BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 LÊ DUY THÀNH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SÓNG XUNG KÍCH Ở BỆNH NHÂN THIẾU MÁU CƠ TI[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 LÊ DUY THÀNH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SĨNG XUNG KÍCH Ở BỆNH NHÂN THIẾU MÁU CƠ TIM CỤC BỘ MẠN TÍNH Ngành/Chuyên ngành: Nội khoa/Nội Tim mạch Mã sớ: 9720107 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội - 2023 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS VŨ ĐIỆN BIÊN PGS.TS PHẠM NGUYÊN SƠN Phản biện 1: PGS.TS NGUYỄN TRUNG ANH Phản biện 2: PGS.TS TRƯƠNG THANH HƯƠNG Phản biện 3: PGS.TS PHẠM THÁI GIANG Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 Vào hồi ngày tháng năm 20 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Việt Nam Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ Le Duy Thanh, Pham Nguyen Son, Vu Dien Bien, et al (2021) Cardiac shockwave therapy in the treatment of ischemic heart disease patients with refractive angina pectoris Journal 0f 108 Clinical Medicine and Pharmacy, 16 (1), 1- Lê Duy Thành, Vũ Điện Biên, Phạm Nguyên Sơn (2023) Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đặc điểm kỹ thuật phương pháp sóng xung kích bệnh thiếu máu tim cục mạn tính Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, (8), 1-8 Lê Duy Thành, Vũ Điện Biên, Phạm Nguyên Sơn (2023) Đánh giá kết phương pháp sóng xung kích điều trị bệnh thiếu máu tim cục mạn tính tháng Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, (8), 16-24 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo ước tính Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2016, khoảng triệu tử vong bệnh động mạch vành (ĐMV) Tại Viện Tim mạch Quốc gia, nghiên cứu từ 2003 - 2007 cho thấy bệnh ĐMV chiếm 18,3%, đứng thứ sau bệnh lý van tim tăng huyết áp số bệnh nhân (BN) nhập viện Hội chứng vành mạn (HCVM) chiếm tỷ lệ lớn bệnh ĐMV, trước gọi bệnh thiếu máu tim cục mạn tính (TMCTCBMT) Hiện có phương pháp điều trị HCVM điều trị nội khoa, can thiệp vành qua ống thông (PCI) phẫu thuật bắc cầu (CABG) Tuy nhiên số bệnh nhân HCVM tiếp tục đau thắt ngực (ĐTN), làm khả hoạt động, gây giảm chất lượng sống, gọi “ĐTN kháng trị” Sau năm tỷ lệ PCI CABG ĐTN là: 25,5% 30,3% Hiện nay, có nhiều phương pháp hỗ trợ điều trị ĐTN kháng trị, có phương pháp điều trị sóng xung kích (SWT) Nhằm góp phần điều trị hỗ trợ hiệu đánh giá khả áp dụng, mức độ an toàn hạn chế, kết tức thời sau tháng điều trị, số yếu tố ảnh hưởng đến kết phương pháp sóng xung kích Việt Nam, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết điều trị sóng xung kích bệnh nhân thiếu máu tim cục mạn tính” với hai mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đặc điểm kỹ thuật phương pháp điều trị sóng xung kích bệnh nhân thiếu máu tim cục mạn tính Đánh giá kết tháng phương pháp sóng xung kích điều trị bệnh nhân thiếu máu tim cục mạn tính NHỮNG ĐĨNG GĨP MỚI CỦA LUẬN ÁN Đây nghiên cứu ứng dụng phương pháp điều trị bệnh thiếu máu tim cục mạn tính có đau thắt ngực kháng trị nước ta Kết nghiên cứu thu khẳng định tính an tồn phương pháp điều trị sóng xung kích điều kiện nước ta Khơng thấy có tác dụng tổn thương chức gan thận, men tim, quan tạo máu chưa thấy rối loạn nhịp phức tạp CSWT giúp cải