Đặc điểm điều trị hội chứng hít ối phân su bệnh viện nhi đồng 2 p1

Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG HÍT ỐI PHÂN SU TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Mã số: 2016 31 188 Chủ nhiệm đề tài:TS BS Phạm Diệp Thùy Dƣơng Tp Hồ Chí Minh, 3/2018 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG HÍT ỐI PHÂN SU BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Mã số: 2016 31 188 Chủ nhiệm đề tài: TS.BS Phạm Diệp Thùy Dƣơng Tp Hồ Chí Minh, 3/2018 DANH SÁCH THÀNH VIÊN THAM GIA NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Bác sĩ nội trú: Phan Thị Hồng Phúc Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM THÔNG TIN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG Thông tin chung: - Tên đề tài: Đặc điểm điều trị hội chứng hít ối phân su bệnh viện Nhi Đồng - Mã số: - Chủ nhiệm đề tài: Phạm Diệp Thùy Dƣơng, Điện thoại: 0908143227 Email: thuyduongpd@gmail.com - Đơn vị quản lý chuyên môn: Bộ môn Nhi - Thời gian thực hiện: 1/5/2016-30/4/2017 Mục tiêu: Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị kết điều trị (đặc biệt thở khí NO) trẻ mắc hội chứng hít ối phân su bệnh viện Nhi Đồng từ 01/05/2016 đến 30/04/2017 Nội dung chính: Khảo sát đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị kết điều trị (đặc biệt thở khí NO) trẻ mắc hội chứng hít ối phân su bệnh viện Nhi Đồng từ 01/05/2016 đến 30/04/2017 Kết đạt đƣợc Trên 42 trẻ mắc hội chứng hít ối phân suđiều trị bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 5/2016 – 4/2017, hầu hết suy hô hấp đƣợc phát 12 đầu, đặc biệt sau sinh Tỉ lệ tử vong 16,7%.Tỉ lệ biến chứng lần lƣợt là: cao áp phổi tồn (38,1%), bội nhiễm phổi (21,4%), tràn khí màng phổi - trung thất (19%) bệnh não thiếu oxy thiếu máu cục (16,7%) Trong trẻ đƣợc điều trị iNO, trẻ đáp ứng khơng hồn tồn trẻ khơng đáp ứng Hiệu kinh tế - xã hội đề tài mang lại:  Cần theo dõi sát trẻ đƣợc sinh với dịch ối chứa phân su 12 sau sinh, đầu, để phát xử trí kịp thời suy hơ hấp  Tử vong hội chứng hít ối phân su hậu ngạt, hội chứng tràn khí, cao áp phổi bội nhiễm phổi.Có trẻ sống sót 4trẻ đƣợc điều trị iNO Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH DANH MỤC SƠ ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .3 CHƢƠNG - TỔNG QUAN Y VĂN 1.1 Giải phẫu sinh lý hệ hô hấp sơ sinh 1.2 Hội chứng hít ối phân su 1.3 Các nghiên cứu nƣớc giới 30 CHƢƠNG - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1 Định nghĩa biến số 32 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 32 2.3 Các bƣớc tiến hành 33 2.4 Định nghĩa biến số 36 2.5 Thu thập xử lý số liệu .43 2.6 Kiểm soát sai lệch 43 2.7 Y đức .43 2.8 Khả khái quát hóa tính ứng dụng .44 CHƢƠNG - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45 3.1 Các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng 46 3.2 Các phƣơng