Nghiên cứu tác dụng điều trị bệnh trĩ nội độ i ii bằng bài thuốc tk

1 Đặt vấn đề Bệnh trĩ tập hợp biểu bệnh lý liên quan đến thay đổi mạng mạch trĩ mô tiếp xúc với mạng mạch vùng hậu môn trực tràng Bệnh trĩ có tỷ lệ mắc cao bệnh vùng hậu môn trực tràng Trên giới theo tác giả Thomson, Parks, Denis… Tỷ lệ mắc bệnh trĩ 50% dân số [73] Ở Việt Nam theo Đinh Văn Lực cộng từ năm 19701979 phòng khám ngoại Viện Y học cổ truyền Việt Nam khám 14.562 bệnh nhân trĩ [48] Điều tra dịch tễ học nhóm nghiên cứu Nguyễn Mạnh Nhâm tỷ lệ mắc bệnh trĩ tỉnh phía Bắc Việt Nam báo cáo hội nghị toàn quốc hậu môn trực tràng lần thứ tư (11/2004) 55% Nh tỷ lệ mắc bệnh trĩ chung cộng đồng từ khoảng 35 - 55% dân số [48], [54], [66] Bệnh trĩ bệnh lành tính, khơng nguy hiểm đến tính mạng người bệnh, song ảnh hưởng nhiều tới chất lượng sống Trĩ gây chảy máu đại tiện, mức độ nhẹ có Ýt máu tươi dính vào phân, mức độ nặng máu chảy thành tia, có trường hợp bệnh nhân chảy máu nặng kéo dài, gây thiếu máu, trĩ gây đau đớn cảm giác khó chịu cho người bệnh vùng hậu môn trực tràng tồn búi trĩ sa ngoài, đợt trĩ cấp tính, viêm loét, sa niêm mạc trực tràng, nhồi máu trĩ Ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt lao động người bệnh Với tính phổ biến nên bệnh trĩ nghiên cứu điều trị từ sớm Nhiều nghiên cứu đưa phát quan trọng Tuy nhiên, người ta bàn cãi nguyên bệnh trĩ Vì hàng trăm biện pháp xử trí cịn áp dụng Từ dược liệu cổ truyền loại thuốc tân dược, thủ thuật phẫu thuật dựa hiểu biết khoa học Các phương pháp điều trị bao gồm: + Điều trị nội khoa bảo tồn dùng thuốc toàn thân chỗ Dafflon, Ginkorfort… chống viêm, giảm đau, cầm máu tăng cường bền vững thành mạch + Điều trị thủ thuật, tiêm xơ thuốc phenol, PG-60, tiêu trĩ linh Trung Quốc, thắt trĩ kết hợp với thuốc toàn thân chỗ + Điều trị phẫu thuật gồm phương pháp Miligan - Morgan, Whitehead, Lase CO2, phương pháp longo… Cho đến chưa có phương pháp điều trị cho thể loại trĩ Các nguyên nhân chưa xác định rõ, yếu tố nguy hàng đầu rối loạn chức đại tràng, hội chứng ruột kích thích Hiện việc điều trị trĩ cịn gặp nhiều khó khăn Trong điều trị thủ thuật tiêm xơ, tác dụng cầm máu nhanh dễ áp xe hậu môn trực tràng Trong phẫu thuật có nhiều biện pháp điều trị tương đối triệt để, điều trị cho loại trĩ từ độ III - IV, sa niêm mạc trực tràng, trĩ vịng Và hay có biến chứng như: đau, chảy máu, sưng nề, nhiễm trùng hẹp hậu môn Bản chất bệnh trĩ tiến triển từ từ, từ nhẹ đến nặng có chuyển độ, kèm theo đợt trĩ cấp Điều trị nội khoa đóng vai trị quan trọng loại điều trị từ giai đoạn sớm bệnh, giúp bệnh nhân giải triệu chứng chức thực thể sớm tốt Y học cổ truyền từ lâu có số thuốc tham gia điều trị trĩ có hiệu định Để làm phong phú thêm thuốc y học cổ truyền điều trị bệnh trĩ, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tác dụng điều trị bệnh trĩ nội độ I - II thuốc TK” Với mục tiêu: Đánh giá độc tính cấp (LD50) thuốc T "K"trên thực nghiệm Đánh giá tác