BỆNH ÁN NỘI KHOA Phần Hành chính: Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN TRÚC ĐÀO Tuổi: 37 Nghề nghiệp: công nhân Địa chỉ: Phong Nằm, Kế sách, Sóc Trăng Ngày vào viện: giờ, ngày 13/6/2022 Phần Chuyên môn: Lý vào viện: Đau bụng + tiêu nhiều lần Bệnh sử: Cách nhập viện ngày, bệnh nhân đau bụng vùng hông trái, đau âm ỉ liên tục, khơng lan, khơng có tư giảm đau, kèm theo bệnh nhân tiêu 15 lần, lần có phân lẫn máu, phân đóng khn, cịn lại lần khác khơng có phân, nhầy máu đỏ thẫm, lợn cợn cục máu, lượng ít, tanh, khơng mót rặn, khơng nơn, khơng sốt, tiêu xong khơng giảm đau, bệnh nhân có uống thuốc Dimonium pantoprazol, alverin khơng giảm, sau bệnh nhân đến nhập viện DKTPCT *Tình trạng lúc nhập viện: - Bệnh nhân thái tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng - Đau bụng hông trái - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 lần/ phút Nhiệt độ: 37 độ C Huyết áp: 100/60 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút *Diễn tiến bệnh phòng: Ngày sau nhập viện (ngày 14/6/2022) Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Giảm đau bụng Ăn uống Đi cầu 14 lần nhầy máu không phân Ngày sau nhập viện (ngày 15/6/2022): Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Giảm đau bụng Không ăn uống, dinh dưỡng qua tĩnh mạch Đi cầu 12 lần không phân máu nhầy *Tình trạng tại: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng Giảm đau bụng Không ăn uống, dinh dưỡng qua tĩnh mạch Đi cầu 10 lần không phân máu nhầy Tiền sử - Bản thân: + Nội khoa: Cách tháng, bệnh nhân có triệu chứng đau bụng tiêu máu với tần suất thấp # 5-6 lần/ ngày, sau bệnh nhân đến khám điều trị bệnh viện tuần, bệnh nhân thấy khơng giảm sau bệnh nhân đến khám bệnh viện ĐKTPCT điều trị ngoại trị ngoại trú với thuốc (Dimonium pantoprazol, alverin), bệnh nhân uống thuốc không giảm đau bụng mà tần suất tiêu tăng dần lên Chưa ghi nhận bệnh lý: loét dày tá tràng, sỏi thận, lupus ban đỏ + Ngoại khoa: phẫu thuật sản khoa + Sản khoa: PARA:2002, sanh mổ vào năm 2015 2019, lý thiểu ối Kinh nguyệt khơng đều: từ dậy đến kỳ cách từ 1,5 tháng - tháng + Thói quen: Bệnh nhân sụt 5kg (57kg - 52kg) cân nặng tháng Ăn uống đạm bạc, thịt đỏ, thường hay bỏ bữa, vòng tháng bệnh nhân ăn bỏ bữa thường xun Trước đó, bệnh nhân khơng mắc táo bón hay tiêu chảy bất thường kéo dài - Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan ung thư đại trực tràng - Dịch tễ: chưa ghi nhận sống qua vùng có dịch tả, bệnh lỵ Khám lâm sàng lúc 07 00 ngày 16/6/2022 a Tổng trạng - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 lần/phút HA: 100/60 mmHg Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 18 lần/phút - Cân nặng: - Không phù - Không xuất huyết da - Lơng tóc khơng dễ rụng, móng khơng dễ gãy, cịn bóng - Tuyến khám khơng to, hạch bẹn sờ khơng chạm b Khám bụng - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hồn bàng hệ - Nhu động ruột lần/phút, khơng tăng âm sắc - Gõ trong - Bụng mềm, - Gan lách sờ không chạm, ấn đau vùng hông trái Khám tim - mạch máu - Lồng ngực cân đối, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng ổ đập bất thường - Mỏm tim khoang liên sườn IV đường trung địn trái, diện đập #2cm - Sờ khơng thấy rung miu, dấu Harzer (-) - T1,T2 rõ, tần số 80 lần/phút - Tĩnh mạch cổ không - Động mạch quay rõ bên tần số tim Khám phổi - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không rút lõm lồng ngực, không co kéo hô hấp phụ - Rung bên - Gõ trong, bên - Rì rào phế nang êm dịu, phế trường, không ran Khám tiết niệu - Ấn điểm niệu quản trên, không đau - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) Khám thần kinh - Cổ mềm - Khơng có dấu thần kinh khu trú - Không ghi nhận tổn thương 12 đôi dây thần kinh sọ Khám xương khớp - Sức 5/5, không teo - Không yếu liệt chi - Không giới hạn vận động Các quan khác: chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ 37 tuổi nhập viện đau bụng + tiêu nhiều lần Qua hỏi bệnh sử, tiền sử thăm khám lâm sàng ghi nhận: - Triệu chứng đường tiêu hóa: Tiêu nhiều lần, tiêu phân đàm máu, đau đại tràng xuống - Triệu chứng toàn thân: ăn uống kém, sụt cân - Tiền sử: tiêu phân đàm máu kéo dài tháng Chẩn đoán sơ bộ: Viêm loét đại tràng xuất huyết Chẩn đốn phân biệt: Hội chứng ruột kích thích Bệnh crohn Bệnh ung thư đại trực tràng * Biện luận - Nghĩ đến viêm loét đại tràng xuất huyết bệnh nhân có đau bụng dọc khung đại tràng xuống kèm theo tình trạng tiêu nhiều lần, tiêu phân đàm máu - Nghĩ đến IBS lý bệnh nhân tiêu phân đàm máu, bệnh nhân tình trạng táo bón tiêu chảy - Nghĩ đến ung thư đại trực tràng khơng sờ khối u vùng bụng, khơng có tiền sử gia đình mắc bệnh - Nghĩ đến bệnh crohn bệnh nhân khơng có tình trạng chướng bụng, khơng sốt - Cần thêm cận lâm sàng để chẩn đốn xác Đề nghị cận lâm sàng kết có *CLS chẩn đốn: Nội soi đại trực tràng + sinh thiết Xét nghiệm: p- ANCA, ASCA Xét nghiệm CEA, CA 19.9 *CLS tầm soát biến chứng Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi Điện giải đồ Xét nghiệm tốc độ máu lắng Siêu âm bụng *Kết cận lâm sàng - Nội soi đại trực tràng: Trực tràng: Niêm mạc viêm loét xuất huyết phù nề Sigma: Niêm mạc viêm loét xuất huyết mức rải rác mức độ nặng, 45 cm phù nề hẹp khít cố gắng không máy được, chạm niêm mạc dễ chảy máu - Siêu âm bụng: Dày lan tỏa thành đại tràng xuống # 6-7mm - Công thức máu: HC: 3,96.10 /l Hb:118g/l BC: 8,03.10 /l Đoạn ưa acid: 5,89% TC: 349.10 /l - Các xét nghiệm khác giới hạn bình thường (1 số xét nghiệm đề chưa thực hiện) Chẩn đoán xác định Viêm loét đại tràng xuất huyết thể nặng theo Truelove Witts 10 Điều trị Hướng điều trị: Điều trị theo đặc hiệu: corticoid, kháng viêm 5-ASA Điều trị biến chứng: biến chứng bệnh thuốc điều trị Điều trị hỗ trợ: bù điện giải Điều trị cụ thể: - Không dùng thuốc: + Chế độ ăn kiêng mỡ, ăn nhẹ, ăn hạn chế chất xơ, bổ sung thêm omega-3 + Hạn chế chất kích thích: rượu, bia, thức ăn cay nóng - Dùng thuốc: + Pentasa sachet 2g (Mesalamin) gói x2 (u) / 8h -16h + methylprednisolon 40mg lọ x2 (TMC)/ 8h -16h 12 9 + Pantoprazole 40mg 1v x2 (u)/ 8h - 16h + Calci D viên (uống sáng) 11 Tiên lượng Gần: Trung bình Bệnh nhân có đáp ứng với điều trị chưa triệu chứng cịn, bệnh nhân có nguy xuất huyết tiêu hóa thủng đại tràng Xa: Trung bình Bệnh nhân có tình trạng viêm đại tràng nặng, nguy chuyển thành loét mạn tính, kèm theo bệnh ung thư đại trực tràng điều trị khơng dứt điểm 12 Dự phịng Hướng dẫn bệnh nhân tuân thủ điều trị nghiêm ngặt để giải vấn đề triệt để Qua đợt điều trị nên soi đại tràng chụp đại tràng cản quang để khảo sát toàn đại tràng Thực chế độ dinh dưỡng thịt đỏ, dầu mỡ, tăng cường rau trái vitamin C Tăng cường hoạt động thể lực (150p/tuần) Tầm soát ung thư đại tràng định kỳ năm sau tuổi 50