Nghiên cứu tình trạng mất cơ ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 và bước đầu đánh giá hiệu quả bằng luyện tập

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong năm gần đây, ý nhiều phổ biến mức độ ảnh hưởng đến sức khỏe cộng đồng Mất mô tả giảm khối lượng chức liên quan đến tuổi [1] Theo Arango Lopera, làm tăng nguy ngã 3,23 lần nguy tử vong lên 2,39 lần người cao tuổi [2] Mặc dù coi trình sinh lý liên quan tới già hóa, nhiên có nhiều yếu tố làm gia tăng q trình bệnh mạn tính, lối sống tĩnh tại, tình trạng dinh dưỡng… Một số bệnh mạn tính thường gặp có đái tháo đường typ (ĐTĐ typ 2) làm thúc đẩy trình sớm hơn, nhanh Mất bệnh nhân ĐTĐ typ làm gia tăng nguy nhập viện, ngã, tàn tật, biến chứng tim mạch tử vong [3],[4], [5] Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF), năm 2015 có 425 triệu người mắc ĐTĐ, nửa số bệnh nhân chưa chẩn đoán Dự kiến đến năm 2040 số tăng lên 642 triệu người Việt Nam quốc gia có tốc độ gia tăng nhanh số bệnh nhân ĐTĐ với ước tính 20 người trưởng thành có người mắc ĐTĐ [6], [7] Tỷ lệ ĐTĐ typ gia tăng người trưởng thành cho thấy việc sàng lọc bệnh nhân ĐTĐ typ vô cần thiết Các nghiên cứu gần cảnh báo tỷ lệ gia tăng có ý nghĩa thống kê nhóm bệnh nhân ĐTĐ typ so với nhóm khơng mắc bệnh ĐTĐ Theo nghiên cứu Trung Quốc bệnh nhân ĐTĐ typ có nguy cao gấp 1,56 lần so với người không mắc ĐTĐ nguy tăng lên 2-3 lần bệnh nhân 70 tuổi [8] Nghiên cứu Hàn Quốc cho thấy tỷ lệ người mắc ĐTĐ typ tăng gấp so với người không mắc ĐTĐ typ [9] Bệnh nhân ĐTĐ typ cao tuổi chịu ảnh hưởng sinh lý lão hoá, mà chịu ảnh hưởng bệnh gây nên, với béo phì, đề kháng insulin, tăng glucose máu, suy giảm dẫn truyền thần kinh dẫn đến giảm khối lượng chất lượng thúc đẩy trình nhanh nhiều [10], [11] Trong đó, q trình đảo ngược thông qua việc phục hồi hoạt động thể chất cải thiện khối Do đó, chẩn đốn can thiệp sớm ngăn ngừa biến chứng giảm thiểu người ĐTĐ typ vô quan trọng Cho tới nay, thử nghiệm lâm sàng thuốc giúp tăng khối cịn nhiều băn khoăn lợi ích tác dụng phụ Trong đó, nhiều nghiên cứu cho thấy tập luyện đối kháng mang lại hiệu kiểm soát glucose máu, giảm mỡ bụng, cải thiện nhạy cảm insulin, giảm mỡ máu giúp tăng khối chất lượng bệnh nhân ĐTĐ typ [12], [13] Ở Việt Nam, số tác giả nghiên cứu bệnh nhân ĐTĐ typ Tuy nhiên, nghiên cứu tập luyện bệnh nhân ĐTĐ typ cịn chưa nhiều Vì vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu tình trạng bệnh nhân đái tháo đường typ bước đầu đánh giá hiệu can thiệp luyện tập” nhằm mục tiêu sau: 1) Nhận xét tình trạng bệnh nhân đái tháo đường typ 60 tuổi 2) Nghiên cứu yếu tố ảnh hưởng tới nhóm bệnh nhân đái tháo đường typ 3) Đánh giá hiệu can thiệp luyện tập nhằm giảm cho bệnh nhân đái tháo đường typ sau 12 tháng Chương TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan tình hình mắc bệnh ĐTĐ biến chứng mạn tính Đái tháo đường (ĐTĐ) bệnh nhóm bệnh chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose máu thiếu hụt tiết insulin, tác động insulin hai Tăng glucose máu kéo dài gây nên tổn thương, rối loạn chức suy giảm quan thể, đặc biệt mắt, thận, thần