dụng điều trị thuốc TK bệnh trĩ nội độ I - II lâm sàng Chương Tổng quan tài liệu 1.1 hậu môn - trực tràng sở giải phẫu bệnh trĩ 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu vùng hậu môn - trực tràng Trong năm gần đây, có nhiều hiểu biết tiến giải phẫu tổ chức học vùng hậu môn - trực tràng Các hiểu biết góp phần quan trọng điều trị bệnh trĩ [36], [54], [55] Trực tràng phần cuối đại tràng, từ đốt sống thứ III tới lỗ hậu mơn, dài từ 12-15cm Trực tràng gồm có phần: + Phần hình bóng (bóng trực tràng) nằm chậu hơng bé, bóng trực tràng cịn gọi phần chậu trực tràng [36], [49], [55], [80] + Phần hẹp gọi ống hậu môn dài 2,5 - 3cm, ống hậu mơn cịn gọi trực tràng tầng sinh mơn [36], [54], [55] Trực tràng có hệ thống khép kín gồm thắt hệ thống treo, tháo phân (cơ nâng hậu môn hồnh chậu mơn) Trên thiết đồ đứng dọc, trực tràng lúc đầu cong lâm trước dựa vào đường cong xương cụt, tới đỉnh xương bẻ gập 900 cong lâm sau, có tác dụng giữ trực tràng khỏi tụt ngồi Trên thiết đồ đứng ngang trực tràng trơng thẳng [69], [75], [78], [80], [83] Cấu tạo giải phẫu trực tràng có số điểm đáng ý sau 1.1.1.1 Niêm mạc trực tràng: Niêm mạc trực tràng gồm nếp ngang nếp dọc Lớp niêm mạc dọc vùng ống hậu môn tạo thành cột hậu môn (cột Morgagni), lớp niêm mạc nối chân cột hậu môn với tạo thành van hậu môn (van Morgagni) Lớp niêm mạc trực tràng di động dễ dàng lớp [36], [35], [83] 1.1.1.2 Phân bố mạch máu hậu môn - trực tràng Động mạch cấp máu cho hậu mơn - trực tràng: có động mạch cung cấp máu cho hậu môn - trực tràng mà tầm quan trọng động mạch theo vị trí khác Hình 1.1 Thiết đồ đứng ngang qua hậu môn trực tràng [2] Động mạch trực tràng trên: nhánh tận động mạch mạc treo tràng dưới, cấp máu cho phần bóng trực tràng [35], [36], [67], [68], [72] Động mạch trực tràng giữa: Xuất phát từ động mạch chậu trong, cấp máu cho phần bóng trực tràng Động mạch trực tràng dưới: động mạch tách từ động mạch thẹn (một nhánh động mạch chậu trong) cấp máu cho thắt 1/3 ống hậu môn * Hệ thống tĩnh mạch trực tràng - hậu môn Các tĩnh mạch trực tràng hậu môn bắt nguồn từ hệ thống tĩnh mạch đặc biệt, hệ thống tĩnh mạch hợp thành đám rối tĩnh mạch, thành trực tràng, lớp niêm mạc trực tràng Đây hệ thống xoang mạch to nhỏ không đều, nối chằng chịt với nhau, xoang tĩnh mạch nguồn gốc tĩnh mạch kèm động mạch tương ứng có thơng thương qua hệ tĩnh mạch cửa chủ Những đám rối tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch trực tràng [35], [36], [67] + Tĩnh mạch trực tràng (tĩnh mạch trĩ trên): Tĩnh mạch nhận máu từ đám rối tĩnh mạch (đám rối tĩnh mạch phía thắt hậu mơn phía đường lược) Khi tới đầu trực tràng tĩnh mạch trở thành nguyên ủy tĩnh mạch mạch treo tràng [35], [36] + Tĩnh mạch trực tràng (tĩnh mạch trĩ giữa) Bắt nguồn từ đám rối tĩnh mạch bóng trực tràng từ tĩnh mạch túi tinh tiền liệt tuyến (ở nam giới), từ âm đạo tử cung (ở nữ giới) Tĩnh mạch trực tràng theo động mạch tên đổ vào tĩnh mạch thẹn [35], [36] + Tĩnh mạch trực tràng (tĩnh mạch trĩ dưới): Bắt nguồn từ đám rối tĩnh mạch trĩ (đám rối tĩnh mạch trĩ nằm lớp niêm mạc ống hậu môn, lớp hậu môn, lớp da xung quanh hậu môn) Tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch thẹn Như vậy, máu tĩnh mạch trực tràng hậu môn đổ vào hệ thống + Hệ thống tĩnh mạch cửa tĩnh mạch trực tràng + Hệ thống tĩnh mạch chủ tĩnh mạch trực tràng tĩnh mạch trực tràng 1.1.1.3 Hệ thống thần kinh trực tràng hậu môn Trực tràng hậu môn chi phối dây thần kinh tủy sống hệ thống thần kinh thực vật [39], [64], [87] * Vận động: Thần kinh giao cảm phó giao cảm chi phối ống hậu mơn từ đám rối hạ vị + Cơ tròn nhận thần kinh giao cảm, phó giao cảm sợi noncholinergique nonadrenergique + Cơ trịn ngồi chi phối nhánh thần kinh S3 - S4 + Cơ nâng hậu môn nhận thần kinh từ S4 * Cảm giác: Trực tràng có phận cảm giác căng chướng nằm lớp thần kinh phó giao cảm từ hạch hạ vị ống hậu mơn có nhiều tổ chức thần kinh niêm mạc, đường cảm giác theo thần kinh thẹn [36], [39], [80], [83], [87] 1.1.2 Cấu trúc giải phẫu ống hậu môn 1.1.2.1 Giới hạn ống hậu môn Èng hậu môn phần trực tràng, có dạng hình tụ, nằm gọn hâm sau chậu hơng bé Nó hợp với bóng trực tràng góc 90 chạy xuống sau, xuyên qua đáy chậu mở lỗ hậu môn tam giác đáy chậu sau [36], [39] Theo nhà giải phẫu học ống hậu môn giới hạn từ đường lược đến mép hậu môn có chiều dài khoảng 1,5cm Theo nhà phẫu thuật ống hậu mơn giới hạn phía ngồi mép hậu mơn, phía vịng hậu mơn trực tràng cao đường lược 1,5cm Như ống hậu môn theo nhà phẫu thuật học dài 3cm Đường kính ống hậu mơn khoảng 3cm thường xun khép dọc ống hậu mơn có bọc xung quanh từ vào gồm: Cơ thắt ngoài, phức hợp dọc dải liên hợp, thắt trong, nâng hậu môn, khoang tế bào lớp niêm mạc hậu môn [36],[39],[54],[80],[83] 1.1.2.2 Các lớp cấu tạo ống hậu mơn * Cơ thắt ngồi: Cấu tạo thuộc hệ vân, riêng vùng có phần: Phần da, phần nông phần sâu [36], [39], [80] + Phần da: nông lỗ hậu mơn: Xun qua phần có dải xơ dọc trực tràng chạy từ vào từ xuống bám vào da tạo nên nhíu da làm cho da có nếp nhăn Các nếp nhăn xếp theo hình nan quạt mà tâm điểm lỗ hậu môn + Phần nông: sâu phía ngồi so với phần da Phần nông phần to mạnh thắt Phần xuất phát từ sau chạy trước vòng quanh bên hậu mơn có số sợi bám vào trung tâm cân đáy chậu + Phần sâu: Nằm phần nông bao quanh phần ống hậu môn Các thớ hịa lẫn với thớ nâng hậu mơn Phía sau đan lẫn với mu trực tràng Phía trước có số bám vào trung tâm gân đáy chậu Do bó sâu gắn vào với bó mu trực tràng nâng hậu mơn có chức quan trọng đặc biệt chế tự chủ hậu mơn Cơ thắt ngồi nhánh đáy chậu dây thần kinh IV chi phối chức co thắt ống hậu môn * Cơ thắt trong: Thuộc hệ trơn vịng thành ruột liên tục từ xuống đến hậu môn dày lên, to để tạo thành thắt giới hạn khơng rõ liên tục với vịng thành ruột chiều cao trung bình 2,5 - cm chỗ dày 1,5 - 5cm [36], [39], [54], [80] Cơ thắt chịu chi phối thần kinh thực vật * Cơ nâng hậu mơn: Gồm có