06 chuong 1 dat van de va tong quan

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn chức bàng quang nguyên nhân thần kinh tình trạng tiểu không tự chủ tổn thương hệ thần kinh trung ương ngoại vi bao gồm trung tâm kiểm sốt q trình tiểu [1],[2] Bàng quang tăng hoạt động nguyên nhân thần kinh tình trạng bàng quang tăng phản xạ trình đổ đầy mà khơng thể chủ động ngăn chặn tính liên tục đường dẫn truyền thần kinh từ vỏ não, cầu não tới trung tâm vận động bàng quang vùng tủy lưng - thắt lưng, tủy [1],[2] Chấn thương tủy sống nguyên nhân thường gặp nhóm bệnh lý chấn thương thần kinh thường để lại di chứng nặng nề Một vấn đề người thầy thuốc phải đối mặt giải biểu rối loạn chức bàng quang nhóm bệnh nhân này, bàng quang tăng hoạt Hậu bàng quang tăng hoạt tăng áp lực bàng quang dẫn đến biến chứng trào ngược bàng quang - niệu quản, nhiễm khuẩn tiết niệu tái diễn, ứ nước thận [3],[4] Bệnh nhân không điều trị tiến triển đến suy thận tử vong bệnh cảnh suy thận giai đoạn cuối [5],[6] Hiện nay, phương pháp điều trị phổ biến bàng quang tăng hoạt nguyên nhân thần kinh dùng thuốc kháng muscarin đường uống Tuy nhiên, thuốc có nhiều tác dụng khơng mong muốn như: khơ miệng, nhìn mờ, táo bón…, khiến 61% bệnh nhân bỏ thuốc [4],[7] Đôi khi, sử dụng thuốc kháng muscarin liều cao khơng phục hồi kiểm sốt tiểu tiện trì áp lực thấp bàng quang [8],[9] Lựa chọn điều trị khác bao gồm truyền oxybutinin, chất dạng vanilla vào bàng quang, hiệu không cao [10],[11] Khi hai phương pháp thất bại, can thiệp phẫu thuật làm rộng bàng quang cấy máy kích thích điện bàng quang - thắt Phẫu thuật can thiệp xâm lấn nên đơi để lại biến chứng ngồi ý muốn chảy máu, nhiễm khuẩn sau mổ, hậu phẫu nặng nề Cấy máy kích thích điện giá thành cao, kỹ thuật phức tạp, khó áp dụng rộng rãi [10],[12] Việc nghiên cứu điều trị phục hồi chức bàng quang tăng hoạt nhiều tác giả ngồi nước nói đến thập niên gần dựa đời số thuốc tiến công nghệ giúp đánh giá chức bàng quang xác Các tác giả Schurch, Smith, Town , tiến hành nghiên cứu tác dụng Botulinum toxin nhóm A (BoNT/A) điều trị bàng quang tăng hoạt nguyên nhân thần kinh thông qua chế ức chế dẫn truyền thần kinh – tỏ phương pháp có hiệu [13],[14] Việc ứng dụng tiêm (BoNT/A) vào thành bàng quang nhóm bệnh nhân cho thấy dung nạp tốt xâm lấn: giảm áp lực bàng quang giai đoạn đổ đầy, cải thiện độ giãn nở bàng quang, tăng sức chứa tối đa bàng quang, giảm số lần rỉ tiểu hàng ngày, cải thiện chất lượng sống đem lại hài lòng cho bệnh nhân tác dụng phụ không mong muốn [15],[16] Tuy nhiên, Việt Nam, việc sử dụng (BoNT/A) điều trị bàng quang tăng hoạt ứng dụng cịn nghiên cứu cơng bố Vì vậy, chúng tiến hành thực đề tài “Nghiên cứu hiệu điều trị bàng quang tăng hoạt nguyên nhân thần kinh tiêm BoNT/A phục hồi chức bệnh nhân chấn thương tủy sống” với hy vọng mang đến lựa chọn điều trị khả thi Nghiên cứu chúng tơi có hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng niệu động học bàng quang tăng hoạt động nguyên nhân chấn thương tủy sớng Phân tích hiệu quả và tính an toàn của tiêm BoNT/A vào thành bàng quang để điều trị bàng quang tăng hoạt động nguyên nhân chấn thương tủy sống tại Bệnh viện Bạch Mai CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Chấn