kinh, tim mạch máu Trên giới: ĐTĐ bệnh có tốc độ phát triển nhanh giới, năm 2003 có 194 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, năm 2015 tăng lên 415 triệu người dự báo tăng nhanh đến 642 triệu người vào năm 2040 ĐTĐ biến chứng nguyên nhân gây tử vong sớm hầu hết quốc gia Năm 2015, khoảng triệu người tuổi từ 20 79 chết ĐTĐ, giây có người chết ĐTĐ [6], [14] Tại Việt Nam: tốc độ phát triển ĐTĐ khơng nằm ngồi xu hướng chung giới, tỷ lệ mắc ĐTĐ tăng gấp lần sau 10 năm, từ 2,7% (năm 2002) lên 5,42% (năm 2012), tỷ lệ cao thành phố [7] Theo IDF, Việt Nam có 3,535 triệu người mắc bệnh ĐTĐ nhóm tuổi từ 20 - 79 tuổi tương ứng với 6% số dự kiến tăng lên khoảng 6,128 triệu người mắc vào năm 2045 [6] Biến chứng tim mạch: bệnh ĐTĐ thường kèm với tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, nguyên nhân hàng đầu dẫn tới biến chứng tim mạch bệnh động mạch vành, bệnh ĐMNV, nhồi máu não Theo thống kê IDF năm 2017, hàng năm có khồng 14 - 47/ 1000 người tuổi từ 50-69 tuổi sống nước có thu nhập trung bình - cao mắc biến cố tim mạch Trong đó, - 16/ 1000 người mắc bệnh động mạch vành, - 18/ 1000 người bị nhồi 4 máu não Hàng năm, có 27/1000 người mắc ĐTĐ týp tử vong biến chứng tim mạch [6] Biến chứng mắt bệnh ĐTĐ ngun nhân hàng đầu gây mù lồ nhóm bệnh nhân độ tuổi từ 20- 65 tuổi Thống kê IDF năm 2017, người mắc bệnh ĐTĐ có bệnh nhân mắc biến chứng mắt, 1/10 số bệnh nhân bị thị lực nặng [6] Biến chứng thận: theo kết nghiên cứu Mỹ, 40% bệnh nhân ĐTĐ có bệnh thận mạn Trong số bệnh nhân này, 19% có tổn thương thận ≥ giai đoạn Theo số liệu thống kê từ 54 quốc gia, 80% bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối gây bệnh ĐTĐ, tăng huyết áp hai [6], [11] Đối với biến chứng thần kinh ngoại vi (BCTKNV) biến chứng bàn chân ĐTĐ, theo số liệu thống kê từ IDF năm 2017, 16% - 66% bệnh nhân ĐTĐ mắc BCTKNV Bệnh nhân ĐTĐ có nguy bị cắt cụt chi cao gấp 10- 20 lần so với người không mắc bệnh ĐTĐ [6] ,[11] Biến chứng thần kinh cảm giác ngoại vi: gần 58% bệnh nhân bị mắc bệnh ĐTĐ có biểu biến chứng thần kinh cảm giác ngoại vi , khoảng 82% trường hợp loét bàn chân ĐTĐ có biến chứng thần kinh cảm giác ngoại vi kèm Mất cảm giác đau làm cho bệnh nhân tự điều chỉnh thân có tiếp xúc tì đè mức Mất cảm giác nhiệt bàn chân nguyên nhân gây tổn thương bàn chân bỏng nhiệt, bỏng hoá chất Biến chứng thần kinh cảm giác ngoại vi chìa khóa quan trọng việc hình thành thúc đẩy vết thương tiến triển nặng [6] ,[11] Biến chứng thần kinh vận động ngoại vi: gây yếu teo hệ thống gian cốt hệ thống nhỏ bàn chân, từ làm thay đổi cấu trúc giải phẫu chức bàn chân khớp Tình trạng teo xuất trước bệnh nhân có biểu lâm sàng biến chứng thần kinh ngoại vi tiến triển tăng dần với tình trạng nặng bệnh Sự tăng thâm nhập mỡ vào cơ, tăng sản phẩm chuyển hóa cuối glycat, giảm nồng độ neurotrophin - khối …gây giảm khối lực tứ chi người bệnh [15] Mất làm bệnh nhân khó đứng vững, thăng lại gây biến dạng bàn chân tật ngón vẹo ngồi, ngón chân hình vuốt, gia tăng nguy ngã, tàn tật tử vong bệnh nhân ĐTĐ typ [11],[15] 1.2 Mất 1.2.1 Mất yếu tố liên quan 1.2.1.1 Khái niệm Năm 1989, Irwin