Tiếp cận bụng to

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN BỤNG TO Võ Thị Lương Trân, Võ Thị Mỹ Dung MỤC TIÊU HỌC TẬP Kiến thức Nắm cách tiếp cận bệnh nhân bụng to báng bụng Kỹ Khai thác bệnh sử có định hướng Thực kỹ thuật thăm khám bệnh nhân bụng to báng bụng Viết trình bày bệnh án theo hướng tiếp cận vấn đề Biện luận lâm sàng để đưa hướng chẩn đoán Đề nghị cận lâm sàng để chẩn đoán xác định Thái độ Giao tiếp tốt tơn trọng bệnh nhân, gia đình bệnh nhân, đồng nghiệp cộng Thấu cảm với nỗi đau bệnh nhân gia đình Có tác phong chuyên nghiệp (trang phục, hành xử) Tuân thủ quy chế bệnh viện: phân loại chất thải y tế, chống nhiễm khuẩn, an toàn người bệnh, bảo mật PHẦN I: TIẾP CẬN BỆNH NHÂN BỤNG TO I Đại cương: Bụng bệnh nhân to tích tụ bình thường bất thường dịch mơ Đó mơ mỡ (béo phì), hơi, dịch ổ bụng (báng bụng), tạng đặc to tăng sinh mô diện nang ( gan to, lách to, thận đa nang, nang buồng trứng…), tắc nghẽn tạng rỗng (dạ dày, ruột non, đại tràng…), khối tân sinh (lành ác tính), mang thai… Một cách dễ nhớ, nguyên nhân gây bụng to thường có phát âm “F” là: Fat (béo phì), fluid (báng bụng), fetus (thai), flatus (chướng tắc đại tràng), faeces (ứ phân), “filthy” big tumor (ví dụ u buồng trứng), “phantom” pregnancy (thai ảo)… II Chẩn đoán nguyên nhân gây bụng to: Béo phì:  Triệu chứng bụng to thường chậm, kéo dài từ nhiều tháng đến nhiều năm  Người béo phì thường có bụng trịn to cân đối, rốn thường lõm sâu vào thành bụng  Sự tích tụ mỡ thấy phần khác thể Tuy nhiên nam giới, mỡ thường tập trung nhiều tạng ổ bụng mạc treo Báng bụng: dấu hiệu đặc trưng báng bụng tự do:  Bụng bệnh nhân bè hai bên tư nằm ngữa  Vùng chướng tập trung phần bụng  Dấu hiệu vùng đục thay đổi (+)  Dấu hiệu sóng vỗ (+) Bụng chướng hơi:  Là tập trung nhiều ống tiêu hóa có diện tự ổ bụng  Nhìn thấy bụng to  Gõ vang khắp bụng  Quan sát bụng tư nhìn nghiêng: bụng to theo hình đường cong  Trường hợp ổ bụng lượng ít, khám lâm sàng khơng phát Khi lượng nhiều hơn, gõ vang khắp bụng, kèm triệu chứng đau, triệu chứng viêm phúc mạc thay đổi nhu động ruột Có thai:  Bệnh nhân tắt kinh, có cảm giác thai máy, vú to  Rốn thường bị đẩy phía  Cổ tử cung mềm  Sờ phần thai, nghe tim thai U nang buồng trứng:  Những nang buồng trứng lớn chiếm đầy ổ bụng bị lầm với dịch màng bụng Do có thành mỏng chứa đầy dịch, chúng đẩy rốn lồi ra, đồng thời tạo dấu hiệu sóng vỗ dấu hiệu vùng đục di chuyển khám bụng  Các dấu hiệu giúp nhận nang buồng trứng:  Quan sát kỹ bụng tư nghiêng thấy nang buồng trứng tạo đường cong chủ yếu nửa bụng  Khi bệnh nhân nằm ngửa, vùng chướng ruột bị đẩy lên trên, ta gõ đục phần bụng  Nghiệm pháp “cây thước” (the ruler test): Đặt thước ngang qua bụng bệnh nhân, nhịp đập động mạch chủ bụng không truyền qua dịch tự ổ bụng, dịch chứa nang kín, động mạch chủ bụng đập làm thước di động Vậy: thước nằm yên: nghiệm pháp âm tính  cổ trướng Nếu thước di động theo nhịp đập động mạch chủ bụng: nghiệm pháp dương tính  nang buồng trứng Cầu