phần: Phần thắt xịe hình quạt gồm bó: Bó mu bám sau xương mu, bó ngồi bám gai hơng, bó chậu bám vào cân bịt Cả ba bó chạy hai bên trực tràng, tới sau hậu mơn, dính vào dính vào xương cụt tạo nên phên đan hậu môn xương cụt Phần bám vào xương mu phía phần thắt, bám tận bó phía trước phía hậu mơn [36], [39], [48], [83] Các thắt trong, thắt ngồi, nâng hậu mơn tham gia vào chức sinh lý hậu mơn Hậu mơn khép kín có co làm tăng thêm gập góc bóng ống hậu mơn nên giữ phân lại bóng trực tràng Phần nâng co vừa nâng lên mở rộng góc hậu mơn để tống phân ngồi Sự co giãn nâng hậu mơn góp phần chế đại tiện tự chủ * Phức hợp dọc: Cơ dọc thành ruột từ xuống hoà lẫn với sợi nâng hậu môn mô sợi đàn hồi tạo nên dọc kết hợp Cơ dọc phức hợp từ xuống nằm thắt thắt ngồi Khi tới phía phát sinh sợi xơ xuyên qua thắt hoà lẫn vào niêm, số tiếp tục xuống bám vào biểu mô vùng lược làm cho niêm dính chặt vào lớp biểu mơ Các sợi xơ tạo thành dây chằng treo niêm mạc hay dây chằng Parks Phần dọc kết hợp cho sợi xơ hình nan quạt, xuyên qua phần da thắt ngoài, đến bám tận vào da quanh hậu mơn tạo nên nhíu da Các sợi phía ngồi tiếp tục tạo thành vách ngang khoang ụ ngồi trực tràng [36], [39], [54], [80], [82] * Lớp niêm: Lớp niêm phát triển phần từ thắt phần từ sợi qua thắt lớp dọc dài [39], [54] Cơ niêm có chức bảo vệ lớp lót hậu mơn ngăn sa lồi tổ chức lớp lót hậu mơn đại tiện * Lớp niêm mạc hậu môn: 10 Lớp niêm mạc hậu mơn có thay đổi từ xuống đáy lớp niêm mạc chuyển tiếp biểu mơ tuyến với tế bào hình trụ đường lược sau đến biểu mơ lát tầng khơng sừng hoá đoạn trung gian cuối đến biểu mơ lát tầng sừng hố giai đoạn da niêm mạc ống hậu môn, vùng lát tầng không sừng hố đường lược có nhiều tận thần kinh nhạy cảm Đặc biệt cảm giác đau, nóng, lạnh Nên tiến hành phẫu thuật thủ thuật vào vùng bệnh nhân đau Ngược lại lớp niêm mạc phía đường lược có Ýt tận thần kinh, cảm giác đau mơ hồ thủ thuật, phẫu thuật bệnh nhân Ýt đau [36], [39], [80] 1.1.2.3 Cấu tạo mô học ống hậu môn Nhiều cơng trình nghiên cứu mơ học mạch máu ống hậu môn công bố thời gian gần cho phép hiểu rõ cấu tạo [36], [39] * Niêm mạc ống hậu môn trực tràng: Được chia phần: + Phần van hậu môn: Niêm mạc màu đỏ xẫm, tế bào mang tính chất giống tế bào niêm mạc ruột (tế bào tiểu mô tuyến) * Phần van hậu mơn: gồm có đoạn + Đoạn trên: Đoạn cao độ 10 milimet, gọi vùng lược (niêm mạc đoạn có đặc điểm niêm mạc màu xanh xám, nhẵn mỏng) Đặc biệt Ýt di động cố định dây chằng niêm mạc (dây Park) Tế bào niêm mạc dạng chuyển tiếp tế bào biểu mô tuyến ruột tế bào biểu mô lát tầng sừng hoá kiểu Malpighi [36], [39], [54], [83] + Đoạn dưới: vùng da xung quanh ống hậu môn, phần da nhẵn bóng khơng có tuyến lơng, tiếp phần da phái van hậu mơn chi phối dây thần kinh tuỷ sống, giàu đầu mút thần kinh nhận cảm xúc giác với tác nhân đau, nóng lạnh… [36], [39] Trái lại niêm mạc phía van hậu môn nghèo nàn thần kinh cảm giác, điều có ý nghĩa lớn điều trị thủ thuật Để tránh