cơ sở lý luận chung của bảo hiểm y tế học sinh- sinh viên

Cơ sở lý luận chung của bảo hiểm y tế học sinh- sinh viên Biên tập bởi: Đại Học Kinh Tế Quốc Dân Cơ sở lý luận chung của bảo hiểm y tế học sinh- sinh viên Biên tập bởi: Đại Học Kinh Tế Quốc Dân Các tác giả: Đại Học Kinh Tế Quốc Dân Phiên bản trực tuyến: http://voer.edu.vn/c/610e6bb5 MỤC LỤC 1. Sự cần thiết khách quan của bảo hiểm y tế đối với học sinh - sinh viên 2. Nội dung cơ bản của Bảo hiểm y tế trên thế giới. 3. Nội dung cơ bản của bảo hiểm y tế ở Việt Nam 4. Nội dung cơ bản của bảo hiểm y tế học sinh- sinh viên ở Việt Nam 5. Phí và quỹ bảo hiểm y tế học sinh- sinh viên 6. Quỹ bảo hiểm học sinh- sinh viên 7. Quyền lợi và trách nhiệm của các bên tham gia bảo hiểm y tế học sinh- sinh viên 8. In ấn và phát hành thẻ và Tổ chức thực hiện 9. Mối quan hệ giữa bảo hiểm y tế học sinh- sinh viên và y tế học đường Tham gia đóng góp 1/33 Sự cần thiết khách quan của bảo hiểm y tế đối với học sinh - sinh viên Lịch sử ra đời và phát triển của bảo hiểm nhân thọ Trên thế giới: Bảo hiểm nhân thọ ra đời và phát triển từ rất lâu trên thế giới. Hình thức bảo hiểm nhân thọ đầu tiên ra đời năm 1583 ở Luân đôn, người được bảo hiểm là William Gybbon. Như vậy, bảo hiểm nhân thọ có phôi thai từ rất sớm, nhưng lại không có điều kiện phát triển ở một số nước do thiếu cơ sở kỹ thuật ngẫu nhiên, nó giống như một trò chơi nên bị nhà thờ giáo hội lên án với lý do lạm dụng cuộc sống con người, nên bảo hiểm nhân thọ phải tồn tại dưới nhiều hình thức khác nhau. Tuy nhiên sau đó do sự phát triển kinh tế mạnh mẽ, cuộc sống của con người được cải thiện rõ rệt, thêm vào đó là sự phát triển không ngừng của khoa học kỹ thuật nên bảo hiểm nhân thọ đã có điều kiện phát triển trên phạm vi rộng lớn. Với sự xuất hiện các phép tính xác suất Pascal và Fermat thì sự phát triển của bảo hiểm nhân thọ là một tất yếu khách quan. Năm 1759, công ty bảo hiểm nhân thọ đầu tiên ra đời ở châu Mỹ nhưng chỉ bán các hợp đồng bảo hiểm cho các con chiên trong nhà thờ của họ. Năm 1762, ở Anh thành lập công ty bảo hiểm nhân thọ Equitable. Đây là công ty đầu tiên bán các hợp đồng bảo hiểm rộng rãi cho nhân dân và áp dụng nguyên tắc phí bảo hiểm không đổi trong suốt thời gian bảo hiểm. Năm 1812, một công ty bảo hiểm nhân thọ nữa được thành lập ở Bắc Mỹ. Năm 1860 bắt đầu xuất hiện hệ thống mạng lưới đại lý bán bảo hiểm nhân thọ. Cho đến nay bảo hiểm nhân thọ đã phát triển rất mạnh mẽ và đa dạng. Từ những loại hình nhân thọ cơ bản là Bảo hiểm sinh mạng có thời hạn (Bảo hiểm tử kỳ), Bảo hiểm trọn đời, Bảo hiểm nhân thọ hỗn hợp, Bảo hiểm trợ cấp hưu trí, mỗi công ty bảo hiểm đều thiết kế những sản phẩm mang những đặc thù riêng để đáp ứng nhu cầu tài chính của từng khu vực dân cư và phù hợp với chính sách kinh tế, xã hội của từng quốc gia. Người ta cũng thường có những điều khoản bổ sung trong