Đang tải... (xem toàn văn)
Trong lĩnh vực Công Nghệ Thông Tin nói riêng, yêu cầu quan trọng nhất của người học đó chính là thực hành. Có thực hành thì người học mới có thể tự mình lĩnh hội và hiểu biết sâu sắc với lý thuyết. Với ngành mạng máy tính, nhu cầu thực hành được đặt lên hàng đầu. Tuy nhiên, trong điều kiện còn thiếu thốn về trang bị như hiện nay, người học đặc biệt là sinh viên ít có điều kiện thực hành. Đặc biệt là với các thiết bị đắt tiền như Router, Switch chuyên dụng
ĐẠT HỌC YY DƯỢC : TP - HCM " ˆ _KHOA Y - BO MON NHI ee _ CHƯƠNG - TRÌNH ĐẠI HỌC _ _ “TẬP : Chủ biên: | GS TS HOANG TRONG KIM NHÀ XUẤT r BAN ¥ HQC Chỉ nhánh TP: HS: Chí Minh LOI NOI DAU tái sách Theo nhu cau day học Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh, Bộ mơn Nhi số kiến thức "Nhi khoa, Chương trình đại học" xuất lần thứ 3, có hiệu đính cập nhật trình đào chương cho dành đầu, ban khoẻ sức mới, đặc biệt thêm phần dich tễ học chăm sóc tạo đại học: sinh viên năm thứ tư thứ sấu - tiêu đào tạo Bác Đây giảng lý thuyết Nhỉ khoa biên soạn nhằm phục vụ mục số kiến thức viên sinh cho cấp cung nhằm sĩ thực hành tổng quát Nội dung giảng em trẻ cho bệnh phòng để gia quốc trình Nhi sở, Nhi bệnh lý Chương kiểu thi tốt Sau giảng có phần cầu hỏi trắc nghiệm giúp sinh viên tự lượng giá theo khác như: giá lượng tự pháp phương số thêm có cịn ngồi nghiệp phần lý thuyết nay, câu hỏi ngắn, lời trả hỏi câu viết, lời trả hỏi câu ngấn, tập mẫu, tập Nghiên cứu trường hợp, sau sai, câu hỏi tương ứng chéo để giúp cho sinh viên tự kiểm tra kiến thức học xong thứ tư năm thứ Chương trình Lý thuyết Nhi phân lầm tín chỉ, giảng năm, năm sáu Y khoa Đối với sinh viên Y 4: 46 tiết đồm tín + giảng học kỳ tín + giảng học kỳ Đối với sinh viên Y 6: 48 tiết gồm tín 5+ giảng học kỳ tín + giảng học kỳ Tín gồm phát triển đinh dưỡng : Tín gồm hơ hấp Tín gồm tiêu hố Tín gồm huyết học Tín gồm tim mach Tin chi gồm thận Tín gồm sơ sinh Tín gồm ngộ độc, chủng ngửa thuốc dùng Nhi khoa sàng, giảng dạy tai Ngoài giảng lý thuyết họa ca lâm Y4 bệnh viện Nhi Đồng bệnh viện Nhi thành phố qua 13 tuần thực tập (10 tuần đành cho tuần dành cho Y6 bệnh viện Nhi Đồng 1) phổ biến sinh viên đến Chương trình mục tiêu, tiêu dạy học phần thực hành Bệnh viện ag Bộ môn Nhi rat mong đóng góp ý kiến Giáo sư, Bác sĩ đồng nghiệp sinh viên để "Nhi khoa, Chương trình đại học" hồn thiện lần tái TP HCM ngày 02.9.2006 Chủ nhiệm Bộ môn Nhi Khoa Y, ĐHYD TP HCM GS.TS HOANG TRONG KIM MUC LUC Trang Lời nói đầu Chương 1: Dinh dưỡng phát triển Đặc điểm da xương trẻ em 29 "9 Các thời kỳ tuổi trẻ TS PHAM LE AN 46 Sự tăng trưởng thể chất trẻ em TS PHAM LE AN 62 Sự phát triển tâm thần vận động TS PHAM LEAN T4 Sức khỏe thiếu niên Nhu cầu ăn uống trẻ em Nuôi sữa mẹ Ni trẻ đưới tháng khơng có sữa mẹ Dứt sữa cho ăn dặm 10 Bệnh suy dinh dưỡng 11 Bénh thiéu vitamin A 12 Bệnh thiếu vitamin B1 13 Bệnh còi xương thiếu vitamin D Chương 2: Bệnh lộ tiêu hóa trẻ em 14 Đặc điểm máy tiêu hóa 15 Bệnh tiêu chảy 16 Táo bón trẻ em ThS NGUYEN HUY LUAN TS PHAM LE AN 85 TS TRẦN THỊ THANH TÂM 96 ; TS TRẦN THỊ THANH TÂM ; 113 TS TRAN THỊ THANH TÂM 123 TS.TRẦN THỊ THANH TÂM 1.132 BS CKIL NGO THI KIM NHUNG 148 BS CK NGO THI KIM NHUNG 158 BS CRI NGÔ THI KIM NHUNG 166 NHŨNG KIM THI NGO BS CKIL 181 BS CRI LÊ THỊ PHAN OANH 191 BS CRI LÊ THỊ PHAN OANH 215 BS CRI LÊ THỊ PHAN OANH 17 Nôn trớ trẻ em ; 223 TS TRAN TH] THANH TAM „233 18 Nhiễm giun sán trẻ em TS BUT QUOC THANG 242 : 19 Đau bụng TS BUI QUOC THANG Chương 3: Bệnh lý hô hấp 20 Đặc điểm giải phẫu sinh lý hệ hô hấp trẻ em 257 TS PHAM THI MINH HONG’ 21 Viêm phổi 267 TS PHAM TH] MINH HONG 22 Viêm tiểu phế quản cấp 296 TS PHAN HỮU NGUYỆT DIÊM 306 23 Viêm hô hấp TS PHAM THI MINH HONG 24, Hen phé quan tré em — 25 Ứng dụng chiến lược xử trí lồng ghép bệnh trẻ em thực hành phòng khám nhi khoa BS CHI HỖ THỊ TÂM 362 TS ĐOÀN THỊ NGỌC ĐIỆP Chương 4: Bệnh nhiễm thần kinh 