗi nhóm đều có 3 trường hợp rò khí sau mổ.
Phổi nở tốt Mờ góc sườn hoành
Biểu đồ 3.7 Đánh giá tình trạng Xquang phổi khi ra viện
Phần lớn Xquang ngực khi ra viện tốt, có 9,4% còn mờ góc sườn hoành,không can thiệp gì thêm.
Bảng 3.21 Ghi nhận giải phẫu bệnh, mô học Giải phẫu, mô bệnh học Số bệnh nhân Tỷ lệ
Chỉ 25 bệnh nhân đƣợc làm giải phẫu bệnh bệnh phẩm đƣợc cắt ra, 24 trong số đó tổn thương là vách kén khí, 1 trường hợp tổn thương viêm xơ mạn tính.
Biểu đồ 3.8 Kết quả điều trị khi ra viện Đánh giá chung kết quả phẫu thuật, tỷ lệ thành công trong phẫu thuật,không xảy ra biến chứng sau mổ, phổi nở tốt khi ra viện đạt 87,5% Một số trường hợp rò khí trong hay sau mổ, phổi mờ ít góc sườn hoành chiếm 12,5%.
BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát và chỉ định điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực
4.1.1 Đặc điểm chung đối tượng được nghiên cứu
Theo bảng 3.1 cho thấy, bệnh nhân trẻ tuổi với tuổi trung bình là 34,5 ± 14,4 (14 – 71 tuổi) Nhóm 20 - 40 tuổi hay gặp hơn cả, chiếm 51%, trên 60 tuổi có 3 bệnh nhân và dưới 20 tuổi có 18 bệnh nhân, chiếm 18,8% Kết quả trên cũng tương tự các nghiên cứu trong nước như nghiên cứu của Nguyễn Hoài Nam [21], tuổi trung bình 33,9 ± 2,39 Lê Quốc Việt, Nguyễn Công Minh [26] cho biết bệnh nhân độ tuổi 16 - 46 hay kết luận của Trần Minh Bảo Luân [16], bệnh nhân nghiên cứu ở độ tuổi 16 - 52 Nhiều báo cáo trên Thế giới cũng có chung nhận định là bệnh nhân trẻ, chủ yếu ở độ tuổi 20 – 40 Các nghiên cứu nhƣ của Ayed A.K và cộng sự [29] trong 208 bệnh nhân, tuổi nghiên cứu trung bình là 24,5 ± 5,8 Al-Tarshihi M.I [28] nhận thấy tuổi nghiên cứu từ 16
- 37 tuổi Theo Vodicka J và cộng sự [63], tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu là 22,4 Cho S.và cộng sự [43] nghiên cứu trong 219 bệnh nhân, tuổi trung bình 24,3 hay kết quả nghiên cứu của Druda D và cộng sự [47] trong 44 bệnh nhân là 22 tuổi Nhƣ vậy điểm chung trong các nghiên cứu là bệnh gặp chủ yếu ở thanh niên và người trung tuổi.
Giới tính: trong 96 bệnh nhân đƣợc nghiên cứu, nam giới chiếm tới
87,5%, tỷ lệ nam/nữ là 7/1 (bảng 3.1) Điểm khác biệt này cũng đƣợc ghi nhận trong hầu hết các nghiên cứu khác ở trong và ngoài nước Nguyễn Hoài Nam [21] cho biết, trong 172 bệnh nhân đƣợc nghiên cứu của ông, tỷ lệ nam/ nữ là 7,6/1 Trần Minh Bảo Luân [16] nghiên cứu trong 61 bệnh nhân với 53 nam và 8 nữ Nghiên cứu của Ayed A.K và cộng sự [29] trong 208 bệnh nhân nam giới chiếm 95% Kelly A.M [51] trên 154 bệnh nhân cho thấy 70% nam giới, cũng tương tự trong nghiên cứu của Cho S.và cộng sự [43], với 219 bệnh nhân có 90,9% nam giới.