đó phạm vi bảo hiểm là tai nạn hoặc bệnh tật, ốm đau, các bệnh hiểm nghèo xảy ra trong thời hạn bảo hiểm của hợp đồng chính (là một trong bốn dạng trên). Trên thế giới, hiện nay doanh số của bảo hiểm nhân thọ chiếm trên 50% doanh số của ngành bảo hiểm. 2/33 Dưới đây là số liệu thể hiện tỷ trọng doanh số bảo hiểm nhân thọ ở các khu vực trên thế giới trong hai năm 1990, 1996. Bảng : Doanh số của bảo hiểm nhân thọ so với doanh số ngành bảo hiểm ở các khu vực Nguồn tài liệu: Tạp chí Tái bảo hiểm - 1996. Trong đó, cho đến năm 1993, ở Đông Nam á tổng doanh thu phí bảo hiểm là 61,1 tỷ USD, doanh số của bảo hiểm nhân thọ là 45,1 tỷ USD chiếm 73,8% , doanh số của bảo hiểm phi nhân thọ là 16 tỷ USD chiếm 26,2%. Có thể đưa ra đây một số ví dụ về sự phát triển bảo hiểm nhân thọ ở một số nước như sau: Bảng : Phí bảo hiểm nhân thọ ở một số nước trên thế giới năm 1993. 3/33 Tại Việt Nam: Với nhận thức sâu sắc về vai trò và tầm quan trọng của bảo hiểm nhân thọ, trong những năm qua Chính phủ và Bộ Tài chính rất quan tâm phát triển nghiệp vụ này. Với sự ra đời của công ty bảo hiểm nhân thọ, chính thức đầu tiên ở Việt Nam năm 1996 đã khẳng định rõ sự quan tâm của các cơ quan Nhà nước tầm vĩ mô. Mặc dù chúng ta mới tiến hành nghiệp vụ bảo hiểm nhân thọ gần ba năm, nhưng trong thực tế bảo hiểm nhân thọ đã xuất hiện ở Việt Nam từ rất sớm dưới nhiều hình thức khác nhau. Trước năm 1954, ở miền Bắc, những người làm việc cho Pháp đã được bảo hiểm và một số gia đình đã được hưởng quyền lợi bảo hiểm của các hợp đồng bảo hiểm nhân thọ này. Các hợp đồng bảo hiểm này đều do các công ty bảo hiểm của Pháp trực tiếp thực hiện. Trong những năm 1970 - 1971 ở miền Nam công ty Hưng Việt bảo hiểm đã triển khai một số loại hình bảo hiểm như “An sinh giáo dục”, “Bảo hiểm trường sinh” (Bảo hiểm nhân thọ trọn đời), “Bảo hiểm tử kỳ thời hạn 5 - 10 - 20 năm”, nhưng công ty này chỉ hoạt động từ một đến hai năm nên các nghiệp vụ bảo hiểm không được biết đến rộng rãi. 4/33 Năm 1987, Bảo Việt đã có đề án “Bảo hiểm nhân thọ và việc vận dụng vào Việt Nam”, nhưng vào lúc đó điều kiện đất nước còn gặp nhiều khó khăn như: - Tỷ lệ lạm phát rất cao và không ổn định. - Thu nhập của nhân dân chỉ đủ để chi tiêu cho những nhu cầu tối thiểu thường ngày, phần tiết kiệm rất ít. - Chưa có điều kiện để công ty bảo hiểm hoạt động trong lĩnh vực đầu tư. Công ty bảo hiểm lúc đó chưa được phép sử dụng quỹ bảo hiểm đi đầu tư, môi trường đầu tư chưa phát triển. - Chưa có những qui định mang tính chất pháp lý để điều chỉnh mối quan hệ giá công ty bảo hiểm và người tham gia bảo hiểm, bảo vệ quyền lợi cho người được bảo hiểm và khả năng thanh toán của công ty bảo hiểm. Với những khó khăn trên đã không cho phép công ty Bảo Việt phát triển nghiệp vụ bảo hiểm nhân thọ. Thay cho bảo hiểm nhân thọ, năm 1990, Bộ Tài chính cho phép công ty Bảo Việt triển khai “Bảo hiểm sinh mạng con người thời hạn 1 năm”.Thực tế triển khai nghiệp vụ này cho thấy: - Việc lo xa cho gia đình khi không may người chủ gia đình bị mất mà chỉ tính đến trong vòng 1 năm là không hấp dẫn. Tâm lý người tham gia loại hình bảo hiểm này cũng không thoải mái. Và do đó loại hình bảo hiểm này chỉ đáp ứng được nhu cầu cho những người già. - Mọi người tham gia bảo hiểm đều thắc mắc, nếu không gặp rủi ro có được nhận lại gì không? Với thực tế trên, cùng với việc đánh giá các điều kiện kinh tế xã hội Việt Nam trong những năm đầu thập kỷ 90, Tổng công ty bảo hiểm Việt Nam đã bắt đầu tiến hành nghiên cứu triển khai nghiệp bảo hiểm nhân thọ với hai loại hình mang tính chất tiết kiệm từ cuối năm 1993. Đến tháng 1 năm 1994, Tổng công ty bảo hiểm Việt Nam mới chính thức trình Bộ Tài chính dự án thành lập công ty Bảo hiểm nhân thọ. Với những yêu cầu về quản lý quỹ bảo hiểm nhân thọ, Bộ Tài chính đã ký quyết định số 568/QĐ/TCCB ngày 22/6/1996 thành lập công ty bảo hiểm nhân thọ trực thuộc Bảo Việt. Sự kiện này đánh dấu một bước ngoặt mới trong sự phát triển của ngành bảo hiểm Việt Nam. 5/33 Nội dung cơ bản của Bảo hiểm y tế trên thế giới. Nội dung cơ bản của Bảo hiểm y tế trên thế giới Đối tượng tham gia BHYT. Đối tượng của BHYT là sức khoẻ của con người, bất kỳ ai có sức khoẻ và có nhu cầu bảo vệ sức khoẻ cho mình đều có quyền tham gia BHYT. Như vậy đối tượng tham gia BHYT là tất cả mọi người dân có nhu cầu BHYT cho sức khoẻ của mình hoặc một người đại diện cho một tập thể, một cơ quan …đứng ra ký kết hợp đồng BHYT cho tập thể, cơ quan ấy. Trong thời kỳ đầu mới triển khai BHYT, thông thường các nước đều có hai nhóm đối tượng tham gia BHYT là bắt buộc và tự nguyện. Hình thức bắt buộc áp dụng đối với công nhân viên chức nhà nước và một số đối tượng như người về hưu có hưởng lương hưu, những người thuộc diện chính sách xã hội theo qui định của pháp luật , hình thức tự nguyện áp dụng cho mọi thành viên khác trong xã hội có nhu cầu và thường giới hạn trong độ tuổi nhất định tuỳ theo từng quốc gia. Phạm vi BHYT. Mọi đối tượng tham gia BHYT khi không may gặp rủi ro về ốm đau, bệnh tật đi KCB đều được cơ quan BHYT xem xét chi trả bồi thường nhưng không phải mọi trường hợp đều được chi trả và chi trả hoàn toàn chi phí KCB, BHYT chỉ chi trả trong một phạm vi nhất định tuỳ điều kiện từng nước. BHYT là hoạt động thu phí bảo hiểm và đảm bảo thanh toán chi phí y tế cho người tham gia bảo hiểm. Mặc dù mọi người dân trong xã hội đều có quyền tham gia BHYT nhưng trên thực tế BHYT không chấp nhận bảo hiểm thông thường cho người mắc bệnh nan y nếu không có sự thoả thuận gì thêm. Những người đã tham gia BHYT khi gặp rủi ro về sức khoẻ đều được thanh toán chi phí KCB với nhiều mức độ khác nhau tại các cơ sở y tế. Tuy nhiên nếu KCB trong các trường hợp cố tình tự huỷ hoại bản thân trong tình trạng không