CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
LÍ LUẬN CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
1.1.1 Sự cần thiết khách quan của bảo hiểm y tế.
Con người ai cũng muốn sống khỏe mạnh, ấm no, hạnh phúc Nhưng trong đời người, những rủi ro bất ngờ về sức khỏe như ốm đau, bệnh tật luôn có thể xảy ra. Các chi phí khám và chữa bệnh này không được xác định trước, mang tính đột xuất, vì vậy cho dù lớn hay nhỏ đều gây khó khăn cho ngân quỹ mỗi gia đình, mỗi cá nhân, đặc biệt đối với người có thu nhập thấp không những thế, những rủi ro này còn tái phát, biến chứng…vừa làm suy giảm sức khỏe, suy giảm khả năng lao động, vừa kéo dài thời gian không tham gia lao động sẽ làm cho khó khăn trong cuộc sống tăng lên. Để khắc phục khó khăn cũng như chủ động về tài chính khi rủi ro bất ngờ về sức khỏe xảy ra, người ta đã dùng nhiều biện pháp khắc phục khác nhau như tự tích lũy, bán tài sản, kêu gọi sự hỗ trợ của người thân, đi vay mỗi biện pháp đều có ưu điểm và hạn chế nhất định Tuy nhiên, không thể áp dụng trong trường hợp rủi ro kéo dài về thời gian và lặp đi lặp lại Vì thế, cuối thế kỉ XIX, BHYT ra đời nhằm giúp đỡ mọi người lao động và gia đình khi gặp rủi ro về sức khỏe để ổn định đời sống, góp phần đảm bảo an sinh xã hội. Đồng thời cùng với tăng trưởng kinh tế, đời sống con người được nâng cao và nhu cầu khám chữa bệnh cũng tăng lên Bởi vì khi điều kiện kinh tế cho phép thì dù trạng thái sức khỏe thay đổi rất ít như nhức đầu, mệt mỏi kém ngủ…đều có nhu cầu khám chữa bệnh Hơn nữa, một số bệnh mới và nguy hiểm xuất hiện, đe dọa đời sống con người Trong lúc đó chi phí khám chữa bệnh ngày càng tăng lên vì:
-Ngành y tế sử dụng các thiết bị y tế hiện đại, đắt tiền trong việc chuẩn đoán và điều trị bệnh
-Các loại biệt dược, thuốc men tăng giá do biến động giá cả chung của thị trường Đặc biệt có những bệnh phải dùng thuốc quý hiếm, chi phí rất lớn.
Do đó phải huy động các thành viên trong xã hội đóng góp nhằm giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước, và cũng để phục vụ chính bản thân mình khi gặp rủi ro về sức khỏe Càng ngày BHYT càng tỏ ra không thể thiếu trong đời sống con người.
Trong đời sống kinh tế - xã hội, ngoài những tác dụng to lớn của bảo hiểm nói chung, BHYT còn có tác dụng góp phần khắc phục những thiếu hụt về tài chính, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh, đồng thời nâng cao chất lượng và thực hiện công bằng xã hội trong khám chữa bệnh cho nhân dân Chính vậy BHYT ngày càng tỏ ra không thể thiếu trong đời sống của mọi người.
1.1.2 Khái niệm, bản chất, vai trò, chức năng của bảo hiểm y tế.
1.1.2.1 Khái niệm Đối với mỗi cá nhân, nhu cầu về chăm sóc y tế phần lớn là không thể đoán trước được và khi tình trạng ốm đau xảy ra, người bệnh phải chi trả chi phí y tế rất lớn và đối mặt với việc không có tiền do không làm việc vì ốm đau Bảo hiểm là một cơ chế chuyển tiền từ lúc khỏe cần ít sang cho lúc cần nhiều - ốm Bằng cách chia sẻ rủi ro của mình với những người cũng mua bảo hiểm y tế, một cá nhân có thể bảo đảm một sự bảo vệ hạn chế rủi ro tài chính do ốm đau bằng cách trả trước một khoản phí bảo hiểm không nhiều trong từng khoảng thời gian đều đặn
Có 2 loại hình BHYT chính là BHYT xã hội của Chính phủ (phi lợi nhuận) và BHYT thương mại của tư nhân (có lợi nhuận).
Bảo hiểm y tế xã hội là một quỹ độc lập do Chính phủ thành lập, qui định những quyền lợi bảo hiểm y tế rõ ràng cho người tham gia BHYT Quỹ này thường được gọi là BHYT quốc gia Việc tham gia bảo hiểm y tế xã hội là bắt buộc đối với một số nhóm dân cư nhất định và mức đóng góp được xác định dựa trên thu nhập (khả năng chi trả) chứ không phải dựa trên mức độ rủi ro về sức khoẻ
Mối quan hệ giữa các bên trong thị trường bảo hiểm y tế được Catherine P Conn & Veronica Walford (1998) tóm tắt như sau: Người tham gia bảo hiểm đóng phí bảo hiểm y tế cho cơ quan BHYT hay quỹ BHYT Cơ quan BHYT chịu trách nhiệm thu phí và chi trả chi phí y tế cho các cơ sở khám chữa bệnh Cơ sở khám chữa bệnh thực hiện các dịch vụ y tế cho người có thẻ và thanh toán chi phí với cơ quan BHYT :
Do mối quan hệ 3 bên như trên và kết hợp với các đặc trưng của khu vực y tế nên thị trường BHYT có các đặc tính cần lưu ý so với các loại thị trường bảo hiểm khác:
- Bất đối xứng thông tin: Trong thị trường bảo hiểm sức khỏe có hai khía cạnh mà thông tin bất đối xứng cần nhận biết đó là: phía cầu (người tiêu dùng muốn mua bảo hiểm) là người có nhiều thông tin hơn về giao dịch, về trạng thái sức khỏe hiện tại hay tương lai và xu hướng sử dụng chăm sóc y tế của mình so với nhà cung cấp bảo hiểm Xuất phát từ đặc tính bất đối xứng thông tin mà trong thị trường bảo hiểm y tế cũng phải đối mặt với sự chọn lọc có hại (Adverse selection) vì những người có hay chắc chắn có bệnh sẽ cần điều trị nhiều hơn, cần nhiều thuốc hơn nhưng quỹ bảo hiểm không có thông tin này và mức phí được xác định ở mức trung bình để bảo vệ cả nhóm dân trong xã hội Điều này sẽ dẫn đến việc chi trả của quỹ BHYT tăng cao, khi đó cơ quan BHYT sẽ tăng mức phí Khi tăng mức phí đóng BHYT sẽ hạn chế sự tham gia của những đối tượng có mức độ rủi ro thấp (người khỏe, thanh niên…) Bất đối xứng thông tin giữa phía cung (bác sĩ, tổ chức cung ứng dịch vụ) thường biết nhiều hơn về đối tượng của giao dịch, về việc điều trị thích hợp đối với bệnh nhân, về lợi ích và toàn bộ chi phí của việc đó, kể cả các rủi ro và những tác động phụ so với phía cầu - bệnh nhân hoặc hãng bảo hiểm trả thay cho bệnh nhân.
Sự bất đối xứng thông tin như vậy ảnh hưởng mạnh đến ứng xử của cả hai phía. Hậu quả là sẽ có hiện tượng thuốc, các dịch vụ y tế được chỉ định quá mức cần thiết hoặc có sự lạm dụng các dịch vụ kỹ thuật cao đắt tiền trong chẩn đoán và điều trị dẫn đến chi phí y tế gia tăng.