thiện triệu chứng đau thắt ngực lâm sàng, nghiệm pháp phút, số NT-roBNP EF (Simpsons) sau tháng, mức độ diện khuyết xạ SPECT CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án có 134 trang, gồm: đặt vấn đề mục tiêu nghiên cứu (2 trang), tổng quan (37 trang), đối tượng phương pháp nghiên cứu (23 trang), kết nghiên cứu (29 trang), bàn luận (37 trang), kết luận (2 trang) kiến nghị (1 trang) Luận án có 45 bảng, 14 biểu đồ, sơ đồ, 21 mục hình ảnh, 190 tài liệu tham khảo, 07 tài liệu tiếng Việt 182 tài liệu tiếng Anh CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 BỆNH THIẾU MÁU CƠ TIM CỤC BỘ MẠN TÍNH 1.1.1 Khái niệm Bệnh TMCTCBMT số thuật ngữ thống sử dụng để nói tình trạng bệnh ĐMV Nhưng từ năm 2019 đến ESC, Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ/Hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) Hội Tim mạch học Việt Nam chấp thuận gọi hội chứng mạch vành mạn tính (HCVM) Vì vậy, phạm vi đề tài xin sử dụng danh pháp HCVM để phù hợp với thông lệ chuyên ngành tim mạch quốc tế HCVM tập hợp bệnh cảnh lâm sàng: (1) Bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh ĐMV ĐTN ổn định có khơng khó thở, (2) Bệnh nhân xuất triệu chứng suy tim rối loạn chức thất trái nghi bệnh ĐMV, (3) Bệnh nhân có triệu chứng ổn định (kể có khơng có triệu chứng) vòng 01 năm sau HCVC sau tái tưới máu mạch vành lần gần nhất, (4) Bệnh nhân sau chẩn đoán lần đầu tái tưới máu mạch vành > 01 năm có khơng có triệu chứng, (5) Bệnh nhân đau ngực không hẹp ĐMV nghi ngờ co thắt bệnh vi mạch vành, (6) Bệnh nhân không triệu chứng phát bệnh ĐMV qua tầm sốt Một nhóm tác giả Châu Âu đưa định nghĩa “ĐTN kháng trị” tình trạng mạn tính gây ĐTN bệnh ĐMV mà khơng kiểm sốt kết hợp điều trị nội khoa, PCI CABG, có chứng cớ TMCT lâm sàng triệu chứng ĐTN ổn định kéo dài ≥ tháng 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh đau thắt ngực kháng trị HCVM Cơ chế ĐTN TMCT bệnh nhân HCVM cân cung - cầu ơxy (cịn gọi ngưỡng thiếu máu), dẫn tới kích hoạt sợi thụ cảm tổ chức, truyền dẫn tín hiệu thần kinh trung ương tạo nhận cảm giác đau tim Ngồi da cịn rối loạn vi tuần hồn đáp ứng viêm mức độ thấp với YTNC tim mạch rối loạn hệ thần kinh tự động tim 1.1.3 Chẩn đoán bệnh thiếu máu tim cục mạn tính 1.1.3.1 Các nguyên nhân yếu tố nguy tim mạch - Nguyên nhân: bệnh vữa xơ ĐMV chủ yếu, chiếm tới 90% Còn nguyên nhân không vữa xơ gặp (dị tật bẩm sinh ĐMV, thuyên tắc ĐMV, bệnh phì đại thất trái, cầu tim, viêm ĐMV, tổn thương ĐMV xạ trị) - Các yếu tố nguy tim mạch: Các yếu tố nguy không thay đổi được: tuổi, giới tình trạng mãn kinh, tiền sử gia đình có VXĐM, yếu tố chủng tộc Các yếu tố nguy thay đổi được: stress tâm lý, hút thuốc lá, béo phì, tình trạng viêm, lối sống vận động, rượu bia, THA, RLLM, ĐTĐ tình trạng kháng Insulin 1.1.3.2 Các triệu chứng năng: - Vị trí: xuất vùng sau xương ức thượng vị, lan lên cổ, hàm, vai mặt tay trái/xuống tận ngón tay 4, trái/ra sau lưng - Hoàn cảnh xuất hiện: gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hút thuốc nhanh chóng giảm/biến vòng vài phút yếu tố chấm dứt Có thể xuất nghỉ đêm kèm nhịp tim nhanh - Tính chất: cảm giác thắt lại, bó nghẹt, bị đè nặng trước ngực buốt giá, bỏng rát Một số BN xuất khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi - Thời gian: ĐTN ổn