pháp điều trị 51 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 3.3 Kết điều trị 52 CHƢƠNG - BÀN LUẬN 55 4.1 Các đặc diểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng 55 4.2 Các phƣơng pháp điều trị 67 4.3 Kết điều trị 70 4.4 Hạn chế nghiên cứu 78 KẾT LUẬN 79 KIẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT Chữ viết tắt (-) (+) BV NĐ CS ĐM HATB HC HOPS HOPS KMĐM NC NKQ SHH Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Nghĩa tiếng Việt Âm tính Dƣơng tính Bệnh viện Nhi Đồng Cộng Động mạch Huyết áp trung bình Hội chứng hít ối phân su Hít ối phân su Khí máu động mạch Nghiên cứu Nội khí quản Suy hơ hấp Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH Chữ viết tắt a/AO2 Nghĩa tiếng Anh Nghĩa tiếng Việt Arterial/alveolar oxygen tension ratio AaDO2 Alveolar - arterial gradient BE CRP ECMO Base excess C - reative protein Extra corporeal membrane oxygenation Fraction of inspired oxygen Bicarbonate Tỉ lệ oxy máu động mạch/ phế nang Độ chênh nồng độ oxy phế nang - máu động mạch Kiềm dƣ máu CRP Oxy hóa máu qua màng ngồi thể Tỉ lệ oxy khí hít vào Nồng độ bicarbonate huyết tƣơng Thở máy rung tần số cao Thở khí NO Áp lực trung bình đƣờng thở Áp lực dƣơng liên tục qua mũi FiO2 HCO3 - HFV iNO MAP NCPAP PaO2 PaO2 High frequency ventilation Inhaled Nitric oxide Mean airway pressure Nasal continuous positive airway pressure Neonatal intensive care unit Nitric oxide Nitric dioxide Nitric trioxide Nitric oxide synthase Oxygenation index Partial Pressure of Arterial Carbon dioxide Arterial oxygen content Partial Pressure of Arterial Oxygen PDA PEEP PFO pH PIP PLA2 p.p.b Patent ductus arteriosus Positive end - expirator pressure Patent foramen ovale Power of Hydrogen Peak inspiratory pressure Phospholipase A2 parts per billion NICU NO NO2 NO3 NOS OI PaCO2 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Đơn vị hồi sức sơ sinh Khí nitric oxide Khí nitric dioxide Khí nitric trioxide Men tổng hợp NO Chỉ số oxy hóa máu Áp suất carbonic máu động mạch Nồng độ oxy máu động mạch Áp suất phần oxy máu động mạch Tồn ống động mạch Áp lực dƣơng cuối kỳ thở Tồn lỗ bầu dục Áp lực đỉnh hít vào Phospholipase A2 Phần tỉ Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM ppm RCT parts per million Randomized Controlled Trial SaO2 Hemoglobin saturation SpO2 V/Q Pulse Oximetry Ventilation - perfusion ratio Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Phần triệu Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng Nồng độ hemoglobin bão hòa oxy máu động mạch Độ bão hịa oxy mao mạch Tỉ lệ thơng khí - tƣới máu Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tỉ lệ mắc bệnh màng theo tuổi thai 15 Bảng 1.2 Các bệnh liên quan với hít ối phân su 16 Bảng 2.1 Định nghĩa liệt kê biến số 36 Bảng 3.1 Các đặc điểm dịch tễ 46 Bảng 3.2 Đặc điểm yếu tố tiền 