bàng quang:  Cầu bàng quang gây tắc nghẽn mạn tính to đến rốn, thường nằm đường bụng  Bệnh nhân bí tiểu, đau tức hạ vị  Khám thấy vùng hạ vị căng, đau, gõ đục, giới hạn vùng đục đường cong, mặt lõm hướng phía chân  Biến sau thơng tiểu Ứ phân:  Sự tích tụ lượng lớn phân (như bệnh phình đại tràng) làm bụng to Lạm dụng thuốc nhuận trường, lớn tuổi, sử dụng thuốc kháng cholinergic …là nguyên nhân thường gặp  Bệnh nhân thường có tiền táo bón kéo dài sử dụng thuốc nhuận trường, tiền sử dụng thuốc…  Khám: sờ thấy khối mềm qua thành bụng  Khám trực tràng thấy phân  Bụng bệnh nhân thường khơng có chướng Các nguyên nhân khác  Bụng to khu trú dấu hiệu tạng ổ bụng hay khung chậu to III Kết luận: Có nhiều nguyên nhân gây triệu chứng bụng to Muốn chẩn đốn bệnh xác, cần kết hợp thơng tin thu qua phần hỏi bệnh (tiền căn, bệnh sử), khám lâm sàng làm nghiệm pháp đặc biệt khác PHẦN II: TIẾP CẬN BỆNH NHÂN BÁNG BỤNG I Đại cương: Báng bụng tích tụ dịch khoang màng bụng Dịch hình thành bệnh lý màng bụng (nhiễm trùng, bệnh ác tính), bệnh lý quan xa màng bụng (bệnh gan, suy tim….) Việc tiếp cận bệnh nhân báng bụng phụ thuộc vào cách khởi phát bệnh Ở bệnh nhân lần bị báng bụng, cần trọng vào việc xác định nguyên nhân gây báng bụng Ở bệnh nhân báng bụng biết nguyên nhân, cần đánh giá giai đọan bệnh để có hướng điều trị phù hợp II Nguyên nhân: Có thể chia nguyên nhân gây báng bụng dựa vào chế bệnh sinh Do tăng áp cửa:  Xơ gan  Viêm gan rượu  Suy gan cấp  Thuyên tắc tĩnh mạch gan  Suy tim  Viêm màng tim co thắt  Báng bụng liên quan đến chạy thận nhân tạo Do giảm albumin máu:  Hội chứng thận hư  Bệnh ruột protein  Suy dinh dưỡng Do bệnh lý màng bụng:  Nhiễm trùng: vi khuẩn, lao, nấm, ký sinh trùng  Viêm dày ruột tăng bạch cầu toan  Thẩm phân phúc mạc  Bệnh lý ác tính:  Ung thư biểu mô màng bụng  Ung thư di màng bụng Các nguyên nhân khác:  Báng bụng dưỡng chấp  Báng bụng tụy  Chấn thương niệu quản Khoảng 5% bệnh nhân có nhiều nguyên nhân gây báng bụng, ví dụ: xơ gan suy tim, xơ gan lao màng bụng… III Tiếp cận bệnh nhân báng bụng: Tiếp cận bệnh nhân báng bụng cần theo bước sau: Chẩn đoán bệnh nhân có báng bụng 2 Chẩn đốn mức độ báng bụng Chẩn đoán nguyên nhân báng bụng A Chẩn đoán bệnh nhân có báng bụng: Chẩn đốn bệnh nhân có báng bụng cần dựa vào: - - Lâm sàng:  Hỏi tiền bệnh sử  Khám thực thể Các xét nghiệm hình ảnh học vùng bụng (phương pháp thường sử dụng siêu âm bụng) Tiền căn:  Uống rượu  Viêm gan virus B, C mạn yếu tố nguy viêm gan virus B, C mạn  Tiền sử vàng da  Viêm gan thối hóa mỡ khơng rượu  Các bệnh lý khác kèm: suy tim, lao, ung thư, viêm tụy, bệnh nhân thẩm phân phúc mạc…  Tiền sử gia đình có bệnh gan Triệu chứng lâm sàng: a Triệu chứng năng:  Báng bụng lượng thường khơng gây triệu chứng  Khi lượng dịch tăng lên, triệu chứng thường gặp bụng to ra, thể chỗ dây thắt lưng quần áo vùng hông lưng chật Bệnh nhân than phiền tình trạng tăng cân  Khi báng bụng lượng nhiều dịch hình thành nhanh, bệnh nhân cảm thấy căng