định thường kéo dài ≤ 10 phút hầu hết BN, kéo dài khơng q 20 phút 1.1.3.3 Khám thực thể: đếm mạch/nhịp tim, đo huyết áp, khám tim 1.1.3.4 Các thăm dò cận lâm sàng: xét nghiệm máu thường qui, ECG, ECG gắng sức, x-quang tim phổi, siêu âm tim, siêu âm tim gắng sức, chụp cắt lớp vi tính đa dãy ĐMV, xạ hình tưới máu tim, chụp ĐMV cản quang qua ống thơng 1.1.3.5 Chẩn đốn xác định Theo Hội Tim mạch Việt Nam gồm tiêu chuẩn sau: - Bệnh nhân tiền sử NMCT/PCI/CABG - Bệnh nhân có ĐTN ổn định vòng tháng - Bệnh nhân có YTNC khả mắc bệnh ĐMV trước xét nghiệm trung bình - cao - Các thăm dị ECG, siêu âm tim, SPECT CCTA CMR nghi ngờ/xác định có hình ảnh TMCT có nguy biến cố cao - Chụp ĐMV có hẹp ≥ 50% đường kính lịng mạch 1.1.4 Các phương pháp điều trị 1.1.4.1 Điều trị nội khoa: Điều trị nội khoa tối ưu (theo khuyến cáo ESC 2019) kiểm soát ĐTN 01 02 thuốc chống TMCT (thuốc lựa chọn hàng đầu) Khi ĐTN xuất (CCS ≥ 2) với thuốc thêm 01 thuốc (lựa chọn hàng thứ hai) Với phác đồ này, sau tháng BN cịn ĐTN, gọi ĐTN kháng trị (có tác giả chọn tiêu chuẩn ≥ thuốc chống TMCT) 1.1.4.2 Tái thông mạch máu: Bao gồm can thiệp ĐMV phẫu thuật bắc cầu vành 1.1.4.3 Các phương pháp khác điều trị ĐTN kháng trị Các phương pháp điều trị có xâm lấn: Đặt stent giảm dòng chảy tĩnh mạch vành, tái tạo mạch máu laze, điều biến thần kinh tủy sống/tim, tái tạo mạch protein/gen tế bào gốc tự thân Các phương pháp điều trị khơng xâm lấn: Bóng đối xung ngồi tăng cường, điều trị sóng xung kích 1.2 PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH THIẾU MÁU CƠ TIM CỤC BỘ MẠN TÍNH BẰNG SĨNG XUNG KÍCH 1.2.1 Sóng xung kích 1.2.1.1 Khái niệm Sóng xung kích (Shock Wave- SW) loại sóng âm mang lượng truyền qua môi trường, đặc trưng thay đổi đột ngột biên độ, gần không liên tục, áp suất, nhiệt độ mật độ môi trường SW tạo cách phóng tia lửa điện cao áp qua túi hình elip chứa đầy nước Kết tia lửa đốt nóng làm bay nước xung quanh, tạo bong bóng khí chứa đầy nước (khí) plasma Việc nở rộng bong bóng tạo xung âm Các sóng sau phản xạ màng elip để hội tụ tập trung đến khu vực dự kiến chiếu bên thể, có độ xác vài mm 1.2.1.2 Lịch sử Năm 1980, liệu pháp điều trị SW thể áp dụng để tán sỏi thận người Đến đầu năm 2000, SW ứng dụng điều trị bệnh tim mạch gọi CSWT (Cardiac Shock Wave Therapy) 1.2.1.3 Cơ chế tác động sinh học sóng xung kích SW tái tạo mạch máu thơng qua giải phóng yếu tố tăng trưởng (GF), yếu tố tăng trưởng mạch VEGF yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (FGF) Đây yếu tố định hình thành vi mạch Làm giảm xơ hóa vùng TMCT chống tái cấu trúc thất trái thông qua phản ứng viêm, truyền viêm truyền dẫn học 1.2.2 Chỉ định và chống định 1.2.2.1 Chỉ định: Cho đến chưa có khuyến cáo quốc tế thống định CSWT BN bệnh ĐMV Tham khảo nghiên cứu giới 10 năm gần cho thấy CSWT chủ yếu định cho BN HCVM có ĐTN kháng trị Chỉ định CSWT cho BN HCVM có đặc điểm sau: - Đau ngực nặng/dai dẳng bệnh nhân có chứng hẹp ĐMV (chụp ĐMV cản quang qua da), điều trị nội khoa tối ưu tháng mà khơng kiểm soát (ĐTN kháng trị) và/hoặc PCI CABG - Hoặc hẹp nhiều nhánh/lan tỏa ĐMV hình ảnh chụp ĐMV cản quang qua da khơng có định cho PCI CABG 1.2.2.2 Chống định Bảng 1.1 Chống định CSWT - NMCT cấp vòng tháng - Viêm nội tâm mạc - PCI/CABG vịng tháng - Có RLNT nặng - Van nhân tạo/cấy