TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam số 70 2015 15 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG x TÓM TẮT Cơ sở nghiên cứu Số lượng thủ thuật bít thông liên nhĩ bằng dụng cụ qua da không ngừng tăng lên trong những năm gần đây Tại Vi[.]
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG x Nghiên cứu hiệu phương pháp đóng thơng liên nhĩ lỗ thứ phát dụng cụ qua thông tim can thiệp PGS.TS Trương Quang Bình*, BS.TS Đỗ Ngun Tín*, BS.CKI Võ Mỹ Phượng* ThS.BS Vũ Hoàng Vũ*, ThS.BS Bùi Thị Xuân Nga*, ThS.BS Trần Hoà* GS.TS.BS Đặng Vạn Phước**, ThS.BS Bùi Gio An*** Khoa Tim mạch - Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh* Đại học Quốc gia TP Hồ Chí Minh** Bệnh viện Nhi Đồng I TP Hồ Chí Minh*** TĨM TẮT Cơ sở nghiên cứu: Số lượng thủ thuật bít thơng liên nhĩ dụng cụ qua da không ngừng tăng lên năm gần Tại Việt Nam chưa có nhiều báo cáo phương pháp điều trị đóng thông liên nhĩ lỗ thứ phát dụng cụ qua thông tim can thiệp Mục tiêu: Xác định hiệu ngắn hạn trung hạn phương pháp điều trị bệnh thông liên nhĩ lỗ thứ phát dụng cụ qua thông tim can thiệp người Việt Nam Phương pháp: Nghiên cứu mô tả, theo dõi dọc Những bệnh nhân chẩn đốn thơng liên nhĩ lỗ thứ phát bít lỗ thơng dụng cụ qua thơng tim can thiệp bệnh viện Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Bệnh viện Nhi Đồng Tp Hồ Chí Minh từ tháng năm 2011 đến tháng năm 2013 Thời gian theo dõi 12 tháng Kết quả: Có 145 bệnh nhân bít lỗ thơng dụng cụ qua thông tim can thiệp thời gian nghiên cứu Trong 39 bệnh nhân nam giới (27%), tuổi trung bình 28 ± 19 (nhỏ tuổi, lớn 71 tuổi) Thủ thuật thành công 140 bệnh nhân (96,5%) Có trường hợp thất bại (3,5%) Có trường hợp tràn máu màng ngồi tim, trường hợp nhồi máu não Có trường hợp bị trôi dù Không bệnh nhân tử vong q trình theo dõi Kết luận: Đóng thơng liên nhĩ lỗ thứ phát dụng cụ qua thông tim can thiệp phương pháp điều trị khả thi, an toàn hiệu Từ khóa: Thơng liên nhĩ, can thiệp qua da, bệnh tim bẩm sinh ĐẶT VẤN ĐỀ Thông liên nhĩ, điều trị sớm, sửa chữa hoàn toàn khuyết tật xem chữa khỏi hoàn toàn bệnh Phương pháp cổ điển để điều trị bệnh thông liên nhĩ phẫu thuật Phẫu thuật sữa chữa tịan khuyết tật Phẫu thuật điều trị bệnh thông liên nhĩ hình thành vào năm 1950, bắt đầu phẫu thuật tim kín ngày TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 70.2015 15 y NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG phẫu thuật tim mở cho phép thực giải phẫu điều trị triệt để bệnh thông liên nhĩ, thể bệnh phức tạp bé vài tháng tuổi [1] Thời gian gần đây, với tiến khoa học kỹ thuật nên có nhiều phương tiện giúp chẩn đóan xác bệnh tim bẩm sinh từ có nhiều dụng cụ để điều trị bệnh tim bẩm sinh mà không cần phải phẫu thuật mở ngực Những biện pháp điều trị ngày xâm lấn phẫu thuật nội soi đặc biệt phương pháp điều trị can thiệp nội mạch - qua da Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu chứng minh hiệu can thiệp bệnh tim bẩm sinh ống thông qua da [2-5] Vào tháng năm 2001, quan Thuốc Thực phẩm Hoa Kỳ chấp thuận cho việc dùng dụng cụ Amplatzer Septal Occluder để bít lỗ thơng liên nhĩ lỗ thứ phát [6] Tại Việt Nam, phẫu thuật điều trị chủ yếu bệnh tim bẩm sinh nói chung bệnh thơng liên nhĩ nói riêng [7] Bệnh viện Chợ Rẫy khởi đầu mỗ đóng lỗ thơng liên nhĩ phẫu thuật tim với phương pháp hạ thể nhiệt sau phẫu