Hầu hết bệnh nhân trong độ tuổi thanh thiếu niên, trung tuổi Độ tuổi lao động với nhiều lần gắng sức, áp lực KMP tăng đột ngột làm kén khí thêm nguy cơ vỡ gây TKMP tự phát Người ta ghi nhận một số trường hợp TKMP tự phát nguyên phát xảy ra ở người có nghề nghiệp đặc biệt, liên quan thay đổi áp suất không khí nhiều nhƣ thợ lặn, phi công, leo núi Chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào, Nguyễn Hoài Nam [21] ghi nhận 3 trường hợp. Hút thuốc lá chủ động là nguyên nhân hàng đầu gây khí phế thũng, cơ sở hình thành kén, bóng khí đặc biệt tình trạng loạn dƣỡng nhu mô phổi [19]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.2 có 55,2% bệnh nhân hút thuốc.
Lê Quốc Việt và Nguyễn Công Minh [25] thấy có 42,86% hút thuốc lá Ayed A.K và cộng sự [29], trong 208 bệnh nhân có 77% hút thuốc Cheng Y L và cộng sự [42] kết luận, thuốc lá gây viêm tiểu phế quản sâu tận và là nguy cơ quan trọng gây tràn khí tái phát.
Chúng tôi ghi nhận tràn khí tái phát cùng bên là chủ yếu (87,8%) và sự tái phát này xảy ra nhiều ở nhóm can thiệp chọc hút, dẫn lưu KMP (91,8%).Như vậy có thể khẳng định chọc hút hay dẫn lưu là điều trị không triệt để,các tổn thương bóng, kén khí chưa được giải quyết.
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào khởi phát bệnh khi gắng sức. Gupta K.B [48] nhận thấy 40% bệnh nhân khởi phát khi đang hoạt động thường ngày, 25% trong khi ngủ, 15% khi đi bộ, 20% khi tập thể dục. Nguyên nhân vỡ các bóng, kén khí chƣa đƣợc làm sáng tỏ Qua khảo sát vi thể người ta thấy bóng khí cận vách không có tế bào trung mô màng phổi bao phủ sẽ dễ vỡ ở một áp suất nào đó gây TKMP tự phát.
Triệu chứng ban đầu của bệnh nhân đƣợc chúng tôi ghi nhận ở biểu đồ 3.2 bao gồm 63,54% tức nặng ngực, 35,42% đau ngực, vai, chỉ có 1 trường hợp ho nhiều Các bệnh nhân vào viện hầu nhƣ không khó thở hoặc khó thở ít, không phải can thiệp, có 4 trường hợp phải thở oxy hỗ trợ do tràn máu, khí Nhận định trên cũng tương tự kết quả trong nghiên cứu của Nguyễn Hoài Nam [21] với 38% các trường hợp bệnh nhân đau ngực, 29% khó thở, 29% đau ngực và khó thở phối hợp, còn lại là ho ra máu và sốt Chúng tôi nhận thấy tức nặng ngực là chủ yếu, hầu hết bênh nhân không khó thở hoặc khó thở nhẹ Theo Nguyễn Hoài Nam [21] nhận định mức độ khó thở chủ yếu là nhẹ (46%) hoặc khó thở trung bình (41%), khó thở nhiều cần can thiệp ngay chỉ gặp 13% Có thể đau ngực là triệu chứng cơ năng duy nhất đƣợc ghi nhận. Shih C.H [61], trong 78 bệnh nhân nghiên cứu, triệu chứng đau ngực chiếm 88,5% Đau xuất hiện đột ngột nhất ở sau vai khi thay đổi tƣ thế hoặc hít sâu. Tuy nhiên giảm dần rồi hết hẳn sau 2 – 3 ngày dù không điều trị gì [13], [20].