tức bụng, khó thở xuất vị thành bụng (thốt vị bẹn, thoát vị rốn) Các triệu chứng khác gây tăng áp lục ổ bụng ghi nhận khó tiêu, ợ nóng (do trào ngược dày – thực quản) Ngồi bệnh nhân than phiền triệu chứng bệnh lý nguyên nhân  b Triệu chứng thực thể:  Nhìn:  Báng bụng tồn thể lượng thường khơng thay đổi hình dạng bụng  Báng bụng toàn thể lượng nhiều:  Bụng bệnh nhân lớn ra, da bụng căng, bụng bè hai bên nằm ngửa, bụng xệ trước xuống ngồi đứng  Mất nếp nhăn quanh rốn, rốn lồi  Da bụng căng, nhẵn bóng  Nghe: Ít có giá trị chẩn đốn  Gõ:  Báng bụng tồn thể lượng ít: gõ thường khơng phát  Báng bụng tồn thể lượng trung bình:  Gõ đục vùng thấp: dấu hiệu tương đối sớm, lượng dịch khoảng lít  Dấu hiệu vùng đục di chuyển (+)  Báng bụng toàn thể lượng nhiều:  Gõ đục khắp bụng  Vùng chướng tập trung phần bụng quai ruột chứa đầy di động nên lên bề mặt lớp dịch  Dấu hiệu sóng vỗ (+)  Cổ trướng khu trú:  Gõ chỗ đục chỗ (gõ đục bàn cờ)  Vùng đục, vùng không thay đổi thay đổi tư bệnh nhân  Sờ:  Báng bụng tự lượng ít: Sờ thường khơng có thay đổi đặc biệt  Báng bụng tự lượng trung bình nhiều: Tùy theo lượng dịch mà sờ có cảm giác mềm căng  Báng bụng khu trú: Sờ thường không phát  Các dấu hiệu đặc biệt:  Dấu hiệu vũng nước (puddle sign): giúp phát báng bụng lượng ( 5000/mm3 thường đục, lượng bạch cầu > 50000/mm3 dịch mủ đại thể Dịch hồng màu đỏ máu: Dịch có hồng cầu > 10000/mm3 thường có màu hồng Dịch máu đại thể thường có lượng hồng cầu > 20000/mm3 Dịch nâu: Dịch màng bụng màu nâu sậm mật nồng độ bilirubin dịch cao huyết gặp thủng túi mật thủng ổ loét tá tràng b Các xét nghiệm thường quy dịch màng bụng: Khi tiếp cận trường hợp báng bụng, hai vấn đề cần quan tâm:  Dịch báng có nhiễm trùng khơng?  Có liên quan tăng áp cửa không? Các xét nghiệm thường quy dịch màng bụng xét nghiệm thực giúp xác định hai vấn đề trên, bao gồm xét nghiệm sau đây:  Albumin Albumin huyết tương phải làm đồng thời với albumin dịch báng để tính độ chênh albumin dịch màng bụng huyết tương (SAAG: serumascites albumin gradient) SAAG = Albumin/huyết tương – Albumin/dịch màng bụng 97%) SAAG ≥ 1,1g/dl: báng bụng có liên quan đến tăng áp cửa (độ xác SAAG < 1,1g/dl: báng bụng khơng liên quan đến tăng áp cửa  Protein toàn phần Trước đây, protein thường dùng để phân chia báng bụng dịch thấm báng bụng dịch tiết Tuy nhiên nay, hệ thống phân loại dịch thấm, dịch tiết dựa vào trị số protein có giá trị ứng dụng lâm sàng Trị số protein không thay đổi viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát, bệnh nhân có protein dịch báng < 1g/dl có nguy cao viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát  Đếm tế bào thành phần tế bào: Là xét nghiệm hữu ích phát nhiễm trùng nên thực tất mẫu dịch báng, kể trường hợp rút dịch báng với mục đích điều trị Trong viêm phúc mạc nguyên phát, bạch cầu tăng cao, bạch cầu đa nhân chiếm 70% Trong lao ung thư màng bụng, bạch cầu tăng cao, ưu lympho bào c Phân loại nguyên nhân báng bụng dựa vào SAAG protein dịch màng bụng: SAAG cao (≥ 1,1g/dl) SAAG thấp ( 1: nhiễm trùng, bệnh ác tính, thủng đại tràng  Nhuộm Gram: Thường dương tính có lượng lớn vi khuẩn cư trú Hữu ích loại trừ thủng ống tiêu hóa vào khoang màng bụng (trường hợp nhuộm Gram phát nhiều dạng vi khuẩn)  Tế bào học: độ nhạy 58 – 75% chẩn đốn báng bụng liên quan bệnh lý ác tính  Amylase: Nồng độ amylase dịch màng bụng khoảng 40 UI/L, tỉ lệ amylase dịch màng bụng/amylase huyết vào khoảng 40% Tỉ lệ tăng lên viêm tụy thủng ống tiêu hóa Viêm tụy: amylase dịch màng bụng > 2000 UI/L, amylase dịch màng bụng cao amylase huyết khoảng lần  Triglyceride (nếu dịch có màu đục sữa nghi ngờ báng bụng dưỡng trấp) Dịch dưỡng trấp có nồng độ triglyceride 200 mg/dl (2,26 mmol/L) thường 1000 mg/dl (11,3mmol/L)  Bilirubin: nên làm bệnh nhân có dịch báng màu nâu sậm Khi nồng độ biliruin dịch báng lớn bilirubin huyết thanh gợi ý thủng túi mật thủng ống tiêu hóa vào khoang phúc mạc  Các xét nghiệm chẩn đoán lao màng bụng: soi trực tiếp, cấy vi trùng lao, nội soi ổ bụng, đếm tế bào, ADA… Tóm tắt đặc điểm dịch màng bụng theo số nguyên nhân: Nguyên nhân Đại thể Xơ gan Ung thư Protein (g/l) SAAG (g/dl) Hồng cầu Bạch cầu Xét > / µl nghiệm 10000/µl khác Vàng < 25 hay vàng sậm > 1.1 1% < 250 (90%) (chủ yếu tế bào trung biểu mô) Vàng, máu, nhầy, dưỡng trấp > 25 < 1.1 20% > 1000 (50%), nhiều loại tế bào khác Tế bào học, cell block, sinh thiết màng bụng Lao màng Dịch > 25 bụng trong, đục, máu, dưỡng < 1.1 7% > 1000 (70%), tế bào lympho Sinh thiết màng bụng, cấy, nhuộm tìm vi trấp ưu Viêm Đục, mủ phúc mạc mủ > 25 Suy tim Vàng sung huyết Thay đổi, > 1.1 15 - 53 Hội chứng Vàng, thận hư dưỡng trấp < 25 Báng bụng tụy < 1.1 Bạch cầu Nhuộm đa nhân Gram, cấy ưu 10% < 1.1 Đục, máu, Thay đổi, < 1.1 dưỡng thường > trấp 25 khuẩn < 1000 (90%), chủ yếu tế bào trung biều mô, tế bào đơn nhân < 250, chủ yếu tế bào trung biểu mô, tế bào đơn nhân Thay đổi Thay đổi Tăng amylase dịch báng huyết IV Kết luận: Báng bụng bệnh lý thường gặp khoa tiêu hóa Chẩn đốn bệnh nhân có báng bụng địi hỏi phối hợp triệu chứng lâm sàng xét nghiệm hình ảnh học Phân tích dịch báng xét nghiệm quan trọng giúp xác định nguyên nhân báng bụng V Câu hỏi thảo luận: Nêu nguyên nhân gây bụng to, số đặc điểm cần lưu ý hỏi bệnh khám bệnh để gợi ý nguyên nhân Để chẩn đốn xác định bệnh nhân có báng bụng, cần dựa vào triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng nào? Xét nghiệm quan trọng giúp chẩn đoán nguyên nhân báng bụng gì? Nêu tóm tắt đặc điểm dịch màng bụng số nguyên nhân gây báng bụng thường gặp: xơ gan, lao màng bụng, suy tim, ung thư… VI Tài liệu tham khảo: Triệu chứng học nội khoa PGS.TS Châu Ngọc Hoa Nhà xuất Y học 2012 Bệnh học nội khoa PGS.TS Châu Ngọc Hoa Nhà xuất Y học 2012 Talley and O’Connor Clinical Examination The gastrointestinal examination NXB Elsevier 4 Robert M Glickman Abdominal swelling Gastroenterology and Hepatology 2010 and DeGowin Abdominal signs Diagnostic examination 2004 ascites Harrison’