26 Sốt trẻ em 377 TS ĐOÀN THỊ NGỌC ĐIỆP 27 Đau trẻ em 387 TS TRAN DIEP TUAN 28 Co giật trẻ em ° 398 ThS.BS PHONG NGUYEN THE NGUYEN, TS TRAN DIỆP TUẤN 29 Viêm não virút trẻ em 41 30 Viêm màng não mủ trẻ em 31 Hội chứng Guillaine-Barré : TS ĐOÀN THỊ NGỌC ĐIỆP 423 7S ĐOÀN THỊ NGỌC DIỆP 436 ThS.BS PHUNG NGUYEN THE NGUYEN, TS TRAN DIEP TUAN 32 Bệnh tay chân miéng é tré em 444 TS ĐOÀN THỊ NGỌC DIỆP Chương 5: Liều lượng thuốc chủng ngừa 33 Liều lượng thuốc trẻ em 34 Chuyển viện an toàn cho bệnh 35 Tiém ching Đáp án Bảng Tra cứu từ 457 TS PHAM LE AN 477 TS PHAM LE AN 488 ThS NGUYÊN HUY LUẬN: 504 514 Chương DINH DUONG VÀ PHAT TRIEN C D Bụi bặm Chăn E Chỉ có câu A 5, Giun móc thường xâm nhập thể người qua: A Da B Đường hơ hấp C Đường tiêu hóa D., Đường máu E Méng tay Giun móc gây (CHỌN CÂU SAI): A Tổn thương da B Tổn thương phổi C Rối loạn tiêu hóa D Thiếu máu mãn E Ngứa ngáy hậu môn Liều sắt nguyên tố điều trị thiếu máu giun móc: pow A E 1mg/#kg/ngày 2-3 mg/kg/ngay - mgø#kg/ngày - mø#kg/ngày 10 mg/kg/ngay Ligu Combantrin A 10 mg/kg B 20 mg/kg C 10 mg/kg, D 20 mg/kg, E 20 mg/kg, 0,125¢ liéu liéu ngày diéu tri giun méc: nhất liên tiếp liên tiếp liên tiếp Câu hồi đứng — sai 9, Tỉ lệ nhiễm giun đũa giun kim đồng cao miền núi B/S 10 Tại Việt nam, tỉ lệ nhiễm giun đũa tỉnh phía Bắc cao tỉnh phía Nam Đ/S Dong vai Mục tiêu: Hướng dẫn điều trị trường hợp nhiễm giun móc Hồn cảnh: Tại phịng bệnh bệnh viện, BS nói chuyện với bà mẹ có nhiễm giun móc vừa xác định sáng nhờ kết soi phân dương tính BS giải thích cho bà mẹ cách điều trị phòng ngừa 240 Giới thiệu déng vai: - Bà mẹ nông dân nên chậm hiểu, lo lắng sức khỏe Bà thắc mắc cháu nhiễm giun ? Tại cháu xanh xao ? -_ B§ giải thích tất thắc mắc cho bà mẹ nói cho bà biết cách phòng bệnh 'Người quan sát; cho nhận xét về: - _ Tại bà mẹ Ìo lắng thế? - _ B§ có dùng từ ngữ làm cho bà mẹ khó hiểu? - _ B§ có điều trị trường hợp nhiễm giun? - _ Bà mẹ có thật tin tưởng BS nghe nói cách phịng bệnh nhiễm giun ? Tình lâm sàng Bé trai tuổi nhà Nông trường cao su Phú Riềng, nhập viện xanh xao mệt mỏi Mẹ phát bé mệt mỏi xanh xao từ tháng nay, có khám Phịng khám cơng ty cao su chẩn đoán Suy nhược thể thiếu dinh dưỡng, điều trị thuốc không rõ loại không giảm, bé lúc xanh xao nên mẹ cho bé nhập viện Nhi đồng Tình trạng lúc nhập viện: Vẻ mệt mỏi, da xanh, niêm nhạt, lòng bàn tay nhạt M 120 lần/ph HA: 10/6, thở 32 lần/ph, SpO;: 95%, NÐ: 370C, CN: 20kg Tim đều, ATTT 2/6 tim, phổi trong, bụng mềm gan lách không to, cổ mềm Cần hỏi thêm những câu giúp chẩn đốn bệnh ? Chẩn đốn có? Các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết giúp chẩn đốn xác? Điều trị cụ thể? TÀI LIỆU THAM KHẢO Võ Công Đồng: Ky sinh trùng đường ruột, Bài giảng Nhỉ khoa tập 1, 1997: 547-558 Vũ Huy Trụ: Thuốc uống, Sổ tay xử trí lồng ghép bệnh trẻ em, 2000: 159-164 Bộ Mơn Ký Sinh Học: Ngành giun hình ống, Giun sin học, Ký sinh trùng Y học, 1999: 173 ~ 181 : Bùi Quốc Thắng: Ký sinh trùng đường ruột, Bài giảng Nhi khoa chương trình đào tạo bác sĩ tuyến sở, 1998: 266 — 273 Tạ Thị Ánh Hoa: Thiếu máu thiếu sắt, Bài giảng Nhi khoa tập 2, 1996: 560 — 568 Bộ Y Tế - Hoạt Động Lồng Ghép Chăm Sóc Trẻ Bệnh: Điều trị trẻ bệnh, Tài liệu huấn luyện kỹ Xử trí lồng ghép trẻ bệnh cho cán Y tế phòng khám đa khoa khu vực trạm y tế xã, 2001: 12 Vidal Vietnam: Combantrin, Vidal 1999: 154 -— 155 Michael J.G Farthing: Parasitic and Fungal Infections, of the Digestive GastroIntestinal Disease, Volume One, Second Edition, 1996: 664 — 676 Tract, Pediatric 241 ĐAU BỤNG MỤC TIÊU HỌC TẬP Hiểu sinh lý bệnh đau bụng Phân biệt đau tạng đau thành 5, Biết hướng xử trí ban đầu, tiến hành chấn đoán nguyên nhân Biết số nguyên nhân gây đau bụng Biết số dấu hiệu triệu chứng để đánh giá, để phân loại đau bụng NỘI DUNG DỊCH TẾ HỌC Đau bụng triệu chứng thường gặp bệnh lý nhi khoa nhiều nguyên nhân gây ra: bệnh lý nội khoa, bệnh lý ngoại khoa, bệnh lý