Bảo hiểm y tế tự nguyện việt nam giai đoạn 2003 2009

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC SƠ ĐỒ, BẢNG BIỂU PHẦN MỞ ĐẦU CHƯƠNG I: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 LÍ LUẬN CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.1 Sự cần thiết khách quan bảo hiểm y tế 1.1.2 Khái niệm, chất, vai trò, chức bảo hiểm y tế 1.1.2.1 Khái niệm .4 1.1.2.2 Bản chất BHYT .6 1.1.2.3 Vai trò cuả BHYT 1.1.2.4 Chức BHYT 10 1.1.3 Nội dung BHYT .11 1.1.3.1 Đối tượng bảo hiểm y tế 11 1.1.3.2 Phạm vi bảo hiểm y tế 11 1.1.3.3 Phương thức bảo hiểm y tế 11 1.1.3.4 Hoạt động BHYT 12 1.1.4 Qũy chế quản lí quỹ BHYT 13 1.1.4.1 Nguồn hình thành quỹ BHYT 13 1.1.4.2 Cơ chế quản lí quỹ .14 1.1.5 Giám định BHYT 15 1.1.6 Thanh toán chi trả BHYT 16 1.1.7 BHYT tự nguyện .19 1.2 Kinh nghiệm thực BHYT tự nguyện số nước giới 23 1.2.1 BHYT Cộng hoà liên bang Đức: 23 1.2.2 Bảo hiểm y tế Pháp: 24 1.2.3 BHYT Thái Lan: 24 1.2.4 BHYT Cộng hòa dân chủ nhân dân Lào: 24 CHƯƠNG II: THỰC TRẠNG TRIỂN KHAI BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN 26 2.1 SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CỦA BẢO HIỂM Y TẾ VÀ BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN VIỆT NAM .26 Phạm Thị Mai Lớp: Bảo hiểm xã hội 48 Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 2.1.1 Bảo hiểm y tế Việt Nam 26 2.1.2 Sự hình thành phát triển bảo hiểm y tế tự nguyện Việt Nam 27 2.1.2.1 Giai đoạn từ năm 1992 đến tháng 8/1998 27 2.1.2.2 Giai đoạn từ 8/1998 đến năm 2002 .29 2.1.2.3 Giai đoạn từ 2003 đến 01/7/2005 29 2.1.2.4 Giai đoạn từ 10/2005 đến 30/9/2009 30 2.2 THỰC TRẠNG TRIỂN KHAI BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN 33 2.2.1 Thuận lợi 33 2.2.2 Khó khăn 34 2.3 TÌNH HÌNH TRIỂN KHAI BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN .35 2.3.1 Quản lí đối tượng tham gia BHYT tự nguyện 35 2.3.2 Quản lí thu quỹ BHYT TN 38 2.3.3 Quản lí chi quỹ BHYT TN 39 2.4 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TRIỂN KHAI BHYT TỰ NGUYÊN TẠI VIỆT NAM TRONG THỜI GIAN QUA 41 2.4.1 Cơ cấu diện bao phủ BHYT 41 2.4.2 Tình hình thu chi BHYT tự nguyện 43 2.4.2.1 Thực trạng thu quỹ BHYT TN 43 2.4.2.2 Thực trạng chi phí KCB BHYT TN 44 2.4.3 Những vấn đề tồn việc triển khai BHYT tự nguyện 45 CHƯƠNG III: GIẢI PHÁP TRONG CÔNG TÁC TRIỂN KHAI BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN 52 3.1 QUAN ĐIỂM CỦA ĐẢNG VÀ NHÀ NƯỚC VỀ BHYT TỰ NGUYỆN 52 3.2 MỘT SỐ GIẢI PHÁP VỀ VẤN ĐỀ THỰC HIỆN BHYT TỰ NGUYỆN TẠI VIỆT NAM 54 3.2.1 Về sách BHYT tự nguyện .54 3.2.2 Đối với BHXH Việt Nam triển khai BHYT triển khai BHYT tự nguyện 58 3.2.3 Đối với quan liên quan 60 KẾT LUẬN 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO 63 Phạm Thị Mai Lớp: Bảo hiểm xã hội 48 Chuyên đề thực tập tốt nghiệp DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BHYT