Luận án Tiến sĩ Nghiên cứu đặc điểm tổn thương động mạch vành và tiên lượng bằng thang điểm SYNTAX, SYNTAX lâm sàng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành qua da

BỘ QUỐC PHÒNG BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN QUANG TOÀN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ TIÊN LƯỢNG BẰNG THANG ĐIỂM SYNTAX, SYNTAX LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA Chuyên ngành: Nội Khoa Mã ngành: 9720107 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC BỘ QUỐC PHÒNG BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN QUANG TOÀN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ TIÊN LƯỢNG BẰNG THANG ĐIỂM SYNTAX, SYNTAX LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA Chuyên ngành: Nội Khoa Mã ngành: 9720107 Hướng dẫn khoa học PGS.TS PHẠM MẠNH HÙNG PGS.TS NGUYỄN OANH OANH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nghiên cứu luận án trung thực chưa công bố công trình trước Nếu có sai sót tơi hoàn toàn chịu trách nhiệm Tác giả luận án Nguyễn Quang Tồn MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục hình Danh mục bảng Danh mục biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh mạch vành giới Việt Nam 1.2 Đặc điểm giải phẫu, chức động mạch vành .4 1.3 Sinh lý bệnh nhồi máu tim cấp 1.4 Chẩn đoán nhồi máu tim cấp .9 1.5 Điều trị nhồi máu tim cấp .10 1.6 Biến chứng sau can thiệp động mạch vành 13 1.7 Một số yếu tố ảnh hưởng tới tiên lượng bệnh nhân sau can thiệp .14 1.7.1 Các yếu tố lâm sàng cận lâm sàng 14 1.7.2 Các yếu tố liên quan đến kết can thiệp động mạch vành 18 1.8 Các thang điểm theo dõi tiên lượng sau can thiệp động mạch vành 19 1.8.1 Đánh giá tổn thương động mạch vành theo AHA/ACC 1988 .19 1.8.2 Thang điểm Leaman 20 1.8.3 Thang điểm TIMI 21 1.8.4 Thang điểm Euro Score .22 1.8.5 Phân loại tổn thương động mạch vành chỗ chia đôi theo Medina 23 1.8.6 Thang điểm SYNTAX 24 1.8.7 Thang điểm SYNTAX lâm sàng 24 1.8.8 Một số biến cố tim mạch qua theo dõi sau can thiệp động mạch vành qua da bệnh nhân nhồi máu tim cấp 30 1.9 Tổng quan nghiên cứu thang điểm SYNTAX SYNTAX lâm sàng 32 1.9.1 Ở Việt Nam 32 1.9.2 Trên giới 32 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .35 2.1 Đối tượng nghiên cứu .35 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 35 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .36 2.1.3 Phương tiện nghiên cứu .36 2.2 Nội dung phương pháp nghiên cứu 37 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .37 2.2.2 Nội dung phương pháp nghiên cứu 37 2.2.3 Kỹ thuật chụp can thiệp động mạch vành .41 2.3 Một số tiêu chuẩn áp dụng nghiên cứu 52 2.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu tim cấp ST chênh lên theo WHO/ESC/AHA/ACC năm 2012 52 2.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim lâm sàng (phân độ Killip) 52 2.3.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán cho số biến cố tim mạch sau can thiệp .52 2.3.4 Tiêu chuẩn xác định số yếu tố nguy bệnh tim mạch 54 2.4 Phân tích xử lý số liệu .55 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .58 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 58 3.1.1 Giới 58 3.1.2 Tuổi 58 3.1.3 Đặc điểm chung yếu tố nguy .59 3.1.4 Đặc điểm chung lâm sàng cận lâm sàng 59 3.1.5 Đặc điểm chung kết can thiệp động mạch vành 61 3.2 Đánh giá tổn thương động mạch vành bệnh nhân nhồi máu tim cấp thang điểm SYNTAX, SYNTAX lâm sàng 63 3.2.1 Số thân động mạch vành tổn thương vị trí tổn thương thủ phạm 63 3.2.2 Điểm SYNTAX SYNTAX lâm sàng đối tượng nghiên cứu 64 3.2.3 Đặc điểm chung tổn thương động mạch vành theo thang điểm SYNTAX SYNTAX lâm sàng 69 3.3 Khảo sát giá trị thang điểm SYNTAX, SYNTAX lâm sàng trongtiên lượng số biến cố bệnh nhân nhồi máu tim cấp sau can thiệp động mạch vành qua da 74 CHƯƠNG BÀN LUẬN 94 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu mối liên quan yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng