Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) mạn tính là bệnh thường gặp ở các nước phát triển và có xu hướng ngày càng gia tăng nhanh ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam. Tại Bắc Mỹ, ước tính trên 20 triệu người mắc bệnh động mạch vành, trong đó khoảng 50% có triệu chứng đau thắt ngực [1]. Theo Hội tim mạch Hoa Kỳ, tại Mỹ có hơn 13,2 triệu người bệnh mắc bệnh động mạch vành, trong đó khoảng 7 triệu là bệnh động mạch vành mạn tính. Tại Việt Nam, theo điều tra của Viện Tim mạch Quốc gia năm 2009, khoảng 9% bệnh nhân nội trú tại Viện Tim mạch Quốc gia, Bệnh viện Bạch Mai mắc bệnh động mạch vành [2]. Bệnh lý này là một trong các nguyên nhân gây tử vong hàng đầu Năm 2016, theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO), ước tính Việt Nam có 31% trường hợp tử vong là do bệnh tim mạch, trong đó hơn 50% là do bệnh lý động mạch vành [3]. Nguyên nhân chủ yếu là do các biến chứng như nhồi máu cơ tim, suy tim, loạn nhịp tim… Peptide bài niệu (Natriuretic peptide) là một chất được tiết ra từ tâm thất và tâm nhĩ, có tác dụng dãn mạch, kích hoạt thải natri và lợi tiểu, ức chế hệ Renin-Angiotensin-Aldosterol, giảm hoạt tính hệ thần kinh giao cảm. Thiếu máu cơ tim gây ra tăng tình trạng căng giãn của tế bào cơ tim, dẫn đến rối loạn chức năng tâm thu và/hoặc tâm trương thất trái là tác nhân quan trọng gây phóng thích NT-proBNP huyết tương [4], [5], [6]. Ngoài ra, thiếu máu cơ tim và giảm oxy tế bào cũng kích thích sản xuất NT-proBNP huyết tương. Những yếu tố khác trong thiếu máu cơ tim bao gồm tăng tần số tim, những cytokin tiền viêm và nội tiết tố thần kinh như co mạch, chống bài niệu, phì đại và tăng sinh tế bào cũng gây kích thích tổng hợp NT-proBNP [6], [7], [8]. Các peptide bài niệu (BNP và NT-proBNP) có liên quan đến mức độ tổn thương động mạch vành [9], [10]. BNP và NT-proBNP đều là những yếu tố tiên lượng mạnh mẽ, độc lập về tử vong và các biến cố tim mạch ở bệnh nhân suy tim mạn tính cũng như bị bệnh động mạch vành [11], [12], [13]. Giảm biến thiên nhịp tim đã được chứng minh có liên quan sự phát sinh của các rối loạn nhịp tim và gia tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim và bệnh động mạch vành [14], [15]. NT-proBNP/BNP, biến thiên nhịp tim và rối loạn nhịp tim đều là những yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân suy tim. Tuy nhiên, mối liên quan giữa chúng với nhau, biến đổi trong quá trình điều trị như thế nào còn chưa được nghiên cứu nhiều. Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về đặc điểm rối loạn nhịp tim, biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân BTTMCB mạn tính, nhưng chưa có nhiều nghiên cứu về mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với các rối loạn nhịp, biến thiên nhịp tim và đặc điểm suy tim trên các đối tượng này. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với biến thiên nhịp tim, rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính có suy tim” với hai mục tiêu: 1. Khảo sát sự biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết tương và biến thiên nhịp tim, rối loạn nhịp tim trên Holter ĐTĐ 24 giờ ở bệnh nhân BTTMCB mạn tính có suy tim trước và sau điều trị nội trú 7 ngày. 2. Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến thiên nhịp tim và rối loạn nhịp ở bệnh nhân BTTMCB mạn tính có suy tim.