BHYT TN PTTT KCB HSSV Phạm Thị Mai : Bảo hiểm y tế : Bảo hiểm y tế tự nguyện : Phương thức toán : Khám chữa bệnh : Học sinh, sinh viên Lớp: Bảo hiểm xã hội 48 Chuyên đề thực tập tốt nghiệp DANH MỤC SƠ ĐỒ, BẢNG BIỂU Bảng 1: Số học sinh – sinh viên tham gia BHYT giai đoạn 1998-2009 37 Bảng 2: Số đối tượng tham gia BHYT TN nhân dân 37 Bảng 3: Số thu BHYT HSSV BHYT TN nhân dân giai đoạn 2003-2009 39 Bảng 4: Tình hình chi BHYT HSSV BHXH Việt Nam năm 2003-2009 40 Biểu 1: Cơ cấu diện bao phủ BHYT năm 2007 41 Biểu 2: Cơ cấu diện bao phủ BHYT năm 2008 41 Biểu 3: Diện bao phủ BHYT tự nguyện nhân dân 42 Biểu 4: Tình hình thu BHYT tự ngyện 43 Biểu 5: Tổng chi phí KCB BHYT đối tượng tự nguyện: 43 Biểu 6: Tổng chi phí KCB BHYT nội trú .44 Biểu 7: Chi phí bình qn KCB ngoại, nội trú/thẻ 44 Biểu 8: Cân đối thu-chi BHYT tự nguyện 45 Phạm Thị Mai Lớp: Bảo hiểm xã hội 48 Chuyên đề thực tập tốt nghiệp PHẦN MỞ ĐẦU Để đảm bảo chăm sóc sức khoẻ cho người dân đảm bảo bình đẳng khám chữa bệnh việc thực BHYT vô cần thiết Điều 39, Hiến pháp nước CHXHCN Việt Nam khẳng định: "Thực BHYT tạo điều kiện để người dân chăm sóc sức khoẻ" Theo Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam, đến năm 2014 thực BHYT toàn dân cách chuyển dần đối tượng tham gia BHYT sang diện BHYT bắt buộc Trong luật quy định lộ trình để thực BHYT tồn dân, đối tượng thời gian chưa thực BHYT bắt buộc theo lộ trình quy định có quyền tham gia BHYT tự nguyện theo quy định Chính phủ Tuy nhiên, nước ta 50% dân số chưa có BHYT Trong phần lớn người nông dân, lao động tự do, thuộc nhóm đối tượng tham gia BHYT tự nguyện Vì vậy, giai đoạn nay, chưa thể triển khai BHYT tồn dân việc phát triển BHYT tự nguyện việc làm cần thiết, giai đoạn độ để tiến tới BHYT toàn dân BHYT tự nguyện tạo điều kiện để đối tượng không thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc, đặc biệt người có thu nhập thấp khám chữa bệnh, giúp họ thoát khỏi bẫy nghèo ốm đau, bệnh tật Như vậy, BHYT tự nguyện sách an sinh xã hội Một nguyên tắc hệ thống an sinh xã hội đảm bảo tính bền vững tài Trong năm qua, BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên ngày phát triển vào nề nếp việc BHYT tự nguyện nhân dân (BHYT tự nguyện nước ta bao gồm BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên BHYT tự nguyện nhân dân) cịn gặp nhiều khó khăn tổ chức thực hiện, việc cân đối quỹ số lượng người tham gia ít, mức đóng thấp, có lựa chọn ngược,….