máy tạo nhịp - Có huyết khối buồng tim - Có ghép tim - Bệnh phổi tắc nghẽn - Khơng có cửa sổ siêu âm tim thành ngực 1.2.3 Liều lượng và phương pháp chiếu sóng xung kích 1.2.3.1 Liều lượng: 100 xung/điểm với mức lượng 0,09mJ/mm2 Tổng số đợt CSWT phiên chia làm chu kỳ Mỗi tuần thực phiên CSWT với khoảng cách thời gian tối thiểu 48 phiên Một đợt CSWT hoàn chỉnh kéo dài tháng Không 1.200 xung cho phiên điều trị 1.2.3.2 Phương pháp chiếu sóng xung kích: Xác định vị trí cần chiếu bắng đầu dị siêu âm Cứ đủ 100 xung/vùng tiếp tục di chuyển đầu dò phát xung theo hướng dẫn dầu dò siêu âm hoàn thành phiên điều trị Xung chiếu vào chân sóng R ECG để tránh xuất RLNT 1.2.4 Các biến chứng phương pháp điều trị sóng xung kích: Có thể gây ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu thất CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Bao gồm 65 bệnh nhân chẩn đốn HCVM có đau thắt ngực kháng trị, điều trị nội trú khoa Nội Tim mạch, Viện 10 cho thủ thuật, điều trị thuốc theo phác đồ ký giấy cam đoan 2.2.4.5 Lập biểu mẫu điều trị: Điền dấu hiệu thiếu máu tim vào máy tính, phần mềm cài đặt sẵn cho biết liệu trình chiếu xung (số lượng xung, vị trị chiếu, cách thức chiếu xung) 2.2.4.6 Các bước tiến hành kỹ thuật - Bước 1: BN hướng dẫn nằm ổn định bàn điều trị máy chiếu sóng xung kích Điều dưỡng mắc điện cực ECG lên người BN - Bước 2: BS điều trị dùng đầu dò siêu âm xác định vùng thiếu máu tim Sau cố định đầu chiếu, bôi gel siêu âm lên vùng thành ngực nơi đặt đầu chiếu sóng xung kích định vị đầu chiếu - Bước 3: Bơm nước vào đầu chiếu xung, làm cho đầu chiếu xung căng đầy áp sát vào lồng ngực BN vừa đủ - Bước 4: Tiến hành chiếu xung, máy cài đặt phát 100 xung/lần chiếu Hết 100 xung, cần phải di chuyển đầu phát sang điểm chiếu thứ Quy trình lặp lại lần chiếu/3 tuần đạt đủ số điểm tim cần chiếu với mức lượng 0,09mJ/mm2 - Bước 5: Kết thúc liệu trình CSWT 2.2.4.7 Theo dõi sau điều trị sóng xung kích - Ngay sau điều trị: tìm hiểu triệu chứng ĐTN, biến cố tim mạch, rối loạn nhịp tim, dấu hiệu bất thường khác - Theo dõi định kỳ tháng sau CSWT: Các BN nghiên cứu gọi tái khám với triệu chứng ĐTN, NYHA, xét nghiệm máu thường qui men tim, NT-proBNP, nghiệm pháp phút, ECG, siêu âm tim EF (Teicholz, Simpson), WMSI, GLS Xạ hình tưới máu tim: phân tích số SSS, SRS SDS 2.2.4.8 Các tiêu đánh giá kết điều trị sóng xung kích - Các tiêu lâm sàng: + Khơng/giảm mức ĐTN, cải thiện mức CCS độ 11 + Giảm/không phải sử dụng số lượng Nitrat sau điều trị + Cải thiện khả gắng sức thông qua nghiệm pháp phút - Các tiêu đánh giá chức thất trái: + Cải thiện chức tim siêu âm: WMSI, GLS EF + Cải thiện tưới máu tim: qua thang điểm SSS, SRS, SDS - Đánh giá không cải thiệu sau điều trị: Kết CSWT BN cải thiện tiêu chí lâm sàng mà khơng cải thiện tiêu chí đánh giá chức (siêu âm tim, SPECT) ngược lại gọi “không cải thiện” 2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU: Thu thập xử lý số liệu SPSS 20.0 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU Trong 65 BN nghiên cứu tỷ lệ nam giới (78,5%), tỷ lệ nam/nữ: (3,65) Tuổi trung bình: 72,2 ± 10,1 tuổi Tuổi cao 90 tuổi thấp 62 tuổi BMI trung bình: 23,84 ± 2,51 (kg/m2); tỷ lệ thừa cân béo (BMI ≥ 23 kg/m2) tương đối cao: 63,1% Những YTNC nhóm nghiên cứu: tuổi cao (tuổi ≥ 