kiểm soát được hành động của bản thân, vi phạm pháp luật … thì không được cơ quan BHYT chịu trách nhiệm. Ngoài ra, mỗi quốc gia đều có những chương trình sức khoẻ quốc gia khác nhau. Cơ quan BHYT cũng không có trách nhiệm chi trả đối với những người tham gia BHYT nếu họ KCB thuộc chương trình này. 6/33 Phương thức BHYT. Căn cứ vào mức độ thanh toán chi phí KCB cho người có thẻ BHYT thì BHYT có nhiều phương thức thanh toán khác nhau, cụ thể là: - BHYT trọn gói là phương thức BHYT trong đó cơ quan BHYT sẽ chịu trách nhiệm về mọi chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho người được BHYT. - BHYT trọn gói trừ các đại phẫu thuật là phương thức BHYT trong đó cơ quan BHYT sẽ chịu trách nhiệm về mọi chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho người được BHYT , trừ các chi phí y tế cho các cuộc đại phẫu ( theo quy định của cơ quan y tế). - BHYT thông thường là phương thức BHYT trong đó trách nhiệm của cơ quan BHYT được giới hạn tương xứng với trách nhiệm và nghĩa vụ của người được BHYT. Đối với các nước phát triển có mức sống dân cư cao , hoạt động BHYT đã có từ lâu và phát triển có thể thực hiện BHYT theo cả ba phương thức trên. Đối với các nước đang phát triển, mới triển khai hoạt động BHYT thường áp dụng phương thức BHYT thông thường. Đối với phương thức BHYT thông thường thì BHYT được tổ chức dưới hai hình thức đó là BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện. BHYT bắt buộc được thực hiện với một số đối tượng nhất định được qui định trong các văn bản pháp luật về BHYT. Dù muốn hay không những người thuộc đối tượng này đều phải tham gia BHYT, số còn lại không thuộc đối tượng bắt buộc tuỳ theo nhu cầu và khả năng kinh tế có thể tham gia BHYT tự nguyện. Phí BHYT Phí BHYT là số tiền mà người tham gia BHYT phải đóng góp để hình thành quỹ BHYT. Phí BHYT phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: xác suất mắc bệnh, chi phí y tế, độ tuổi tham gia BHYT …ngoài ra có thể có nhiều mức phí khác nhau cho những người có khả năng tài chính khác nhau trong việc nộp phí lựa chọn…Trong đó chi phí y tế là yếu tố quan trọng nhất và nó phụ thuộc vào các yếu tố sau: tổng số lượt người KCB , số ngày bình quân của một đợt điều trị, chi phí bình quân cho một lần KCB, tần suất xuất hiện các loại bệnh… Phí BHYT thường được tính trên cơ sở các số liệu thống kê về chi phí y tế và số người tham gia BHYT thực tế trong thời gian liền ngay trước đó. Phí BHYT bao gồm cả chi phí quản lý cho cơ quan, tổ chức đứng ra thực hiện và thường tính cho một năm. Việc tính phí không hề đơn giản vì nó vừa phải đảm bảo chi trả đủ 7/33 chi phí KCB của người tham vừa phải đảm bảo quyền lợi tối thiểu với mức phí tương ứng. Quỹ BHYT. Tất cả những người tham gia BHYT đều phải đóng phí và Quỹ BHYT được hình thành từ phần đóng góp này. Quỹ BHYT là một Quỹ tài chính tập trung có quy mô