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ĐOÀN THỊNH TRƯỜNG NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ NT-proBNP HUYẾT TƯƠNG VỚI BIẾN THIÊN NHỊP TIM, RỐI LOẠN NHỊP TIM Ở BỆNH NHÂN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH CĨ SUY TIM LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : 9720107 HÀ NỘI – 2022 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tim thiếu máu cục (BTTMCB) mạn tính bệnh thường gặp nước phát triển có xu hướng ngày gia tăng nhanh nước phát triển có Việt Nam Tại Bắc Mỹ, ước tính 20 triệu người mắc bệnh động mạch vành, khoảng 50% có triệu chứng đau thắt ngực Theo Hội tim mạch Hoa Kỳ, Mỹ có 13,2 triệu người bệnh mắc bệnh động mạch vành, khoảng triệu bệnh động mạch vành mạn tính Tại Việt Nam, theo điều tra Viện Tim mạch Quốc gia năm 2009, khoảng 9% bệnh nhân nội trú Viện Tim mạch Quốc gia, Bệnh viện Bạch Mai mắc bệnh động mạch vành Bệnh lý nguyên nhân gây tử vong hàng đầu Năm 2016, theo báo cáo Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO), ước tính Việt Nam có 31% trường hợp tử vong bệnh tim mạch, 50% bệnh lý động mạch vành Nguyên nhân chủ yếu biến chứng nhồi máu tim, suy tim, loạn nhịp tim… Peptide niệu (Natriuretic peptide) chất tiết từ tâm thất tâm nhĩ, có tác dụng dãn mạch, kích hoạt thải natri lợi tiểu, ức chế hệ Renin-Angiotensin-Aldosterol, giảm hoạt tính hệ thần kinh giao cảm Thiếu máu tim gây tăng tình trạng căng giãn tế bào tim, dẫn đến rối loạn chức tâm thu và/hoặc tâm trương thất trái tác nhân quan trọng gây phóng thích NT-proBNP huyết tương , , Ngoài ra, thiếu máu tim giảm oxy tế bào kích thích sản xuất NT-proBNP huyết tương Những yếu tố khác thiếu máu tim bao gồm tăng tần số tim, cytokin tiền viêm nội tiết tố thần kinh co mạch, chống niệu, phì đại tăng sinh tế bào gây kích thích tổng hợp NT-proBNP , , Các peptide niệu (BNP NT-proBNP) có liên quan đến mức độ tổn thương động mạch vành , BNP NT-proBNP yếu tố tiên lượng mạnh mẽ, độc lập tử vong biến cố tim mạch bệnh nhân suy tim mạn tính bị bệnh động mạch vành , , Giảm biến thiên nhịp tim chứng minh có liên quan phát sinh rối loạn nhịp tim gia tăng tỷ lệ tử vong bệnh nhân suy tim bệnh động mạch vành , NT-proBNP/BNP, biến thiên nhịp tim rối loạn nhịp tim yếu tố tiên lượng tử vong bệnh nhân suy tim Tuy nhiên, mối liên quan chúng với nhau, biến đổi trình điều trị chưa nghiên cứu nhiều Tại Việt Nam, có nhiều nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp tim, biến thiên nhịp tim bệnh nhân BTTMCB mạn tính, chưa có nhiều nghiên cứu mối liên quan nồng độ NT-proBNP huyết tương với rối loạn nhịp, biến thiên nhịp tim đặc điểm suy tim đối tượng Chính vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu mối liên quan nồng độ NT-proBNP huyết tương với biến thiên nhịp tim, rối loạn nhịp tim bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục mạn tính có suy tim” với hai mục tiêu: Khảo sát biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết tương biến thiên nhịp tim, rối loạn nhịp tim Holter ĐTĐ 24 bệnh nhân BTTMCB mạn tính có suy tim trước sau điều trị nội trú ngày Tìm hiểu mối liên quan nồng độ NT-proBNP với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến thiên nhịp tim rối loạn nhịp bệnh nhân BTTMCB mạn tính có suy tim CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH VÀ SUY TIM 1.1.1 Bệnh tim thiếu máu cục mạn tính 1.1.1 Định nghĩa BTTMCB mạn tính bệnh lý liên quan đến ổn định tương đối mảng xơ vữa động mạch vành(ĐMV), khơng có nứt vỡ đột ngột sau giai đoạn cấp sau can thiệp/phẫu thuật