Đặc biệt từ thực BHYT theo Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị Định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 Chính phủ, sách BHYT TN tỏ có nhiều vấn đề bất cập Vì muốn sâu nghiên cứu BHYT TN nhằm góp vài ý kiến vào lý luận thực tiễn, em chọn đề tài: “Bảo hiểm y tế tự nguyện Việt Nam giai đoạn 2003-2009” Phạm Thị Mai Lớp: Bảo hiểm xã hội 48 Chuyên đề thực tập tốt nghiệp Đề tài kết cấu thành chương: Chương I: Cơ sở lý luận bảo hiểm y tế bảo hiểm y tế tự nguyện Chương II: Thực trạng triển khai bảo hiểm y tế tự nguyện Việt Nam Chương III: Giải pháp công tác triển khai bảo hiểm y tế tự nguyện Việt Nam Em xin chân thành cảm ơn giáo viên hướng dẫn Ts Nguyễn Thị Hải Đường, Minh Thảo- Phó tổng giám đốc BHXH Việt Nam cố ban thực sách BHYT thuộc BHXH Việt Nam tận tình hướng dẫn em hoàn thành đề tài Em xin chân thành cảm ơn! Phạm Thị Mai Lớp: Bảo hiểm xã hội 48 Chuyên đề thực tập tốt nghiệp CHƯƠNG I CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 LÍ LUẬN CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.1 Sự cần thiết khách quan bảo hiểm y tế Con người muốn sống khỏe mạnh, ấm no, hạnh phúc Nhưng đời người, rủi ro bất ngờ sức khỏe ốm đau, bệnh tật ln xảy Các chi phí khám chữa bệnh khơng xác định trước, mang tính đột xuất, cho dù lớn hay nhỏ gây khó khăn cho ngân quỹ gia đình, cá nhân, đặc biệt người có thu nhập thấp khơng thế, rủi ro cịn tái phát, biến chứng…vừa làm suy giảm sức khỏe, suy giảm khả lao động, vừa kéo dài thời gian không tham gia lao động làm cho khó khăn sống tăng lên Để khắc phục khó khăn chủ động tài rủi ro bất ngờ sức khỏe xảy ra, người ta dùng nhiều biện pháp khắc phục khác tự tích lũy, bán tài sản, kêu gọi hỗ trợ người thân, vay biện pháp có ưu điểm hạn chế định Tuy nhiên, áp dụng trường hợp rủi ro kéo dài thời gian lặp lặp lại Vì thế, cuối kỉ XIX, BHYT đời nhằm giúp đỡ người lao động gia đình gặp rủi ro sức khỏe để ổn định đời sống, góp phần đảm bảo an sinh xã hội Đồng thời với tăng trưởng kinh tế, đời sống người nâng cao nhu cầu khám chữa bệnh tăng lên Bởi điều kiện kinh tế cho phép dù trạng thái sức khỏe thay đổi nhức đầu, mệt mỏi ngủ…đều có nhu cầu khám chữa bệnh Hơn nữa, số bệnh nguy hiểm xuất hiện, đe dọa đời sống người Trong lúc chi phí khám chữa bệnh ngày tăng lên vì: - Ngành y tế sử dụng thiết bị y tế đại, đắt tiền việc chuẩn đoán điều trị bệnh - Các loại biệt dược, thuốc men tăng giá biến động giá chung thị trường Đặc biệt có bệnh phải dùng thuốc q hiếm, chi phí lớn Do phải huy động thành viên xã hội đóng góp nhằm giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước, để phục vụ thân gặp rủi ro sức khỏe Càng ngày BHYT tỏ thiếu đời sống người Trong đời sống kinh tế - xã hội, tác dụng to lớn bảo hiểm nói chung, BHYT cịn có tác dụng góp phần khắc phục thiếu hụt tài chính, Phạm Thị Mai Lớp: Bảo hiểm xã hội 48 Chuyên đề thực tập tốt nghiệp đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh, đồng thời nâng cao chất lượng thực công xã hội khám chữa bệnh cho nhân dân Chính BHYT ngày tỏ thiếu đời sống người 1.1.2 Khái niệm, chất, vai trò, chức bảo hiểm y tế 1.1.2.1 Khái niệm Đối với cá nhân, nhu cầu chăm sóc y tế phần