- Hậu quả về tính nhân đạo - Moral hazard: Trường hợp bảo hiểm y tế trả toàn bộ chi phí điều trị thì một mặt là thực hiện việc chữa bệnh tốt hơn, mặt khác khi bệnh nhân không phải chi trả gì nên sẽ không khuyến khích các bệnh nhân sử dụng tiết kiệm các nguồn lực y tế Trong trường hợp này, bác sĩ và bệnh nhân là đồng minh Bác sỹ do lương tâm nghề nghiệp thúc đẩy họ muốn chữa trị bệnh nhân càng nhanh và càng hiệu quả không chú ý đến việc họ được thanh toán lại là bao nhiêu và sự liên minh giữa bác sĩ và bệnh nhân đã đối đầu với cơ quan bảo hiểm y tế và làm cho chi phí y tế gia tăng, mất cân bằng quỹ, giảm khả năng bao cấp chéo - cơ sở của tính nhân đạo trong BHYT. Đúc rút kinh nghiệm trên thế giới, ngày 15/8/1992 Hội đồng bộ trưởng ( nay là chính phủ ) đã ban hành Nghị định số 229/HĐBT ban hành điều lệ BHYT, khai sinh ra chính sách BHYT ở Việt Nam, BHYT Việt Nam chính thức ra đời, được coi là một loại hình đặc biệt, là chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện mang ý nghĩa cộng đồng sâu sắc Hay BHYT là cơ chế kinh tế, là nơi tập chung nguồn lực tài chính từ sự đóng góp của cộng đồng xã hội để chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia đóng góp vào quỹ khi họ gặp rủi ro về sức khỏe cần phải khám chữa bệnh.Theo quy định của pháp luật nước ta: BHYT là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người lao động, các tổ chức và cá nhân để thanh toán chi phí KCB cho người có thẻ BHYT khi họ bị ốm đau Tôn chỉ của BHYT không nằm ngoài mục tiêu an sinh xã hội, không vì mục tiêu lợi nhuận.Đây không là loại hình bảo hiểm thương mại Đặc điểm cơ bản của BHYT xã hội so với các loại hình bảo hiểm thương mại là mức đóng góp vào khả năng thu nhập của mỗi nhóm dân cư, nhưng mức hưởng thụ lại theo nhu cầu điều trị Khi số người tham gia càng đông thì khả năng đáp ứng quyền lợi của người tham gia BHYT càng tốt, ngược lại nếu số người tham gia càng ít thì việc đảm bảo quyền lợi cho người tham gia cũng bị hạn chế.
Khái niệm về BHYT được trình bày trong cuốn “ từ điển bách khoa Việt Nam I” xuất bản năm 1995, nhà xuất bản Bách khoa – trang 151 như sau: “BHYT: Loại hình bảo hiểm do nhà nước tổ chức, quản lí nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe cho nhân dân”
Từ những khái quát trên, cùng với những thực tế đã diễn ra trong lịch sử phát triển BHXH, BHYT trên thế giới hơn 100 năm qua và ở nước ta hơn 13 năm nay, chúng ta có thể phân tích đầy đủ hơn về bản chất của BHYT.
BHYT trước hết là một bộ phận quan trọng của hệ thống an sinh xã hội Cùng với các hệ thống an sinh xã hội và hệ thống cứu trợ xã hội, hoạt động BHYT nói riêng và hoạt động của BHXH nói chung đã thực sự trở thành nền móng vững chắc cho sự bình ổn xã hội Chính vì vai trò quan trọng của BHXH, cho nên mọi quốc gia trên thế giới hoạt động BHXH luôn do nhà nước đứng ra tổ chức thực hiện theo hệ thống pháp luật về BHXH.
Là một chính sách xã hội, BHYT vừa mang tính chất xã hội, vừa mang bản chất kinh tế.
BHYT là loại hình bảo hiểm vì mục tiêu an sinh xã hội Bản chất xã hội của BHYT được thể hiện trên các khía cạnh sau:
+ Thứ nhất là sự bảo trợ của Nhà nước về chăm sóc y tế dành cho các thành viên tham gia thể hiện BHYT một bộ phận quan trọng trong chính sách xã hội của mỗi quốc gia nhằm đảm bảo một trong những quyền thiêng liêng của con người, đó là quyền được chăm sóc y tế Bảo vệ và chăm sóc sức khỏe không phải thuần túy chỉ là trách nhiệm của mỗi cá nhân riêng lẻ, mà là trách nhiệm chung của cả cộng đồng Bởi lẽ, nguy cơ về bệnh tật có thể đến với bất kể ai, không phân biệt quốc gia, dân tộc, và hơn nữa không ai có thể một mình đơn phương chống lại bệnh tật Lẽ đương việc bảo vệ, chăm sóc sức khỏe trước tiên thuộc về mỗi cá nhân, nhưng vẫn cần sự trợ giúp mang tính nhà nước Ở đó Nhà nước giữ vai trò quan trọng, là người tổ chức, quản lí và bảo trợ.
THỰC TRẠNG TRIỂN KHAI BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN
SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CỦA BẢO HIỂM Y TẾ VÀ BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN VIỆT NAM
2.1.1 Bảo hiểm y tế ở Việt Nam.
Tại Việt Nam, chính sách BHYT được xây dựng theo loại hình bảo hiểm y tế xã hội, là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức, cá nhân để thanh toán chi phí KCB theo quy định cho người có thẻ BHYT khi ốm đau Ra đời từ năm 1992 bằng Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/08/1992 của Hội đồng Bộ trưởng, sau 17 năm chính sách BHYT ở Việt Nam đã có nhiều thay đổi về cách thức tổ chức, phương thức chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT Trước năm
2003, BHYT Việt Nam do Bộ Y tế trực tiếp quản lý, điều hành Từ năm 2003 đến nay, chính sách BHYT do BHXH Việt Nam tổ chức thực hiện dưới sự chỉ đạo trực tiếp của Chính phủ Từ 01/07/2005 đến 30/9/2009, chính sách BHYT được thực hiện theo Nghị định 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ Điểm cơ bản trong phương thức chi trả chi phí KCB cho người có thẻ BHYT trong giai đoạn này là thanh toán thực chi, bãi bỏ trần thanh toán trong điều trị nội trú, một số loại thủ thuật, phẫu thuật được thanh toán trong điều trị nội trú, chi phí của nhiều loại vật tư y tế tiêu hao được BHYT thanh toán không nằm trong cơ cấu giá dịch vụ y tế, đối với đối tượng bắt buộc là bãi bỏ quy định cùng chi trả 20% Riêng đối với các dịch vụ kỹ thuật cao theo danh mục của Bộ Y tế có chi phí lớn trên 7 triệu đồng thì bệnh nhân BHYT bắt buộc được thanh toán 60% chi phí nhưng không được vượt quá hai mươi triệu đồng cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó, phần còn lại người bệnh tự thanh toán với cơ sở KCB (trừ người nghèo, người có công, hưu trí được thanh toán 100%) Vì vậy, quyền lợi của người có thẻ BHYT giai đoạn này được mở rộng gần như tối đa nhưng từ năm 2005 quỹ BHYT bắt đầu bị bội chi Ngày 14/11/2008 Luật BHYT đầu tiên tại Việt Nam ra đời, đánh dấu một bước ngoặt lớn trong chính sách BHYT tại Việt Nam Từ 1/10/2009, chính sách BHYT tại Việt Nam được thực hiện theo Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 của Quốc hội, Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 của Chính phủ, Thông tư số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 của liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện
BHYT Điểm thay đổi cơ bản trong chính sách BHYT mới là bệnh nhân phải cùng chi trả chi phí KCB (trừ một số đối tượng đặc biệt), tăng mức đóng, mở rộng đối tượng và có lộ trình tiến tới BHYT toàn dân vào năm 2014 bằng cách chuyển dần các đối tượng tham gia BHYT tự nguyện sang diện BHYT bắt buộc Trong thời gian các đối tượng chưa thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc thì tiếp tục tham gia BHYT tự nguyện, BHYT tự nguyện là giai đoạn quá độ để tiến tới BHYT toàn dân
* Các loại hình bảo hiểm y tế ở nước ta hiện nay
- BHYT bắt buộc: áp dụng cho các đối tượng được hưởng lương và sinh hoạt phí, bao gồm cán bộ công chức, người lao động trong các doanh nghiệp, các tổ chức kinh tế, tổ chức chính trị xã hội, người về hưu, mất sức, các đối tượng ưu đãi xã hội, các đối tượng bảo trợ xã hội được Nhà nước cấp kinh phí thông qua BHXH, thân nhân sĩ quan quân đội, công an nhân dân Việt Nam, người nghèo theo chuẩn của Bộ Lao động - TB&XH Trừ đối tượng người nghèo có mức đóng 130.000 đồng/người/năm còn các đối tượng khác trong nhóm BHYT bắt buộc có mức đóng bằng 3% tiền lương, tiền công theo hợp đồng lao động, tiền sinh hoạt phí hoặc 3% mức lương tối thiểu hiện hành tuỳ theo từng nhóm đối tượng
- BHYT tự nguyện: áp dụng đối với mọi đối tượng có nhu cầu tham gia BHYT
[16], bao gồm 2 nhóm đối tượng là BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên và BHYT tự nguyện nhân dân Ngày 27/8/2008 Thủ tướng Chính phủ có quyết định số 117/2008/QĐ-TTg về việc triển khai loại hình BHYT tự nguyện cho người cận nghèo nhưng sang năm 2009 mới bắt đầu được triển khai thực hiện
2.1.2 Sự hình thành và phát triển của bảo hiểm y tế tự nguyện Việt Nam. Ở Việt Nam, BHYT tự nguyện được áp dụng với mọi đối tượng có nhu cầu tham gia BHYT, được triển khai thực hiện theo địa giới hành chính và nhóm đối tượng theo loại hình KCB nội, ngoại trú như đối với đối tượng BHYT bắt buộc
- Tuỳ theo từng giai đoạn, BHYT tự nguyện nhân dân có thể có các đối tượng: thành viên hộ gia đình, hội viên hội đoàn thể, thân nhân người lao động, cá nhân
* Quá trình hình thành và phát triển BHYT tự nguyện nhân dân tại Việt Nam: Từ khi BHYT được thực hiện từ năm 1992 đến nay, BHYT tự nguyện nhân dân được chia làm 4 giai đoạn:
2.1.2.1 Giai đoạn từ năm 1992 đến tháng 8/1998
Giai đoạn chính sách BHYT được thực hiện theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ).