65) chiếm 84,6%, nam giới (78,5%), THA (95,4%), RLLM (93,8%), hút thuốc (67,7%), béo phì (41,5%), ĐTĐ (36,9%) 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SĨNG XUNG KÍCH Ở BỆNH NHÂN THIẾU MÁU CƠ TIM CỤC BỘ MẠN TÍNH 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu Số ĐTN trung bình 6,26 ± 2,59 cơn/tuần Thời gian trung bình ĐTN 564,9 ± 317,3 giây/tuần Số lượng Nitrat sử dụng/tuần 6,34 ± 2,62 lần/tuần Nghiệm pháp phút 280,8 ± 12 71,1m Bệnh nhân CCS (58,5%), CCS (24,6%), CCS (16,9%) Suy tim theo phân độ NYHA I (49,2%), NYHA II (35,2%), NYHA III (13,8%), NYHA IV (1,5%) 3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng nhóm nghiên cứu Kết thơng số xét nghiệm cơng thức máu, sinh hóa máu bản, men tim (TNT-Hs, CK-MB) giới hạn bình thường Riêng có số NT-proBNP 942,75 ± 1618,36 pg/ml cao so với bình thường Hình ảnh ECG bình thường (30,3%) ECG có sóng Q có từ trước (NMCT cũ) (32,3%), đoạn ST chênh xuống (12,3 %), sóng T âm tính (20%) ngoại tâm thu thất (4,61%) Dd EF (Teicholz) thất trái siêu âm tim 2D giới hạn bình thường EF (Simpson) 44,89 ± 12,27% thấp so với số bình thường WMSI GLS cao bình thường 1,54 ± 0,18 -10,28 ± 2,82% Giảm vận động vùng (100%), vận động vùng (21,5%) vận động nghịch thường (20%) Khi làm SPECT, khuyết xạ có hồi phục chiếm (100%) Khuyết xạ mức độ vừa (49,2%) Khuyết xạ diện rộng (60%) SSS 17,45 ± 8,61 , SRS 11,09 ± 7,74 SDS 4,37 ± 2,31 Tổn thương thân chung ĐMV trái (12,31%), ĐM LTT (78,4%), ĐM mũ (66,15%), ĐMV phải (72,31%) Tỷ lệ tổn thương hẹp nhánh ĐMV (44,62%) hẹp nhiều nhánh ĐMV (55,38%) 3.2.3 Đặc điểm phương pháp điều trị đã áp dụng nhóm nghiên cứu Tỷ lệ dùng Aspirin (58%), Clopidogrel (30%), ACEI/ARB (48%), chẹn beta giao cảm (53%), statin (64%), ức chế kênh If 32%, chuyển hóa tế bào (47%), Nitrat (100%) chẹn kênh Calci (27,7%) Không tái thơng ĐMV (27,7%), có tái thơng ĐMV (72,3%) Có PCI, 13 CABG có PCI CABG là: 61,5%; 7,7% 3,1% 3.2.4 Đặc điểm kỹ thuật phương pháp CSWT Lượng xung chiếu trung bình 6269,23 ± 816,61 xung Số vùng chiếu xung 7,72 ± 1,4,8 vùng Thời gian chiếu trung bình 128,57 ± 41,64 phút Xung chiếu vào thành trước (43,1%), vách liên thất (63,1%), mỏm (93,8%), thành (81,5%), thành bên (30,2 %) Sau đợt phát SW khơng thấy có biến đổi tế bào máu ngoại vi Các số glucose máu, chức gan, thận điện giải đồ, CK-MB, CKTP, TNT-Hs không thấy thay đổi sau lần phát xung Chỉ số NT-proBNP giảm dần sau đợt phát sóng xung kích giảm so với trước điều trị Ngay sau đợt đầu CSWT có thấy xuất ngoại tâm thu thất (12,31%) ngoại tâm thu thất (12,31%) 3.3 KẾT QUẢ TRONG THÁNG CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SĨNG XUNG KÍCH Ở BỆNH NHÂN THIẾU MÁU CƠ TIM CỤC BỘ MẠN TÍNH 3.3.1 Kết đặc điểm lâm sàng sau điều trị sóng xung kích Bảng 3.22 So sánh đặc điểm ĐTN trước và sau CSWT Thời điểm Trước Sau Sau CSWT CSWT CSWT p0-1 p0-2 tháng tháng X ± SD (0) X ± SD X ± SD Các thông số (1) (2) Số lần ĐTN 6,26 ± 2,29 ± 0,58 ± < 0,001 < 0,001 (lần/tuần) 2,59 1,17 0,56 Thời gian ĐTN (giây/tuần) 564,9 ± 317,3 104,5 ± 79,9 15,2 ± 15,3 < 0,001 < 0,001 Sử dụng Nitrat (lần/tuần) 6,34 ± 2,62 2,34 ± 1,18 0,60 ± 0,55 < 0,001 < 0,001 14 Bảng 3.23 Tỷ lệ cải thiện ĐTN theo thời gian sau CSWT Sau CSWT Sau CSWT tháng tháng Các thông số p X ± SD Tỷ lệ giảm ĐTN/tuần X ± SD 62,71 ± 11,39 