tiên lượng cho bệnh nhân nhồi máu tim cấp 94 4.1.1 Giới 94 4.1.2 Tuổi 94 4.1.3 Tiền sử có bệnh lý tim mạch yếu tố nguy liên quan .96 4.1.4 Đặc điểm chung yếu tố lâm sàng-cận lâm sàng giá trị tiên lượng .98 4.1.5 Một số đặc điểm chung can thiệp mức độ dòng chảy động mạch vành tiên lượng 101 4.2 Mức độ tổn thương động mạch vành điểm SYNTAX, SYNTAX lâm sàng đối tượng nghiên cứu 103 4.2.1 Vị trí thủ phạm số thân tổn thương .103 4.2.2 Điểm SYNTAX SYNTAX lâm sàng đối tượng nghiên cứu 104 4.2.3 Tính chất chung tổn thương hệ động mạch vành theo điểm SYNTAX, SYNTAX lâm sàng 107 4.3 Mối liên quan tử vong biến cố tim mạch với điểm SYNTAX SYNTAX lâm sàng 109 4.3.1 Liên quan điểm SYNTAX với tử vong biến cố tim mạch khơng tử vong 109 4.3.2 Liên quan điểm SYNTAX lâm sàng với tử vong biến cố tim mạch khơng tử vong 116 4.3.3 So sánh giá trị tiên lượng điểm SYNTAX SYNTAX lâm sàng 121 4.4 Hạn chế nghiên cứu .124 KẾT LUẬN 125 KIẾN NGHỊ 127 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Nội dung Tiếng Việt BN Bệnh nhân Ck/p Chu kỳ/phút Cs Cộng ĐM Động mạch ĐMC Động mạch chủ ĐMLTS Động mạch liên thất sau ĐMLTTr Động mạch liên thất trước ĐMV Động mạch vành ĐTĐ Đái tháo đường HCMV Hội chứng vành cấp NMCT Nhồi máu tim TS Tiền sử THA Tăng huyết áp TV Tử vong Tiếng Anh ACC American College of Cardiology (Hội Trường Môn Tim Hoa Kỳ) ACEF Age-Creatinine-Ejection Fraction (Tuổi, creatinin huyết thanh, phân sô tống máu thất trái) ADA American Diabes Association (Hiệp Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ) AHA American Heart Association (Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ) CABG Coronary Artery Bypass Graft (Bắc cầu nồi chủ-vành) CADILLAC Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complication CK Creatinin Kinase CK-MB Creatinin Kinase-Myocardial Band CrCl Creatinin Clean (Độ thải creatinin) CSS Clinical Syntax Score (Điểm SYNTAX lâm sàng) DSA Digital subtraction angiography (Chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền) EDV End Diastolic Volume (Thể tích cuối tâm trương) ESV End Systolic Volume (Thể tích cuối tâm thu) EF Ejection Fraction (Phân số tống máu thất trái) ESC European Society of Cardiology (Hội tim mạch Châu Âu) GRACE Global Registry of Acute Coronary Events (Biến cố động mạch vành cấp theo sổ toàn cầu) GÚSTO Global Ultization of Streptokinase and t-PA for Occluded Coronary Arteries HDL-C High Density Lipoprotein - Cholesterol ISH International Society of Hypertension LAD Left Anterior Descending (Động mạch liên thất trước) LCx Left Circumflex (Động mạch mũ) LDL-C Low Density Lipoprotein - Cholesterol LM Left Main (Thân chung động mạch vành trái) MACE Major adverse cardiovascular events (Biến cố tim mạch chính) NHANES National Health and Nutrion Examination Survey (Khảo sát sức khỏe dinh dưỡng Hoa Kỳ) PAMI Primary Angioplasty in Myocardial Infarction trials (Can thiệp động mạch vành nguyên phát nhồi máu tim cấp) PCI Percutaneous Coronary Intervention (Can thiệp mạch vành qua da) PDA Posterior Descending Artery (Động mạch liên thất sau) PLA Posterior Lateral Artery (Động mạch quặt ngược thất) QCA Quantitative Coronary Analysis (Phân tích định lượng sang thương mạch vành RCA Right Coronary Artery (Động mạch vành phải) SGOT Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase (Enzym gan) SGPT Serum Glutamic Pyruvic Transaminase (Enzym gan) SS Syntax Score (Điểm SYNTAX) SV Stroke Volume SYNTAX Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention With Taxus and Cardiac Surgery TMP TIMI myocardial perfusion (Mức độ tưới máu tim) TIMI Thrombolysis In Acute Myocardioal Infarction (Mức độ dòng chảy động mạch vành) WHO World Health Organization (Tổ chức y tế giới) 120 bệnh nhân có bệnh mạch vành bao gồm bệnh nhân nhồi máu tim cấp sau can thiệp động mạch vành qua da , , , * Liên quan điểm SYNTAX lâm sàng với biến cố khơng tử vong Tỷ lệ xuất biến cố tim mạch khơng