Trong giai đoạn này, mặc dù các cơ quan quản lý nhà nước chưa có văn bản hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện cho các đối tượng dân cư nông thôn và lao động tự do, song căn cứ vào yêu cầu nhiệm vụ, trên cơ sở Điều lệ BHYT và các chủ trương, định hướng của Đảng và Nhà nước, hệ thống cơ quan BHYT đã nỗ lực phối hợp với chính quyền các cấp xây dựng và triển khai thí điểm nhiều mô hình BHYT tự nguyện cho nhân dân theo các đề án đã được UBND tỉnh, thành phố phê duyệt Điển hình trong giai đoạn này là mô hình thí điểm BHYT tự nguyện cho nông dân của Hải Phòng Hải Phòng là địa phương thực hiện thí điểm BHYT tự nguyện từ rất sớm với các hình thức đa dạng và được duy trì qua nhiều năm Để triển khai BHYT tự nguyện cho nông dân, Hải Phòng xây dựng mức đóng BHYT tự nguyện là 35.000đ/người/năm; trong đó có khoảng 20% số đối tượng tham gia được ngân sách xã hỗ trợ 1/3 mức đóng; người tham gia được hưởng quyền lợi như người tham gia BHYT bắt buộc Điều kiện triển khai để phát hành thẻ là có ít nhất 50% dân của một đơn vị thôn hoặc xã tham gia BHYT
Trong quá trình thực hiện, do công tác quản lý và tổ chức thiếu chặt chẽ, các Chi nhánh BHYT huyện chạy theo số lượng nên bỏ qua nguyên tắc, phát hành thẻ cho các đơn vị dân cư chưa đạt tỷ lệ quy định Năm 1997 Hải Phòng đã phát hành được: 130.000 thẻ cho những người tham gia BHYT tự nguyện, đưa tổng số người có thẻ BHYT chiếm gần 40% dân số toàn thành phố, đó là năm số người tham gia BHYT cao nhất trong các năm và cũng là cao nhất trong cả nước Nhưng sau đó, tình trạng mất cân đối quỹ (thu không đủ chi) đã xuất hiện và đến năm 1998 thì quỹ đã mất cân đối trầm trọng, sang năm 1999 buộc phải ngừng phát hành thẻ BHYT tự nguyện nhân dân đại trà trên địa bàn.
Nhìn chung, việc cân đối quỹ BHYT tự nguyện của các địa phương đều gặp khó khăn, năm nào cũng phải điều chỉnh tăng mức đóng, nên số người tham gia BHYT tự nguyện ngày càng giảm, thời điểm người dân tham gia nhiều nhất là năm
1996, sau đó giảm dần theo từng năm:
(Nguồn: Phòng kế hoạch – tổng hợp ban BHYT-BHXH Việt Nam)
2.1.2.2 Giai đoạn từ 8/1998 đến năm 2002
Giai đoạn chính sách BHYT được thực hiện theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 15/8/1998 của Chính phủ, nhưng chưa có Thông tư hướng dẫn về BHYT tự nguyện nhân dân.
Vì vậy, việc triển khai BHYT tự nguyện nhân dân vẫn tiếp tục dưới hình thức thí điểm, mang tính nhỏ lẻ, thiếu thống nhất, kết quả thu được không đáng kể Mô hình BHYT cho thân nhân người lao động, thành viên, hội viên của một số hội, đoàn thể cũng bước đầu được thí điểm Nổi bật trong giai đoạn này là thành phố Hà Nội, khi năm trước triển khai BHYT tự nguyện nhân dân tại Gia Lâm, năm sau lại triển khai tại Sóc Sơn, với mong muốn thực hiện BHYT toàn dân trên địa bàn thành phố Hà Nội Tuy nhiên, dù đầu tư nhiều tiền của và công sức, hầu hết các mô hình thí điểm đều thất bại, đa số duy trì không được quá 1 năm mà nguyên nhân chính là do số người tham gia ít, không cân đối được thu chi quỹ BHYT tự nguyện Đến cuối năm 2002, trên địa bàn cả nước chỉ còn 30.000 người tham gia BHYT tự nguyện.
Giai đoạn chính sách BHYT được thực hiện theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 15/8/1998 của Chính phủ, Thông tư số 77/2003/TTLT-BYT-BTC ngày 7/8/2003 của liên Y tế - Bộ Tài chính
Trong giai đoạn này, BHYT tự nguyện được áp dụng cho mọi đối tượng có nhu cầu tham gia BHYT và được thực hiện theo quy định của Nghị định số 58, Thông tư số 77, Thông tư đầu tiên hướng dẫn BHYT tự nguyện Nội dung cơ bản của Thông tư là triển khai BHYT tự nguyện nhân dân theo hộ gia đình và hội viên hội đoàn thể, có điều kiện về tỷ lệ số người tham gia trong cộng đồng mới phát hành thẻ (triển khai tại xã phường theo hộ gia đình khi có ít nhất 100% thành viên trong hộ gia đình và 20% số hộ gia đình tại xã, phường tham gia; triển khai theo hội đoàn thể khi có ít nhất 40% số người trong hội tham gia), mức đóng phân theo khu vực thành thị và nông thôn., có một số thời gian tham gia đủ lâu theo quy định mới được hưởng một số dịch vụ kỹ thuật như thai sản, phẫu thuật tim, chạy thận nhân tạo, 1 số dịch vụ kỹ thuật cao…Người có thẻ BHYT tự nguyện nhân dân được thanh toán chi phí KCB theo phương thức thực chi, có trần trong điều trị nội trú, cùng chi trả 20% chi phí KCB Sau 2 năm thực hiện (2003, 2004), quỹ BHYT tự nguyện nhân dân tại một số địa phương không cân đối được nhưng quỹ BHYT tự nguyện chung của toàn ngành vẫn bảo đảm và có một phần kết dư : năm 2003 kết dư 32 tỷ đồng, năm 2004 kết dư 16 tỷ đồng.
Giai đoạn chính sách BHYT được thực hiện theo Nghị định số 63/2005/CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ.
THỰC TRẠNG TRIỂN KHAI BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN
Công tác triển khai BHYT TN đã nhận được sự phối hợp, quan tâm chỉ đạo của các cấp ủy Đảng, chính quyền sự phối hợp của các sở, ban ngành ở địa phương và sự hưởng ứng ngày càng đông đảo của nhân dân.