lớn khơng thể đốn trước tình trạng ốm đau xảy ra, người bệnh trả chi phí y tế lớn đối mặt với việc khơng có tiền khơng làm việc ốm đau Bảo hiểm chế chuyển tiền từ lúc khỏe cần sang cho lúc cần nhiều - ốm Bằng cách chia sẻ rủi ro với người mua bảo hiểm y tế, cá nhân bảo đảm bảo vệ hạn chế rủi ro tài ốm đau cách trả trước khoản phí bảo hiểm khơng nhiều khoảng thời gian đặn Có loại hình BHYT BHYT xã hội Chính phủ (phi lợi nhuận) BHYT thương mại tư nhân (có lợi nhuận) Bảo hiểm y tế xã hội quỹ độc lập Chính phủ thành lập, qui định quyền lợi bảo hiểm y tế rõ ràng cho người tham gia BHYT Quỹ thường gọi BHYT quốc gia Việc tham gia bảo hiểm y tế xã hội bắt buộc số nhóm dân cư định mức đóng góp xác định dựa thu nhập (khả chi trả) dựa mức độ rủi ro sức khoẻ Mối quan hệ bên thị trường bảo hiểm y tế Catherine P Conn & Veronica Walford (1998) tóm tắt sau: Người tham gia bảo hiểm đóng phí bảo hiểm y tế cho quan BHYT hay quỹ BHYT Cơ quan BHYT chịu trách nhiệm thu phí chi trả chi phí y tế cho sở khám chữa bệnh Cơ sở khám chữa bệnh thực dịch vụ y tế cho người có thẻ tốn chi phí với quan BHYT : Do mối quan hệ bên kết hợp với đặc trưng khu vực y tế nên thị trường BHYT có đặc tính cần lưu ý so với loại thị trường bảo hiểm khác: - Bất đối xứng thông tin: Trong thị trường bảo hiểm sức khỏe có hai khía cạnh mà thơng tin bất đối xứng cần nhận biết là: phía cầu (người tiêu dùng muốn mua bảo hiểm) người có nhiều thơng tin giao dịch, trạng thái sức khỏe hay tương lai xu hướng sử dụng chăm sóc y tế so với nhà cung cấp bảo hiểm Xuất phát từ đặc tính bất đối xứng thơng tin mà thị trường bảo hiểm y tế phải đối mặt với chọn lọc có hại (Adverse selection) người có hay chắn có bệnh cần điều trị nhiều hơn, cần nhiều thuốc quỹ Phạm Thị Mai Lớp: Bảo hiểm xã hội 48 Chuyên đề thực tập tốt nghiệp bảo hiểm thơng tin mức phí xác định mức trung bình để bảo vệ nhóm dân xã hội Điều dẫn đến việc chi trả quỹ BHYT tăng cao, quan BHYT tăng mức phí Khi tăng mức phí đóng BHYT hạn chế tham gia đối tượng có mức độ rủi ro thấp (người khỏe, niên…) Bất đối xứng thơng tin phía cung (bác sĩ, tổ chức cung ứng dịch vụ) thường biết nhiều đối tượng giao dịch, việc điều trị thích hợp bệnh nhân, lợi ích tồn chi phí việc đó, kể rủi ro tác động phụ so với phía cầu - bệnh nhân hãng bảo hiểm trả thay cho bệnh nhân Sự bất đối xứng thông tin ảnh hưởng mạnh đến ứng xử hai phía Hậu có tượng thuốc, dịch vụ y tế định mức cần thiết có lạm dụng dịch vụ kỹ thuật cao đắt tiền chẩn đoán điều trị dẫn đến chi phí y tế gia tăng - Hậu tính nhân đạo - Moral hazard: Trường hợp bảo hiểm y tế trả tồn chi phí điều trị mặt thực việc chữa bệnh tốt hơn, mặt khác bệnh nhân chi trả nên khơng khuyến khích bệnh nhân sử dụng tiết kiệm nguồn lực y tế Trong trường hợp này, bác sĩ bệnh nhân đồng minh Bác sỹ lương tâm nghề nghiệp