đường tiêu hóa, bệnh lý ngồi đường tiêu hóa đơi khơng tìm thấy nguyên ĐỊNH NGHĨA 2.1 Đau bụng: ; Là loại cảm giác khó chịu bụng, tác nhân gây thường cấu trúc bung, khơng ngun nhân bụng Trẻ nhỏ khó cho ta biết đau bụng Một gợi ý trẻ nhỏ bị đau bụng khóc nẩy người co đời, khóc bị ấn bụng khơng khóc bị ấn nơi khác Trẻ lớn có khả mơ tả đặc điểm đau bụng hợp tác thăm khám, bệnh đa dạng Ngoài đau bụng, trẻ trăn trở bứt rút, buồn nôn nôn, da tái, vả mồ hôi thở nhanh 2.2 Đau bụng nội đau lực tác động bên ngồi đau, đau liên tục 2.3 Đau bụng ngoại lai lực tác động từ bên vào bụng, đau bị ngón tay đè gõ vào, bị ho, cử động 2.4 Đau bụng cấp: đau vừa xảy ra, khiến phải đưa trẻ khám bệnh Đau bắt đầu đột ngột từ từ, diễn tiến lúc tăng có lúc lắng địu tạm thời Ngồi triệu chứng đau bụng, cịn có dấu hiệu triệu chứng khác kèm theo Dau bụng cấp bệnh cấp ngoại khoa nội khoa đau tắc ruột, đau thủng ruột, đau xuất huyết nội, đaw viêm ruột thửa, đau viêm đạ dày, đau viêm tụy cấp, đau viêm gan cấp, đau tíc mạch máu mạc treo 2.5 Dau bụng tái điễn: đau xảy từ ba đợt trở lên có đợt đau xây ba tháng Mỗi đợt đau bụng có vài đau ngắn kéo dài tuần lễ dién tiến gần lặp lại lần đau trước Ngồi đợt đau bụng, trẻ có nhiều tuần nhiều tháng không đau bụng Đau bụng tái diễn triệu chứng đơn khơng phối hợp triệu chứng tiêu hóa khác, đau bung phối hợp số triệu chứng dày, ruột đại trang Nguồn gốc đau bụng tái điễn từ nguyên nhân thực thể nguyên nhân nhiễm trùng, nguyên nhân viêm không nhiễm trùng, nguyên nhân rối loạn thần linh chuyển hóa khơng tìm nguyên nhân 242 SINH LÝ BỆNH HỌC 3.1 Theo thời gian cảm ứng Dựa theo thời gian cảm ứng, đau chia hai loại chủ yếu đau nhanh đau chậm -_ Đau nhanh (fast pain) xây vòng khoảng 0,1 giây sau tạo kích thích đau cắt (sharp pain), đau châm kim (pricking pain), dau nhu cham dién (electric pain), dau cấp (acute pain) Dau nhanh xảy đa không xảy mô sâu thể, dẫn truyền qua sợi cảm giác đau loại A delta , - Dau chém (slow pain) bắt đầu xảy sau vài giây xảy sau hàng phút sau tạo kích thích, mơ tả đau chậm đau rát bổng (burning pain), dau nhức nhối (aching pain), dau ê ẩm (throbbing pain), đau âm ỉ (chronic pain) Loại đau thường kèm theo tổn thương cấu trúc mơ Đau tăng dần kéo đài, đau đớn chịu Đau chậm xảy hầu hết quan mô bên thân thể, dẫn truyền qua sợi cảm giác đau loại C 3.2 Theo vị trí Đau bụng bắt nguồn từ ba loại cảm giác đau dựa theo vị trí đau tạng, đau chuyển vị, đau thành - Đau tang (visceral pain) cảm giác đau chậm sợi cảm giác C nằm mơ tạng bị kích thích Các sợi cảm giác C tạng bị kích thích mô bị thiếu máu nuôi, mô bị viêm, mô bị hóa kích thích, mơ bị căng dãn bị co thắt Một số tác nhân khơng thể kích thích sợi cảm giác C nhu kim châm, dao cắt, lửa đốt, nên gây cảm giác đau tạng Những sợi cảm giác € sợi giao cảm từ mô tạng đến tủy sống, tiếp nối tai sing sau tủy sống đồi thị, lên vỏ não Đau tạng cho cảm giác đau sâu rộng, giới hạn không rõ » Thiéu mdu nudi (ishemia) Thiếu máu nuôi gây dau tạng, đau loại giống đau mô khác thiếu máu nuôi Đau sản phẩm biến dưỡng cuối acid sản phẩm thối hóa mô bradyldnin, men tiêu đạm chất khác Chúng kích thích sợi tận thần kinh cảm giác đau + Dén cdng tang réng (overdistention of hollow viscus) Su cing din ‘qua miic tạng rỗng cho cảm giác đau tạng Dau căng sợi tận thần kinh cảm giác dau Hơn nữa, căng mức làm khít lòng mạch máu bao quanh vách tạng, gây đau thiếu máu ni « Co nit tang réng (spasm of hollow viscus) Sy co rat long ống tiêu hóa, túi mật, ống dẫn mật, niệu quản tạng rỗng cho cảm giác dau, đau giống vân bị co rút Đau kích thích học làm siết chặt sợi tận thần kinh cảm giác đau giảm tưới máu đến cần tăng nhu cầu biến dưỡng Đau co rút cho cảm giác đau Đau tạng dạng co thắt thường xảy dạng đau quặn Đau quặn khởi dầu tăng đần sau giảm dần, tiến trình tiếp tục nhịp nhàng vài phút Đau co rút đợt trơn 243 + Kich thich hóa bọc: Những chất gây tổn thương rị rỈ từ hệ tiêu hóa vào xoang phúc mạc, acid tiêu đạm địch dày tá tràng qua chỗ thủng ổ loét Dịch hủy hoại vùng tạng, kích thích thần kinh đau Kích thích hóa học thường cho cảm giác đau - Đau chuyển gị: vị trí đau khác với vị trí mơ bị tổn thương Sợi cảm giác tạng sợi cảm giác thân thể giao thoa tủy sống Do vùng tạng bị kích thích sâu thường chuyển vị đến vùng đau thân thể Đau chuyển vị thường nằm lớp da, mô đưới đa đau đạng co rút (spasm) nhóm ‹_ Chuyến uị trục bụng Đoạn ống tiêu hóa (phần cuối thực quản, dầy, tá tràng, hệ gan mật tụy S - gây đau vùng thượng vị Đoạn ống tiêu hóa (ruột non, ruột thừa, đại tràng lên, đoạn trước đại tràng ngang) gây đau vùng quanh rốn Đoạn ống tiêu hóa (phần sau đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại trằng sigma, trifc trang) gây đau vùng hạ vị Oo Tử cung, bàng quang gây đau vùng hạ vị + Chuyén vi tai bên bụng 0000 Hệ mật gây đau vùng bờ sườn phải đưới xương vai phải Thận gây đau vùng hạ vị bên Niệu quản gây đau vùng bẹn, vùng sinh dục ngồi co rút nhóm thắt lưng Những kích thích hồnh khối máu tụ, khối u, áp xe, viêm phúc mạc gây đau chuyển vị vùng phần vai Viêm phổi màng phổi, viêm co tim màng tim, đau tạng vùng ngực gây đau chuyển vị vùng thượng vị vùng bạ sườn -_ Đau thành: đau thành phúc mạc Vùng đau thành vùng thành phúc mạc liếp xúc với vùng tạng bị tẩn thương Tổn thương từ thành lan đến mô thành bụng, tạo cảm giác đau thành bựng Đau thành biểu khác tùy theo mức độ viêm Viêm vừa bắt đầu, thành bụng có phan ứng dội Viêm cịn khu trú thành bung đề kháng khu trú Viêm lan rộng thành bụng đề kháng vùng rộng co gồng toàn thể Đau tăng lên thành bụng cử động, ngược lại đau hạn chế thành bụng giữ yên «_ Phẩn ứng dội đau thành bị đội Trẻ đau nhăn mặt, tay khám thình finh nhấc lên khỏi thành bụng, tay gõ vào thành bụng trẻ ho Phản ứng đội đấu hiệu ban đầu bệnh ngoại khoa khẩn, đấu hiệu bệnh nội khoa viêm đạ dầy ruột nặng, viêm phổi, ngộ độc chì, ban Henoch-Shonlein „_ Đề kháng thành bụng bụng co gồng để hạn chế đau thành, bị áp lực từ bên vào Vùng bụng đề kháng tương ứng với vùng thành bị viêm + Gong bung bụng gồng cứng để giữ yên thành Thành bụng co gồng rõ rệt đốt với trẻ lớn tuổi Thành bụng co gồng không rõ rệt bị sốc, thành bụng nhiều mỡ nhão, bụng mỏng yếu trẻ nhỏ tuổi 244 Cần phân biệt đau thành bụng với đau bụng co rút bụng Đau bụng máu tụ bao viêm Co rút bụng, khơng kèm đau bụng bệnh hồnh bệnh lồng ngực Co cứng bụng gặp uốn ván ĐÁNH GIÁ Nguồn gốc triệu chứng đau bụng xác định từ phối hợp yếu tố bệnh sử, dấu hiệu thăm khám, kết xét nghiệm, dấu hiệu hình ảnh Sự đánh giá có hệ thống giúp tránh bỏ sót lình trạng đe dọa sinh mạng Việc đánh giá phân loại giúp xử trí thích hợp, tiến hành chẩn đoán nguyên nhân Một số trường hợp, nguyên nhân chưa xác định, cần có thời gian theo dõi, với điều kiện thời gian theo đối khơng nguy hại cho bệnh nhi Cần có trình tự thăm khám cẩn thận, thường xun, đến tìm nguyên nhân đến triệu chứng đau giải 4.1 Đánh giá đấu hiệu nguy hiểm chung -_ Rhông uống bỏ bú Trẻ nuốt bú cho trẻ uống cho trẻ bú mẹ -_ Nôn hết thứ Khi cho trẻ bú ăn uống thức ăn thức uống trẻ bị nôn Kiểm tra cách cho trẻ uống bú -_ kí bì khơ đãnh thức Trẻ li bì trẻ khơng tỉnh táo, lẽ phải tỉnh táo Trẻ nhắm mắt ngủ, mở mắt bị kích thích đau, sau lại ngủ gà hết bị kích thích Một số trường hợp, trẻ mở mắt khơng nhìn mẹ, khơng quan tâm xảy trước mắt Trẻ khó đánh thức trẻ thức dù bị lay mạnh bị kích thích đau -_ Dấu hiéu truy tim mach Trẻ có mạch quay nhanh nhẹ, khó bắt bắt dược Huyết áp giảm, kẹp khơng đo Trẻ kèm theo rối loạn vận mạch, tay chân nhớp lạnh Nếu da niêm tái nhợt kèm chấn thương bụng phải lưu ý đến xuất huyết nội - Đấu nước nặng Trẻ hai bốn dấu hiệu: li bì khó đánh thức, khơng thể uống uống ít, mắt trũng, véo da chậm 4.3 Xác định dấu hiệu ngoại khoa khẩn 4.3.1 Những câu hỏi cần đặt -_ Khải phát dau uà bao lâu? Lúc khỏi phát thường giúp phân biệt đau