phụ thuộc vào số lượng thành viên đóng góp và mức độ đóng góp vào quỹ của các thành viên đó. Thông thường, với mục đích nhân đạo, không đặt mục đích kinh doanh lên hàng đầu, Quỹ BHYT được hình thành chủ yếu từ hai nguồn chính là do người sử dụng lao động và người lao động đóng góp, hoặc chỉ do sự đóng góp của người tham gia BHYT. Ngoài ra Quỹ BHYT còn được bổ sung bằng một số nguồn khác như: sự hỗ trợ của Ngân sách Nhà nước, sự đóng góp và ủng hộ của các tổ chức từ thiện, lãi do đầu tư từ phần quỹ nhàn rỗi theo qui định của luật bảo hiểm hoặc theo qui định trong các văn bản pháp luật về BHYT. Sau khi hình thành quỹ, quỹ BHYT được sử dụng như sau: - Chi thanh toán chi phí y tế cho người được BHYT - Chi dự trữ, dự phòng dao động lớn - Chi đề phòng hạn chế tổn thất - Chi quản lý Tỷ lệ và quy mô các khoản chi này thường được qui định trước bởi cơ quan BHYT và có thể thay đổi theo từng điều kiện cụ thể. 8/33 [...]... đóng BHYT HS - SV để đảm bảo an toàn quỹ 22/33 Quyền lợi và trách nhiệm của các bên tham gia bảo hiểm y tế học sinh- sinh viên Quyền lợi và trách nhiệm của các bên tham gia bảo hiểm y tế học sinh- sinh viên Đối với học sinh - sinh viên a Quyền lợi - được cấp thẻ theo mẫu qui định thống nhất toàn quốc - được đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB gần nơi cư trú theo hướng dẫn của cơ quan BHYT - được bảo hiểm. .. biện pháp đ y mạnh công tác BHYT HS - SV cho từng giai đoạn cụ thể 28/33 Mối quan hệ giữa bảo hiểm y tế học sinhsinh viên và y tế học đường Mối quan hệ giữa bảo hiểm y tế học sinh- sinh viên và y tế học đường Y tế học đường là một công tác quan trọng nhằm bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ cho học sinh, là một trong những mục tiêu phát triển sự nghiệp bảo vệ sức khoẻ nhân dân Ngay từ những năm đầu x y dựng XHCN... tháng, quản lý quỹ BHXH, quỹ BHYT tự nguyện 16/33 Nội dung cơ bản của bảo hiểm y tế học sinhsinh viên ở Việt Nam Nội dung cơ bản của bảo hiểm y tế học sinh- sinh viên ở Việt Nam Đối tượng tham gia BHYT HS-SV là loại hình BHYT tự nguyện có đối tượng tham gia là tất cả học sinh từ bậc tiểu học trở lên đang theo học tại các trường quốc lập, bán công, dân lập, các trung tâm giáo dục thường xuyên trừ các... liệu: Cơ sở lý luận chung của bảo hiểm y tế học sinh- sinh viên Biên tập bởi: Đại Học Kinh Tế Quốc Dân URL: http://voer.edu.vn/c/610e6bb5 Gi y phép: http://creativecommons.org/licenses/by/3.0/ Module: Sự cần thiết khách quan của bảo hiểm y tế đối với học sinh - sinh viên Các tác giả: Đại Học Kinh Tế Quốc Dân URL: http://www.voer.edu.vn/m/646a2078 Gi y phép: http://creativecommons.org/licenses/by/3.0/... tại các cơ sở của Nhà nước theo quy định chuyên môn và các quy định BHYT • các chi phí KCB được cơ quan BHYT thanh toán với bệnh viện nếu học sinh sinh viên đi KCB có trình thẻ tại: ◦ bất kỳ cơ sở y tế nào của Nhà nước trong