Trong tổ chức thực hiện BHYT TN đối với học sinh – sinh viên (HSSV) có một số thuận lợi sau:
- Đặc điểm của đối tượng HSSV là: Chiếm tỉ lệ cao trong tổng số dân cả nước (gần 20%) sinh hoạt tập trung thuận lợi cho việc triển khai Công tác thông tin tuyên truyền được tập trung tại trường học, mặt khác thông qua nhà trường việc thu phí cũng trở nên dễ dàng hơn cho cán bộ BHYT cơ sở.
- Được sự quan tâm của Đảng, Chính phủ, liên bộ, các cấp ủy đảng chính quyền, sở, ban ngành địa phương.
- Tiếp đến BHYT HSSV không hạn chế trần tối đa chi phí KCB một đợt khám và điều trị cũng như số lần khám và điều trị do đó nhiều trường hợp HSSV tham gia BHYT có chi phí KCB đến hàng chục triệu đồng thậm chí lên đến
100 triệu đồng cũng được cơ quan BHYT thanh toán từ đó tăng phần hấp dẫn của chương trình BHYT HSSV.
- Một thuận lợi cơ bản nữa đó là BHYT HSSV phần nào đáp ứng được nguyên tắc số đông bù số ít do đó mức tham gia thấp, tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia BHYT được dễ dàng hơn Đối với BHYT TN nhân dân trong quá trình triển khai cũng có nhiều điều kiện thuận lợi đáng kể, cụ thể là:
- Tính đặc trưng của BHYT đó là phát triển BHYT TN tiến tới BHYT toàn dân đã được khẳng định trong văn kiện của Đảng và nhà nước ta Do việc thực hiện và phát triển BHYT không phải là nhiệm vụ của riêng cơ quan nào, ngành nào mà nó trở thành một và chính sách của đảng và nhà nước tại địa phương.
- Tính ưu điểm của chính sách BHYT do nhà nước tổ chức thực hiện và cụ thể của BHYT nhân dân đó là: Người tham gia BHYT TN được chăm sóc sức khỏe ban đầu tại sơ sở y tế, được khám chữa bệnh ngoại trú theo tuyến chuyên môn kĩ thuật phù hợp không hạn chế số lần, mức phí tham gia thấp so với mức bình quân chung của đối tượng tham gia BHYT bắt buộc.
Khó khăn chung trong việc thực hiện BHYT TN là tình trạng bội chi quỹ KCB BHYT vẫn tiếp tục tăng với mức độ nghiêm trọng diễn ra trong năm 2005 và 2006.
Sự gia tăng chi phí y tế và việc ứng dụng rộng rãi công nghệ kĩ thuật cao trong KCBC cùng với khả năng không kiểm soát được kinh phí BHYT TN trong giai đoạn hiện tại Ngoài ra chính sách BHYT TN chưa được những người dân trong độ tuổi trẻ khỏe đón nhận một cách tích cực chỉ có những người có nhu cầu về KCB quan tâm và tham gia BHYT TN Mặt khác đội ngũ cán bộ làm công tác về BHYT tự nguyện tại các địa phương chưa thật ổn định, trình đọ chuyên môn còn nhiều hạn chế.
Bên cạnh những thuận lợi trong việc triển khai BHYT TN đối với HSSV thì còn những khó khăn mà BHXH Việt Nam đang gặp phải như sau:
-Phải chịu sự cạnh tranh gay gắt của bảo hiểm thương mại trong triển khai BHYT cho HSSV.
-Kinh tế của người dân còn nhiều khó khăn, ở nước ta hiện nay dân số sống ở nông thôn vẫn chiếm chủ yếu, lứa tuổi học sinh còn tập trung nhiều ở nông thôn do hậu quả sinh đông con từ thế hệ trước để lại Thêm vào đó kinh tế ở nông thôn còn nhiều khó khăn nên việc tham gia BHYT TN cho con em mình là điều rất khó. -Khâu tiếp đón HSSV đến KCB tại các cơ sở y tế với tinh thần thái độ của nhân viên y tế chưa tốt, thủ tục để hưởng chế độ BHYT nhiều khi còn phức tạp, phiền hà…Do đó những bậc làm cha làm mẹ sẽ khó đồng ý cho con cái mình tham gia vì đây là loại hình BHYT tự nguyện không ép buộc ai.
Trong thực hiện BHYT TN cho nhân dân cũng vướng phải những khó khăn:
- Đối tượng rất phong phú BHYT TN nhân dân rất khó khăn trong việc đưa ra một hoặc những mô hình thu hút được nhiều người quan tâm tham gia cũng như thông suốt trong quá trình thực hiện.
-Công tác thông tin tuyên truyền vận động đến người dân còn hạn chế: Chưa tranh thủ được sự ủng hộ đúng mức của các cấp đảng ủy chính quyền địa phương đoàn thể, tổ chức xã hội đối với với việc thực hiện BHYT trong nhân dân, chưa tác động được đến sự chuyển biến về dân trí cũng như thói quen của người dân đối với việc tham gia BHYT TN
-Đại đa số người dân lao động nước ta là thu nhập thấp, tính chất công việc và đời sống lại gặp nhiều khó khăn nên đã hình thành thói quen tiết kiệm coi trọng lợi ích trước mắt, khi gặp ốm đau phần lớn mọi người đều tìm cách chữa trị tại nhà khi bệnh tình trở thành nặng rồi mới đến bệnh viện…
TÌNH HÌNH TRIỂN KHAI BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN
2.3.1 Quản lí đối tượng tham gia BHYT tự nguyện.
Ngoài BHYT bắt buộc, việc mở rộng khai thác phát hành thẻ cho khu vực BHYT TN đã được quan tâm thực hiện, tạo tiền đề cho việc tiến tới BHYT toàn dân Trong đó các đối tượng được ưu tiên phát triển tham gia BHYT TN bao gồm: Học sinh, sinh viên, thân nhân người lao động hay của hội viên hội đoàn thể, hộ gia đình
BHYT TN là một loại hình bảo hiểm do vậy một nguyên tắc không thể thiếu là
“Số đông bù số ít” chính vì vậy mà việc mở rộng đối tượng tham gia của BHYTN ở nước ta gây ra những khó khăn nhất định cho quá trình triển khai, mở rộng BHYT TN ở nước ta hiện nay.
Trong thực tế đang xảy ra “sự lựa chọn ngược” từ cộng đồng người tham gia tức chỉ khi ốm đau mới phát sinh nhu cầu mua thẻ BHYT Tức là đông đảo người tham gia đóng góp vào một quỹ chung để chi trả cho số ít những người không may gặp rủi ro mà BHYT là ốm đau bệnh tật Bất kì một loại hình bảo hiểm nào đi chăng nữa nếu không đảm bảo được nguyên tắc này thì sẽ không thể hoạt động, không thể phát huy tác dụng, cho dù quỹ BHYT TN được ngân sách nhà nước bảo trợ, nhưng ngân sách nhà nước không phải là vô hạn.
Từ thực tế triển khai BHYT TN, thì số lượt KCB của người tham gia BHYT
TN, thì số lượt KCB của người tham gia BHYT TN nhân dân cao vượt trội hơn so với các nhóm đối tượng khác, nhiều người vừa mua thẻ BHYT đã sử dụng ngay để đi KCB, các trường hợp bệnh nặng có chí phí KCB khá lớn là phổ biến… Như vậy, ở đây có vấn đề của công tác khai thác, thu, phát hành thẻ BHYT tự nguyện nhân dân.
Nhìn trên tổng thể, số người tham gia BHYT TN nhân dân hiện nay vẫn tối thiểu (chiếm 7,5%) so với “thị trường tiềm năng” (trên 40 triệu người) thuộc diện vận động tham gia BHYT Trong tình huống này điều không tránh khỏi là những người đã có bệnh, những người cao tuổi, những người có nhu cầu khám chữa bệnh sẽ quan tâm và mong muốn được tham gia BHYT TN.
