BTTMCB ổn định ✓ Tầm soát (tình huống 1, 2, 5, 6 trong HCVM) ✓ Đánh giá và theo dõi điều trị BTTMCB đã được xác định. 2. Nhồi máu cơ tim cấp ✓ Chẩn đoán xác định nhanh STEMI khi có ST chênh lên, có thể đánh giá giai đoạn và mức độ nặng của NMCT. ✓ Theo dõi động học khi lúc nhập viện chưa có ST chênh lên, trong khi chờ kết quả xét nghiệm Troponin. ✓ Chẩn đoán xác định NSTEMI khi có đủ tiêu chuẩn Troponin ✓ Theo dõi các biến chứng rối loạn nhịp của NMCT cấp. Các chuyển đạo ECG với định khu các vùng cơ tim 2. Điện thế hoạt động trong điều kiện thiếu máu cục bộ 3. Cơ chế thay đổi ECG trong nhồi máu cơ tim cấp và trong thiếu máu cục bộ cơ tim mạn tính Các chuyển đạo điện tim giúp khảo sát tình trạng thiếu máu cục bộ ở các vùng cơ tim khác nhau Mỗi chuyển đạo điện tâm đồ (ngoại biên hay trước tim) đều nhìn vào và giúp khảo sát tình trạng thiếu máu cục bộ các vùng cơ tim tương ứng mà nó phản ánh. 1. CÁC CHUYỂN ĐẠO ĐIỆN TÂM ĐỒ VỚI ĐỊNH KHU CÁC VÙNG CƠ TIM V1, V2 Vách liên thất V3 – V4 Thành trước thất trái V5 – V6 Thành bên thấp (mỏm) thất trái DI – aVL Thành bên cao thất trái DII – DIII aVF Thành dưới thất trái V7 – V8 – V9 Thành sau thất trái V1 – V3R – V4R Thất phải 4 Hình 1: Mặt trước tim và các chuyển đạo ECG V1 V2 V3 V4 V3R V4R 5 V5 V6 V7 V8 V9 Hình 2: Mặt sau tim và các chuyển đạo ECG 6 Nồng độ các ion trong và ngoài tế bào cơ tim phân bố khác nhau → điện thế nghỉ từ 70 đến 90 mV, có nơi lên tới 100 mV (mạng lưới Purkinje) 2.1. Điện thế qua màng lúc nghỉ 2. THAY ĐỔI ĐIỆN THẾ HOẠT ĐỘNG TRONG ĐIỀU KIỆN THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM Hình 3: Phân bố ion nội ngoại bào tạo ra điện thế qua màng lúc nghỉ 7 Benedict M, Brugada P, Clinical handbook of cardiac electrophysiology, 2016 2.2. Điện thế hoạt động trong điều kiện tưới máu bình thường Hình 4: Điện thế hoạt động trong điều kiện tưới máu bình thường 8 ❖ Không sản xuất đủ ATP để duy trì hoạt động bình thường của bơm Na+ K+ ATPase → nên không lập lại được điện thế nghỉ ban đầu (Pha 4) (vùng TMCB dương ít hơn ở vùng khác khi hồi cực hoàn toàn). ❖ Tạo ra nhiều Acid lactid tích tụ gây nhiễm toan ở cả bên trong tế bào và khoang gian bào. ❖ Ion K+ bị tích tụ nhiều ở khoang ngoại bào. ➢ Giảm điện thế qua màng lúc nghỉ. 2.3.1. TMCB cơ tim → chuyển hóa yếm khí 2.3. Điện thế hoạt động trong điều kiện TMCB CƠ TIM 9 1) Giảm điện thế qua màng lúc nghỉ: Do đó, không gian ngoại bào ở vùng thiếu máu cục bộ trở nên âm hơn (dương ít hơn) so với những vùng xung quanh. 2) Khử cực chậm hơn: Ở điện thế qua màng giảm xuống còn khoảng –50 mV, các kênh Na+ nhanh giảm hoặc không hoạt động. Thay vào đó, điện thế hoạt động được kích thích bởi dòng Ca2+ chậm vào bên trong tế bào để khử cực (pha 0 của điện thế hoạt động) 3) Biên độ cực đại của điện thế hoạt động thấp hơn. 4) Tái cực sớm hơn: Do thời gian tồn tại của điện thế hoạt động bị rút ngắn.