trường hợp cấp cứu ◦ bệnh viện đã đăng ký trên phiếu KCB BHYT của học sinh - sinh viên ◦ bệnh viện theo gi y chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật của Bộ Y tế • trường... BHYT được thu nộp vào 1 hoặc 2 lần trong một năm tại các thời điểm thích hợp theo qui định của địa phương Đối với học sinh tiểu học và trung học cơ sở, việc nộp BHYT HS - SV do phụ huynh học sinh nộp cho tổ chức thu BHYT của nhà trường Đối với học sinh – sinh viên trường phổ thông trung học, đại học, cao đẳng, trung học chuyên nghiệp và d y nghề do học sinh, sinh viên tự nộp cho tổ chức thu BHYT của. .. hiểm y tế học sinh- sinh viên ở Việt Nam Các tác giả: Đại Học Kinh Tế Quốc Dân URL: http://www.voer.edu.vn/m/9dff8d81 Gi y phép: http://creativecommons.org/licenses/by/3.0/ Module: Phí và quỹ bảo hiểm y tế học sinh- sinh viên Các tác giả: Đại Học Kinh Tế Quốc Dân URL: http://www.voer.edu.vn/m/cb7fc9a0 Gi y phép: http://creativecommons.org/licenses/by/3.0/ Module: Quỹ bảo hiểm học sinh- sinh viên Các tác... tư, thiết bị y tế và giường bệnh c Trường hợp ốm đau, tai nạn Ốm đau, tai nạn dẫn đến tử vong được trợ cấp tiền mai táng phí 19/33 Phí và quỹ bảo hiểm y tế học sinh- sinh viên Phí và quỹ bảo hiểm y tế học sinh- sinh viên Phí BHYT HS-SV Phí BHYT HS-SV cũng dựa trên các nguyên tắc về phí BHYT nói chung và được qui định theo từng vùng, từng cấp học và từng địa phương như sau: Bảng : Phí BHYT HS-SV Đối... BHYT của nhà trường 21/33 Quỹ bảo hiểm học sinh- sinh viên Quỹ bảo hiểm học sinh- sinh viên BHYT HS-SV là một phần của BHYT tự nguyện nên được hạch toán riêng, tự cân đối thu chi Nguồn thu của Quỹ BHYT HS-SV được phân bổ như sau: + 35% chi cho chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh - sinh viên tại trường, trong đó: • 30% chi trả phụ cấp cho cán bộ YTHĐ, mua thuốc và dụng cụ y tế thông thường để sơ cứu... dung cơ bản của Bảo hiểm y tế trên thế giới Các tác giả: Đại Học Kinh Tế Quốc Dân URL: http://www.voer.edu.vn/m/68383798 Gi y phép: http://creativecommons.org/licenses/by/3.0/ Module: Nội dung cơ bản của bảo hiểm y tế ở Việt Nam Các tác giả: Đại Học Kinh Tế Quốc Dân URL: http://www.voer.edu.vn/m/0698b206 Gi y phép: http://creativecommons.org/licenses/by/3.0/ Module: Nội dung cơ bản của bảo hiểm y tế học . Cơ sở lý luận chung của bảo hiểm y tế học sinh- sinh viên Biên tập bởi: Đại Học Kinh Tế Quốc Dân Cơ sở lý luận chung của bảo hiểm y tế học sinh- sinh viên Biên tập bởi: Đại Học Kinh Tế Quốc. dung cơ bản của bảo hiểm y tế ở Việt Nam 4. Nội dung cơ bản của bảo hiểm y tế học sinh- sinh viên ở Việt Nam 5. Phí và quỹ bảo hiểm y tế học sinh- sinh viên 6. Quỹ bảo hiểm học sinh- sinh viên 7 quản lý đối tượng hưởng trợ cấp hàng tháng, quản lý quỹ BHXH, quỹ BHYT tự nguyện. 16/33 Nội dung cơ bản của bảo hiểm y tế học sinh- sinh viên ở Việt Nam Nội dung cơ bản của bảo hiểm y tế học sinh-