Khi mảng xơ vữa tiến triển dần gây hẹp lòng ĐMV cách đáng kể (thường hẹp 70% đường kính lịng mạch) gây triệu chứng, điển hình đau thắt ngực/khó thở bệnh nhân gắng sức đỡ nghỉ 1.1.1.2 Sinh lý bệnh bệnh động mạch vành * Hình thành mảng xơ vữa động mạch vành Quá trình hình thành mảng xơ vữa đặc trưng bởi: - Rối loạn chức tế bào nội mạc mạch máu - Lắng đọng lipid, cholesterol xâm nhập tế bào viêm thành mạch - Tích luỹ mảnh xác tế bào lớp nội mạc nội mạc * Sự phát triển mảng xơ vữa - Sự lắng đọng hạt LDL qua lớp nội mạc mạch máu vào thành mạch lớp nội mạc bị tổn thương suy giảm chức - Các tế bào đơn nhân thâm nhiễm vào thành mạch (do tổn thương nội mạc yếu tố viêm, hóa chất trung gian), hoạt hóa biến thành đại thực bào, đại thực bào ăn hạt LDL biến thành tế bào bọt Các tế bào bọt lắng đọng thành mạch lại tiếp tục hoạt hóa thúc đẩy q trình thực bào - lắng đọng tạo thành mảng xơ vữa động mạch - Các tổn thương sớm vệt mỡ, phát triển thành mảng xơ hình thành tích luỹ thâm nhiễm tế bào trơn bị chuyển thành tế bào sợi - Các tế bào nói chịu trách nhiệm việc thối hóa mạng lưới mơ liên kết ngoại bào dẫn tới hình thành vỏ xơ bao phủ lõi chứa đầy lipid, tế bào bọt, tế bào viêm gồm tế bào lympho T - Mảng xơ vữa tích luỹ ngày nhiều hậu dẫn đến hẹp dần lịng mạch, cuối gây tắc mạch , , * Tổn thương hình thành phát triển - Tổn thương thành mạch có xu hướng thường gặp vị trí định lòng mạch máu Dòng máu chảy gây áp lực lên thành mạch, ảnh hưởng đến đặc tính sinh học lớp tế bào nội mô - Ở đoạn mạch với áp lực thay đổi, đoạn gập góc, có dịng máu xốy gây rối loạn chức nội mạc, kích hoạt trình hình thành mảng xơ vữa Điều giải thích mảng xơ vữa lại hay gặp vị trí - Khi lịng ĐMV bị hẹp đáng kể (thường 70%), dòng chảy tưới máu tim phía sau bị giảm đáng kể nhu cầu oxy tim không thay đổi, mà cịn tăng lên gắng sức Với tình trạng thiếu cung cấp máu, tim thiếu oxy phải chuyển hóa tình trạng yếm khí Các sản phẩm chuyển hóa yếm khí (LDH, adenosin) kích thích đầu mút thần kinh hệ mạch vành, gây nên đau thắt ngực - Ngồi ngun nhân dẫn đến thiếu oxy tim giảm nguồn cung (hẹp động mạch vành), yếu tố khác co thắt mạch, đặc biệt mạch máu nhỏ (tăng trở kháng mạch vành); nguồn máu thiếu oxy (thiếu máu, máu không giàu oxy) nguyên nhân làm giảm nguồn cung - Các yếu tố ảnh hưởng đến nhu cầu oxy tim là: nhịp tim, sức co bóp tim, áp lực thành tim, tiền gánh hậu gánh việc tăng yếu tố làm tăng nhu cầu oxy tim ảnh hưởng đến tình trạng thiếu máu tim - Do vậy, để điều trị bệnh tim thiếu máu cục mạn tính việc tăng cung / giảm cầu oxy tim với phương thức điều trị tốt yếu tố nguy chống ngưng tập tiểu cầu vấn đề cốt lõi , , Hình 1.1 Sơ đồ tiến triển mảng xơ vữa động mạch * Nguồn: Stary H.C., et al (1995) Bệnh lý ĐMV trình diễn biến động, mảng xơ vữa lớn dần, ổn định tương đối xen kẽ giai đoạn không ổn định nứt vỡ gây biến cố cấp tính dẫn đến tử vong Trên hệ ĐMV BN có tổn thương ổn định xen kẽ không ổn định Hình 1.2 Tiến triển bệnh động mạch vành lâm sàng * Nguồn: theo Phạm Mạnh Hùng cs (2019) 1.1.1.3 Lâm sàng Đau thắt ngực triệu chứng quan trọng nhất, cần lưu ý số trường hợp bệnh nhân bị ĐMV lại khơng có đau ngực kèm theo * Cơn đau thắt ngực + Thường sau xương ức vùng trước tim, đau lan lên cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng Hay gặp hướng lan lên vai trái lan xuống mặt tay trái, có xuống tận ngón tay 4, + Thường xuất gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hút thuốc