Hơn nữa việc kê khai không đúng và những hạn chế trong kiểm tra danh sách người tham gia BHYT TN Nhóm hội viên đoàn thể và thân nhân người lao động tham gia BHYT tự nguyện khá đông ở các địa phương, mặc dù đã có những quy định về điều kiện thực hiện, song phải nói là nhiều tổ chức hội, đoàn thể, cơ quan đơn vị và người lao động đã kê khai danh sách mua thẻ BHYT không đúng thiếu trung thực Tình trạng phổ biến là hợp thức hóa các thủ tục nhằm đáp ứng các điều kiện quy định, đưa người đã có bệnh ngoài phạm vi hướng dẫn vào danh sách mua BHYT và vấn đề ở đây là các cơ quan, đơn vị và tổ chức lập.
Trong triển khai BHYT TN nhân dân đã buông lỏng công tác thẩm định và kiểm tra danh sách người tham gia BHYT TN, từ đó cũng tạo điều kiện cho một số người dân chỉ khi ốm đau mới tìm mua thẻ BHYT Việc thực hiện BHYT TN cho một nhóm dân cư đang cần KCB hoặc đang điều trị tại bệnh viện, điển hình ở một số thành phố lớn, cơ quan BHXH đã phải thực hiện BHYT TN cho hàng chục nghìn người, những người này đang là bệnh nhân hoặc ở một số địa phương khác, lại yêu cầu thực hiện BHYT TN cho các em bị sơ hóa cơ đen-ta…Như vậy khó có thể cân đối được thu chi quỹ BHYT TN, đặt quỹ BHYT trở thành quỹ “đa chức năng”, không đơn thuần chi trả khi người tham gia BHYT không may gặp rủi ro ốm đau bệnh tật nữa.
Một điểm nữa đó là điều kiện triển khai BHYT TN theo hộ gia đình và nhân thân người lao động còn sơ hở: Đối với hộ gia đình, yêu cầu phải 100% thành viên tham gia BHYT TN và phải có ít nhất 10% số hộ gia đình trong xã phường đăng ký tham gia đạt hoặc vượt tỉ lệ quy định (trên 10%), nhưng khi thu tiền lại chỉ có một số hộ gia đình nộp tiền, tính theo tỉ lệ chỉ đạt vài % số hộ Tuy nhiên theo quy định thì cơ quan BHXH vẫn phải thu tiền, phát hành thẻ BHYT cho các hộ gia đình Hoặc thực hiện BHYT TN cho nhân thân người lao động, điều kiện duy nhất là 100% thân nhân của người lao động tham gia, như vậy trong một đơn vị, nếu chỉ một người lao động mua thẻ cho nhân dân của mình thì vẫn không hợp lệ. Để hoàn thành được mục tiêu là tiến tới thực hiện BHYT toàn dân vào năm
2010 thì công tác mở rộng đối tượng tham gia BHYT TN trong giai đoạn này có vai trò rất quan trọng nhưng trong giai đoạn hiện nay thì nguyên tắc cộng đồng trong mô hình BHYT TN là chưa đạt được.
Bảng 1: Số học sinh – sinh viên tham gia BHYT giai đoạn 1998-2009
Năm học Số HSSV tham gia
Nguồn: Ban thực hiện chính sách BHYT-BHXH Việt Nam.
Như vậy, tính đến hết năm 2009 cả nước hiện có 8,5 triệu học sinh sinh viên tham gia BHYT tự nguyện, so với năm 1998 có 3.396.400 người tức tăng 5.103.600 người tương đương với tăng 150,26 %.Nguyên nhân làm tăng đối tượng HSSV tham gia BHYT TN là việc triển khai công tác tuyên truyền đã khá thành công, cúng như việc triển khai đồng bộ và khoa học của loại hình BH này.
Bảng 2: Số đối tượng tham gia BHYT TN nhân dân.
Số người tham gia BHYT TN nhân dân
Nguồn: Ban thực hiện chính sách BHYT-BHXH Việt Nam.
Theo bảng trên ta thấy giai đoạn 2003-2006, số người tham gia BHYT TN nhân dân năm sau gấp nhiều lần năm trước song có xu hướng giảm.Đến năm 2009 thì số người tham gia BHYT TN nhân dân là 2,5 triệu người như vậy là giảm so với năm 2006 Như vậy việc triển khai BHYT TN nhân dân là chưa thành công vì do tâm lý và người dân chưa có điều kiện để tham gia BHYT
2.3.2 Quản lí thu quỹ BHYT TN.
Cơ quan thực hiện việc thu phí BHYT TN là hệ thống bảo hiểm xã hội tại các cấp Hệ thống tổ chức theo ngành dọc từ trung ương đến địa phương Cơ quan BHYT tại cấp xã, phường, thị trấn thực hiện thu phí sau đó kết chuyển lên BHYT cấp tỉnh, sau đó BHYT cấp tỉnh nộp về BHXH Việt Nam Công tác thu phí BHYT
TN là rất phức tạp Nếu thực hiện không tốt thì rất có thể xảy ra trường hợp gian lận do các đối tượng tham gia và cũng có thể do chính cán bộ làm công tác thu phí BHYT.
Trong khi nguời tham gia BHYT TN được hưởng quyền như người tham gia BHYT bắt buộc, thì mức đóng của người tham gia BHYT TN chỉ bằng 20-30% so với mức đóng của người tham gia BHYT bắt buộc Mặt khác để khắc phục được tình trạng thâm hụt quỹ trong khi chờ đợi tiến tới BHYT toàn dân, để tăng quy mô quỹ và tiếp tục thu hút đối tượng tham gia thì việc tăng như thế nào mức đóng BHYT TN đang là một vấn đề rất khó giải quyết.
Quyền lợi của người tham BHYT nói chung, BHYT TN nói riêng được mở rộng nhiều so với các quy định trước đây, vì vậy chi phí KCB mà cơ quan BHXH thanh toán với khu vực cung cấp dịch vụ cũng tăng cao mà không tương xứng với mức đóng góp vào quỹ Với việc bổ sung danh mục kĩ thuật cao, danh mục thuốc,danh mục các bệnh phục hồi chức năng, việc thanh toán các vật tư y tế tiêu hao,thanh toán chi phí cho người có thẻ BHYT KCB tại nước ngoài hay tại các cơ sởKCB tư nhân không có hợp đồng với cơ quan BHXH, chi phí sàng lọc xét nghiệmHIV và việc người bệnh không phải thực hiện chế độ cùng chi trả Trước tình hình quyền lợi của người tham gia BHYT được mở rộng, mặc dù cơ quan BHXH đã điều chỉnh mức đóng BHYT TN nhân dân đến giới hạn tối đa của khung mức đóng do liên bộ quy định, song vẫn chưa thể bù đắp được sự thiếu hụt của quỹ BHYT TN Bắt đầu từ ngày 01 tháng 01 năm 2010 mức đóng hàng tháng đối với đối tượng tham gia BHYT TN bằng 4,5% mức lương tối thiểu và do đối tượng đóng Căn cứ mức đóng bảo hiểm y tế, người tự nguyện tham gia bảo hiểm y tế đóng sáu tháng một lần hoặc đóng một lần cho cả năm vào quỹ BHYT.
Bảng 3: Số thu BHYT HSSV và BHYT TN nhân dân giai đoạn 2003-2009 Đơn vị: Triệu đồng
Năm Số thu BHYT HSSV Số thu BHYT TN nhân dân
Nguồn: Ban thực hiện chính sách BHYT –BHXH Việt Nam.