90,93 ± 8,21 < 0,001 62,76 ± 11,29 91,55 ± 8,10 < 0,001 78,55 ± 16,69 97,21 ± 3,74 < 0,001 (%) Tỷ lệ giảm sử dụng Nitrat/tuần (%) Tỷ lệ giảm thời gian ĐTN/tuần (%) Tỷ lệ giảm độ CCS (%) 33,3 ± 11,69 66,28 ± 18,19 < 0,001 Nhóm CCS nhóm CCS sau điều trị cải thiện so với trước điều trị Sau tháng điều trị CCS khơng cịn trường hợp Sau 3, tháng điều trị suy tim NYHA II NYHA III có cải thiện so với trước điều trị với p < 0,001 Sau tháng điều trị NYHA IV không bệnh nhân so với trước điều trị Nghiệm pháp phút nhóm sau điều trị 3, tháng gia tăng từ 280,8 ± 71,1m lên 346,3 ± 55,4m 388,6 ± 44,4m so với trước điều trị 3.3.2 Kết đặc điểm cận lâm sàng sau điều trị sóng xung kích Chỉ số NT- proBNP sau tháng (534,77 ± 712,69 pg/ml) chưa có thay đổi so với trước điều trị (942,75 ± 1618,37 pg/ml) Nhưng sau tháng điều trị CSWT số NT- proBNP (410,45 ± 461,54 pg/ml) giảm có ý nghĩa với p < 0,05 Tỷ lệ hình ảnh ECG bình thường khơng có khác biệt sau điều trị Ở nhóm có hình ảnh ECG bất thường số đoạn ST chênh xuống, sóng Q bệnh lý, sóng T âm tính chưa thấy khác biệt 15 có ý nghĩa trước sau điều trị Trên siêu âm Dd, EF (Teicholz) sau 3, tháng điều trị chưa có khác biệt, EF (Simpsons) sau tháng chưa có khác biệt rõ sau tháng (48,48 ± 10,57) cải thiện có ý nghĩa so với trước điều trị (44,89 ± 12,27) cải thiện 13,33% WMSI sau điều trị 3, tháng 1,41 ± 0,16 1,28 ± 0,15 cải thiện có ý nghĩa so với trước điều trị 1,54 ± 0,18 GLS sau điều trị 3, tháng -11,34 ± 2,70 -12,48 ± 2,67 cải thiện có ý nghĩa so với trước điều trị -10,28 ± 2,82 Tỷ lệ cải thiện WMSI GLS sau điều trị 3, tháng cải thiện 7,98 ± 9,41%, 16,2 ± 8,63% 12,12 ± 12,87%, 25,86 ± 28,03% Bảng 3.30 Kết điểm SSS, SRS và SDS SPECT trước và Thời điểm Trước CSWT X ± SD Thông số SSS SRS SDS (0) sau CSWT Sau Sau CSWT CSWT tháng tháng X ± SD X ± SD (1) 17,45 ± 14,77 ± (2) 12,18 ± 8,61 8,12 7,89 11,09 ± 11,02 ± 9,46 ± 7,74 7,86 7,23 4,37 ± 3,43 ± 2,57 ± 2,31 1,80 1,56 p0-1 p0-2 > 0,05 < 0,01 > 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,01 Bảng 3.31 Tỷ lệ BN cải thiện số SSS, SRS SDS SPECT theo thời gian sau CSWT Tỷ lệ BN (%) Các số ∆ SSS Sau ĐT tháng Sau ĐT tháng ( n= 65) (n= 65) 17,75 ± 12,41 35,77 ± 16,82 p < 0,001 16 ∆ SRS 20,44 ± 20,03 34,49 ± 22,71 < 0,001 ∆ SDS 18,98 ± 19,42 38,10 ± 35,97 < 0,001 Bảng 3.33 Tỷ lệ BN theo mức độ khuyết xạ tim trước và sau CSWT Thời điểm Trước CSWT (n, % ) (0) Sau CSWT tháng (n, % ) (1) Sau CSWT tháng (n, % ) (2) Nhẹ (n, %) 3/ 4,6 18/ 27,7 26/ 40,0 Vừa (n, %) 32/ 49,2 34/ 52,3 31/ 47,7 Nặng (n, %) 30/ 46,2 13/ 20,0 8/ 12,3 Mức độ khuyết xạ p0-1 p0-2 0,05 BN có ngoại tâm thu thất (12,31%) ngoại tâm thu thất (12,31%) trình chiếu xung, thường xuất lần chiếu xung sau tự hết, không thấy xuất lại lần chiếu xung cuối Không thấy xuất RLNT phức tạp tràn dịch màng tim, NMCT 4.3 KẾT QUẢ TRONG THÁNG CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SĨNG XUNG KÍCH Ở BỆNH NHÂN THIẾU MÁU CƠ TIM CỤC BỘ MẠN TÍNH 4.3.1 Đánh giá kết đặc điểm lâm sàng sau điều trị sóng xung kích Bảng 3.22 3.23 cho thấy, sau điều trị CSWT số lượng thời gian ĐTN giảm tháng đầu giảm dần 20 tháng sau chiếu Đặc biệt sau tháng có nhiều BN khơng cịn xuất ĐTN tính chung giảm 90,93% so với trước điều trị Khi điều trị CSWT, gây giãn mạch cục thơng qua giải phóng NO