Có nhiều bệnh nhân chịu đựng vài ngày mới tìm đến thầy thuốc, 46% đến sau
2 ngày [5], vì triệu chứng không rõ rệt nên dễ bỏ qua do nghĩ tới nguyên nhân thông thường khác Lê Quốc Việt, Nguyễn Công Minh [25] thấy 21/21 bệnh nhân nghiên cứu đều đau ngực, nghiên cứu cũng chỉ ra 100% khó thở nhẹ không phải can thiệp gì, ho nhiều có 8/21 bệnh nhân Đây là cơ sở cho can thiệp phẫu thuật sớm cho hầu hết các bệnh nhân mà không cần dẫn lưu KMP trước hoặc dẫn lưu ngay trước đặt ống nội khí quản 2 nòng khi phẫu thuật. Chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào tràn khí dưới áp lực Tỷ lệ này thấy trong 28/78 bệnh nhân nghiên cứu của Shin C.H và cộng sự [61], Trong
182 bệnh nhân của Lang-Lazdunski L và cộng sự [53] chỉ thấy 1 bệnh nhân. Tràn khí 2 bên cùng lúc cũng không thấy trong nhóm đối tƣợng đƣợc nghiên cứu Bialas R.C [32] nghiên cứu thấy 2/32 trường hợp, tỷ lệ này của Lang-Lazdunski L và cộng sự [53] là 3/182 trường hợp.
Vì tình trạng cấp cứu do đó cần dẫn lưu KMP ngay tránh suy hô hấp xong cũng nên nhanh chóng có chỉ định PTNSLN hạn chế thời gian dẫn lưu không cần thiết những ngày sau.
Kén khí vỡ có thể gây tràn máu kèm theo do đứt dây chằng đỉnh phổi gây chảy máu nhiều có biểu hiện hội chứng mất máu cấp: khó thở, mạch nhanh, nhỏ huyết áp tụt, da niêm mạc nhợt, gặp 0,5% - 2,6% [5] Trong 96 bệnh nhân được nghiên cứu, ở bảng 3.7 chúng tôi thấy 8 trường hợp tràn máu, tràn khí, trong đó 1 trường hợp đã được truyền máu ở tuyến trước và 2 trường hợp truyền máu khi vào khoa Các bệnh nhân này đều được chỉ định mổ cấp cứu hoặc cấp cứu có trì hoãn khi huyết động tương đối ổn định Do tràn khí kèm theo, phổi không nở đƣợc nên ít có khả năng tự cầm máu, lƣợng máu KMP tăng, bệnh nhân có thể trụy mạch và tử vong.
Tỷ lệ tràn máu – tràn khí cũng đƣợc ghi nhận trong một số nghiên cứu trên Thế giới Các tác giả có đều nhận thấy toàn trạng bệnh nhân nặng, cần can thiệp phẫu thuật sớm Nghiên cứu của Ohno K và cộng sự [56] ghi nhận trong 424 bệnh nhân TKMP tự phát nguyên phát có 9 bệnh nhân tràn máu, khí và đƣợc phẫu thuật cấp cứu Tỷ lệ này theo nghiên cứu của Kim E.S và cộng sự [52] là 17/983 bệnh nhân (1,7%), tác giả ghi nhận lƣợng máu chảy ban đầu ngay khi dẫn lưu KMP là 450 – 2900 ml Họ cho rằng, tràn khí, máu màng phổi tự phát do vỡ bóng khí màng phổi dính vào thành ngực vùng đỉnh vỡ, đứt dây chằng gây chảy máu lớn, đe dọa tử vong, cần can thiệp sớm.
Can thiệp bằng dẫn lưu KMP ở tuyến dưới, ở bảng 3.8 cho biết có 35 bệnh nhân trong đó 5 trường hợp đã rút dẫn lưu KMP, 2 trường hợp không ra,
1 trường hợp ra dịch mủ Cho S và cộng sự [43] chỉ định phẫu thuật cho đối tượng tràn khí tái phát chiếm 37,4% và đối tượng dẫn lưu thất bại, khí ra liên tục 5 ngày là 28,2% Như vậy điều trị bằng chọc hút hay dẫn lưu KMP vẫn là điều trị bước đầu ở hầu hết các cơ sở điều trị xong không triệt để, dễ tái phát, có thể gây ra biến chứng viêm mủ màng phổi.