thương tủy sống, hậu phục hồi chức 1.1.1 Định nghĩa Tổn thương tủy sống tình trạng bệnh lý gây liệt giảm vận động tứ chi hai chân kèm theo rối loạn khác như: cảm giác, hô hấp, bàng quang, đường ruột, loét tì đè v.v nguyên nhân chấn thương bệnh lý khác tủy sống [17],[18] 1.1.2 Dịch tễ học Năm 2004, Sinha D cho biết tỷ lệ chấn thương tủy sống Ấn độ 20.000 trường hợp/năm, 80% bệnh nhân độ tuổi lao động [19] Theo Trung tâm thống kê chấn thương tủy sống quốc gia Hoa Kỳ, số bệnh nhân chấn thương tủy sống Hoa Kỳ trung bình 11.000 trường hợp/năm hay khoảng 40 trường hợp mới/triệu người Tuổi trung bình 32,1; nam gấp lần nữ, gần 60% bệnh nhân tuổi từ 16 đến 59 có việc làm thời điểm bị chấn thương [3] Theo Gwynedd E cộng sự, Canađa có tỷ lệ chấn thương tủy sống 42,4 người/triệu dân, tập trung từ độ tuổi 15 đến 64, tai nạn giao thông chiếm 35% [20] Theo số liệu năm 2011, Schoenfeld cộng cho biết tỷ lệ chấn thương tủy sống Hoa Kỳ 14-53 bệnh nhân mới/triệu dân, tỷ lệ quân đội 429 trường hợp/triệu quân nhân [21] Ở Bắc Mỹ, tỷ lệ chấn thương tủy sống khoảng 12.000 trường hợp mới/năm, ước chừng dao động từ 300.000 đến 1.275.000 trường hợp [2] Số liệu điều tra dịch tễ học cho thấy hàng năm giới tỷ lệ chấn thương tủy sống thay đổi theo vùng có xu hướng gia tăng, đặc biệt nước có mật độ giao thông đông đúc, nước phát triển, với 80% nạn nhân nam giới, độ tuổi lao động [21] Điều cho thấy chấn thương tủy sống ảnh hưởng lớn đến phát triển kinh tế, xã hội quốc gia, gánh nặng cho gia đình xã hội Ở Việt Nam, theo tham khảo chúng tơi, chưa có nghiên cứu thống kê đầy đủ đại diện cho nước tỷ lệ chấn thương tủy sống nguyên nhân khác Tuy nhiên, những năm gần đây, tỷ lệ này ngày một tăng, đặc biệt tại các trung tâm đô thị lớn Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh, phần lớn tai nạn giao thông tai nạn lao động [22] 1.1.3 Hậu Bệnh nhân chấn thương tủy sống mang nhiều di chứng nặng nề chức vận động, cảm giác, tiêu hóa, tim mạch, tiết niệu v.v khiến bệnh nhân trở thành tàn tật không điều trị, phục hồi chức Nguyên nhân gây tử vong bệnh nhân chấn thương tủy sống hay gặp biến chứng hô hấp, loét tỳ đè, đặc biệt biến chứng hệ tiết niệu Biến chứng hệ tiết niệu xem nguyên nhân gây tử vong cho bệnh nhân sau chấn thương tủy sống giai đoạn muộn với triệu chứng nhiễm khuẩn tái diễn, nhiễm khuẩn huyết, kiểm soát tiểu tiện, trào ngược bàng quang - niệu quản, ứ nước thận suy thận Điều thường quan tâm, điều trị mức nên hậu để lại nặng nề 1.1.4 Phục hồi chức [17],[18] - Hướng dẫn kiểm tra, chăm sóc da lăn trở tránh loét; - Chăm sóc, phục hồi chức hơ hấp; - PHCN đề phịng huyết khối tĩnh mạch; - PHCN đường tiết niệu, đường ruột; - Tập mạnh cơ, tập ngồi di chuyển giường; - Tập thăng di chuyển xe lăn dụng cụ trợ giúp; - Hoạt động trị liệu hoạt động vui chơi thể thao; - Tái hội nhập xã hội cộng đồng 1.2 Chấn thương tủy sống với rối loạn chức bàng quang, thắt niệu đạo 1.2.1 Giải phẫu chức bàng quang - niệu đạo Bàng quang niệu đạo nên mô tả Về mặt chức năng, hai quan phân ly; giải phẫu liên kết chồng lấn nên phân biệt thành hai quan khác [1] 1.2.1.1 Bàng quang Bàng quang nằm khung chậu, sau xương mu chia thành hai phần Phần vòm bàng quang hình cầu, giãn nở di động Ở nam giới, mặt