tế bào nội mạc mạch máu, đảm bảo nhu cầu oxy cho tim giảm ĐTN cho BN Đây tác dụng ngắn hạn tức thời Số lượng Nitrat sử dụng giảm sau 3, tháng từ 6,34 ± 2,62 lần/tuần xuống 2,34 ± 1,18 0,6 ± 0,55 lần/tuần giảm 91% so với trước điều trị với p < 0,001 Tỷ lệ NYHA II, NYHA III sau điều trị có cải thiện nhiều so với trước điều trị với p < 0,001 Nguyên giãn mạch tăng sinh mạch máu tân tạo dẫn đến cải thiện tưới máu tim, ngăn cản trình hoại tử tế bào tim tiến triển thiếu máu, tăng chức vận động vùng tim, cải thiện co bóp tim, tăng chức bơm thất trái cải thiện tốt tình trạng lâm sàng cải thiện phân độ NYHA Nghiệm pháp phút cải thiện sau 3, tháng từ 280,8 ± 71,1m tăng lên 346,3 ± 55,4m; 388,6 ± 44,4m với p < 0,001 Khả gắng sức BN cải thiện đáng kể sau điều trị CSWT nhờ chế giãn mạch, tăng cường tưới máu tim, cải thiện tình trạng TMCT 4.3.2 Đánh giá kết đặc điểm cận lâm sàng sau điều trị sóng xung kích Trước điều trị NT-proBNP 994,75 ± 1618,37 pg/ml, sau tháng (534,77 ± 712,68 pg/ml) chưa có khác biệt sau tháng (410,45 ± 461,54 pg/ml) giảm có ý nghĩa Thiếu máu tim gây tăng tình trạng căng giãn tế bào tim, dẫn đến rối loạn chức tâm thu chức tâm trương thất trái tác nhân quan trọng gây phóng thích NT-proBNP Sau CSWT cải thiện tình trạng tưới máu tim, giảm số NT-proBNP 21 Điện tâm đồ quan trọng chẩn đoán bệnh HCVM Do số lượng BN chúng tơi cịn hạn chế, thời gian theo dõi bệnh ngắn nên biến đổi điện tim chưa thực rõ rệt Kết sau điều trị 3, tháng Dd EF (Teicholz) chưa có khác biệt có ý nghĩa so với trước điều trị 50,26 ± 8,6mm so với 49,06 ± 7,35mm 48,71 ± 6,39mm 55,23 ± 15,75% so với 57, 05 ± 13,07% 58,78 ± 12,85% Tuy nhiên EF (Simpsons) sau điều trị tháng chưa có khác biệt rõ rệt sau tháng (48,48 ± 10,57%) có tăng so với trước điều trị (43,89 ± 12,27%) mức độ cải thiện chênh EF 13,33% Nguyên chế tăng sinh mạch dẫn đến cải thiện thiếu máu tim Chỉ số WMSI, GLS sau điều trị 3, tháng cải thiện so với trước điều trị cải thiện 16,25% 25,86% Bảng 3.30 3.31 cho thấy sau tháng số SSS SRS chưa có thay đổi nhiều tháng có thay đổi rõ rệt SPECT Sau tháng mức chênh SSS cải thiện 35,77%, mức chênh SRS cải thiện 34,49%, mức chênh SDS cải thiện 38,1% so với trước điều trị Khuyết xạ mức độ nhẹ, vừa nặng diện khuyết xạ nhóm có diện nhẹ, trung bình rộng sau điều trị 3,6 tháng cải thiện có ý nghĩa so với trước điều trị với p< 0,001 Có 9,2% BN sau điều trị CSWT không thấy cải thiện theo tiêu chí nghiên cứu Việc cải thiện tưới máu chưa nhiều tượng tăng sinh mạch máu tân tạo sau chiếu phải chờ thời gian để phát huy hiệu tác dụng, trường hợp tổn thương thiếu máu tim nặng diện rộng cải thiện tưới máu có phần hạn chế Bảng 3.42 cho thấy số SSS, SRS có khả dự báo nhóm khơng cải thiện Có thể nói số SRS, SSS đo SPECT công cụ hứa hẹn đánh giá điểm tưới máu tim, đánh giá mức độ nghiêm trọng bệnh nhân HCVM điều trị CSWT 22 NHỮNG HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU Nghiên cứu nhánh đối chứng để so sánh Vì vậy, điểm yếu nghiên cứu khó kiểm sốt yếu tố nhiễu Số lượng bệnh nhân chưa nhiều khó khăn việc tuyển chọn, Thời gian theo dõi bệnh nhân chưa dài để hy vọng đánh giá nhiều biến cố tim mạch xuất KẾT LUẬN Nghiên cứu 65 bệnh nhân TMCTCBMT điều trị sóng xung kích theo dõi sau tháng điều trị Bệnh viện TWQĐ 108, rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng BTMCTCBMT có định điều trị sóng xung kích đặc điểm kỹ thuật phương pháp điều trị sóng xung kích - Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 72,2 ± 10.1 nam (78,5%), nữ (21,5%) Các YTNC chính: tuổi cao (tuổi ≥ 65) 84,6%, RLLM (93,8%), THA (95,4%), hút thuốc (67,7%), ĐTĐ (36,9%) - CCS (24,6 %); CCS (58,5 %); CCS (16,9 %) NYHA I (49,23%), NYHA II (35,38%), NYHA III (13,85%), thấp NYHA IV (1,54%) - Bệnh nhân khơng có biến đổi điện tim (30,3%), sóng Q bệnh lý (32,3%), thay đổi đoạn ST (12,3%), sóng T âm (20%) - EF (Teicholz) 55,23 ± 15,75%; EF (Simpsons) 44,89 ± 12,27%; WMSI: 1,54 ± 0,18; GLS: -10,28 ± 2,82 Giảm vận động (100%), vận động (21,5%), vận động nghịch đảo (20%) - Khuyết xạ có hồi phục chiếm (100%), khuyết xạ mức độ nặng (46,2%) khuyết xạ diện rộng (60%) 23 - Tổn thương ĐM LTT nhiều (78,5%), thân chung ĐMV chiếm tỷ lệ thấp (12,3%), tổn thương nhiều nhánh ĐMV (55,38%) - Bệnh nhân sử dụng Aspirin (58%), Clopidogrel (30%), ACEI/ARB (48%), chẹn beta giao cảm (53%), statin (64%), ức chế kênh If 32%, chuyển hóa tế bào (47%), Nitrat (100%) chẹn kênh Calci (27,7%) - Khơng có tái thơng ĐMV (27,7%), tiền sử có tái thơng ĐMV (72,3%) Có PCI, CABG tiền sử có PCI CABG là: 61,5%; 7,7% 3,1% - Lượng xung phát trung bình: 6269,2 ± 816,6 xung Số vùng thời gian phát xung 7,72 ± 1,48 vùng 128,6 ± 45,64 phút vị trí phát xung nhiều vùng mỏm (93,8%), thấp thành bên 30,2% - Khơng thấy có tác dụng tổn thương chức gan thận, men tim, quan tạo máu chưa thấy RLNT phức tạp Kết tháng phương pháp sóng xung kích điều trị bệnh nhân TMCTCBMT - Số lần ĐTN/tuần 6,26 ± 2,59 xuống 0,58 ± 0,56 cơn; thời gian ĐTN/tuần (giây) 564,9 ± 317,3 xuống 15,2 ± 15,3 giây; lượng Nitrat dùng/tuần từ 6,34 ± 2,62 lần xuống 0,60 ± 0,55 lần - Sau CSWT tháng CCS 3, CCS khơng cịn trường hợp nào; CCS từ 24,62 % xuống 23,08% NYHA III giảm từ 13,85% xuống 1,54%; NYHA IV giảm từ 1,54% xuống khơng cịn trường hợp sau tháng - Nghiệm pháp phút cải thiện từ 280,8 ± 71,1 m lên 388,6 ± 55,4 m - Chỉ số NT-proBNP sau tháng giảm chưa có ý nghĩa, sau tháng cải thiện có ý nghĩa từ 942,75 ± 1618,37 giảm xuống 410,45 ± 461,54 pg/ml 24 - Sau tháng: số EF (Simpsons) tăng từ 43,89 ± 12,27% lên 48,48 ± 10,57% cải thiện 13,33% WMSI giảm từ 1,54 ± 0,18 giảm xuống 1,28 ± 0,15 cải thiện 16,25% GLS tăng từ 10,28 ± 2,82% lên -12,48 ± 2,67% tăng 25,86% - SSS giảm sau 3, tháng từ 17,45 ± 8,61 xuống 14,77 ± 8,12 12,18 ± 7,89; SRS giảm từ 11,09 ± 7,74 xuống 11,02 ± 7,74 9,46 ± 7,23; SDS giảm từ 4,37 ± 2,31 xuống 3,43 ± 1,8 2,57 ± 1,56 với p < 0,05 Các mức độ diện khuyết xạ sau điều trị giảm có ý nghĩa thống kê so với trước điều trị - Bệnh nhân không cải thiện sau CSWT (9,2%) Điểm cắt SSS ≥ 13 (độ nhạy 83,3%, độ đặc hiệu 59,7%) SRS ≥ 11 (độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 54,2%) có giá trị tiên lượng tình trạng khơng cải thiện điều trị CSWT KIẾN NGHỊ Qua phân tích kết thu nghiên cứu, đề xuất số kiến nghị sau: Điều trị sóng xung kích phương pháp điều trị khơng xâm lấn, khơng đau, hiệu an tồn bệnh nhân HCVM Trong thực hành lâm sàng áp dụng phương pháp phương pháp điều trị bổ xung thêm cho bệnh nhân HCVM có ĐTN mà khơng phù hợp tái thơng ĐMV PCI CABG, sau tái thông ĐMV PCI CABG xuất đau ngực dai dẳng