thúc đẩy họ muốn chữa trị bệnh nhân nhanh hiệu không ý đến việc họ toán lại liên minh bác sĩ bệnh nhân đối đầu với quan bảo hiểm y tế làm cho chi phí y tế gia tăng, cân quỹ, giảm khả bao cấp chéo - sở tính nhân đạo BHYT Đúc rút kinh nghiệm giới, ngày 15/8/1992 Hội đồng trưởng ( phủ ) ban hành Nghị định số 229/HĐBT ban hành điều lệ BHYT, khai sinh sách BHYT Việt Nam, BHYT Việt Nam thức đời, coi loại hình đặc biệt, sách xã hội nhà nước tổ chức thực mang ý nghĩa cộng đồng sâu sắc Hay BHYT chế kinh tế, nơi tập chung nguồn lực tài từ đóng góp cộng đồng xã hội để chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia đóng góp vào quỹ họ gặp rủi ro sức khỏe cần phải khám chữa bệnh Theo quy định pháp luật nước ta: BHYT sách xã hội nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động đóng góp người lao động, tổ chức cá nhân để toán chi phí KCB cho người có thẻ BHYT họ bị ốm đau Tơn BHYT khơng nằm ngồi mục tiêu an sinh xã hội, khơng mục tiêu lợi nhuận Đây khơng loại hình bảo hiểm thương mại Đặc điểm BHYT xã hội so Phạm Thị Mai Lớp: Bảo hiểm xã hội 48 Chuyên đề thực tập tốt nghiệp với loại hình bảo hiểm thương mại mức đóng góp vào khả thu nhập nhóm dân cư, mức hưởng thụ lại theo nhu cầu điều trị Khi số người tham gia đơng khả đáp ứng quyền lợi người tham gia BHYT tốt, ngược lại số người tham gia việc đảm bảo quyền lợi cho người tham gia bị hạn chế Khái niệm BHYT trình bày “ từ điển bách khoa Việt Nam I” xuất năm 1995, nhà xuất Bách khoa – trang 151 sau: “BHYT: Loại hình bảo hiểm nhà nước tổ chức, quản lí nhằm huy động đóng góp cá nhân, tập thể cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe cho nhân dân” 1.1.2.2 Bản chất BHYT Từ khái quát trên, với thực tế diễn lịch sử phát triển BHXH, BHYT giới 100 năm qua nước ta 13 năm nay, phân tích đầy đủ chất BHYT BHYT trước hết phận quan trọng hệ thống an sinh xã hội Cùng với hệ thống an sinh xã hội hệ thống cứu trợ xã hội, hoạt động BHYT nói riêng hoạt động BHXH nói chung thực trở thành móng vững cho bình ổn xã hội Chính vai trị quan trọng BHXH, quốc gia giới hoạt động BHXH nhà nước đứng tổ chức thực theo hệ thống pháp luật BHXH Là sách xã hội, BHYT vừa mang tính chất xã hội, vừa mang chất kinh tế - Bản chất xã hội BHYT loại hình bảo hiểm mục tiêu an sinh xã hội Bản chất xã hội BHYT thể khía cạnh sau: + Thứ bảo trợ Nhà nước chăm sóc y tế dành cho thành viên tham gia thể BHYT phận quan trọng sách xã hội quốc gia nhằm đảm bảo quyền thiêng liêng người, quyền chăm sóc y tế Bảo vệ chăm sóc sức khỏe khơng phải túy trách nhiệm cá nhân riêng lẻ, mà trách nhiệm chung cộng đồng Bởi lẽ, nguy bệnh tật đến với ai, không phân biệt quốc gia, dân tộc, khơng đơn phương chống lại bệnh tật Lẽ đương việc bảo vệ, chăm sóc sức khỏe trước tiên thuộc cá nhân, cần trợ giúp Phạm Thị Mai Lớp: Bảo hiểm xã hội 48