4.1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng
Chụp Xquang ngực rất có giá trị xác định TKMP Theo cách đánh giá mức khí trên phim Xquang ngực của Surendren (trích dẫn từ 22) ở biểu đồ 3.4 chúng tôi thấy 49% tràn khí vừa và 37,5% ở mức nhiều Kết quả của chúng tôi tương tự các nghiên cứu khác Theo Nguyễn Hoài Nam [21], tràn khí mức nhiều chiếm 42%, mức trung bình 32% và ít 26% Lê Quốc Việt và Nguyễn Công Minh [25], cho biết 6/21 trường hợp tràn khí nhiều và toàn bộ, 5/21 trường hợp mức khí 20 - 40%, không trường hợp nào mức khí dưới 20%.
Hình 4.1 Tràn khí KMP phải nhiều
Bệnh nhân Trần Anh D (mã bệnh án 7911 tại
Bệnh viện Phổi Trung ương)
Kết quả phẫu thuật và điều trị
4.2.1 Đặc điểm tổn thương trong mổ và xử trí Ởbảng 3.13 và bảng 3.14, mặc dù có 23/94 trường hợp không phát hiện bóng, kén khí trên phim CLVT ngực nhƣng tất cả 96 bệnh nhân nghiên cứu đều thấy bóng, kén khí trong mổ Trong đó 94,8% bóng, kén khí ở thùy trên,
47 trường hợp (49%) là chùm bóng khí, 33 trường hợp (34,4%) là kén khí và rải rác bóng khí.
Hình 4.3 Chùm bóng khí quan sát trên màn hình nội soi
Nguyễn Trọng K (mã bệnh án 8883 tại Bệnh viện Phổi Trung ương)
Kén khí vỡ 15 trường hợp trong đó 8 trường hợp tràn máu, khí, các trường hợp này đều thấy điểm chảy máu vùng đỉnh phổi Bóng khí đơn độc chỉ gặp 1 trường hợp.
Hình 4.4 Tràn máu khí qua màn hình nội soi
Nguyễn Đức T mã bệnh án 8309 tại Bệnh viện Phổi Trung ương
Kết quả trên tương tự trong nghiên cứu trong và ngoài nước Trần Minh Bảo Luân [16] thấy 83,6% bóng, kén khí trong đó 83,6% thùy trên, 21,3% thùy dưới Nguyễn Hoài Nam [21] phát hiện 130 trường hợp có bóng, kén khí trong mổ, 76% số đó ở thùy trên.
Chou S.H và cộng sự [44] thấy 40/51 trường hợp (90%) kén khí thùy trên Với vị trí tổn thương vùng đỉnh quan sát qua màn hình nội soi dễ dàng đồng thời, phẫu trường rộng sẽ thuận lợi cho thao tác cắt, khâu bóng, kén khí cũng nhƣ xử trí chảy máu điều mà phẫu thuật mở thực hiện khó khăn.
Theo phân loại của Vanderschueren R.G [62] các tổn thương bóng, kén khí đƣợc ghi nhận trong 96 bệnh nhân nghiên cứu đều thuộc độ 3,4 Kỹ thuật khâu bằng tay hoặc bằng máy dành cho loại kén - bóng chùm, kén khí lớn Kỹ thuật đốt điện dành cho bóng nhỏ rải rác và điểm chảy máu.
Về xử trí thương tổn, theo kết quả ở bảng 3.14, đốt đơn thuần 45/96 (46,88%) trường hợp, phối hợp đốt, khâu 36/96 trường hợp (37,5%), 15 trường hợp cắt khâu đơn thuần bằng tay hoặc máy Có 8 trường hợp thấy điểm chảy máu đều được đốt cầm máu.Trường hợp bóng khí nhỏ rải rác nên chỉ định đốt làm đông vón bóng khí dự phòng tràn khí tái phát Chỉ một số ít đƣợc sử dụng máy cắt khâu (Stapler, endo - GIA).
Cách thức xử trí thương tổn của chúng tôi tương tự trong nghiên cứu của Nguyễn Hoài Nam [21] Nghiên cứu chỉ ra đốt bóng khí bằng Bipolair 45/172 trường hợp (26%), cắt, khâu bằng tay 50/172 trường hợp (29%), cắt khâu bằng máy 55 trường hợp Các tác giả trên thế giới chủ yếu sử dụng Stapler, endo – GIA để cắt phần phổi chứa kén, bóng khí Việc sử dụng máy cắt khâu dễ thực hiện, rút ngắn thời gian phẫu thuật, cắt đƣợc toàn bộ mô phổi bệnh vùng đỉnh, đường khâu chắc chắn, thời gian dẫn lưu sau mổ, thời gian nằm viện ngắn tuy nhiên giá thành cao, khó triển khai rộng.