47 Bảng 3.3 Đặc điểm dấu hiệu lâm sàng 48 Bảng 3.4 Đặc điểm cận lâm sàng 50 Bảng 3.5 Các phƣơng pháp điều trị 51 Bảng 3.6 Kết đáp ứng iNO sau 52 Bảng 3.7 Kết điều trị chung 54 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 22 - Trung bình - nặng: RVp > ¾ lần HA hệ thống nhƣng nhỏ HA hệ thống - Nặng: RVp ≥ HA hệ thống Trong nguyên nhân cao áp phổi tồn trẻ sơ sinh HOPS chiếm tới 41% trƣờng hợp, ngồi cịn ngun nhân viêm phổi 14%, SHH sơ sinh (bệnh màng trong) 13%, viêm phổi và/hoặc bệnh màng khơng phân loại đƣợc 14%, vị hồnh 10%, thiểu sản phổi 10%, vơ 17% Ngƣợc lại, cao áp phổi tồn thƣờng gặp HC HOPS từ 20 - 40% yếu tố nguy tử vong trẻ [16], [63], [61] b - Liệu pháp hít khí Nitric oxide (iNO) Nitric oxide (NO) Là loại khí không màu, không mùi Đƣờng hô hấp ngƣời sản xuất NO niêm mạc mũi, nồng độ từ 25 đến 64 p.p.b (parts per billion - phần tỉ), nồng độ NO giảm đáng kể vào sâu đƣờng hơ hấp, cịn - p.p.b miệng, khí quản phế quản [3] Nitric oxide khuếch tán qua màng tế bào có lực cao gắn kết với hemoglobine Sự khuếch tán NO nội sinh vào tế bào trơn gây giãn mạch [3] NO nồng độ thấp giúp tế bào tồn phát triển, nhiên, nồng độ cao, NO lại gây ngừng phát triển tế bào, chết tế bào và/hoặc lão hóa  Sinh tổng hợp khí NO  NO nội sinh Phân tử NO nội sinh có nguồn gốc từ phản ứng oxy nguyên tử nitơ acid amine L-Arginine chuyển thành NO L-citrulline, dƣới tác dụng men tổng hợp NO (Nitric oxide synthase) [14], [55], [68] Có ba dạng đồng phân men NOS mô phổi: loại I (neuronal nNOS), loại II (inducible iNOS), loại III (endothelial eNOS) Chúng men tạo NO nồng độ nhỏ thời gian ngắn, đƣợc hoạt hóa chất đồng vận khác làm tăng calcium nội bào Dạng NOS II (iNOS) gọi NOS cảm ứng, diện biểu mô đƣờng hô hấp số tế bào viêm, xuất có bệnh, ví dụ nhƣ sốc nhiễm trùng gây từ nội độc tố vi khuẩn Nó đƣợc tổng hợp để phản ứng với nhiều hóa chất trung gian phản ứng viêm tạo NO nồng độ lớn theo phƣơng thức không phụ thuộc calcium Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 23 [13], [47], [59], [68] Tổng hợp NO xảy phổi tế bào nội mơ mạch máu (Hình1.3), tế bào biểu mơ, tế bào thần kinh, tế bào trơn tế bào viêm, nhƣ đại thực bào Ngoài ra, tế bào đƣờng hô hấp trên, đặc biệt mũi xoang cạnh mũi, sinh lƣợng lớn NO [51], [52] Hình 1.3 Quá trình sản xuất Nitric oxide tế bào nội mơ “Nguồn: Sekar, 2006” [66] Kích thích hoạt tính NOS làm gia tăng phóng thích NO, sau NO khuếch tán vào tế bào trơn kế cận kết hợp với phần heme guanylate cyclase Hoạt hóa guanylate cyclase làm gia tăng nồng độ guanosine monophosphate vòng, dẫn đến giãn trơn mạch máu [51] Một đƣợc phóng thích, NO nhanh chóng bị bất hoạt kết hợp với hemoglobin để tạo thành methemoglobin cuối tạo thành nitrate nitrite vơ  NO ngoại sinh Trong thực nghiệm, khí NO đƣợc tạo thành từ phản ứng acid sulfuric lỏng (H2SO4) sodium