CƠ CHẾ THAY ĐỔI ECG TRONG BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ 6-2021 TS LÊ CÔNG TẤN BM NỘI – ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH letanphd@gmail.com VAI TRÒ ECG TRONG CHẨN ĐOÁN BTTMCB BTTMCB ổn định ✓ Tầm sốt (tình 1, 2, 5, HCVM) ✓ Đánh giá theo dõi điều trị BTTMCB xác định Nhồi máu tim cấp ✓ Chẩn đốn xác định nhanh STEMI có ST chênh lên, đánh giá giai đoạn mức độ nặng NMCT ✓ Theo dõi động học lúc nhập viện chưa có ST chênh lên, chờ kết xét nghiệm Troponin ✓ Chẩn đoán xác định NSTEMI có đủ tiêu chuẩn Troponin ✓ Theo dõi biến chứng rối loạn nhịp NMCT cấp NỘI DUNG Các chuyển đạo ECG với định khu vùng tim Điện hoạt động điều kiện thiếu máu cục Cơ chế thay đổi ECG nhồi máu tim cấp thiếu máu cục tim mạn tính CÁC CHUYỂN ĐẠO ĐIỆN TÂM ĐỒ VỚI ĐỊNH KHU CÁC VÙNG CƠ TIM Các chuyển đạo điện tim giúp khảo sát tình trạng thiếu máu cục vùng tim khác Mỗi chuyển đạo điện tâm đồ (ngoại biên hay trước tim) "nhìn vào" giúp khảo sát tình trạng thiếu máu cục vùng tim tương ứng mà phản ánh V1, V2 Vách liên thất V3 – V4 Thành trước thất trái V5 – V6 Thành bên thấp (mỏm) thất trái DI – aVL Thành bên cao thất trái DII – DIII - aVF Thành thất trái V7 – V8 – V9 Thành sau thất trái V1 – V3R – V4R Thất phải V3R V4R V1 V2 V3 V4 Hình 1: Mặt trước tim chuyển đạo ECG V9 V5 V6 V8 V7 Hình 2: Mặt sau tim chuyển đạo ECG THAY ĐỔI ĐIỆN THẾ HOẠT ĐỘNG TRONG ĐIỀU KIỆN THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM 2.1 Điện qua màng lúc nghỉ Nồng độ ion tế bào tim phân bố khác → điện nghỉ từ -70 đến -90 mV, có nơi lên tới -100 mV (mạng lưới Purkinje) Hình 3: Phân bố ion nội ngoại bào tạo điện qua màng lúc nghỉ 2.2 Điện hoạt động điều kiện tưới máu bình thường Hình 4: Điện hoạt động điều kiện tưới máu bình thường Benedict M, Brugada P, Clinical handbook of cardiac electrophysiology, 2016 2.3 Điện hoạt động điều kiện TMCB CƠ TIM 2.3.1 TMCB tim → chuyển hóa yếm khí ❖ Khơng sản xuất đủ ATP để trì hoạt động bình thường bơm Na+/K+ ATPase → nên không lập lại điện nghỉ ban đầu (Pha 4) (vùng TMCB dương vùng khác hồi cực hoàn toàn) ❖ Tạo nhiều Acid lactid tích tụ gây nhiễm toan bên tế bào khoang gian bào ❖ Ion K+ bị tích tụ nhiều khoang ngoại bào ➢ Giảm điện qua màng lúc nghỉ 2.3 Điện hoạt động điều kiện TMCB CƠ TIM 2.3.2 TMCB tim → chuyển hóa yếm khí → thay đổi điện hoạt động 1) Giảm điện qua màng lúc nghỉ: Do đó, khơng gian ngoại bào vùng thiếu máu cục trở nên âm (dương hơn) so với vùng xung quanh 2) Khử cực chậm hơn: Ở điện qua màng giảm xuống khoảng –50 mV, kênh Na+ nhanh giảm khơng hoạt động Thay vào đó, điện hoạt động kích thích dịng Ca2+ chậm vào bên tế bào để khử cực (pha điện hoạt động) 3) Biên độ cực đại điện hoạt động thấp 10 4) Tái cực sớm hơn: Do thời gian tồn điện hoạt động bị rút ngắn d) Tiêu chuẩn ST chênh xuống (chuyển đạo soi gương) Bảng 2: Các biểu điện tâm đồ gợi ý thiếu máu cục tim cấp tính (trong trường hợp khơng có phì đại thất trái blốc nhánh) ❖ ST chênh xuống ≥ 0,5 mm hai chuyển đạo liền kề (đi ngang dốc xuống) ❖ Và/hoặc thay đổi sóng T đảo (biên độ sóng T> mm hai chuyển đạo liên tiếp với sóng R nhơ lên tỷ lệ R / S> Khi điểm J chênh lên V2 V3 ghi nhận từ ECG trước đó, điểm J chênh lên ≥1 mm (so với điện tâm đồ trước đó) nên coi thay 21 đổi thiếu máu cục a Fourth universal definition of myocardial infarction , EHJ (2018) 00,1-33 3) Sóng Q bệnh lý (hoại tử) Theo trình tự tiến triển NMCT đến giai đoạn hoại tử, tế bào tim khơng cịn hoạt động điện, làm thay đổi vector khử cực vùng đối diện, tùy thuộc vào kích thước vị trí vùng nhồi máu liên quan đến vị trí điện cực ECG thăm dị Do đó, điện cực đặt vùng hoại tử nhận tín hiệu khử cực vùng tim đối diện ➢ vectơ khử cực khỏi vùng nhồi máu (về phía cực âm) ➢ Sóng Q Chú ý: cịn tình trạng tổn thương tim TMCB (chưa bị hoại tử) mô tả phần trước, với “dòng điện tổn thương” khử cực chậm (pha 4) làm thay đổi vector hướng vùng tổn thương thiếu22 máu cục → ST chênh lên “hiệu chỉnh” (A) (B) Hình 10: Cơ chế hình thành sóng Q NMCT cấp A) Tưới máu tim bình thường: khử cực thất đồng bộ, vector khử cực thành thành trước đối xứng B) NMCT cấp gây hoại tử tim: làm giảm vector khử cực thành dưới, gây cân (chỉ chịu tác động vector Initial force) tạo sóng Q âm sâu (Q bệnh lý) Sự không đồng làm chậm trễ khử 23 cực lớp tim thượng tâm mạc phủ vùng nhồi máu (Terminal force) tạo sóng R có khía (R Notch) AvF Ringborn, M (2013) Ventricular Depolarization in Ischemic Heart Disease.Value of Electrocardiography in Assessment of Severity and Extent of Acute Myocardial Ischemia Cardiology a) Cơ chế hình thành sóng Q hoại tử b) Tiêu chuẩn sóng Q bệnh lý • Bất kỳ sóng Q V2 – V3 >0,02s có dạng QS V2 – V3 Bảng 3: Các thay đổi điện tâm đồ liên quan đến nhồi máu tim trước (trong trường hợp khơng có phì đại thất trái block nhánh trái) • Sóng Q ≥0,03 s sâu ≥1 mm dạng QS chuyển đạo DI, DII, aVL, aVF V4 – V6 hai chuyển đạo nhóm chuyển đạo liền kề (DI, aVL; V1 – V6; DII, DIII, aVF) a • Sóng R >0,04s V1 – V2 R/S>1 với tương hợp sóng T dương khơng có rối loạn dẫn truyền Fourth universal definition of myocardial infarction , EHJ (2018) 00,1-33 24 THAY ĐỔI ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ ỔN ĐỊNH ❖ Trong BTTMCB ổn định, lúc có tình trạng cân cung cầu oxy tim, nên ECG thường thay đổi ❖ Khi BN gắng sức vượt “ngưỡng gắng sức” xảy cân cung cầu oxy tim gây tình trạng TMCB ➢ Lâm sàng: xuất triệu chứng đau thắt ngực ➢ ECG: Đoạn ST chênh xuống sóng T đảo ❖ Những trường hợp BN có tổn thương hẹp nặng ĐMV cung cầu oxy tim nghỉ, ECG ghi nhận thay đổi dai dẵng Hoặc BN bị NMCT có sóng Q, sóng Q thường tồn vĩnh viễn Và tiêu chuẩn25 chẩn đoán BTTMCB ECG 4.1 Cơ chế thay đổi ECG BTTMCB ổn định Trong BTTMCB ổn định, thiếu máu chủ yếu lớp tim nội tâm mạc, vector ST tổng thể hướng vào buồng thất, thể hiển đoạn ST chênh xuống chuyển đạo có cực dương nằm vùng thiếu máu cục Hình 11: Tổn thương tim nội tâm mạc BTTMCB ổn định Trong BTTMCB ổn định có tổn thương đa nhánh ĐMV thấy ECG hồn tồn bình thường Đây lý cần phải đo ECG 12 chuyển đạo phân bố xung quanh lồng ngực, bao phủ tất vùng tim để 26 tránh bị bỏ sót tổn thương hiệu ứng triệt tiêu phát sinh hai vùng thiếu máu cục đối diện với 1) Đoạn ST chênh xuống (tổn thương tim nội tâm mạc) Biểu cho tình trạng TMCB mạn tính thường lớp tim nội tâm mạc Cho dù tắc nghẽn ĐMV thượng tâm mạc, suy giảm tưới máu bắt đầu lớp tim nội tâm mạc Tâm trương Tâm thu 27 Hình 12: Thay đổi