Bệnh án viêm ruột thừa cấp

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I HÀNH CHÍNH Họ tên: N V C Giới tính: Nam Tuổi: 19 Nghề nghiệp: Sinh viên Địa chỉ: Ngày vào viện: 12h55 ngày 1/10/2022 Ngày làm bệnh án: 19h00 ngày 1/10/2022 II.BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau bụng Quá trình bệnh lý: Trước nhập viện ngày, buổi tối, bệnh nhân sau ăn xong khoảng 10h tối đau bụng đột ngột vùng thượng vị, không lan, âm ỉ kéo dài, kèm theo triệu chứng mệt mõi, chán ăn, buồn nôn người nhà cho uống thuốc (không rõ loại) Đến sáng bệnh nhân đau liên tục, đau lan xuống hạ sườn P, đau khắp nửa bụng bên P, đau tăng lên vận động Nên bệnh nhân khám Trung tâm y tế quận L, chẩn đốn viêm ruột thừa cấp, chưa xử lí gì.Sau đến 12 55 phút ngày 1/10/2022 bệnh nhân chuyển tuyến đến Bệnh viện Đ  Ghi nhận cấp cứu (12h55p ngày 1/10/2022) Sinh hiệu:       Mạch : 70 lần/phút Nhiệt độ : 37oC Huyết áp : 110/70 mmHg Nhịp thở : 20 lần/phút CC : 1,7 m CN : 52 kg - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tạm, trả lời câu hỏi xác, da niêm mạc hồng hào - Khơng phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp khơng lớn, hệ thống lơng tóc móng bình thường - Nhịp tim rõ - Lồng ngực cân đối, khơng ho, khơng khó thở, rì rào phế nang nghe rõ, không rales - Đại tiểu tiện thường - Bụng mềm, ấn đau hố chậu phải, Mac burney(+), khơng có phản ứng, gan lách khơng sờ thấy - Khơng có cầu bàng quang - Hệ thống xương khớp chưa phát bất thường  Chẩn đoán vào viện: - Bệnh chính: Viêm ruột thừa cấp - Bệnh kèm: không - Biến chứng: chưa Chuyển khoa Ngoại tiêu hóa lúc 19h48p  Ghi nhận khoa Ngoại tiêu hóa (19h48p ngày 1/10/2022) - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt,trả lời câu hỏi xác - Da niêm mạc hồng hào - Không phù, không xuất huyết da, khơng có tuần hồn bàng hệ - Đau hố chậu (P) - Bụng mềm, không chướng - Phản ứng thành bụng (+) - Mac Burney (+) - Dấu hiệu Blumberg (+) - Các quan: nhịp tim đều, tần số 80 ck/p - T1 T2 rõ - Chưa phát thấy tiếng tim bệnh lý - Nhịp thở đều, tần số 18 lần/phút - RRPN rõ, bên - Khơng rales  Chẩn đốn khoa Ngoại Lồng ngực : o Bệnh chính: Viêm ruột thừa cấp o Bệnh kèm: Khơng o Biến chứng: Khơng  Xử trí: - Nhịn chuyển mổ cấp cứu - Theo dõi sinh hiệu 1h/l III TIỀN SỬ Bản thân: a Nội khoa: - Chưa ghi nhận tiền sử nội khoa trước b Ngoại khoa: - Chưa ghi nhận tiền sử ngoại khoa trước c Thói quen: - Khơng rượu bia, thuốc - Khơng sử dụng chất kích thích Gia đình - Chưa ghi nhận bệnh lý khác liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: - Sinh hiệu: · Mạch: 80 lần/phút · Nhiệt độ: 37.8oC · Huyết áp: 120/80 mmHg · Nhịp thở: 20 lần/phút · CC : 170 cm · CN : 52 kg BMI = 18 Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm mạc hồng Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ Hệ thống lơng tóc móng bình thường Hạch ngoại vi khơng sờ thấy Cơ quan: a, Tiêu hóa - Ăn được, khơng nôn, không buồn nôn - Đau âm ĩ liên tục, không lan,không tư giảm đau, tăng đau vận động vùng hố chậu (P) - Bụng không chướng, di động theo nhịp thở - Bụng không sẹo mổ cũ, khơng bầm tím, khơng thấy u cục Đại tiện phân vàng, trung tiện Mac Burney (+) Phản ứng thành bụng (+) Dấu hiệu Blumberg (+) Co cứng thành bụng (-) Cảm ứng phúc mạc (-) Gan lách không sờ chạm Gõ Nhu động ruột l/p, âm sắc không tăng Không nghe âm thổi bất thường vùng bụng b Tuần hồn: - Khơng hồi hộp, khơng đánh trống ngực - Tĩnh mạch cổ không - Phản hồi gan TM cổ (-) - Mỏm tim đập khoảng gian sườn 4-5 giao đường trung địn T, khơng có ổ đập bất thường - Nhịp tim T1, T2 nghe rõ - Chưa phát tiếng tim bệnh lý - Chi ấm,không dãn tĩnh mạch chi, mạch ngoại biên rõ bên, nhịp mạch trùng nhịp quay c Hơ hấp: - Khơng ho, khơng khó thở, không đau ngực - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khoảng gian sườn giãn rộng - Hai phổi thơng khí tốt - Rung đều, gõ - Rì rào phế nang nghe rõ, khơng nghe rales d Thận – tiết niệu: - Tiểu tiện bình thường, không tiểu rắt, không tiểu buốt Hông lưng không sưng đỏ, ko đau tức Không thấy cầu bàng quang Không