nitrite lỏng (NaNO2), sau lọc nitrogen (N2), nitrous oxide (N2O) carbon dioxide (CO2): H2SO4 + 2NaNO2 = NO + NO2 + NaSO4 + H2O Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 24 - Tác dụng NO Nitric oxide có tác dụng thuận lợi chức phổi cách trì áp lực động mạch phổi thấp NC gần heo cho thấy sản xuất NO bị ức chế chất ức chế NOS máu (nhƣ dextromethylarginine không đối xứng ức chế trực tiếp eNOS) trƣờng hợp có diện iNO Do đó, iNO có tác dụng hai mặt: giãn mạch máu phổi vùng đƣợc thơng khí co mạch phổi vùng thơng khí vùng thiếu oxy máu Tác dụng chung giảm áp lực động mạch phổi, làm giảm bất tƣơng xứng thơng khí tƣới máu, cải thiện oxy hóa máu Các NC động vật cho thấy iNO đặc biệt có hiệu điều trị cao áp phổi thiếu oxy máu [28] NO ức chế kích thích tiết chất nhày [3], [8], [28] - Ứng dụng NO điều trị cao áp phổi HOPS Dựa NC động vật ngƣời lớn hiệu iNO cao áp phổi mở hƣớng NC trẻ sơ sinh [6], [22] Các RCT cho thấy iNO cải thiện oxy máu động mạch cách an toàn, giảm nhu cầu điều trị ECMO [42],[65] Từ Hiệp Hội Quản lý Thuốc Thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) công nhận việc sử dụng iNO điều trị SHH sơ sinh có cao áp phổi nặng Theo Finer Barrington [26] (năm 2003), sử dụng iNO vòng đầu với nồng độ ban đầu 20 ppm trẻ đủ tháng non muộn bị SHH nặng INO hiệu giúp giảm nhu cầu ECMO Khởi đầu iNO sớm không làm giảm thêm nhu cầu ECMO tỷ lệ tử vong INO thích hợp trẻ sơ sinh đủ tháng non tháng muộn OI > 25 PaO2 < 100 mmHg với FiO2 = 100% Liều khởi đầu NO trẻ đủ tháng khơng đƣợc xác định, nhƣng cho thấy cải thiện tình trạng oxy hóa máu với liều thấp 10 ppm [23], [66] Phối hợp HFV iNO thành cơng điều trị riêng rẻ HFV iNO [20], [42] Tại Việt Nam, theo NC Cam Ngọc Phƣợng điều trị iNO cho thấy 50 trƣờng hợp cao áp phổi tồn tại, có 60% trƣờng hợp đáp ứng với iNO hoàn toàn, 22% trƣờng hợp đáp ứng phần 18% lại khơng đáp ứng [3] Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 25 - Tác dụng phụ iNO o Là tạo thành methemoglobin, NO2, peroxynitrite: 2+ - Hb (Fe ) + NO = MetHb (Fe 3+ ) + NO3 - 2NO + O2 = 2NO2 - NO + O2- = ONOOMethemoglobin máu nói chung khơng thƣờng gặp methemoglobin bị xúc tác men khử methemoglobin hồng cầu, hầu nhƣ không gặp với liều thấp 20 ppm (Biểu đồ1.1) Trẻ thiếu men khử methemoglobin tăng nguy Biểu đồ 1.1 Lƣợng Methemoglobin tƣơng ứng nồng độ thở NO theo “Nguồn: Davidson, 1998” [23] Độc tính tế bào tiềm tàng tạo nên mặt trái đặc tính sinh học ƣu việt NO làm hạn chế sử dụng NO điều trị Hiện NO đƣợc dùng cao áp phổi tồn trẻ sơ sinh đủ tháng gần đủ tháng SHH nặng, không khuyến cáo sử dụng trẻ non tháng < 34 tuần (vì tác dụng phụ nhiều lợi) [3] o Phản ứng dội cao áp phổi giảm oxy máu [13]: Tăng kháng lực mạch máu phổi đe dọa tính mạng đƣợc ghi nhận trƣờng hợp ngƣng iNO đột ngột INO làm tăng nồng độ endothelin-1 huyết tƣơng Ức chế