thành hay đau tạng Đau tạng, lúc bắt đầu đau mơ hồ không nhớ rõ Đau thành, trẻ kể lại rõ ràng lúc bắt đầu đau làm Đau bệnh lý ngoại khoa thường khởi phát nhanh -_ Cẩm giác đau nào? Trẻ diễn tả đau vùng nông rõ cảm giác dau nhói, đau đâm, đau xé, cho ta nghĩ đau thành Trẻ cảm giác đau tức, đau đè, đau bóp, nghĩ đau tạng Một vùng dau sâu, rộng mơ ràng, đợi ý tạng bệnh vừa bị thủng áp xe vừa -_ điễn tả dau sâu vũng rộng đau căng, đau bỏng cho ta hồ trước đau chỗ rõ bị vỡ Cường độ dau (hế nào? Đau dao đâm, đau xé, đau nồng rát 345 - Pau lién tuc hay ting con? Dau timg hoi cho biết đau co thắt tạng rỗng Nhịp độ đau xảy — 10 phút gợi ý đau nhu động ruột non Đau ruột già co thất có nhịp độ đau chậm - C6 theo sốt không? Triệu chứng sốt giúp ta phân biệt bệnh lý ngoại khoa nhiễm trùng không nhiễm trùng hay có biến chứng nhiễm trùng - _ Đau có liên quan đến uấn đồ khác khơng? Giúpta chẩn đoán nguyên nhân: * Vang két mac (ting sic {6 mat, bénh gan mật) » _ Phù quanh nhãn cầu (phù mạch) » Hầu họng đỏ, xuất tiết (nhiễm streptococcus, nhiễm bạch cầu đơn nhân) Viêm hạch cổ (viêm hầu hong streptococcus) » - Dân tĩnh mạch hầu (bệnh tim) » _ Ngực có ran ngấy, ran nổ, âm hô hấp giảm (viêm phổi, viêm màng phổi) » _ Tiếng tim mờ xa, tiếng cọ vùng tim (tràn dich mang tim, viêm mang bao tim) * Dandi héng ban (viêm mach, viêm khớp dạng thấp) « Bung chuéng rat nhanh lưu ý viêm ruột hoại tử hay thủng tạng rỗng = Phd dau (suy tầm, bệnh thận, viêm mạch) - Lam giảm đau cách nào? Đau thành trẻ nằm yên, hạn chế cử động bụng để giảm đau Đau tạng trẻ trăn trở để cố tìm vị trí để giảm đau phần Viêm ruột thừa, trẻ bước ngắn bên, thường chân phải Viêm phúc mạc, trẻ tránh cử động, khơng dám hít thở sâu, khơng đám ho Viêm tụy, trẻ khơng dám nằm, thường ngồi gập cong lưng với gối chạm ngực Tắc máu nuôi ruột, trẻ nằm nghiêng bên Giun chui ống mật, trẻ thường nằm sấp chống mông Đau thuyên giảm sau ăn điểm loét da day -_ Wƒ bí đau: Giúp ích nhiều việc tìm nguyên nhân gây đau bụng 4.2.2 Một số đấu hiệu ngoại khoa thường gặp - _ Đấu hiệu tắc ruột Đau bụng đội, ngưng tiêu nôn hết thứ Bụng thường chướng hơi, quai ruột tăng nhu động Nếu tắc ruột bóng Vater, nơn chất dày kèm địch mật lúc đầu từ xanh vàng sau chuyển qua xanh nâu đơi có mùi thối phân, hình ảnh X quang khơng sửa soạn có nhiều mức khí dịch Nếu tắc ruột cao bóng Vater, nơn đưa vào dày, chất nơn khơng có địch mật, khơng chướng bụng, tiếng ruột cịn bình thường X quang bựng khơng có mức khí dịch ống tiêu hóa - Déu hiéu thing tang rong Bụng chướng nhẹ, giảm âm đục øõ vùng trước gan Có liềm hồnh phim X quang khơng sửa soạn chụp tư đứng - _ Dấu hiệu lồng ruột Trẻ khốc ói nhiều lần tiêu máu bị lồng ruột Máu đỏ bầm sên sệt thạch lỗng rỉ ngồi hậu mơn dính vào găng tay thăm trực tràng 246 Một khối sở thường nằm vùng bên phải rốn, đè vào khối trẻ khóc Hình ảnh siêu âm cho biết kích thước khối lồng, phim chụp đại tràng cản quang cho biết vị trí đoạn lồng Dấu hiệu uiêm phúc mạc Những dấu hiệu viêm phúc mạc phản ứng dội, đề kháng thành bụng, co gồng thành bụng Những dấu hiệu biểu đau thành Trẻ thường kèm theo sốt cơng thức máu có bạch cầu tăng cao ` Dấu hiệu xuất huyết xoang màng bụng Có thể nghe tiếng đục gõ bụng Tụ dịch vùng thấp phim X quang tư đứng Chọc hút dịch xoang màng bụng để xác định chẩn đoán Một chấn thương bụng u ác tính gây xuất huyết nội xoang bụng MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN ĐAU BỤNG THƯỜNG GẶP 5.1 Theo vị trí đau bụng Vùng thượng uị: « _ Viêm ruột thừa (giai đoạn đầu) »_ Viêm thực quản Viêm dày Loét dịch vị Viêm tụy *._ Viêm tim Viêm mang bao tim Vàng hạ sườn phải : Ộ » _ Viêm gan Áp xe gan Viêm đường mật Nghẽn đường mật «Ap xe duéi hoanh » _ Viêm thực quản Viêm dây Loét dịch vi » _ Viêm phổi Viêm tim Viêm màng bao tim ` Vùng hạ sườn trái: » _ Chấn thương lách Ấp xe lách Hoại tử lách » Ấp xe hoành Viêm ruột thừa (thể gan) * _ Viêm thực quản Viêm