Rosenberg đưa khái niệm (“sarcopenia”, xuất phát từ Hy Lạp “sarx” nghĩa “penia” nghĩa mất), lần mô tả giảm khối chức liên quan đến tuổi [1] Sau đó, tổ chức hiệp hội dần hồn thiện tiêu chuẩn chẩn đốn Năm 2009, sáu tổ chức quốc tế đạt đồng thuận để đánh giá khối lượng điểm cut off giúp xác định giảm khối lượng Và, định nghĩa giảm khối lượng cơ, kết hợp với giảm lực giảm chức vận động [16] Tùy theo định nghĩa, tổ chức đánh giá khác theo tiêu chuẩn khối tứ chi/ chiều cao2, khối tứ chi/ BMI, cho tốc độ phương pháp hiệu dễ sử dụng lâm sàng để đánh giá sức mạnh Tuy nhiên, chưa thống điểm cut off tốt cho tốc độ bộ, thường sử dụng thấp 0,8 m/s thấp m/s 1.2.1.2 Dịch tễ học Quá trình xảy từ 40 tuổi, ước tính khoảng 0,8% trọng lượng thể năm Sau 70 tuổi tốc độ tăng thêm 1,5% năm sau 80 tuổi xảy nhanh hơn, dao động từ 2,5% đến 4,0% năm [17] Ở Châu Âu tỷ lệ người cao tuổi từ 10 – 20,2% năm 2016, dự tính tăng lên 64% vào năm 2045 Ở Mĩ, tỷ lệ 12 -14% người 65 tuổi dự báo tăng gấp đôi vào năm 2050 Mất ảnh hưởng tới 33% dân số 60 tuổi 50% dân số 80 tuổi [18] Tổng hợp nghiên cứu dịch tễ Châu Á tỷ lệ 5,5% 25,7%, nam 5,1% - 21,0%, nữ 4,1% - 16,3% [19] Ở Nhật Bản, tỷ lệ mắc dao động từ 2,5 đến 28,0% nam giới 2,3 đến 11,7% phụ nữ (chẩn đoán phương pháp hấp thụ tia X lượng kép - DXA) 7,1 - 98,0% nam 19,8 - 88,0% nữ (chẩn đốn phân tích kháng trở điện sinh học - BIA) [20] Nghiên cứu Đài Loan người cao tuổi sống cộng đồng (tuổi > 65 tuổi) cho tỷ lệ nữ 6,5%, nam 8,5% với nam 75 tuổi trở lên 13,6% [21] Tùy theo tiêu chuẩn chẩn đoán đối tượng nghiên cứu mà tỷ khác nghiên cứu 1.2.1.3 Sinh lý bệnh Cơ xương gồm loại sợi: loại I loại II, sợi loại II (sợi co nhanh) đáp ứng nhanh so với sợi loại I (sợi co chậm) Sợi loại I có mật độ ty thể, mao mạch, hàm lượng myoglobin lớn Trong hoạt động cường độ thấp, hầu hết lực tạo từ sợi loại I, cường độ luyện tập cao lực tạo từ sợi loại I II Hiện tượng lão hoá thường gây thường liên quan nhiều tới sợi loại II, người cao tuổi thường giảm gắng sức độ bền hoạt động thể lực Nhiều giả thuyết chế bệnh sinh thối hoá neuron, giảm sản xuất hormon, rối loạn chức tiết cytokin, thay đổi trạng thái viêm lối sống vận động Lối sống tĩnh Lối sống tĩnh nguy hàng đầu chứng Sự suy giảm số lượng sợi bắt đầu khoảng 40 tuổi Sự suy giảm khối lực rõ rệt bệnh nhân có lối sống vận động so với bệnh nhân hoạt động thể chất nhiều Các vận động viên chuyên nghiệp vận động viên marathon vận động viên cử tạ có lão hóa khối cơ, giảm dần tốc độ sức mạnh, nhiên chậm so với người bình thường [22] Thoái hoá tế bào thần kinh Tổn thương thần kinh q trình diễn tiến, khơng thể đảo ngược tăng lên theo độ tuổi [23] Nhiều cấp độ hệ thần kinh bị ảnh hưởng theo tuổi bao gồm vỏ não, tuỷ sống, số lượng neuron vận động alpha giảm đáng kể có tổn thương đặc biệt neuron [16] Thay đổi nồng độ hormon người cao tuổi Để trì khối cần cân tổng hợp thoái hoá Ở người cao tuổi, giảm sút hormon hormon tăng trưởng (growth hormon - GH), yếu tố tăng trưởng giống insulin (insulin-like growth factor-1 - IGF-1), corticosteroid, androgen, estrogen, testosteron, insulin Những hormon ảnh