GIẢI PHÁP TRONG CÔNG TÁC TRIỂN KHAI BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN
QUAN ĐIỂM CỦA ĐẢNG VÀ NHÀ NƯỚC VỀ BHYT TỰ NGUYỆN
Ngay từ đại hội VI năm 1986, cùng với sự đổi mới toàn diện về kinh tế xã hội của đất nước, đảng đã ra nghị quyết đổi mới trong lĩnh vực y tế, từ đó ngành y tế cũng có những đổi mới bước đầu Cơ chế bao cấp trong KCB dần chuyển sang cơ chế xã hội hóa trong thanh toán chi phí KCB bằng việc hình thành quỹ BHYT do Nhà nước, người sử dụng lao động, người lao động cùng đóng góp. Đến năm 1992 sau khi ban hành nghị định 299/HĐBT ngày 15/8/1992 ban hành điều lệ BHYT, ban chấp hành TW đảng khóa VII ngày 14/1/1993 đưa ra nghị quyết số 04/NQ-HNTW 4 đã nêu lên một định hướng mới trong công tác y tế “tạo nguồn kinh phí để phát triển sự nghiệp y tế, thực hiện thu một phần viện phí, phát triển BHYT”. Năm 1996, Chính phủ ra nghị quyết số 37/CP ngày 20/6/1996 về định hướng chiến lược công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân giai đoạn 1996- 2000 khẳng định tiếp tục thực hiện tốt việc thu một phần việc phí và phát triển BHYT tăng nguồn tài chính phục vụ KCB cho nhân dân…”.
Trong báo cáo chính trị của ban chấp hành TW đảng, đảng ta đã đề ra định hướng phát triển BHYT: “tăng đầu tư của nhà nước kết hợp với tạo nguồn thêm nguồn kinh phí khác cho y tế phát triển BHYT” Với những nghị quyết quan trọng của đảng ta, trong giai đoạn 1992-1998, BHYT phát triển mạnh.
Tiếp đến trong văn kiện đại hội đảng toàn quốc lần thứ IX chỉ rõ: “thực hiện đồng bộ các chính sách bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân nhằm ngoài tỷ lệ mắc bệnh, nâng cao thể lực tăng tuổi thọ và phát triển giống nòi, củng cố và hoàn thiện mạng lưới y tế, đặc biệt là cơ sở Xây dựng một số trung tâm y tế chuyên sâu Đẩy mạnh sản xuất dược phẩm, bảo đảm các loại thuốc thiết yếu đến với mọi địa bàn dân cư Thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khỏe, đổi mới cơ chế chính sách viện phí có chính sách BHYT cho người nghèo, tiến tới BHYT toàn dân”. Để đạt được mục tiêu này có ý nghĩa là mọi người dân Việt Nam sống trên đất nước Việt Nam không phân biệt người giàu, người nghèo, người già, người trẻ, vùng sâu, vùng xa, người sống ở thành phố…đều được chăm sóc sức khỏe bằng mạng lưới BHXH về y tế do nhà nước lập lên và thực hiện Mọi công dân có quyền và nghĩa vụ như nhau trong việc chăm sóc sức khỏe khi ốm đau bệnh tật.
Theo báo cáo chính trị của ban chấp hành TW đảng khóa VIII đã nêu: “Thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe, đổi mới cơ chế và chính sách viện phí, có chính sách trợ cấp và BHYT chi người nghèo, tiến tới BHYT toàn dân”.
Như vậy là thực hiện BHYT, tạo tiền đề cho mọi người được chăm sóc sức khỏe theo điều 39, hiến pháp 1992 của nước ta đã và đang từng bước trở thành hiện thực với quan điểm: “thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe, tiến tới BHYT toàn dân”
Năm 2005 chính phủ ban hành nghị định số 63/2005/NĐ-CP của chính phủ kèm theo điều lệ BHYT đáp ứng yêu cầu trong tình hình mới.
Nhằm thực hiện quan điểm của đảng về xây dựng một nền y tế định hướng công bằng hiệu quả và phát triển Ngày 23/2/2005, bộ chính trị đã ra nghị đã ra nghị quyết số 46/NQ-TW về công tác bảo vệ chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới Nghị quyết đã nêu ra nhiệm vụ đổi mới chính sách tài chính y tế với nhiều giải pháp, trong đó nêu rõ “đổi mới và hoàn thiện chính sách tài chính y tế theo hướng tăng nhanh tỷ trọng các nguồn tài chính công, giảm dần hình thức thanh toán viện phí trực tiếp từ người bệnh Xây dựng và thực hiện tốt lộ trình tiến tới BHYT toàn dân vào năm 2014, tuyên tuyền giáo dục để mọi người dân đều tự nguyện tham gia BHYT Đa dạng hóa các loại hình BHYT, chú ý các loại hình cộng đồng, quỹ xóa đói giảm nghèo….Để hỗ trợ hộ nghèo, người sống ở nông thôn, miền núi, vùng sâu, vùng xa tham gia các loại hình BHYT phù hợp Hoàn thiện cơ chế chính sách củng cố tổ chức và nâng cao năng lực quản lí điều hành của hệ thống BHYT, có phương thức thanh toán phù hợp để người tham gia BHYT được chăm sóc với chất lượng tốt, không bị phân biệt trong khám chữa bệnh.
Ngày 14/11/2008 luật Bảo hiểm y tế được quốc hội ban hành Và bắt đầu áp dụng từ ngày 1/1/2010 Luật này đã được sửa đổi, bổ sung cho phù hợp với yêu cầu thực tế Luật này được ban hành là một bước tiến quan trọng trong việc thực hiện chính sách BHYT và là cơ sở để tiến tới thực hiện BHYT toàn dân vào năm 2014.
Tóm lại, sự phát triển của BHYT ở nước ta gắn liền với những định hướng, quan điểm của đảng.
MỘT SỐ GIẢI PHÁP VỀ VẤN ĐỀ THỰC HIỆN BHYT TỰ NGUYỆN TẠI VIỆT NAM
3.2.1 Về chính sách BHYT tự nguyện.
BHYT là một chính sách lớn, đã được quy định trong hiến pháp, được phát triển phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội trong từng giai đoạn từng thời kì đổi mới, hoàn thiện và phát huy tác dụng nhằm đảm bảo đời sống cho người dân khi họ gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật Thông qua việc đảm bảo ổn định đời sống cho người dân khi gặp rủi ro bệnh tật đã góp phần thúc đẩy hoàn thành nhiệm vụ bảo vệ, xây dựng và bảo vệ đất nước.
Trong quá trình phát triển nền kinh tế nhiều thành phần theo cơ chế thị trường, có sự quản lí của nhà nước, theo định hướng xã hội chủ nghĩa chế độ chăm sóc sức khỏe nhân dân trong cơ chế tập trung, bao cấp không còn phù hợp và đã được sửa đổi cơ bản thông qua việc ban hành luật BHYT.Tuy nhiên luật BHYT hiện nay cũng bộc lộ một số vấn đề bất cập Luật BHYT được thực thi vào ngày 1/1/2010, đây là cơ sở để triển khai BHYT toàn dân vào năm 2014 Để thực hiện luật BHYT thành công các nhóm đối tượng dần được đưa vào diện bắt buộc tham gia tham gia BHYT, nhưng đối tượng người nông dân, người lao động tự do (theo hộ gia đình) có mức sống trên trung bình, trong thời gian chưa quy định bắt buộc tham gia BHYT thì thuộc nhóm đối tượng tự nguyện tham gia BHYT Người dân thuộc nhóm tham gia BHYT tự nguyện chủ yếu có mức thu nhập thấp nên nhà nước cần có chính sách hỗ trợ mức đóng BHYT cho đối tượng này Thực hiện thu viện phí đúng và đủ để công bằng trong KCB và chuyển cơ chế bao cấp cho cơ sở KCB sang bao cấp cho người sử dụng dịch vụ y tế (lấy nguồn kinh phí từ cấp cho các cơ sở KCB sang mua thẻ BHYT cho người dân) Mặt khác có cơ chế cho hỗ trợ công tác thu BHYT (8% số thu BHYT) theo luật là chưa đủ để trả thù lao cho đội ngũ cán bộ làm công tác tại các xã phường nhằm thúc đẩy việc thực hiện BHYT việc thực hiện BHYT TN nhân dân phát triển nhanh.