Trong 96 bệnh nhân nghiên cứu, 70 trường hợp được phẫu thuật tạiBệnh viện Phổi Trung ƣơng đều đƣợc gây dính màng phổi sau khi xử trí bóng, kén khí bằng cách đốt màng phổi thành vùng đỉnh và bơm 10 mlBetadine 10% vào KMP.
Hình 4.5 Đốt màng phổi thành gây dính
Nguyễn Trọng K (mã bệnh án 8883 tại Bệnh viện Phổi Trung ương) Còn
26 trường hợp tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức không gây dính.
Gây dính phòng tái phát còn có những ý kiến trái ngƣợc nhau Nhiều nghiên cứu trong nước thực hiện việc gây dính bằng chà sát hay mài mòn màng phổi thành vùng đỉnh kèm theo bơm cồn Iod đặc vào KMP [6], [15], [16], [17],
[21], [22], [23], [25] Lê Quang Việt [26] nghiên cứu trên 21 trường hợp khâu kén khí đơn thuần mà không gây dính màng phổi, kết quả rất tốt, theo dõi tối đa 29 tháng, 5 bệnh nhân theo dõi trên 24 tháng, không trường hợp nào tái phát Phạm Hữu Lƣ [18] cũng có quan điểm tƣng tự, trong số 11 bệnh nhân đƣợc phẫu thuật, không ca nào tái phát trong thời gian nghiên cứu.
Nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng cho rằng việc gây dính màng phổi thành bằng chà sát gây rướm máu sau khi cắt bỏ kén khí là cần thiết [30],
[53], [60], [63] Chen J.S và cộng sự [37] so sánh mức độ an toàn và hiệu quả giữa cắt màng phổi thành và gây sước màng phổi trên 369 bệnh nhân kết luận kỹ thuật gây sước màng phổi và cắt màng phổi thành hiệu quả tương tự nhau.Các kỹ thuật này thực hiện cho bệnh nhân TKMP tự phát tiên phát nguy cơ tái phát cao.
Chung W.J và cộng sự [46] chỉ ra rằng, gây dính bằng hỗn hợp dextrose talc không có lợi thế hơn trong phòng tái phát đồng thời tỷ lệ sốt hậu phẫu, nằm viện kéo dài hơn. Đánh giá ảnh hưởng của phương pháp gây dính trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận ở các bảng 3.15, bảng 3.16, bảng 3.17, bảng 3.18, bảng 3.19 và bảng 3.20 kết quả thu đƣợc một số đặc điểm sau:
- Mặc dù gây dính màng phổi xong thời gian phẫu thuật trong nhóm này vẫn ngắn hơn nhóm không gây dính, sai số có ý nghĩa với P = 0,008.
- Dịch dẫn lưu sau mổ trong nhóm gây dính nhiều hơn hẳn nhóm không gây dính (433,3 ± 125,4 ml và 198,9 ± 58,1 ml) với p < 0,001 Có thể giải thích điều này do gây dính bằng cắt hay đốt màng phổi thành sẽ kích thích tiết dịch hoặc tổn thương các ống bạch huyết nhỏ ở thành ngực Chính vì lý do này mà thời gian dẫn lưu, thời gian sau mổ của nhóm gây dính cũng nhiều hơn nhóm không gây dính Đồng thời, do tác động vào nhánh thần kinh liên sườn làm cho bệnh nhân đau sau mổ nhiều hơn, cần dùng thuốc giảm đau kéo dài hơn.
Sự khác biệt đều đƣợc kiểm định có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi chƣa thể xác định hết đƣợc mức độ liên quan đến kết quả phẫu thuật của nhiều yếu tố khác nhƣ trang thiết bị cũng như con người.
Nhìn chung kết quả điều trị của chúng tôi không khác nhiều so với các nghiên cứu trong và ngoài nước.