dày Loét dịch vị z Viêm phổi Viêm tim Viêm mang bao tim Vùng quanh rốn : « _ Lồng ruột Viêm ruột thừa (giai đoạn đầu) » _ Viêm đầy Loét dich vị Viêm dày ruột » _ Ký sinh trùng ruột Táo bón Vùng hố chậu phải : z _ Viêm ruột thừa Áp xe thăn Thoát vị nghẹt Lồng ruột « _ Viêm hạch mạc treo Viêm túi thừa Meckel « Xoan tinh hồn Xoắn buồng trứng Thai » _ Viêm phần phụ Bệnh đường tiết niệu (nhiễm tròng, sỏi, dị tật) Vùng hố chậu trái : »_ Ấpxe thăn Thoát vị nghẹt Lồng ruột Viêm ruột thừa (đảo nghịch tạng) 247 + _ Viêm hạch mạc treo Viêm túi thừa Meckel + Xoắn tỉnh hoàn Xoắn buồng trứng, Thai „ _ Viêm phần phụ Bệnh đường tiết niệu (nhiễm trùng, sỏi, đị tit) - Viing vi: » Viém bang quang Sỏi bang quang » _ Xoắn « _ Viêm - Vị trí = _ Tình »_ «_ s_ « bưồng trứng Xoắn tỉnh hoàn phần phụ Viêm thừa (thể tiểu khung) toàn thể: trạng bụng ngoại khoa khẩn Hội chứng nhiễm siêu vi Viêm hầu họng Suyễn Thuốc kháng viêm kháng sinh Nhiễm độc chì Viêm dày ruột Nhiễm ký sinh trùng ruột, Bat dung nap lactose Bénh celiac » _ Tiểu đường Tiểu porphirin Hội chứng huyết tán tăng urê huyết x _ Viêm mạch máu (lupus đỏ, Henoch Scholein, viêm động mạch nốt) e Tắc máu ni mạc treo « _ Động kinh cục bộ, đau nửa đầu » _ Viêm phúc mạc nguyên phát 5,2 Cấp hay tái diễn 5.2.1 Đau bụng cấp -_ Tỉnh trạng bụng ngoại khoa khẩn Tắc nghẽn ống tiêu hóa Viêm phúc mạc nhiễm trùng Hoại tử ruột Thủng tạng rỗng Võ tạng đặc Rách động mạch chủ Thai Xoắn tinh hoàn Xoắn buồng trứng -_ Nguyên nhân nội khoa thuộc hệ tiêu hóa Viêm dày cấp Viêm da day ruột Viêm gan, - Nhiễm trùng đường mật Nguyên nhân nội khoa ngồi hệ tiêu hóa Viêm tụy cấp Viêm phổi thùy Viêm tim Viêm màng bao tim Nhiễm trùng tiết niệu, sinh dục 5.2.2 Dau bụng tái diễn -_ Nguyên nhân thực thể: « Thodt vi Dinh rudt sau md « _ Ruột xoay bất tồn khơng xoắn Xoắn đại trằng sigma « _ Bán tắc ruột lồng (túi thừa Meckel, pơlÍp, ruột đơi, vách ngăn) « - Nang ống mật Sỏi đường mật « - Sỏi đường niệu Thận ứ nước -_ Nguyên nhân nhiễm trùng: » Nhiém tring gan mat « Giun san Giardia Amip Lao ruột » _ Viêm loét dày H pylori « - Nhiễm trùng hệ niệu sinh dục 248 -_ Ngun nhân uiêm khơng nhiễn trùng: « _ Viêm thực quản Loét dịch vị Viêm túi thừa Meckel » Bệnh Crohn Viêm loét dai trang Viêm tụy mãn » Henoch $cholein Viêm hạch mạc treo « Lupus đỏ Thấp khớp Viêm động mạch nốt Suyễn » _ Viêm nội mạc tử cung Táo bón -_ Nguyên nhân rối loạn sinh hóa: » _ Bất dung nạp lactose Bệnh celiac « _ Tiểu đường Tiểu porphirine -_ Ngun nhân khác: « - Nhiễm độc chì Thuốc kháng viêm " _ Dau nửa đầu Động kinh cục » _ Rối loạn tâm lý Rối loạn thần kinh " - Đau bụng chức 5.3 Nội khoa 5.3.1 Ngộ độc thức ăn, uiêm ruột oi trùng Đau bụng đột ngột, đau quặn, thường kích thích phúc mạc Ngộ độc thức ăn ngồi đau bụng, kèm theo nơn ói tiêu chảy, dễ rối loạn nước điện giải Các triệu chứng thường giảm sau vài hay vài ngày Viêm ruột ly trực trùng thường đau bụng quặn cơn, mót rặn, tiêu phân nhày máu nhiều lần ngày Trẻ co giật kèm sốt cao không sốt, sa trực tràng Biến chứng nặng ly trực trùng nhiễm trùng huyết, giảm natri huyết kéo dài, hội chứng huyết tán tăng u rê huyết, dãn đại tràng nhiễm độc thủng ruột Viêm ruột vi trùng khác biểu đau bụng nơn ói tiêu chảy phân nước phân nhày nhảy máu, gây nước rối loạn điện giải 5.3.2 Táo bón Phân ứ nhiều ngày thành khối lớn cứng trực tràng, khó qua ống hậu môn Đau bụng hồi vùng hạ vị, thốn vùng hậu mơn, đơi dau bụng khẩn cấp kèm bí tiểu Nếu phân được, tạo khn to lọn phân đê, nước đục hôi thối Thăm trực tràng, chạm khối phan to lổn nhổn, thập thò hậu mơn Ngun nhân gây táo bón cấp thường ấp ăn trái nuốt hạt với số lượng nhiều, nhiễm siêu vi ruột giảm hoạt động, viêm hậu môn trực tràng khiến trẻ sợ tiêu, nín tiêu ngun Nguyên nhân gây táo bón mạn thường gặp đại tràng dài 5.3.3 Bệnh hệ mật Đau thường nằm vùng thượng vị hạ sườn phải Ngồi ra, đau thêm vùng bả vai phải, vùng thắt lưng Cơn đau quặn mật