thụ thể endothelin-1 giúp ngăn ngừa gia tăng kháng lực mạch máu phổi sau ngƣng iNO, cho thấy vai trò endothelin-1 phản ứng dội cao áp phổi Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 26 Để ngăn ngừa phản ứng dội cao áp phổi, nên giảm liều iNO dần không nên ngƣng NO FiO2 cao 50% Giảm oxy máu ngƣng NO bù trừ cách tăng FiO2 Cai iNO đƣợc tiến hành nồng độ iNO chuẩn 0,5 ppm đạt thành công bệnh nhân Nếu cai iNO gây tăng áp lực phổi giảm oxy máu nhiều, nên iNO lại áp dụng tiến trình cai tích cực (Sơ đồ 1.2, 1.3) c Các thuốc dãn mạch máu phổi khác (Ức chế phosphodiesterase, PDE) - Sildenafil Tác dụng ức chế cGMP- PDE đặc hiệu type làm tăng nồng độ cGMP, gây dãn mạch máu phổi tăng cƣờng hoạt động NO PDE5 có thành trơn mạch máu phổi dƣơng vật, nên Sildenafil tác dụng chọn lọc vùng mà không ảnh hƣởng dãn mạch phần khác thể Sildenafil có dạng uống Thuốc đƣợc Hiệp Hội Quản Lý Thuốc Thực Phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt điều trị cao áp phổi ngƣời lớn nhƣng thiếu liệu trẻ em NC Baquer CS, cho thấy Sildenafil đƣờng uống cải thiện số OI trẻ cao áp phổi nặng Liều 0,3 mg/kg qua sonde dày - 12 Tác dụng phụ có giảm oxy hóa máu, hạ huyết áp hệ thống, dễ chảy máu [10], [76] - Milrinone: Ức chế đặc hiệu PDE3 làm tăng nồng độ cAMP giảm kháng lực mạch máu phổi [76] d Trao đổi oxy màng thể (ECMO) Mặc dù liệu pháp phối hợp nhƣ iNO, surfactant, HFV làm giảm nhu cầu ECMO đáng kể nhƣng số trẻ SHH hít ối phân su có cao áp phổi tồn SHH kéo dài điều trị nội khoa tối ƣu [34] Trao đổi oxy qua màng thể cung cấp hỗ trợ tim phổi cho chờ tổn thƣơng tim phổi đƣợc phục hồi mà khơng có yếu tố nguy từ chấn thƣơng áp lực hay giảm oxy mô Liệu pháp ECMO cho phép tăng tỉ lệ sống cho trẻ mắc HC HOPS cao áp phổi tồn nặng từ 80% đến 94% [37],[62], [76] Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 27 Sơ đồ 1.2 Quá trình thở khí NO “Nguồn: Cam Ngọc Phƣợng, 2014” [3] * OI ≥ 25 PaO2 < 100 mmHg với FiO2 = 100% Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 28 Sơ đồ 1.3 Quá trình theo dõi tác dụng phụ NO “Nguồn: Cam Ngọc Phƣợng, 2014” [3] Tiêu chuẩn điều trị ECMO: - Trẻ 34 tuần tuổi thai - Cân nặng > 2.000g - Không rối loạn đông máu - Không xuất huyết nội sọ - Không cải thiện sau 10 - 14 ngày thơng khí học - Thất bại với biện pháp khác Ngày điều trị HC HOPS với nhiều liệu pháp nhƣ HFV, iNO, surfactant thay thế, nhƣng thời gian thơng khí liệu pháp oxy khơng cải thiện đƣợc kết ECMO đƣợc sử dụng phƣơng pháp khác thất bại Mặc dù có hiệu điều trị nhƣng ECMO làm tăng tỉ lệ biến chứng thần kinh 1.2.6 Biến chứng xa Tổn thƣơng phổi HOPS làm tăng tỉ lệ nhiễm trùng hô hấp năm đầu đời, để lại di chứng bệnh phổi mạn trẻ Tình trạng thiếu oxy gây tổn thƣơng hệ thần kinh trung ƣơng, để lại di chứng thần kinh phát triển [46], [76] Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 