tử vong thời điểm trước viện nhóm điểm CSS cao nhiều 3,2% so với hai nhóm điểm trung bình thấp 1,2% 1,7% Tuy nhiên, khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê p=0,394>0,05 (bảng 3.48) Sau 30 ngày tỷ lệ xuất biến cố tim mạch nhóm điểm cao CSS3 cao 12,1% so với nhóm điểm trung bình CSS2 5,4% so với nhóm điểm thấp CSS1 7,0% Khi phân tích theo biểu đồ Kaplan-Meier chúng tơi thấy nhóm điểm cao CSS3 tỷ lệ khơng có biến cố thấp 87,9% (đường mầu đỏ) so với nhóm điểm trung bình CSS2 94,6% (đường mầu vàng) so với nhóm điểm thấp CSS1 93,0% (đường mầu xanh), khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p(log-rank) = 0,164 (biểu đồ 3.16) Sau tháng 12 tháng thấy tỷ lệ xuất biến cố nhóm điểm cao CSS3 cao (12,1% 14,0%) so với nhóm điểm trung bình CSS2 (8,1% 8,1%) so với nhóm điểm thấp CSS1 (9,6% 11,3%), nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (với p>0,05) Biểu đồ Kaplan-Meier sau năm chúng tơi thấy nhóm điểm cao CSS3 tỷ lệ khơng có biến cố thấp 86,0% (đường mầu đỏ) so với nhóm điểm trung bình CSS2 91,9% (đường mầu vàng) so với nhóm điểm thấp CSS1 88,7% (đường mầu xanh), khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p(log-rank) = 0,445 (biểu đồ 3.18) Như nghiên cứu nhóm điểm SYNTAX lâm sàng cao xuất biến cố (khơng tử vong) có tỷ lệ cao nhất, nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa Nghiên cứu Pyxaras S.A cộng 221 bệnh nhân có bệnh mạch vành vơi hóa nặng can thiệp động mạch vành qua da Các bệnh nhân phân loại theo nhóm điểm theo điểm ACEF điểm CSS Sau 121 năm, tỷ lệ biến cố cao cách có ý nghĩa nhóm điểm cao ACEF (24% cho ACEF cao so với 13% cho ACEF trung bình so với 9% cho ACEF thấp; p = 0,017) CSS (25% cho CSS cao so với 12% cho CSS trung bình so với 8% cho CSS thấp; p = 0,008) Độ xác dự báo cho điểm ACEF CSS vừa mức độ vừa (0,629 0,638) Như vậy, điểm ACEF điểm CSS dự đốn với độ xác vừa phải cho biến cố tim mạch sau năm bệnh nhân hẹp động mạch vành bị vơi hóa nặng trải qua can thiệp động mạch vành qua da 4.3.3 So sánh giá trị tiên lượng điểm SYNTAX SYNTAX lâm sàng * Biến cố tim mạch khơng tử vong Sau 30 ngày, phân tích ROC chúng tơi thấy; diện tích đường cong ROC điểm SYNTAX (đường mầu đỏ) 0,570 (AUC = 0,570 95% CI từ 0,448 đến 0,692 với p = 0,246) Diện tích đường cong ROC điểm SYNTAX lâm sàng (đường mầu xanh) 0,546 (AUC = 0,546 95% CI từ 0,421 đến 0,670 với p = 0,450) (biểu đồ 3.21) Sau năm, diện tích đường cong ROC điểm SYNTAX (đường mầu đỏ) 0,542 (AUC = 0,542 95% CI từ 0,435 đến 0,649 với p = 0,428) Diện tích đường cong ROC điểm SYNTAX lâm sàng (đường mầu xanh) 0,509 (AUC = 0,509 95% CI từ 0,403 đến 0,616 với p = 0,862) (biểu đồ 3.22) Như nghiên cứu chưa thấy khác biệt điểm SYNTAX lâm sàng dự báo biến cố tim mạch khơng tử vong so với điểm SYNTAX Nghiên cứu Gao Y.C cộng sự, 190 bệnh nhân có bệnh ba thân tổn thương thân chung động mạch vành trái can thiệp động mạch vành qua da Kết cho thấy có 29 bệnh nhân xuất biến cố (tử vong nguyên nhân, nhồi máu tim, can thiệp lại) chiếm 18,5% Tỷ lệ biến cố nhóm điểm thấp (≤ 20,5), trung gian (21,0 – 31,0), cao (≥ 31,5) theo điểm SYNTAX 9,1%, 16,2% 30,9% 122 Cả đơn biến đa biến phân tích cho thấy điểm số SYNTAX dự đốn độc lập biến cố Tỷ lệ biến cố nhóm điểm thấp (≤ 19,5), trung bình (19,6 – 29,1), cao (29,2) theo điểm SYNTAX lâm sàng 14,9%, 9,8% 30,6% Cả hai phân tích đơn biến đa biến cho thấy điểm số SYNTAX lâm sàng dự đoán độc lập biến cố Phân tích ROC cho thấy hai Điểm SYNTAX (AUC = 0,667, p = 0,004) điểm SYNTAX lâm sàng (AUC = 0,636, p = 0,020) có giá trị dự đốn cho biến cố Điểm số SYNTAX lâm sàng khả tiên đoán tốt điểm SYNTAX * Tử vong Sau 30 ngày, chúng tơi phân tích đường cong ROC thấy rằng; Diện tích đường cong ROC điểm SYNTAX (đường mầu đỏ) 0,681 (AUC = 0,681; 95% CI từ 0,567 đến 0,795 với p = 0,001) Diện tích đường cong ROC điểm SYNTAX lâm sàng (đường mầu xanh) 0,735 (AUC = 0,735; 95% CI từ 0,635 đến 0,835 với p