Bên cạnh đó, các cơ quan chức năng cần can thiệp, xem xét lại các điều kiện trong luật BHYT theo hướng có lợi cho những người có thẻ BHYT đặc biệt là người nghèo Bên cạnh nhiệm vụ hoàn thiện luật BHYT thì chính sách BHYT TN cần quan tâm hoàn thiện ở những điểm sau:
- Định hướng đối tượng tham gia BHYT tự nguyện. Để mở rộng đối tượng tham gia BHYT TN chúng ta tiếp tục triển khai các mô hình BHYT theo nguyên tắc cộng thể cộng đồng , phát huy vai trò của các cấp đảng ủy, chính quyền đoàn thể trong vận động nhan dân tham gia BHYT TN. Phát triển BHYT TN theo chiều sâu nhằm đảm bảo tính bền vững, đồng thời triển khai theo diện rông tại các xã, phường, quận huyện trong cả nước cả nước. Hình thức thực hiện theo các nhóm đối tượng như học sinh, sinh viên, hội viên hội, đoàn thể, thân nhân của người lao động hoặc của hội viên hội đoàn thể theo đó cấn xác định tiềm năng tham ga BHYT TN ở từng nhóm đối tượng sẽ giúp chúng ta phân loại các đối tượng đưa vào chương trình mở rộng và phát triển BHYT.
Trước tiên là thực hiện BHYT đối với học sinh-sinh viên: Việc thực hiện BHYT TN trong những năm qua cho thấy tính ưu việt của BHYT học sinh, sinh viên số lượng thẻ phát năm sau luôn cao hơn năm trước, tỷ lệ thu của đối tượng này cũng là cao trong tổng thu BHYT TN Do vậy trong thời gian tới BHYT TN ở các tỉnh, thành phố tiếp tục tranh thủ tối đa sự chỉ đạo sự chỉ đạo của UBND cấp tỉnh thành phố và sự phối hợp chặt chẽ với các ngành y tế với ngành giáo dục-đào tạo, ban chỉ đạo ngành y tế học đường trong triển khai BHYT TN đối với học sinh-sinh viên Cùng với việc vận động học sinh tham gia BHYT, thu đóng góp và cấp thẻ BHYT thì còn thực hiện chăm sóc sức khỏe ngay tại trường như trang bị tủ thuốc, sắp xếp cán bộ y tế học đường đảm bảo y tế học đường cho các em Đồng thời BHXH cũng cần đăng kí hợp đồng với các bệnh viện, trung tâm y tế để tiếp nhận cho học sinh, sinh viên tại các cơ sở y tế được thuận tiện. Đối với BHYT TN nhân dân: Việc triển khai cho đối tượng này ở nước ta đã khá rộng rãi Với khó khăn trong tuyên truyền vận động tham gia BHYT TN, một mặt do đối tượng này rất đa dạng lại hạn chế về nhận thức, điều kiện sống của họ nói chung chỉ vượt trên giới hạn đói nghèo do vậy rất khó kêu gọi họ tham gia BHYT TN Cũng có bộ phận dân cư khác như kinh doanh buôn bán ở thành phố do kinh tế khá giả nên họ cũng không mặn mà tham gia BHYT TN. Mặt khác, sự tham gia của họ cũng khó đảm bảo được liên tục, thường xuyên năm này qua năm khác, để đảm bảo thì cần tiến hành thực hiện từng bước vững chắc vừa làm vừa rút kinh nghiệm Trước mắt tiếp tục mỗi huyện ở các tỉnh chọn ra một xã có chất lượng và người dân có khả năng đóng góp cũng như được chính quyền địa phương ủng hộ triển khai BHYT TN Ngoài ra cũng cần khai thác yếu tố: tập quán, dòng tộc, hương nước của từng địa phương thôn xóm,tranh thủ sự giúp đỡ của những người có uy tín trong dòng tộc, những già làng,trưởng bản mà đề ra biện pháp vận động tham gia BHYT TN một cách hợp lý.
- Đa dạng hóa các loại hình BHYT TN tại Việt Nam. Đa dạng hóa các loại hình tham gia BHYT TN là giải pháp tốt nhất để thúc đẩy lộ trình BHYT toàn dân Quy luật trong cơ chế thị trường là sự phân hóa giai tầng trong xã hội nhanh chóng do vậy đa dạng hóa loại hình BHYT TN là để đáp ứng được nhu cầu của đông đảo tầng lớp nhân dân trong xã hội từ đó thu hút được số lượng lớn người tham gia trong toàn xã hội đó cũng là mục tiêu trong triển khai BHYT TN trên cả nước.
- Xây dựng khung mức đóng phí hợp lý
Chính sách BHYT là một trong những chính sách xã hội nhạy cảm và được mọi người quan tâm, vì vậy chính sách BHYT nói chung và nhất là BHYT
TN nói riêng cần có một hệ thống pháp luật quy định rõ ràng mức đóng góp của từng nhóm đối tượng Với mức đóng động bộ như luật BHYT hiện nay là chưa hợp lí Theo tôi với các nhóm đối tượng khác nhau tham gia BHYT TN sẽ đóng phí theo nguyên tắc phù hợp với từng tình hình kinh tế xã hội theo từng khu vực thành thị, nông thôn của từng địa phương, khả năng đóng góp của người dân, có kế hoạch hỗ trợ tiền đóng BHYT cho một bộ phận dân cư cận nghèo Do vậy cần có một khung mức đóng hợp lí đáp ứng được nhu cầu này mặt khác khi xây dựng cũng cần quan tâm đến tới đảm bảo cân đối thu chi cho quỹ BHYT TN nhất là trong điều kiện gía cả leo thang như hiện nay. Việc xây dựng khung mức đóng BHYT TN phải căn cứ vào các yếu tố như: nhóm đối tượng, khu vực sinh sống là thành thị hay nông thôn, phân tích số liệu thống kê về số lượng đối tượng tham gia BHYT TN, tình trạng đi khám chữa bệnh của từng nhóm đối tượng các năm trước, các yếu tố về lạm phát, mức sống dân cư, hay căn cứ vào mục tiêu của đảng và nhà nước ta trong triển khai đối với một số nhóm đối tượng đặc biệt nào đó.
- Quy định rõ các phương thức thanh toán chi phí KCB.
Phương thức thanh toán chi phí KCB hiện nay là theo phí dịch vụ có chi phí quản lý hành chính cao và có nguy cơ bội chi quỹ BHYT TN cao Ảnh hưởng lớn tới an toàn quỹ BHYT TN nói riêng và tới sự nghiệp BHYT nói chung ở nước ta Cần từng bước thí điểm và áp dụng rộng rãi các phương thức thanh toán khác để chọn ra phương thức thanh toán KCB hợp lý nhất, tích cực nhất với điều kiện nước ta như phương thức thanh toán định suất, thanh toán theo chuẩn đoán… để đảm bảo sử dụng quỹ BHYT đạt hiệu quả nhất cho người tham gia BHYT và người cung cấp dịch vụ y tế Trong những năm gần đây không chỉ ở nước ta vấn đề hạn hẹp về nguồn tài chính và gia tăng chi phí trong cung cấp dịch vụ y tế đã dẫn đến sự thay đổi trong PTTT đối với cơ sở KCB Hai phương thức thanh toán đã và đang được sử dụng rộng rãi trong vòng 15 năm trở lại đây là phương thức khoán quỹ và phương thức thanh toán theo chuẩn đoán Tuy nhiên đối với các nước đang phát triển như nước ta, PTTT chuẩn đoán là quá phức tạp, chưa phù hợp với điều kiện hệ thống thông tin, năng lực quản lý hiện có Do vậy phương thức khoán quỹ theo định suất kết hợp với sự theo dõi đảm bảo về chất lượng dịch vụ y tế có thể là giải pháp phù hợp về thanh toán đối với nước ta trong giai đoạn hiện nay Bởi theo PTTT này các cơ sở KCB được các cơ quan BHXH trả trước một khoản tiền nhất định theo định kì căn cứ theo số thẻ BHYT đăng ký tại cơ sở KCB đó Phương thức khoán quỹ khác về căn bản so với PTTT theo dịch vụ Đối với PTTT theo phí dịch vụ, chi phí mà cơ quan BHXH phải thanh thanh toán cho cơ sở y tế căn vào chi phí thực tế mà bện việc đã cung cấp cho bệnh nhân Từ đó gây ra tình trạng gia tăng cho phí y tế không kiểm soát nổi do cơ sở KCB có xu hướng tăng cung cấp dịch vụ y tế để tăng nguồn thu thực tế ở Việt Nam nay đã chứng minh được điều này Ngược lại, cơ chế khoán quỹ cơ sở KCB phải chịu trách nhiệm về cân đối quỹ KCB cho nên họ phải quan tâm đến hiệu quả chi phí trong điều trị để giảm những chi phí không cần thiết, ngoài ra PTTT này còn khuyến khích cơ sở KCB tăng cường chăm sóc sức khỏe ban đầu và phòng chống bệnh tật Nhưng hạn chế của phương thức này là tình trạng cơ sở KCB cung cấp không đủ hoặc hạn chế chất lượng dịch vụ để giảm chi phí song có thể khắc phục được nếu người tham gia được quyền lựa chọn lại nơi đăng ký KCB theo định kỳ Trong môi trường cạnh tranh này, các cơ sở KCB phải quan tâm đến việc thỏa mãn nhu cầu KCB của người tham gia khi gặp rủi ro ốm đau bệnh tật Mặc dù có nhiều hạn chế trong thực hiện nhưng trong tình trạng chi phí KCB tăng đột biến như hiện nay, khi mà quỹ BHYT TN chưa thu hút được phần đông dân cư trong xã hội tham gia thì phương thức khoán quỹ theo định suất sẽ hạn chế những vấn đề lạm dụng quỹ KCB phát sinh trong khi thực hiện PTTT theo phí dịch vụ Từ bài học kinh nghiệm của các nước và thực tế thí điểm tại Việt Nam, BHXH Việt Nam có thể mở rộng phạm vi thí điểm khoán quỹ tại các cơ sở KCB để khẳng định tính khả thi, hiệu quả của phương thức này tại tại nước ta, trên cơ sở đó áp dụng rộng rãi trên phạm vi toàn quốc.