29 1.2.7 Tiên lượng Chỉ số oxy hóa máu (OI) AaDO2 thƣờng đƣợc dùng để tiên đoán nguy tử vong Tỉ lệ tử vong > 80% với trẻ OI > 40 và/hoặc A-aDO2 > 600 mmHg [74] Trong NC Peter A.Dargaville năm 2006, Australia NewZealand, cho thấy tỉ lệ HC HOPS cần đặt nội khí quản quốc gia thấp xu hƣớng giảm [22] Nguy HC HOPS trẻ cần đặt nội khí quản tăng nhóm suy thai có số Apgar thấp, mẹ dân địa Australia Thái Bình Dƣơng Một báo cáo dựa 314 trƣờng hợp HC HOPS từ 1995 - 2011 cho thấy trẻ cần hồi sức phòng sinh, ngạt lúc sinh trẻ cao áp phổi tồn tại, tràn khí màng phổi yếu tố nguy tử vong HC HOPS [44], [45] Chết chu sinh ngạt, tắc nghẽn đƣờng thở, cao áp phổi tồn Gần 50% trẻ mắc HC HOPS biểu bệnh lý tăng tính đáp ứng đƣờng thở tháng đầu sau sinh Hen khởi phát gắng sức - tuổi [29], [53] Tiên lƣợng thần kinh phụ thuộc vào ngạt tử cung, bệnh não thiếu oxy thiếu máu cục cao áp phổi tồn [76] 1.2.8 Dự phòng Tỷ lệ HC HOPS tăng theo tuổi thai, đặc biệt thai ngày, cần giảm tỷ lệ thai ngày (thai kỳ ≥ 42 tuần tuổi, ≥ 294 ngày kể từ ngày kinh chót) Thai kỳ đủ 41 tuần tuổi đƣợc khuyến cáo khởi phát chuyển Tuy nhiên, số biện pháp khởi phát chuyển nhƣ dùng prostaglandin làm suy thai tăng tỷ lệ HC HOPS [76] Dự phòng suy thai: theo dõi tim thai liên tục gián đoạn Pha loãng ối nƣớc muối sinh lý Lactate Ringer, không làm giảm tỉ lệ tử vong sơ sinh liên quan tới HC HOPS, hiệu điều trị giảm nhịp tim lặp lại trẻ bị chèn ép dây rốn chuyển Một RCT lớn thực pha lỗng ối sản phụ có dịch ối đặc, có khơng có giảm tim thai, cho thấy khơng giảm tỉ lệ HC HOPS trung bình nặng, chết chu sinh nhƣ tỉ lệ mổ lấy thai, nhiên NC không đủ mạnh để khẳng định liệu truyền dịch pha lỗng ối có hiệu trẻ có giảm tim thai Hút mũi hầu họng sau sổ đầu giai đoạn sổ thai hay đặt NKQ hút phân su trẻ sinh khỏe (nhịp tim > 100 l/p, thở hiệu hay khóc, trƣơng lực Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 30 bình thƣờng), khơng có hiệu ngăn ngừa HC HOPS Chƣơng Trình Hồi Sức Sơ Sinh (NRP - Neonatal Resuscitation Program) năm 2010, khuyến cáo đặt NKQ hút phân su trƣớc nhịp thở trẻ không khỏe (nhịp tim < 100 l/ph, khơng thở khơng khóc, trƣơng lực giảm) Tuy nhiên thiếu chứng hiệu cải thiện hô hấp kết cục thần kinh nên khuyến cáo khơng cịn Mới đây, khuyến cáo Chƣơng Trình Hồi Sức Sơ Sinh (NRP), năm 2015 nhƣ khuyến cáo Hiệp Hội Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ (ACOG - The American College of Obstetricians and Gynecologists), năm 2017 rằng: không đặt NKQ để hút phân su trẻ khỏe không khỏe, đồng thời nhấn mạnh việc hỗ hợp thơng khí hay cung cấp oxy cần thiết khơng trì hỗn Nếu sau đặt NKQ thơng khí áp lực dƣơng mà khơng hiệu quả, cần hút phân su khí quản với áp lực từ 80 mmHg đến 100 mmHg [63] 1.3 Các nghiên cứu nƣớc giới HC HOPS đƣợc nghiên cứu từ nhiều nơi giới nhờ điều trị có nhiều tiến rõ rệt 30 năm Tuy khơng cịn vấn đề thời lĩnh vực hồi sức sơ sinh nhƣng nhiều NC thực nhằm đánh giá hiệu phƣơng pháp điều trị - Việt Nam:  NC hồi cứu Trƣơng Thị Thu Trang, BV NĐ 2, từ 2013 - 2015 cho thấy tỷ lệ tử vong HC HOPS cao 29,2% [5].   