đau tức sau xương mu Nước tiểu vàng Ấn điểm niệu quản trên, không đau Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) e, Thần kinh – xương khớp: - Khơng đau đầu, khơng chóng mặt Khơng nơn, khơng buồn nơn Khơng có dấu thần kinh khu trú Các khớp vận động giới hạn bình thường f Cơ quan khác: - Chưa ghi nhận bệnh lý V CẬN LÂM SÀNG (9h ngày 26/09/2022) Công thức máu: (23/09/2022) Kết Tham chiếu WBC 14.3 4,0 - 5,0 x 109/L NEU % 91,1 50 – 75 % NEU 13 1,7 – 7,5 x 109/L LYM % 5.2 20 – 45 % LYM 0.7 0,4 – 4,5 x 109/L RBC 4.99 4,0 - 5,0 x 1012/L HGB 147 120 – 160 g/L HCT 44.2 35 – 55 % MCV 88.7 85 – 95 Fl PLT 220 150 – 450 109/L Các giá trị khác giới hạn bình thường Sinh hóa máu: (23/09/2022) - Glucose: 6.88 mmol/L Urea: 3.6 mmol/L Creatinne: 92 µmol/L AST 30.9 U/L ALT 21.6 U/L Kali ion: 3.96 mmol/L Chloride: 99.7 Đông máu: (23/09/2022) - Các số giới hạn bình thường Nhóm máu: (23/09/2022) - A,(Rh dương) ECG (23/09/2022): - Nhịp xoang, trục trung gian, tần số 90 lần/phút XQ phổi: - Bình thường Siêu âm: - Ruột thừa vị trí bình thường, #12 mm, thành mỏng, ứ dịch lợn cợn, đè không xẹp, đoạn gốc, có sỏi phân # 7mm, xung quanh có phản ứng viêm rõ =)) Kết luận: Ruột thừa viêm VI TĨM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN Tóm tắt: -Bệnh nhân nam, 19 tuổi, vào viện đau bụng, tiền sử chưa mắc bệnh lý nội ngoại khoa Qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng em rút hội chứng dấu chứng sau: a Hội chứng nhiễm trùng: - Mệt mõi, chán ăn - Sốt nhẹ 37.8 0C - WBC 14,3 x 109/L - NEU13 x 109/L b Dấu chứng viêm ruột thừa cấp: - Đau âm vùng thượng vị sau lan xuống vùng hố chậu (P), đau âm ĩ liên tục, không lan,không tư giảm đau, tăng đau vận động kèm buồn nôn Phản ứng thành bụng (+) - Mac Burney (+) - Dấu hiệu Blumberg (+) - Siêu âm: Ruột thừa vị trí bình thường, #12 mm, thành mỏng, ứ dịch lợn cợn, đè không xẹp, đoạn gốc, có sỏi phân # 7mm, xung quanh có phản ứng viêm rõ c Các dấu chứng có giá trị khác: - Co cứng thành bụng (-)  Chẩn đốn sơ - Bệnh chính: Viêm ruột thừa cấp - Bệnh kèm: không - Biến chứng: chưa 2.Biện luận a Về bệnh chính:  Bệnh nhân nam, 19 tuổi, vào viện đau bụng tiền sử chưa mắc bệnh lý nội ngoại khoa Qua thăm khám bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng: sốt nhẹ, WBC tăng, NEU tăng, chiếm ưu dấu chứng viêm ruột thừa cấp với đau âm ĩ, liên tục, không tư giảm đau, tăng vận động từ vùng thượng vị lan xuống hố chậu (P) kèm buồn nôn, phản ứng thành bụng (+), Mac Burney (+), dấu hiệu Blumberg (+) siêu âm hình ảnh ruột thừa viêm Theo thang điểm Alvarado bệnh nhân có: - Cơ năng: đau hố chậu (P), chán ăn, buồn nôn - Thực thể: khám hộ chậu (P) đau, sốt 37,80C, phản ứng hố chậu (P) - Xét nghiệm: Bạch cầu >10000, NEU tăng Vậy bệnh nhân có 10/10 theo thang điểm Alvarado mức độ viêm ruột thừa cao nên em chẩn đoán viêm ruột thừa bệnh nhân  Chẩn đoán phân biệt: - Thủng ổ loét dày – tá tràng: bệnh nhân khơng có đau đột ngột, dội, co cứng thành bụng (-) Để loại trừ mổ thấy ruột thừa viêm có rõ khơng, có dịch nhớt thức ăn không - Viêm túi mật cấp: bệnh nhân không sốt rét run, vùng sườn phải không đau, túi mật không to, siêu âm không thấy bất thường nên em loại trừ chẩn đoán Chẩn đốn cuối - Bệnh chính: Viêm ruột thừa cấp - Bệnh kèm: không - Biến chứng: chưa VII ĐIỀU TRỊ: a Nguyên tắc điều trị: - Lập đường truyền tĩnh mạch truyền muối tích cực cho bệnh nhân có nước hay nhiễm trùng huyết - Tuyện đối không ăn uống - Kháng sinh nhiễm trùng huyết dự phòng trước mổ - Phẩu thuật mổ mở nội soi qua ổ bụng b Điều trị cụ thể: - Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa - Truyền Glucose - Clindamycin - Cefalothin - Paracetamol VIII TIÊN LƯỢNG a Gần: - Bệnh nhân chẩn đốn mổ sớm, chưa có dấu hiệu viêm phúc mạc đau dội, rét run, sốt cao, bí trung đại tiện, cảm ứng phúc mạc hay thành bụng co cứng b Xa: dè dặt - Sau mổ tắc ruột quai ruột non dính vào làm ruột gấp dây dính chẹn lấy quai ruột IX DỰ PHÒNG - Tránh táo bón ăn nhiều chất xơ, uống nhiều nước - Bị viêm nhiễm hầu họng, tiêu hóa nên điều trị tích cực -