- Nâng cao quyền lựa chọn cơ ở KCB ban đầu của người dân trong việc sử dụng dịch vụ KCB bằng BHYT tự nguyện.
Hiện nay khi tham gia BHYT và BHYT TN người tham gia vẫn phải KCB theo trình tự đúng tuyến mà không được lựa chọn cơ sở KCB Đây cũng là một hạn chế khi tham gia vào hệ thống chính sách BHYT Việc nâng cao quyền lựa chọn cơ sở KCB ban đầu trong việc sử dụng dịch vụ KCB bằng BHYT, BHYT TN là việc làm cần thiết quan trọng bởi vì nó tạo tâm lí yên tâm cho người bệnh khi tham gia KCB tại cơ sở y tế, mọi người cũng yên tâm và thoải mái hơn khi tham gia BHYT nói chung và BHYT TN nói riêng.
- Tăng cường công tác thanh kiểm tra đối với công tác quản lí thu và chi quỹ BHYT
Việc thanh kiểm tra đối với công tác thanh kiểm tra sẽ hạn chế được tình trạng lạm dụng quỹ BHYT TN từ đó quỹ BHYT giảm tình trạng bị thâm hụt quỹ. Công tác thanh kiểm tra nên giao cho cơ quan nhà nước có thẩm quyền sẽ tổ chức thực hiện Nên thực hiện chế độ kiểm tra định kì kết hợp với kiểm tra đột xuất để phát hiện và xử lý kịp thời những trường hợp vi phạm.
3.2.2 Đối với BHXH Việt Nam trong triển khai BHYT trong triển khai BHYT tự nguyện.
Cơ quan BHXH Việt Nam cần tham gia đóng góp ý kiến với các bộ ban ngành trong các lĩnh vực sau: Cải tiến thủ tục hành chính trong lĩnh vực khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT TN; quản lí quỹ BHYT TN hay việc thu , quản lí quỹ BHYT TN hợp lí tránh phân tán từ đó giúp ổn định quỹ, kiện toàn tổ chức, đảm bảo phát huy được sự kế thừa, tính năng động, hiệu quả của hệ thống BHYT TN Trong quá trình cải cách hành chính, mục tiêu hiệu quả của hệ thống BHYT TN Trong quá trình cải cách hành chính mục tiêu hiệu quả của hệ thống phải là ưu tiên số một, điều chỉnh các chính sách gián tiếp tới sự phát triển BHYT bao gồm: điều chỉnh chế độ tiền lương cán bộ y tế, tăng cường cơ chế quản lí dịch vụ y tế ngoài công lập, xây dựng gói dịch vụ y tế thiết yếu Ngoài ra BHXH Việt Nam chỉ đạo BHXH tỉnh, thành phố thực hiện những nội dung sau:
- Đào tạo bài bản các lớp huấn luyện đại lý thu BHYT tự nguyện. Đại lý thu BHYT TN là người được cơ quan BHXH ủy quyền, thực hiện các hoạt động liên quan đến việc khai thác đối tượng tham gia BHYT TN, thu phíBHYT, chuyển thẻ BHYT và các hoạt động khác trong khuôn khổ về quyền,trách nhiệm của đại lý thu BHYT TN được ghi trong hợp đồng thu BHYT TN cũng như trong các quy định về tổ chức và quản lý thu BHYT Một người đảm nhận vai trò là đại lý thu BHYT TN muốn bám trụ lâu dài chỉ có thể là những người kiên nhẫn và chấp nhận đi trên con đường gập ghềnh của công việc còn nhiều khó khăn do vậy ngoài quyền lợi được đào tạo cơ bản, nâng cao miễn phí, được tham gia các khóa học, hội thảo, chương trình về BHYT, về kĩ năng truyền đạt, kĩ năng khai thác đối tượng và vận động nhân dân tham gia thu nhập theo kết quả công việc nhằm khuyến khích họ gắn bó với nghề Đào tạo bài bản họ sẽ góp phần đưa BHYT TN vào đời sống nhân dân, từ đó làm cho sự nghiệp BHYT ở nước ta ngày một phát triển.
- Công tác tuyên truyền BHYT và BHYT tự nguyện đến với người dân. Ở nước ta hiện nay không phải ai cũng nhận thức đúng và đầy đủ ý nghĩa vai trò của BHYT mà cụ thể là BHXH về y tế Muốn nâng cao nhận thức này công tác thông tin tuyên truyền đóng vai trò quan trọng Do vậy trong thời gian tới nên bằng cách đa dạng hóa các hình thức và nội dung tuyên truyền BHYT TN cho xã hội, cho mọi người cùng hiểu đúng và thực hiện tốt chính sách Mục tiêu công tác tuyên truyền BHYT TN là nâng cao nhận thức cho người dân, hướng tới mở rộng đối tượng, giúp mọi người hiểu rõ bản chất nhân đạo cộng đồng và quyền lợi nghĩa vụ khi tham gia Hiện nay BHXH đang tổ chức hoạt động đại lý phát hành thẻ BHYT TN, họ chính là cầu nối hữu hiệu để đưa chính sách BHYT đến với người dân, nếu phát huy tốt kênh thông tin này cùng với những hình thức thường sử dụng lâu nay, vừa làm cho công việc của đại lý bớt “vạn sự khởi đầu” và giúp họ thực hiện các hoạt động nghiệp vụ, đi sâu giải thích và hướng dẫn các quy trình, quy định, từng bước triển khai BHYT TN một cách vững chắc và bền vững.
- Ràng buộc cơ sở khám chữa bệnh.
Các cơ sở khám chữa bệnh tiếp tục củng cố đội ngũ cán bộ BHYT, cơ quan BHYT khi thỏa thuận với các cơ sở KCB cần xem xét và cân nhắc kỹ các điều khoản cũng như các quy định mà các cơ sở KCB có thể đáp ứng Những quy định này không phải ký xong là để đấy mà cần được kiểm tra thường xuyên định kỳ các cơ sở KCB Công việc này đòi hỏi phải nâng cao trình độ chuyên môn đội ngũ giám định viên có chuyên môn về y học đồng thời cũng am hiểu về nghiệp vụ Trên thực tế hiện nay các cơ sở KCB khi thấy người mang thẻ BHYT đến để KCB thì việc phục vụ tỏ ra rất lơ là và không nhiệt tình phục vụ Đây cũng là lí do mà người dân không mấy nhiệt tình khi tham gia BHYT vì vậy việc triển khai