nhanh chóng giảm/ biến vòng vài phút yếu tố giảm + Hầu hết bệnh nhân mô tả đau thắt ngực thắt lại, bó nghẹt bị đè nặng trước ngực cảm giác buốt giá, bỏng rát Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi + Thường kéo dài khoảng vài phút (3 - phút), dài thường khơng q 20 phút * Phân loại đau thắt ngực + Được chia làm loại đau ngực điển hình đau ngực khơng điển hình - Đau thắt ngực điển hình kiểu động mạch vành bao gồm ba yếu tố: • Đau thắt ngực sau xương ức với tính chất thời gian điển hình • Xuất hiện/tăng lên gắng sức xúc cảm • Đỡ đau nghỉ dùng nitroglycerin - Đau thắt ngực khơng điển hình: Chỉ gồm hai yếu tố - Không giống đau thắt ngực: Chỉ có khơng có yếu tố nói + Phân loại mức độ đau ngực ổn định: Theo Hội Tim mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society-CCS), đau ngực ổn định chia làm mức độ Bảng 1.1 Phân độ đau ngực theo CCS Độ I Đặc điểm Chú thích Đau thắt ngực xẩy Đau thắt ngực xuất hoạt động thể làm việc nặng lực mạnh, nhanh hoạt động thể lực gắng sức nhiều II thường thời gian kéo dài (đi , leo cầu thang) Đau thắt ngực xẩy Ít hạn chế hoạt động thường ngày khi làm hoạt động thể chúng tiến hành nhanh, sau bữa ăn, lực mức độ trung trời lạnh, gió, trạng thái bình căng thẳng hay vài sau thức dậy; thực leo dốc, leo cao tầng gác với tốc độ bình III thường điều kiện bình thường Đau thắt ngực xẩy Khó khăn dài từ – dãy nhà làm hoạt động thể leo cao tầng gác với tốc độ điều kiện IV lực mức độ nhẹ bình thường Đau thắt ngực xẩy Không cần gắng sức để khởi phát đau nghỉ ngơi thắt ngực * Nguồn: theo Campeau L (2002) 1.1.1.4 Cận lâm sàng * Điện tâm đồ lúc nghỉ Trong ngồi đau ngực thấy thay đổi đoạn ST sóng T Tổn thương thiếu máu nội tâm mạc với đoạn ST chênh xuống, ngang chếch xuống ≥ 1mm kéo dài 0,06 – 0,08s Hoặc hình ảnh thiếu máu thượng tâm mạc với đoạn ST chênh lên ≥ 2mm, sóng T âm tính, nhọn, đối xứng Tuy nhiên có tới 60% số BN có đau thắt ngực mà ĐTĐ lại bình thường Một số khác có sóng Q (chứng tỏ có NMCT cũ) , * Nghiệm pháp điện tâm đồ gắng sức Nghiệm pháp giúp chẩn đốn khơng xâm phạm, hữu ích chẩn đốn đánh giá tiên lượng bệnh ĐMV * Holter điện tâm đồ Kỹ thuật giúp phát thời điểm xuất thiếu máu tim ngày, có ý nghĩa BN co thắt ĐMV (Hội chứng Prinzmetal) bệnh tim thiếu cục thầm lặng (BN khơng có đau thắt ngực) Khi có thiếu máu tim, đoạn ST chênh xuống 1mm kéo dài từ phút trở lên ĐTĐ , * Siêu âm tim Siêu âm tim giúp tìm rối loạn vận động vùng có Theo Hội siêu âm Hoa Kỳ, có mức độ rối loạn vận động thành tim vùng tim thiếu máu: Vận động bình thường, giảm vận động, khơng vận động không vận động nghịch thường * Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (Multi-slice Computed Tomography– MSCT) Chụp cắt lớp vi tính đa dãy phương pháp chẩn đốn hình ảnh khơng chảy máu, cho hình ảnh khơng gian ba chiều cho phép chẩn đốn xác mức độ hẹp mức độ vơi hóa ĐMV , * Chụp động mạch vành cản quang Đây tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán bệnh BTTMCB Phương pháp giúp chẩn đốn xác định có hẹp ĐMV hay khơng, mức độ hẹp vị trí hẹp động mạch Ngồi chụp ĐMV cịn nhằm mục đích can thiệp có định , , 1.1.1.5 Điều trị bệnh tim thiếu máu cục mạn tính Có phương pháp điều trị là: Điều trị nội khoa, can thiệp ĐMV bắc cầu nối chủ vành Thêm vào việc điều chỉnh yếu tố nguy cho người bệnh phương pháp tảng Việc định phương pháp điều trị phụ thuộc vào tình trạng bệnh nên bắt đầu trì điều trị nội khoa Trong trường hợp điều trị nội