hưởng đến q trình đồng hố dị hố chuyển hoá protein Sự sụt giảm hormon GH, IGF làm thay đổi cấu trúc thể, làm tăng mỡ nội tạng, giảm khối toàn thân [24] Mức GH giảm dần sau 30 tuổi với tỷ lệ ~ 1% năm, quan trọng tiết GH hàng ngày thấp - 20 lần so với người trưởng thành trẻ tuổi Tình trạng kháng insulin làm giảm chức vận động làm giảm lực [25] Hiện nghiên cứu cho thấy nồng độ vitamin D huyết thấp có liên quan đến giảm lực, gia tăng nguy ngã hiệu trình bổ sung vitamin D tiếp tục cần nghiên cứu thêm [26], [27] Sự tổng hợp thoái hoá protein Sự suy giảm khả tổng hợp protein thể, kết hợp với lượng calo và/ protein không đủ để trì khối lượng bắp, điều phổ biến người cao tuổi Cùng với lão hố, protein bị oxy hóa ngày tăng bắp dẫn đến tích tụ lipofuscin làm thiếu liên kết chéo làm rối loạn chức co , giảm lực nghiêm trọng [28] Suy dinh dưỡng Các giả thuyết đưa thiếu hụt dinh dưỡng cần thiết kích thích hệ thống miễn dịch, làm tăng tổng hợp cytokin viêm trình dị hố dẫn đến giảm khối lượng Nghiên cứu cịn cho thấy cá thể sinh thiếu tháng nguy liên quan đến việc giảm khối lượng lực tuổi trưởng thành [29] Yếu tố gen Sự biến đổi đặc điểm xương cá nhân yếu tố di truyền, yếu tố môi trường, tương tác hai Mặc dù ảnh hưởng yếu tố môi trường hoạt động thể chất chế độ ăn uống xem xét, gần nghiên cứu bắt đầu giải ảnh hưởng di truyền cụ thể khối xương Một số đa hình gen tác giả đề cập đến ức chế men chuyển Angiotensin (ACE) đa hình/ chèn (I/D) nghiên cứu nhiều nhất, theo Yoshihara (2004) nghiên cứu 431 người cao tuổi, tính đa hình gen ảnh hưởng tới lực tay tốc độ [30] Xác định di truyền trội báo cáo khối lượng sức mạnh bắp, hai kiểu hình nguy cơng nhận nghiên cứu phổ biến cho cơ, với khả di truyền từ 30 - 85% cho sức mạnh bắp 45 - 90% cho khối lượng cơ, Cristina Romero-Blanco (2020) cho thấy tính đa hình gen (ACE II + ACTN3 RX/XX) tăng lực tay người 60 tuổi sau năm tập luyện so với nhóm khơng mang allen X [31] Theo Xiaogang Liu (2008) đa hình gen MTHFR (methyl tetrahydrofolate reductase) ghi nhận làm gia tăng nguy [32] Một số đa hình gen khác Alpha actinin 3, Androgen receptor, thyrotropin releasing hormon, vitamin D receptor nghiên cứu Tuổi: - Giảm hormon sinh dục - Chết theo chương trình - Rối loạn chức ty lạp thể Nội tiết: Dùng Corticoid kéo dài, giảm GH, IGF, rối loạn chức tuyến giáp, kháng insulin, tăng yếu tố gây viêm Dinh dưỡng MẤT CƠ Thối hóa thần kinh - Bất động - Giảm hoạt động thể chất - Không trọng lượng Suy mòn Các yếu tố miễn dịch dịch thể: - Các yếu tố viêm mãn tính: IL _1, IL _ 6, TNF - α - Stress oxy hóa Hình 1.1.Cơ chế sinh bệnh học Theo Cruz-Jentoft (2010) [16] 1.2.2 Chẩn đoán 1.2.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán Mất nhiều tổ chức nghiên cứu lớn giới quan tâm dần hoàn thiện tiêu chuẩn phù hợp cho cộng đồng dân tộc định Dưới số tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng phổ biến [33] Bảng 1.1 Các tiêu chuẩn chẩn đoán 10 Các tổ chức Tổ chức Giảm khối (1) Giảm lực Giảm vận tay (2) động (3) Chẩn đoán Khối tứ chi/(chiều - Nam < 30kg Pin hiệu suất (1)+(2) châu Âu nghiên cao)2 - Nữ < 20kg ngắn (SPPB)