vòm phúc mạc bao phủ hoàn toàn kéo dài đến đáy bàng quang; sát với đại tràng sigma quai ruột tận hồi tràng Ở nữ, khác biệt từ nếp gấp phía sau phúc mạc mặt trước tử cung tạo nên túi bịt bàng quang tử cung Ở hai giới, phần bên bàng quang không phúc mạc phủ Hình 1.1: Giải phẫu bàng quang, thắt nam (a,b, mặt phẳng dọc - trán[1] Đáy bàng quang thấp hơn, cố định; phần sau đáy có hình tam giác ba lỗ (lỗ niệu quản lỗ niệu đạo) Chỗ nối bàng quang - niệu quản, niệu quản chéo thành bàng quang đoạn dài 1-2cm Đường xuyên thành tạo chế van ngăn chặn trào ngược nước tiểu áp lực bàng quang tăng Sự đóng niệu quản xuyên thành co bàng quang Ở cổ bàng quang, cách xếp sợi cho phép đóng chứa đầy Hình 1.2: Vùng tam giác - nhìn bên bàng [1] Cơ bàng quang Cơ bàng quang mô tả khối cầu gồm bó trơn, đan xen phức tạp khơng có định hướng rõ rệt; thường xem có lớp dọc ngồi, lớp dọc lớp vòng tròn Các sợi lớp trải dài xuống đến niệu đạo theo cấu trúc hình phễu, cho phép tiểu tự chủ xuất nước tiểu Các sợi hai lớp lại bắt vòng cung hướng đến sau xa cổ bàng quang Niêm mạc bàng quang Niêm mạc bàng quang gấp lại bàng quang trống, gắn lỏng lẻo vào mô niêm mạc, bàng quang Trên vùng tam giác xung quanh cổ bàng quang, niêm mạc bàng quang gắn chặt Niêm mạc bàng quang giàu mạch máu, nhạy cảm với đau, căng giãn nhiệt độ 1.2.1.2 Niệu đạo nữ Niệu đạo nữ dài cm, rộng khoảng 6mm; lỗ bàng quang, xuống trước đằng sau khớp mu kết thúc lỗ niệu đạo Niêm mạc niệu đạo bao bọc xung quanh đám rối mạch máu niêm mạc phụ thuộc estrogen Lớp niệu đạo bao phủ 2/3 đoạn gần vân đại diện cho thắt niệu đạo Cơ thắt vân niệu - dục có phần rõ rệt gồm phần thắt xếp hình vịng trịn xung quanh niệu đạo tương ứng với thắt vân, phần gồm dải hình vịng cung (Hình 2.3) Nhiều tuyến niêm mạc nhỏ mở vào niệu đạo tạo thành ống dẫn cạnh niệu đạo, thường nằm rìa bên lỗ niệu đạo ngồi Hình 1.3: Cấu trúc thắt vân niệu đạo nữ [1] 1.2.1.3 Niệu đạo nam: niệu đạo nam dài 18-20cm, chia thành ba đoạn: • Đoạn niệu đạo gần tuyến tiền liệt (3-4cm), ống mảnh gồm trơn lót niêm mạc kéo dài từ cổ bàng quang đến đỉnh tuyến tiền liệt • Đoạn niệu đạo màng (niệu đạo thắt), thắt ngồi có hình chữ Omega, bao quanh niệu đạo đoạn xơ đường sau • Đoạn niệu đạo thể xốp, nằm thể xốp dương vật kéo dài từ đoạn trước đến lỗ sáo, đường kính khoảng 6mm tiểu Niệu đạo nam giãn nở chỗ bắt đầu hố hành niệu đạo quy đầu nơi trở thành hố hình thuyền Dọc niệu đạo có nhiều tuyến niêm mạc nhỏ mở vào lòng niệu đạo 1.2.1.4 Thần kinh niệu đạo - bàng quang Các sợi cảm giác vận động chi phối thần kinh đường tiểu bao gồm: thần kinh hạ vị, thần kinh chậu thần kinh thẹn Hệ thống cảm giác liên quan chủ yếu đầu mút thần kinh thành bàng quang thụ thể liên kết hai loại sợi thần kinh: A-delta số loại sợi C [1],[23] Hình 1.4: Trung khu dây thần kinh tủy sống chịu trách nhiệm tiểu tiện [1] Thần kinh hạ vị Thần kinh hạ vị gồm sợi cảm giác vận động; xuất phất từ tế thần kinh tủy ngực - thắt lưng trước hạch (T10-L1) Các sợi trục trước hạch đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống, kết nối với tế bào thần kinh hạch Các sợi trục sau hạch qua đám rối hạ vị đến đám rối hạ vị Các nhánh thần kinh bàng quang, niệu đạo bắt nguồn từ đám rối Thần kinh chi phối vùng vòm