thuật tim mở triển khai vào năm đầu thập kỷ 1990 Hiện nay, có thêm trung tâm khác phẫu thuật tim mở để sửa chữa hồn tồn loại dị tật tim bẩm sinh Tỷ lệ tử vong phẫu thuật bệnh thông liên nhĩ Việt Nam thấp Tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh 0,7% chủ yếu tập trung vào trường hợp có kèm tình trạng khác suy dinh dưỡng nặng, nhược [8] Năm 2001, Viện Tim mạch Quốc Gia Việt Nam bắt đầu thủ thuật đóng lỗ thơng liên nhĩ dù Amplatzer có báo cáo kết vào năm 2005 [9] Trong nghiên cứu này, tỷ lệ 16 thành cơng thủ thuật 95,5%, có trường hợp thun tắc khí, có trường hợp bị block nhĩ-thất độ III Vào năm 2006, tác giả Trương Tú Trạch thực nghiên cứu “Thủ thuật bít lỗ thơng liên nhĩ dụng cụ Amplatzer” Bệnh viện Chợ Rẫy [10] Trong nghiên cứu này, tỷ lệ thành cơng thủ thuật 100%, lỗ thơng bít hịan tịan sau thủ thuật 77% sau tháng 98,65% Chỉ có trường hợp (1,35%) cịn luồng thơng tồn lưu 3-4 mm Biến chứng nặng trường hợp (1,35%) bị đột quị nghĩ huyết khối thành lập sau rung nhĩ xuất sau thủ thuật Đây nghiên cứu thực bệnh nhân tim bẩm sinh trưởng thành Hội Tim mạch học Việt Nam có khuyến cáo điều trị can thiệp bệnh thơng liên nhĩ: Đóng thơng liên nhĩ can thiệp hay phẫu thuật thông liên nhĩ dẫn đến lớn nhĩ phải hay thất phải dù có hay khơng có triệu chứng năng: định nhóm I [11] Tại Việt Nam, số lượng nghiên cứu phương pháp điều trị bít thơng liên nhĩ lỗ thứ phát can thiệp nội mạch không nhiều chủ yếu nghiên cứu thực trung tâm, chưa có nghiên cứu thực nhiều trung tâm Do đó, chúng tơi thực “nghiên cứu hiệu phương pháp bít thơng liên nhĩ lỗ thứ phát can thiệp nội mạch” nhằm góp phần vào việc đánh giá hiệu phương pháp điều trị người Việt Nam Mục tiêu nghiên cứu • Xác định hiệu ngắn hạn trung hạn phương pháp điều trị bệnh TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 70.2015 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG x thông liên nhĩ lỗ thứ phát dụng cụ qua thông tim can thiệp người Việt Nam • Xác định tính an tồn phương pháp điều trị bệnh thơng liên nhĩ lỗ thứ phát dụng cụ qua thông tim can thiệp người Việt Nam ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Đây nghiên cứu mô tả tiến hành bệnh nhân đóng lỗ thơng liên nhĩ lỗ thứ phát dụng cụ qua thông tim can thiệp Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Bệnh viện Nhi Đồng TP Hồ Chí Minh thời gian từ tháng năm 2011 đến tháng năm 2013 Tiêu chuẩn chọn bệnh - Thông liên nhĩ lổ thứ phát - Có triệu chứng - Khơng có triệu chứng lại có dày/giãn thất phải nhĩ phải, tăng áp lực động mạch phổi (đo siêu âm tim) - Khơng có triệu chứng lại có Qp/Qs ≥ 1,5 Tiêu chuẩn loại trừ - Đường kính lỗ thơng > 38 mm - Các rìa lổ thơng < 5mm, ngọai trừ rìa động mạch chủ - Tăng áp động mạch phổi nặng, nghi ngờ có đảo shunt (khảo sát siêu âm tim) - Nhiều lỗ thông liên nhĩ - Lỗ thông liên nhĩ trường hợp sống bệnh nhân phụ thuộc vào lổ thơng liên nhĩ Thủ thuật can thiệp Bít thơng liên nhĩ dù Amplatzer: - Chọc tĩnh mạch đùi - Đưa catether MP từ nhĩ phải qua nhĩ trái lên tĩnh mạch phổi - Đưa guidewire Amplatzer lên tĩnh mạch phổi - Lướt bóng theo guidewire bơm bóng để đo kích thước lỗ thơng - Đưa thả dù vào lòng nhĩ trái - Đưa dù vào lòng nhĩ trái thực động tác thả dù - Kiểm tra siêu âm tim vị trí dù, luồng thơng cịn tồn lưu - Tháo dù chắn dù bám tốt Thành công Dù bít lỗ thơng liên nhĩ + dù vị trí, bám vào rìa + khơng cịn luồng thơng tồn lưu cịn luồng thơng tồn lưu với kích thước < mm (khảo sát siêu âm tim) Thất bại Không bung dù rơi dù dù đóng khơng vị trí bám khơng vào rìa cịn luồng thơng tồn lưu > 3mm (trên siêu âm tim) Aspirin 81-100 mg uống ngày tháng Trong tháng sau thủ thuật bệnh nhân không gắng sức nặng Theo dõi Bệnh nhân siêu âm qua thành ngực 24 sau thủ thuật, tháng, tháng, tháng 12 tháng sau thủ thuật Phân tích thống kê Các số liệu trình bày dạng trung bình ± độ lệch chuẩn Các biến số thu thập sử lý theo phần mềm SPSS 17 Trung bình độ lệch chuẩn tính cho biến số định lượng Tỷ lệ tính cho biến số định tính TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 70.2015 17 y NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG KẾT QUẢ 145 bệnh nhân 140 thành công, nhồi máu não, tràn máu màng tim, rối loạn nhịp trường hợp thất bại (1 co thắt mạch vành, trôi dù) Theo dõi 12 tháng Bảng Đặc điểm dân số nghiên cứu Có 145 bệnh nhân thơng liên nhĩ lỗ thứ phát bít lỗ thơng dụng cụ qua da Trong 39 bệnh nhân nam giới (27%), tuổi trung bình 28 ± 19 tuổi Đường kính lỗ thơng liên nhĩ trung bình 20,8±5.5 mm Thủ thuật thành công 140 bệnh nhân (96,5%) Có trường hợp thất bại (3,5%) Có trường hợp tràn máu màng tim, trường hợp nhồi máu não, trường hợp rối loạn nhịp, trường hợp bị trơi dù, 24 trường hợp cịn shunt tồn lưu 1-3 mm sau thủ thuật Không bệnh nhân tử vong trình nằm viện Thời gian thủ thuật trung bình 49±20 phút Sau 12 tháng theo dõi, có 110 bệnh nhân theo dõi siêu âm tim qua thành ngực, dù nằm vị trí, khơng trường hợp cịn luồng thơng tồn lưu Khơng trường hợp tử vong q trình theo dõi Đặc điểm n=145 Tuổi, trung bình ± độ lệch chuẩn 28±19 tuổi Giới nam, % 27% (39) Cân nặng, kg 37±18 Chiều cao, cm 139±25 Phân suất tống máu thất trái,% 68±7 Tử vong Dãn thất phải 50(35%) Thành cơng 96,5% Áp lực động mạch phổi trung bình, mmHgHg 41±14 Thất bại 3,5% Kích thước lỗ thơng qua siêu âm tim, mm 16,5±5,0mm Biến chứng nặng 6,2% Thông tồn lưu 0% Kích thước lỗ thơng qua thơng tim, mm 20,8±5.5 mm Các biến chứng nặng Số trường hợp Đường vào tĩnh mạch đùi (P) 98% Tràn máu màng tim Thời gian thủ thuật (phút) 49±20 Nhồi máu não Thành công 140 (96%) Trôi dù Biến chứng (6,2%) Block nhĩ thất độ III Tử vong Tổng (6,2%) 18 Kết thủ thuật Tỷ lệ TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 70.2015 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG x BÀN LUẬN Về khả đóng luồng thơng Kết sau thủ thuật cho thấy: sau thủ thuật tất bệnh nhân kiểm tra siêu âm tim, kết trường hợp bít hồn tồn 116 bệnh nhân (82,9%), 24 trường hợp luồng thông 1-3 mm (17,1%) Kết tức nghiên cứu tương tự kết nghiên cứu tác giả Trương Tú Trạch [10] với tỷ lệ bít hồn tồn luồng thơng 77% Trong nghiên cứu tác giả Uros Mazíc cộng [12], bít hồn toàn chiếm 68%, nghiên cứu Chan KC cộng sự: tỷ lệ bít hồn tồn sau thủ thuật 20,4% đa số cịn luồng thơng phần trung tâm [13] Sau 24 tất bệnh nhân kiểm tra lại qua siêu âm thành ngực để ghi nhận bít hồn tồn lỗ thơng 130/140 bệnh nhân (chiếm 92,9%), 10 bệnh nhân (chiếm 7,1%) cịn luồng thơng nhỏ < mm Kết tỷ lệ bít hồn tồn sau 24 tương đương với kết nghiên cứu Trương Tú Trạch 90,54% [10], KC Chan cộng 84,9% [13] Sau tháng kiểm tra lại, kết bít hồn tồn lỗ TLN 138/140 trường hợp chiếm 98,6%, cịn trường hợp luồng thơng nhỏ cịn tồn lưu