khoa thất bại BN có nguy cao thăm dị cần chụp ĐMV can thiệp kịp thời , * Điều trị nội khoa Mục tiêu điều trị nội khoa nhằm ngăn ngừa biến cố tim mạch cấp NMCT đột tử để cải thiện chất lượng sống (triệu chứng) Các khuyến cáo cho điếu trị nội khoa là: Mức I: Có định điều trị Vận dụng tích cực biện pháp khơng dùng thuốc bắt buộc cho BN bên cạnh điều trị thuốc Aspirin cho thường quy chống định Chẹn beta giao cảm khơng có chống định Thuốc ức chế men chuyển cho Bn bị bệnh ĐMV có kèm theo đái tháo đường và/hoặc rối loạn chức thất trái Các thuốc hạ lipid máu để hạ LDL-C cho bệnh nhân có bệnh ĐMV nghi ngờ mà có LDL -C tăng cao > 100 mg/dl Thuốc Nitroglycerin ngậm lưỡi dạng xịt lưỡi để giảm đau Thuốc chẹn kênh calci loại nitrates có tác dụng kéo dài phối hợp hai loại cho BN mà có chống định với chẹn beta giao cảm Thuốc chẹn kênh calci loại nitrates có tác dụng kéo dài phối hợp với chẹn beta giao cảm cho BN mà đáp ứng với chẹn beta Mức II: Chỉ định cần cân nhắc Clopidogrel có chống định tuyệt Aspirin Chẹn kênh calci lựa chọn thuốc thay chọn chẹn beta giao cảm Thuốc ức chế men chuyển lựa chọn cho BN Thuốc hạ lipid máu mức LDL-C giới hạn 100-129 mg/dl cần phải áp dụng biện pháp khác điều chỉnh lối sống Thuốc chống đông đường uống kháng vitamin K Các thuốc tác động lên chuyển hóa tế bào tim (trimetazidine): dùng đơn độc phối hợp Thuốc mở kênh K+: Nicorandin Thuốc tác động nút xoang: Ivabradine,…, * Điều trị tái tưới máu (Can thiệp động mạch vành qua da phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành) 151 Phẫu thuật bắc cầu nối: (0 - Không; - Có) Thuốc điều trị: D Sau đợt điều trị ngày Phù: (0 - Không; - Có) Gan to: (0 - Khơng; - Có) Tĩnh mạch cổ nổi: (0 - Khơng; - Có) Ran phổi: (0 - Khơng; - Có) Nhịp tim trước viện (ck/p): Huyết áp (mmHg): Phân độ suy tim (NYHA): (1, 2, 3, 4) VII XN MÁU Chỉ số NT-proBNP (pg/ml) Glucose (mmol/l) Creatinine (mmol/l) GOT (mmol/l) GPT (mmol/l) CPK (U/I) CK-MB (U/I) Hs-Troponin I (ng/l) Kali (mmol/L) Cholesterol (mmol/l) Triglycerit (mmol/l) HDL-C (mmol/l) LDL-C (mmol/l) Bạch cầu (G/L) Tiểu cầu (G/L) Hồng cầu (T/L) Huyết sắc tố (g/L) VIII Điện tâm đồ Khi nhập viện Sau đợt điều trị Tần số tim (Ck/p): Thiếu máu tim: (0 - Khơng; - Có) Đoạn ST: (0 - Không chênh; - Lên; - Xuống) với đường đẳng điện (mm): Sóng Q bệnh lý: (0 - Khơng; - Có) đạo trình: So 152 Sóng T: (1 - Âm; - Dương; - pha) Đạo trình: IX SIÊU ÂM TIM Rối loạn vận động vùng: (0 - Khơng; - Có) Các số khác : NT A0 Dd Ds Vd Vs %D EF% (Simpson) RVDd IVSd IVSs LPWDd LPWDs X KẾT QUẢ CHỤP ĐMV ĐMV trái ĐMV phải Vị trí LM LAD LCx RCA Có/khơng Mức độ hẹp ( % ) XI HOLTER NHỊP TIM A Trước điều trị Nhịp tim trung bình (ck/p): Nhịp chậm: Lớn nhất: Nhỏ nhất: (0 - Khơng; - Có) Block nhĩ thất độ: Block xoang nhĩ độ: Ngừng xoang: (0 - Khơng; - Có) Số lượng: nhất(giây): Số lượng NTTTT/ 24 giờ: Lown độ: Cơn nhịp nhanh thất: (0 - Không; - Có) Rung nhĩ: (0 - Khơng; - Có) Ngoại tâm thu thất: (0 - Khơng; - Có) 10 Nhanh thất: (0 - Khơng; - Có) 11.Biến thiên nhịp tim Chỉ số Trước điều trị Khoảng dài 153 SDNN (ms) RMSSD (ms) SDNNi (ms) TP (ms2) HF (ms2) LF (ms2) LF/HF B Sau đợt điều trị Nhịp tim trung bình (ck/p): Nhịp chậm: Lớn nhất: Nhỏ nhất: (0 - Không; - Có) Block nhĩ thất độ: Block xoang nhĩ độ: Ngừng xoang: (0 - Khơng; - Có) Số lượng: Khoảng dài (giây): Số lượng NTTTT/ 24 giờ: Lown độ: Cơn nhịp nhanh thất: (0 - Khơng; - Có) Rung nhĩ: (0 - Khơng; - Có) Ngoại tâm thu thất: (0 - Khơng; - Có) 10 Nhanh thất: (0 - Khơng; - Có) 11.Biến thiên nhịp tim Chỉ số SDNN (ms) RMSSD (ms) SDNNi (ms) TP (ms2) HF (ms2) LF (ms2) LF/HF Sau điều trị Bác sỹ làm bệnh án Đoàn Thịnh Trường Đoàn Thịnh Trường 154 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ĐOÀN THỊNH TRƯỜNG NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ NT-proBNP HUYẾT TƯƠNG VỚI BIẾN THIÊN NHỊP TIM, RỐI LOẠN NHỊP TIM Ở BỆNH NHÂN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH CĨ SUY TIM LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : 9720107 Hướng dẫn khoa học PGS.TS NGUYỄN OANH OANH HÀ NỘI – 2022 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tôi, tất số liệu tơi thu thập kết luận án chưa có cơng bố cơng trình nghiên cứu khác Tơi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực số liệu kết xử lý nghiên cứu Tác giả luận án Đoàn Thịnh Trường LỜI CẢM ƠN Để có kết ngày hơm nay, tơi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc Học viện Quân y, Phòng Sau đại học, đ ặc bi ệt thầy giáo, cô giáo Bộ môn Trung tâm Tim mạch-H ọc vi ện Quân y trang bị cho kiến thức, tạo điều kiện giúp đỡ tơi su ốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành Luận án Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin bày tỏ lòng bi ết ơn chân thành tới PGS.TS Nguyễn Oanh Oanh, PGS.TS Lương công Th ức người thầy dành nhiều thời gian hướng dẫn, tận tình bảo định hướng cho tơi suốt q trình nghiên cứu để hồn thành Luận án Tơi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng ban khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Quân y 103, bệnh viện Tim Hà N ội t ạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi q trình thực nghiên cứu Luận án Tôi xin chân thành cảm ơn 136 bệnh nhân gia đình bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu để hồn thành Luận án Tơi xin chân thành cảm ơn gia đình, đồng nghiệp, người bạn thân thiết ln giúp đỡ, động viên, khích lệ, chia sẻ khó khăn th ời gian tơi học tập để hồn thành khóa học Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội 2022 Tác giả luận án Đoàn Thịnh Trường MỤC LỤC Trang TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh tim thiếu máu cục mạn tính suy tim 1.1.1 Bệnh tim thiếu máu cục mạn tính .3 1.1.2 Suy tim bệnh tim thiếu máu cục mạn tính 11 1.1.3 Vai trò N-terminal pro-B type natriuretic peptide suy tim bệnh tim thiếu máu cục mạn tính .17 1.2 Rối loạn nhịp tim biến thiên nhịp tim .21 1.2.1 Rối loạn nhịp tim bệnh tim thiếu máu cục mạn tính suy tim 21 1.2.2 Biến thiên nhịp tim bệnh tim thiếu máu cục mạn tính suy tim 22 1.3 Các nghiên cứu mối liên quan NT-proBNP với số Đặc điểm lâm sàng, cân lâm sàng, rối loạn nhịp tim biến thiên nhịp tim BN bệnh tim thiếu máu cục mạn tính có suy tim .27 1.3.1 Các nghiên cứu nước 27 1.3.2 Các nghiên cứu giới 28 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .33 2.1 Đối tượng nghiên cứu .33 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 33 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .33 2.1.3 Phương tiện nghiên cứu .34 2.2 Phương pháp nghiên cứu 34 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .34 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu .34 2.2.3 Các thông số nghiên cứu 34 2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 36 2.2.5 Các tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu 49 2.3 Xử lí số liệu 54 2.4 Đạo đức nghiên cứu 55 2.5 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu .56 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .57 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 57 3.1.1 Đặc điểm giới, tuổi 57 3.1.2 Các yếu tố nguy .58 3.1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị 58 3.2 Biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết tương với đặc điểm rối loạn nhịp, biến thiên nhịp tim bệnh nhân BTTMCB mạn tính có suy tim trước sau điều trị ngày 65 3.3 Mối liên quan nồng độ NT-proBNP với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, rối loạn nhịp biến thiên nhịp tim bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục mạn tính có suy tim .72 CHƯƠNG BÀN LUẬN 88 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 88 4.1.1 Tuổi giới 88 4.1.2 Các yếu tố nguy 89 4.1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị 90 4.2 Biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết tương với đặc điểm rối loạn nhịp, biến thiên nhịp tim bệnh nhân BTTMCB mạn tính có suy tim trước sau điều trị ngày 94 4.2.1 Biến đổi nồng độ NT- proBNP huyết tương 94 4.2.2 Biến đổi rối loạn nhịp tim người bị BTTMCB mạn tính .97 4.2.3 Biến đổi biến thiên nhịp tim người bị BTTMCB mạn tính .100 4.3 Mối liên quan nồng độ NT-proBNP với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, rối loạn nhịp biến thiên nhịp tim bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục mạn tính có suy tim 105 4.3.1 Mối liên quan nồng độ NT-proBNP với đặc điểm suy tim 106 4.3.2 Mối liên quan nồng độ NT-proBNP với đặc điểm rối loạn nhịp 112 4.3.3 Mối liên quan nồng độ NT-proBNP với đặc điểm biến thiên nhịp tim bệnh nhân thiếu máu cục mạn tính có suy tim .118 HẠN CHẾ CỦA ĐỂ TÀI NGHIÊN CỨU 124 KẾT LUẬN 125 KIẾN NGHỊ 127 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN NGHÊN CỨU DANH SÁCH BỆNH NHÂN CÁC CHỮ VIẾT TẮT Phần viết tắt ACC Nội dung đầy đủ American College of Cardiology (Trường môn tim mạch Hoa AHA BMI BN BNP BTNT BTTMCB CCS CĐTN CRPhs Kỳ) American Heart Assosiation (Hội Tim mạch Hoa Kỳ) Body Mass Index (Chỉ số khối thể) Bệnh nhân B-type Natriuretic Peptide (Peptide thải natri niệu type-B) Biến thiên nhịp tim Bệnh tim thiếu máu cục Canadian Cardiovascular Society (Hội Tim mạch Canada) Cơn đau thắt ngực High-sensitivity C-Reactive Protein (protein phản ứng CNP CLVT DNP Dd Ds ĐMV ĐTĐ ECLIA C/Protein phản ứng C) C-type Natriuretic Peptide (Peptide thải natri niệu type-C) Cắt lớp vi tính D-type Natriuretic Peptide (Peptide thải natri niệu type-D) Diastolic Diameter (Đường kính thất trái tâm trương) Systolic Diameter (Đường kính thất trái tâm thu) Động mạch vành Điện tâm đồ Electrochemiluminescence immunoassay (Miễn dịch điện hóa EF ESC FDA huỳnh quang) Ejection Fraction (Phân suất tống máu thất trái) European Society of Cardiology (Hội Tim mạch Châu Âu) Food anh Drugs Administration (Tổ chức quản lý thuốc HCĐMVMT HF ICD thực phẩm Hoa Kỳ) Hội chứng động mạch vành mạn tính High frequency power Implantable Cardioverter Defibrillator (Máy khử rung tự LAD LCA LDL LDH LF MSCT RLNT NMCT động) Left anterior descending (Động mạch liên thất trước) Left coronary artery (Động mạch mũ) Low density lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng thấp) Lactate Dehydrogenase Low frequency power Multi slice CT scanner (Chụp cắt lớp vi tính đa dãy) Rối loạn nhịp tim Nhồi máu tim NNKP NT-proBNP NTT NYHA pNN50 PTP RCA RLNT SDNN SDNNi SDANN TNF TP VNP WHO Nhịp nhanh kịch phát N - terminal pro