đoạn ST chênh xuống tổn thương tim nội tâm mạc a) Do giảm điện qua màng lúc nghỉ Trong pha 4, tế bào vùng TMCB tình trạng “khử cực tương đối” (điện tích ngoại bào âm so với vùng tim xung quanh) Làm xuất dòng điện hướng đến vùng tim thiếu máu (Dòng tổn thương tâm trương) ➢ Các chuyển đạo vùng TMCB ghi (Hình 12 A) khoảng TQ cao đường đẳng điện Tuy nhiên, máy ghi ECG tự động “bù đắp” cho thay đổi dương đường đẳng điện khoảng TQ, xuất dạng đoạn ST chênh xuống (hình A) 28 b) Do tái cực sớm Trong tâm thu, ba thay đổi TMCB gây điện hoạt động mô tả làm cho vùng tim TMCB tích điện dương so với xung quanh (Hình 12 B) Điều tạo gradien điện áp vùng bình thường vùng TMCB giai đoạn tâm thu (dòng tổn thương tâm thu) làm cho vector tái cực hướng vùng TMCB làm cho đoạn ST chênh xuống nguyên phát (hình B) 29 c) Các kiểu chênh xuống đoạn ST 30 Hình 13: Các dạng ST chênh xuống tổn thương tim nội tâm mạc d) Tiêu chuẩn ST chênh xuống chẩn đoán thiếu máu ❖ ST chênh xuống ngang hay dốc xuống ≥0,5 mm ≥2 chuyển đạo liên phân khu mạch vành (loại trừ thay đổi ST thứ phát từ dày thất block nhánh) Lưu ý: Ngay bình thường loại trừ bệnh Độ nhạy – độ đặc hiệu ECG chẩn đoán BTTMCB Hẹp nặng : Độ nhạy 51.5%, độ đặc hiệu: 66.1% Tỷ lệ phát : hẹp LAD 37.3%, hẹp RCA 25.8% 31 J Res Med Sci Jun 2011; 16(6): 750–755 tim nội tâm mạc Sóng T âm Trong TMCB tim cấp (NMCT cấp) gây sóng T dương, khơng gây sóng T âm Sóng T âm xuất tình trạng thiếu máu cục cấp tính khơng cịn Trong TMCB tim mạn tính, sóng T âm thường với đoạn ST chênh xuống Đặc biệt xuất CĐTN (khi có cân cung cầu oxy tim) Trong nghiệm pháp gắng sức dương tính, biểu đoạn ST chênh xuống ln kết hợp với sóng T âm khơng sóng T âm đơn dộc Hình 14: Sóng T âm chuyển đạo trước tim 32 Sóng Q bệnh lý (Nhồi máu tim cũ) Bất kỳ tiêu chí sau đáp ứng chẩn đốn cho NMCT trước NMCT im lặng (khơng phát hiện) • Sóng Q bệnh lý mơ tả Bảng (slide 27), có khơng có triệu chứng (khơng có ngun nhân khơng thiếu máu cục gây sóng Q) • Bằng chứng hình ảnh việc tim cịn sống phù hợp với nguyên nhân thiếu máu cục bộ; • Có chứng chẩn đốn xác định NMCT trước 33 TÀI LIỆU THAM KHẢO Benedict M, Brugada P, Clinical handbook of cardiac electrophysiology, 2016 Bayes de Luna , The 12-lead ECG in ST elevation myocardial infraction , ISBN-13: 978-1-4051-5786-5 Ringborn, M (2013) Ventricular Depolarization in Ischemic Heart Disease.Value of Electrocardiography in Assessment of Severity and Extent of Acute Myocardial Ischemia Cardiology Birnbaum Y, Sclarovsky S, Blum A, Mager A, Gabbay U Prognostic significance of the initial electrocardiographic pattern in a first acute anterior wall myocardial infarction Chest 1993;103(6):1681-7 Mahmoodzadeh S, Moazenzadeh M, Rashidinejad H, Shelkhavatan M Diagnostic performance of electrocardiography in the assessment of significant coronary artery disease and its anatomical size in comparison with coronary angiography, Journal of Research in Medical Sciences, Jun 2011; 16(6): 750–755 Third universal definition of myocardial infarction 2013 Fourth universal definition of myocardial infarction 2018 34 35