bàng quang với thụ thể β-adrenalin-lực, đáy cổ bàng quang với thụ thể α-adrenalin-lực Như vậy, chi phối thần kinh hạ vị, thụ thể adrenalin-lực làm giãn vùng vòm, co vùng cổ bàng quang và tham gia vào cảm giác chứa đầy Thần kinh chậu Thần kinh chậu đại diện cho thành phần phó giao cảm, xuất phát từ khoanh tủy S2-S4, hợp lại đám rối bàng quang từ cho nhánh đến bàng quang Các sợi xuất phát từ đám rối dày đặc chi phối bàng quang, kể vùng tam giác tham gia vào cảm giác muốn tiểu Thần kinh thẹn Thần kinh thẹn vừa quan trọng vừa nhạy cảm, xuất phát từ tế bào thần kinh vận động tủy nhân Onuf nằm đáy sừng trước S2-S4 Các dây thần kinh chịu trách nhiệm chi phối vân đáy chậu, bao gồm thắt hậu môn, niệu đạo và tham gia vào cảm giác bàng quang đầy “phải tiểu”, hoạt động tự chủ đáy chậu thắt Các sợi hướng tâm Nguồn gốc sợi thần kinh hướng tâm có khơng có bao mlin thụ thể khác biểu mô Những sợi chuyển tải cảm giác đau cảm giác căng giãn đến thần kinh trung ương Các sợi hướng tâm từ bàng quang niệu đạo gần theo thần kinh chậu, từ niệu đạo theo thần kinh hạ vị niệu đạo lại, thắt theo thần kinh thẹn Tuy nhiên, phân bố sợi không rõ rệt có nhiều chồng lấn 1.2.1.5 Các trung tâm tích hợp tiểu tiện Bàng quang cổ bàng quang kiểm soát tự động trung tâm thần kinh số điểm hệ thần kinh trung ương Tủy sống chứa nhân vận động tự động trung tâm thần kinh phó giao cảm, trung tâm thần kinh giao cảm chi phối thắt niệu - dục cổ bàng quang, nhân Onuf chi phối thắt niệu đạo Thân não chứa trung tâm tiểu tiện cầu não (PMC) chất xám xung quanh ống dẫn (PAG) - phận nhận thông tin hướng tâm lên vỏ não phân tích để xác định hoạt động chứa đầy hay xuất động tác đồng vận bàng quang thắt, cần có phối hợp với hệ thống thần kinh thực vật khác Những trung tâm não quan trọng kiểm soát tự chủ, nhận thức, đáp ứng cảm giác hoạt động phối hợp với hệ thần kinh thực vật Những trung tâm não bao gồm vỏ não trước trán (PFC), vỏ não thùy đảo cuộn não trước (ACG) [10] Hình 1.5 Các trung tâm tích hợp tiểu tiện não [1] 1.2.2 Sinh lý trình tiểu tiện Hoạt động bàng quang gồm hai giai đoạn: giai đoạn chứa làm trống Chu kỳ tiểu bình thường địi hỏi bàng quang thắt niệu đạo hoạt động đơn vị điều hòa chứa đầy xuất nước tiểu [24] 1.2.2.1 Kiểm sốt thần kinh chu kỳ tiểu tiện bình thường Chức bàng quang giai đoạn chứa xuất hệ thần kinh trung ương ngoại vi điều tiết [1],[25],[26] 10 Hình 1.6: Thần kinh kiểm soát chu kỳ tiểu [1] Giai đoạn chứa đầy Giai đoạn chứa đầy, xung động thần kinh hướng tâm từ bàng quang liên tục tăng Thần kinh phó giao cảm khơng hoạt động nên khơng gây co bóp bàng quang Thần kinh giao cảm tới trơn niệu đạo (thụ thể α-adrenalinlực, α+), hoạt động làm giãn bàng quang, kích thích thần kinh thẹn tới vân niệu đạo đáy chậu làm đóng cổ bàng quang (thụ thể nicotin, N+) Trong thời gian chứa đầy, lượng nước tiểu tăng dần áp lực bàng quang giữ mức thấp áp lực niệu đạo Sự chứa đầy bàng quang phụ thuộc vào tính đàn hồi bàng quang, ức chế thần kinh phó giao cảm hoạt động thần kinh thẹn Như vậy, trình chứa đầy bàng quang chủ yếu bị động Bắt đầu trình chứa đầy, áp lực bàng quang tăng nhẹ Khi thắt niệu đạo đóng, áp lực niệu đạo cao áp lực bàng quang trình tiểu tiện tự chủ Khi áp lực ổ bụng tăng mạnh có