NC Cam Ngọc Phƣợng thực 50 trƣờng hợp từ năm 2010 - 2013 bệnh viện Nhi Đồng 1, bƣớc đầu cho thấy iNO giảm tỉ lệ tử vong cao áp phổi tồn nhiều nguyên nhân khác (bao gồm HC HOPS) trẻ sơ sinh đủ tháng non muộn với tỉ lệ đáp ứng sau 82% [3]. - Thế giới:  NC tiến cứu thực Mỹ Wiswell CS, 15 năm từ 1973 - 1987, theo dõi 21.472 (12,15%) trẻ sinh với dịch ối chứa phân su số có 1.162 (5,41%) trẻ đƣợc chẩn đoán HC HOPS Tỷ lệ tử vong 4,2% [72]. Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 31  NC hồi cứu Peter A Dargaville CS thực Australia New Zealand từ 1995 - 2002 11 trung tâm NICU có 1.161 trẻ cần đặt nội khí quản HC HOPS 2.490.862 trẻ sinh Tỷ lệ tử vong HC HOPS cần đặt nội khí quản thấp,  nhƣng tỉ lệ tràn khí cịn cao [22].  NC S Velaphi CS, thực trung tâm NICU Nam Phi từ 1/2004 12/2006 88 trẻ thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu: dịch ối có phân su, Xquang điển hình cần thơng khí học Tỷ lệ tử vong NC cao 33%, đa số chết cao áp  phổi (48%). NC bệnh viện đa khoa Singapore từ 1/1991 - 12/1993 đƣợc Yong YP CS thực 174 trẻ mắc HC HOPS, cho thấy tỉ lệ biến chứng liên quan lần lƣợt hội chứng tràn khí 2%, cao áp phổi 2%, bệnh não thiếu oxy thiếu máu cục 0,5% Yếu tố nguy diễn tiến HC HOPS phân su đặc, nhẹ cân so với tuổi thai, suy thai chuyển hút nội khí quản có phân su [77]  Một tổng quan y văn đƣợc đăng thƣ viện Cochrane 2017 thực Barrington Keith J CS, từ 17 RCT, cho thấy iNO cải thiện oxy hóa máu 50% trẻ cao áp phổi nặng [11]. Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 32 CHƢƠNG - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Định nghĩa biến số 2.1 2.1.1 Dân số mục tiêu Trẻ đƣợc chẩn đoán hội chứng hít ối phân su điều trị bệnh viện Nhi Đồng 2.1.2 Dân số chọn mẫu Tất trẻ đƣợc chẩn đốn hội chứng hít ối phân su điều trị khoa Cấp Cứu, Sơ Sinh Hồi Sức Sơ Sinh bệnh viện Nhi Đồng từ 1/5/2016 đến 30/4/2017 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả hàng loạt ca 2.2.2 Kỹ thuật chọn mẫu: Lấy trọn 2.2.3 Tiêu chí chọn mẫu  Tiêu chí đƣa vào o Trẻ SHH sau sinh cần đƣợc đặt nội khí quản hút NKQ có phân su o Trẻ thỏa tiêu chuẩn sau: 1) Trẻ SHH khởi phát lúc sinh vịng 12 đầu sau sinh: có biểu sau:        Tím/khí trời  SpO2 < 90%  Thở nhanh > 60 lần/phút  Thở chậm < 30 lần/phút  Ngƣng thở bệnh lý  Sử dụng hô hấp phụ (chỉ số Silverman ≥ điểm) 2) Dịch ối (hay toàn thân) nhuộm phân su 3) Xquang ngực hình ảnh điển hình hít ối phân su: có thâm nhiễm lan tỏa, khơng đồng nhất, có vùng xẹp xen kẽ ứ khí Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 33  Tiêu chí loại ra:  Tim bẩm sinh nặng   