thường xảy sau ăn thường kèm theo nơn ói, đau 249 đỉnh kéo đài từ đến 20 phút Trẻ nằm ngồi không yên, không tư làm giảm đau Đau tự giảm dần hết từ đến sau Sốt từ nhẹ đến cao, sốt cao thường kèm lạnh run Viêm túi mật cho dấu Murphy dương tinh (dau vùng túi mật ngón tay đè vào, thé hit sâu, ho) Phản ứng đội gồng thành bụng gợi ý túi mật bị hoại tử thủng Hình ảnh siêu âm cho biết kích thước tình trạng hệ mật viêm túi mật, ứ nước túi mật, sỏi mật, đường dẫn mật bị nghẽn sỏi giun 5.3.4 Viêm Đau bụng khởi phát đột ngột, thường khu trú vùng thượng vị lan tỏa khắp bụng, đau gia tăng trẻ năm Đau chuyển vị đến vùng hạ sườn phải trái, vùng rốn, vùng bụng dưới, vùng lưng vùng trước ngực Trẻ thường sợ ăn uống sau ăn uống thường bị nôn ối đau bụng nhiều Chất nôn có địch mật Khi thăm khám, nhạy cảm đau vùng thương vị, giảm tiếng ruột Một số trường hợp, bụng chướng vào bệnh, sờ chạm khối vùng thượng vị (gợi ý nang gia tụy) Thân nhiệt tăng nhẹ (thường < 38,5°C) Phản ứng đội đề kháng có thường khu trú vùng thượng vị bên hạ sườn Siêu âm có hình ảnh viêm tụy Xét nghiệm máu, men tụy tăng bốn lần so với giới hạn trị số bình thường Triệu chứng đau bụng thuyên giảm từ vài đến vài tuần bệnh, trung bình ngày Hiếm gặp bụng báng nước, vàng đa, tran dịch màng phổi, ói máu tiêu phân đen Viêm tụy thể xuất huyết nặng có dấu hiệu Turner (da bầm vùng hạ sườn) dấu hiệu Cullen (da bầm vùng quanh rốn) Một số trường hợp điễn tiến nặng với hạ huyết áp, trụy tìm mạch 5.3.5 Viêm phúc mạc nguyên phát Phúc mạc bị nhiễm trùng từ đường máu hay đường bạch huyết., diễn biến nhanh 48 đầu Đau bụng lan tỏa, nơn ói chướng bụng, đơi giống viêm ruột thừa vỡ mủ, điễn tiến sốt tăng nhanh cao so với viêm ruột thừa Đau khắp bụng vùng bụng dưới, gồng thành bụng, Đau không định vị xem qui luật viêm phúc mạc nguyên phát Nếu nghỉ ngờ chẩn đốn bung bing nước, chọc hút dịch ổ bựng Nếu vi trùng gram dương tìm thấy, điều trị kháng sinh đặc hiệu thay cho phẫu thuật khơng cần thiết Nếu tìm trùng gram âm, mổ bụng thám sát cần phải đưa Ngun nhân, phần nhiều khơng tìm thấy, cịn lại số vi trùng Các vi trùng Pneumococci va Streptococci thường vi khuẩn gây bệnh, trực khuẩn gram âm siêu vi đóng vai trò thuận lợi Đa số viêm phúc mạc nguyên phát gặp bệnh thận mãn tính xơ gan, bụng báng nước khơng Một số hiếm, trẻ khỏe mạnh bị đau bụng cấp, sau mở ổ bụng chấn đoán viêm phúc mạc nguyên phát 5.3.6 H6i chứng nhiễm siêu ụ Ngồi đau bụng, kèm theo sốt triệu chứng hơ hấp tiêu hóa ho, sổ mũi, đau họng, nơn ói, tiêu chảy Con đau bựng co bóp lan tỏa Khi ấn bụng, trẻ khó chịu, khơng có vùng đau định vị khơng có phản ứng dội, bụng mềm khơng chướng Tiếng ruột bình thường 250 tăng Trẻ tươi, ăn ngon, ngủ không yên giấc Tiêu chảy toé nước viêm hô hấp cấp bật đau bụng 5.3.7 Viêm gan siêu uỉ Trẻ bị vàng mắt, vàng da, tiểu vàng sậm thường lý khám bệnh Trước vàng da xuất hiện, triệu chứng thường gặp đau hạ sườn phải thượng vị, chán ăn, nơn ói, mệt mỏi sốt nhẹ, triệu chứng kéo đài gần suốt từ đến ngày trước Gan to dau Các men gan tăng cao, thường lần so với giới hạn trị số bình thường 5.3.8 Sốt xuất huyết Đau bụng xảy sau trẻ sốt cao liên tục vài ba ngày trước Khai thác bệnh sử, chảy máu mũi nướu răng, ói máu, tiêu phân đen Thăm khám, thấy chấm mang xuất huyết da, ấn đau tức vùng gan, tay chân nhớp lạnh, mạch nhanh nhẹ Cận lâm sàng, tăng dung tích hồng cầu (hematocrite) giảm số lượng tiểu cầu Ta có sơ đồ sau giúp chẩn đốn phân biệt đau bụng cấp: Đau bụng cấp Chấn thương KHON có Tắc nghẽn Khối u - Thủng tạng rỗng - Xuất huyết Viêm phúc mạc - Máu tụ KHƠNG có Bệnh lý tồn thân - Nhiễm siêu - Viêm phổi - Toan chuyển hóa tiểu — Trong ổ bụng - Viêm dày ruột siêu vi ~ Viêm ruột vị trùng - Nhiễm trùng tiểu - đường ~ Táo bón ~ Thốt vị bẹn nghẹt - Bệnh Porphyrin ~ Ngộ độc thức ăn - Khối u vỡ - Sạn thận - Tắc ruột dính - Thủng viêm loét - Bệnh tạo keo - Viêm nhiễm vùng chậu - Viêm tụy cấp - Viêm dày - Viêm gan Viêm Lồng Xoắn Xoắn ruột thừa ruột ruột tỉnh hoàn - Tắc ruột phân xu - Xoắn buồng trứng - Phình to đại tràng nhiễm độc - Ap-xe bung 251 XỬ TRÍ 6.1 Có chứng đe dọa sinh mạng bệnh Trẻ có dấu hiệu bị đe dọa sinh mạng, phải xử trí cấp cứu theo dõi tích cực lúc tiến hành việc chẩn đốn Tình trạng trụy tìm mạch, xuất huyết nội, nước nặng, sốc nhiễm trùng cần hồi sức khẩn Vấn đề ngoại khoa cần hội chẩn với chuyên khoa ngoại nhi Nhiễm trùng nặng sử dụng kháng sinh, lấy bệnh phẩm cần thiết để nuôi cấy Những kết cận lâm sàng có ích cho việc chẩn đốn theo dõi diễn tiến bệnh 6.2 Ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt thường ngày bệnh Trẻ bị ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, tổng trạng ổn định Có thể bị nơn nhiều, đau bụng, sốt, đau đầu, chóng mặt, mệt Trẻ đứng ngồi khơng n, lại khơng bình thường, ăn uống kém, khó ngủ, học không vui chơi Những trẻ phải nhập viện chăm sóc theo dõi Thăm khám thường xuyên kết cận lâm sàng giúp sớm tìm nguyên nhân Dinh đưỡng, nước điện giải qua đường miệng trì Nếu sau lần ăn uống, trẻ bị di đau bụng tăng, cần ngưng cho ăn uống qua đường miệng Đường tĩnh mạch thay đường miệng nên hạn chế trẻ uống lại mà không bị nôn không đau bụng trở lại Những bệnh loại đà tổng trạng ổn định thình lĩnh trở nặng 6.3 Ảnh hưởng đến sinh hoạt thường ngày bệnh Một vài triệu chứng lúc có lúc khơng, khơng ảnh hưởng đến sinh hoạt ngày trẻ Xử trí có tính cách theo đối chờ đợi Thăm khám cận lâm sàng giúp tìm chứng loại trừ bước Những bệnh nhí cần hướng dẫn cách chăm sóc nhà, cách theo dõi thời gian tái khám Phần đông trẻ này, triệu chứng đau bụng thường tự giới hạn sau vài sau vài buổi, phần lại đồi hỏi phải theo đõi nhiều đợt thăm khám CAU HOI TU LUONG GIA Dau bụng cấp thường bắt đầu đột ngột, triệu chứng đau bụng cịn có triệu chứng khác Ð/S Dau bụng tái điễn đau xảy từ tháng Dau bung ving hạ sườn trái do: A Áp-xe hồnh B Viêm đày C Viêm tim D Viên phổi E Tất câu Đau bụng vùng hố chậu trái do: À Áp-xe thăng B Xoắn tinh hoàn 252 B/S C Viêm phần phụ Ð Viêm hạch mạc treo E Tất câu Hãy phân loại đau bung theo mức độ trầm trọng: Theo sinh lý bệnh, đau bụng có loại sau: A Dau tang, dau thanh, dau quan B C D E Đau Dau Dau Đau tạng, tang, tang, tạng, đau đau đau đau tái diễn, đau chuyển vị thành, đau chuyển vị tái diễn, đau thành tái dién, đau quặn Tinh lâm sàng Bà mẹ dẫn đứa tuổi vào phịng cấp cứu cháu sốt, đau bụng tiêu chảy từ sáng Bệnh sử: Trước thời gian nhập viện 10 cháu sốt sau mửa đau bụng, mẹ tiệm thuốc tây mua thuốc cho cháu uống lần không giảm, chiều cháu đau bụng nhiều, tiêu chảy khoảng 10 lần phân lỏng nước, nên mẹ đưa cháu đến bệnh viện Tình trạng lúc nhập viện: Tỉnh, sốt cao 395 C, mạch nhanh 120 lần/ph, HA 10/6, thở 30 Lin/ph, Sp0, 98%, tim đều, phổi trong, bụng mềm, gan lách không to, không điểm đau khu trú Mắt trũng, nếp véo da nhanh cháu khát nước Chẩn đoán có ? Cần loại trừ bệnh lý ngoại khoa cho trẻ ? Xử trí lúc nhập viện Đồng vai Mục tiêu: Thực hành cách tiếp cận bệnh nhân đau bụng Hoàn cảnh: Lúc 2g đêm, bà mẹ bế đứa trai tháng vào phịng cấp cứu cháu khóc khơng chịu ngủ Bà mẹ lo lắng Bạn Bác sĩ trực đêm Giới thiệu đồng pai: ~-_ Bà mẹ bế - _ Bề khóc lại nín ~ _ Ơng bố theo lo lắng, - _ Điều dưỡng hướng dẫn bệnh ngồi phịng khám 253 Người quan sát: - _ Thái độ bà mẹ điều dưỡng bảo bế cháu ngồi phịng khám - Cách xử trí bác sĩ gặp trẻ đau bụng TÀI LIỆU THAM KHẢO S.W.Beasley: Abdominal pain and vomiting in children, Practical Peadiatrics, 1998: 650 — 654 Richard B Colletti: Recurrent Abdominal pain, Gellis & Kagan’s Current Pediatric Therapy, 1999: 671 - 673 J Timothy Boyle: Abdominal pain, Pediatric Gastrointestinal Disease, 1996: 205-226 Bộ Y Tế - Hoạt Động Lồng Ghép Chăm Sóc Trẻ Bệnh: Đánh giá phân loại trẻ bệnh từ tháng đến tuổi, Tài liệu huấn luyện kỹ Xử trí lồng ghép trẻ bệnh cho cán Y tế phòng khám đa khoa khu vực trạm y tế xã, 2001: - 254