B - type Natriuretic Peptide Ngoại tâm thu New York Heart Association (Hiệp hội tim mạch New York) Percent NN intervals > 50ms Pre-test probability (xác suất tiền nghiệm) Right coronary artery (Động mạch vành phải) Rối loạn nhịp tim Standard deviation of NN Standard deviation of NN index Standard deviation of the average NN Tumor Necrosis Factors (Yếu tố hoại tử khối u) Total power V-type Natriuretic Peptide (Peptide thải natri niệu type-V) World health organization (Tổ chức Y tế Thế giới) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1 Phân độ đau ngực theo CCS .7 1.2 Đặc điểm BNP NT- Pro BNP 18 1.3 Các phản xạ ảnh hưởng đến tần số tim 23 1.4 Tóm tắt số nghiên cứu nước nồng độ NT-proBN .27 2.1 Các phương pháp định lượng NT-proBNP .38 2.2 Giá trị NT-proBNP huyết tương người khỏe mạnh theo tuổi giới 38 2.3 Các vật liệu kít 40 2.4 Vị trí chuyển đạo Holter ĐTĐ 43 2.5 Giá trị số số BTNT người bình thường 46 2.6 Tiêu chuẩn phân loại suy tim theo ESC 2012 51 2.7 Phân loại BMI theo WHO dành cho người Châu Á .53 2.8 Phân độ THA theo Hội Tim mạch học Việt Nam 2015 53 3.1 Đặc điểm giới đối tượng nghiên cứu 57 10 3.2 Đặc điểm tuổi đối tượng nghiên cứu 57 3.3 Đặc điểm tiền sử yếu tố nguy tim mạch .58 3.4 Đặc điểm lâm sàng nhập viện 58 3.5 Phân độ đau ngực theo CCS 59 3.6 Phân loại mức độ suy tim theo NYHA 59 3.7 Đặc điểm xét nghiệm máu 60 3.8 Đặc điểm XQ tim phổi .61 3.9 Đặc điểm điện tâm đồ 62 3.10 Đặc điểm siêu âm tim 62 3.11 Đặc điểm phân suất tống máu thất trái 63 3.12 Đặc điểm kết chụp động mạch vành 63 3.13 Đặc điểm điều trị .64 3.14 Đặc điểm nhóm thuốc điều trị 65 Bảng Tên bảng Trang 3.15 Biến đổi NT-ProBNP huyết tương trước sau điều trị 65 3.16 NT-ProBNP huyết tương trước-sau điều trị theo nhóm tuổi .66 3.17 NT-ProBNP huyết tương trước – sau điều trị theo giới .66 3.18 Đặc điểm chung Holter nhịp tim 24 67 3.19 Đặc điểm rối loạn nhịp thất (theo Lown) 67 3.20 Biến đổi số biến thiên nhịp tim Holter ĐTĐ trước sau điều trị 68 3.21 Biến đổi số biến thiên nhịp tim Holter ĐTĐ với số thân động mạch vành tổn thương 68 3.22 Biến đổi số biến thiên nhịp tim Holter ĐTĐ trước sau điều trị người có ngoại tâm thu thất 69 3.23 Biến đổi số biến thiên nhịp tim Holter ĐTĐ theo phân suất tống máu thất trái 70 3.24 Liên quan biến đổi nhịp tim số lượng ngoại tâm thu thất với phân suất tống máu thất trái 71 11 3.25 Mối liên quan rối loạn nhịp tim với nhóm suy tim có phân suất tống máu thất trái ≤ 50% 71 3.26.Tương quan NT-proBNP huyết tương với tuổi 72 3.27 Tương quan NT-proBNP với BMI 72 3.28 Mối tương quan nồng độ NT-proBNP với số đặc điểm lâm sàng .73 3.29 Mối tương quan nồng độ NT-proBNP với đặc điểm cận lâm sàng 73 3.30 Liên quan NT-proBNP với mức độ suy tim 74 3.31 Mối tương quan nồng độ NT-proBNP với mức EF 74 3.32 Liên quan nồng độ NT-proBNP với đường kính thất trái tâm trương 76 3.33 Mối tương quan nồng độ NT-proBNP với số số khác siêu âm tim .77 Bảng Tên bảng Trang 3.34 Mối tương quan nồng độ NT-proBNP với rối loạn nhịp thất 78 3.35 Mối tương quan nồng độ NT-proBNP với rối loạn nhịp thất .78 3.36 Tương quan NT-proBNP với mức độ ngoại tâm thu thất 79 3.37 Mối tương quan nồng độ NT-proBNP trước điều trị với nhịp tim 80 3.38 Mối liên quan nồng độ NT-proBNP trước điều trị với biến đổi nhịp tim Holter số lượng NTT thất 81 3.39 Mối liên quan nồng độ NT-proBNP trước điều trị với số rối loạn nhịp tim Holter 82 3.40 Mối liên quan nồng độ NT-proBNP cao điểm cắt EF