Hở thành bụng lớn   Thai vơ sọ   Thốt vị hoành nặng Các bƣớc tiến hành 2.3 Nghiên cứu đƣợc thực sau bƣớc sau (sơ đồ 2.1): Tất trẻ SHH 12 đầu sau sinh, cần đặt nội khí quản hút có phân su dịch ối chứa phân su/thân trẻ nhuộm phân su đƣợc: - Loại trừ nguyên khác gây SHH trẻ có hít ối phân su: bệnh màng trong, khó thở nhanh thống qua, tim bẩm sinh, viêm phổi (dựa hình ảnh Xquang) - Loại trừ dị tật nặng kèm có nguy gây tử vong: vị hồnh nặng, thai vơ sọ, tim bẩm sinh nặng,… Tất trẻ sau thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu này, đƣợc điều trị theo phác đồ bệnh viện Nhi Đồng [4], từ tiến hành thu thập số liệu theo bệnh án mẫu Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 34 Trẻ suy hô hấp < 12 đầu, có dịch ối chứa phân su/tồn thân nhuộm phân su Trẻ suy hô hấp sau sinh, đƣợc đặt nội Xquang ngực điển hình khí quản hút có phân su Hội chứng hít ối phân su Dị tật bẩm sinh nặng (-) Chọn mẫu vào lô nghiên cứu Mục tiêu Dịch tễ, lâm sàng cận lâm sàng Mục tiêu Điều trị (*) Mục tiêu Tử vong/bệnh Sống nặng xin Sơ đồ 2.1 Lƣu đồ bƣớc tiến hành nghiên cứu ( * sơ đồ 2.2) Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 35 Cao áp phổi hít ối phân su OI > 25 ↑Pa02/KMĐM sau 60 phút 10 - 40 mmHg < 10 mmHg > 40 mmHg Đáp ứng phần Khơng đáp ứng Đáp ứng hồn tồn Phối hợp Tiếp tục NO Sildenafil Ngƣng NO, tìm nguyên nhân tìm thuốc dãn mạch phổi khác Cai dần NO ngƣng Sơ đồ 2.2 Lƣu đồ định thở NO Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 36 2.4 Định nghĩa biến số Bảng 2.1 Định nghĩa liệt kê biến số Biến số Loại biến Định nghĩa DỊCH TỄ HỌC Giới tính Định tính Tuổi thai Định tính Nam, Nữ Dựa vào hỏi bệnh sử từ mẹ qua điện thoại sổ khám thai xác định ngày đầu kỳ kinh cuối, siêu âm tháng đầu thang điểm Ballard (khi không xác định đƣợc phƣơng pháp trên): Non muộn: 34 tuần - < 37 tuần Đủ tháng: ≥ 37 tuần - < 42 tuần Quá ngày: ≥ 42 tuần Định lƣợng Tính gam Cân nặng lúc sinh Tình trạng dinh dƣỡng TIỀN CĂN Định tính Định tính  Nhẹ cân: cân nặng lúc sinh < 2.500g Đủ cân: cân nặng lúc sinh từ 2.500g - 3.999g Lớn cân: cân nặng lúc sinh ≥ 4.000 g So sánh theo biểu đồ Fenton: Nhỏ so với tuổi thai: < bách phân vị thứ 10 Phù hợp với tuổi thai: bách phân vị thứ 10 - 90 Lớn so với tuổi thai: > bách phân vị thứ 90 Phƣơng pháp sinh Dựa vào hỏi bệnh sử giấy chuyển viện Định tính Sinh thƣờng Sinh mổ APGAR lúc phút < điểm Định tính Hồi sức phịng sinh Yếu tố nguy mẹ Dựa vào giấy chuyển bệnh Có; khơng Dựa vào giấy chuyển viện Khơng; Có khi: biện pháp sau  Thở oxy cannula  Định tính Bóp bóng giúp thở   Đặt nội khí quản   Xoa bóp tim ngồi lồng ngực   Adrenaline   Không rõ Dựa vào hỏi bệnh sử mẹ qua điện thoại, sổ khám thai giấy chuyển viện Định tính Có; khơng [2]:  Đái tháo đƣờng thai kỳ   Tăng huyết áp mạn thai kỳ Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn