Nghiên cứu áp dụng và bước đầu đánh giá hiệu quả của phương pháp gây tắc động mạch tử cung trong điều trị chảy máu sau đẻ

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization - WHO), chảy máu sau đẻ (CMSĐ) năm tai biến sản khoa thường gặp, nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ sau sinh 19 Năm 2000, giới có khoảng 13795000 trường hợp CMSĐ có khoảng 132000 ca tử vong, chiếm khoảng 28% số ca tử vong mẹ 23 Tại Mỹ, tỷ lệ tử vong mẹ CMSĐ chiếm 10,5% số trường hợp tử vong mẹ biến chứng sản khoa 20 Tỷ lệ Nam Phi 30% 29, Tây Phi 49,5% 40, Hồng Kông tỷ lệ lên tới 53% 44 Tại Việt Nam, theo thống kê Phạm Thị Hải, Bệnh viện Phụ sản Trung ương (BVPSTƯ) từ tháng 7/2004 đến tháng 6/2007 có 490 trường hợp CMSĐ (chiếm 0,62%) có trường hợp tử vong (chiếm 1,02%) 7 Theo Nguyễn Đức Vy, tỷ lệ CMSĐ chiếm 67,4 % tai biến sản khoa tỷ lệ tử vong chiếm 66,8% trường tử vong tai biến sản khoa 18 Có nhiều phương pháp điều trị CMSĐ tùy thuộc vào nguyên nhân gây chảy máu Các phương pháp điều trị nội khoa sản khoa hồi sức tích cực, truyền máu dịch, dùng thuốc co hồi tử cung, kiểm soát tử cung, chèn ép xoa bóp tử cung hai tay, nạo buồng tử cung dụng cụ, khâu vết rách tầng sinh môn, khâu mũi B-Lynch Các phương pháp ngoại khoa như: thắt động mạch tử cung (ĐMTC), thắt động mạch chậu (ĐMCT), cắt tử cung (TC) 7, 11 Phương pháp can thiệp nội mạch cách gây tắc ĐMTC phương pháp an toàn hiệu việc cầm máu trường hợp CMSĐ đồng thời bảo tồn TC khả sinh sản cho bệnh nhân (BN) 30, 33 Năm 1979, Vedantham S tiến hành gây tắc ĐMTC để cầm máu thành công cho BN bị CMSĐ cắt TC trước Năm 1997, Vedantham cộng gây tắc ĐMTC cầm máu thành công cho 49 trường hợp chảy máu nặng sau đẻ đường âm đạo, 18 trường hợp sau mổ đẻ, kết thành công 100% BN sau đẻ đường âm đạo 85% nhóm mổ đẻ 45 Theo nghiên cứu G Gaia cộng tiến hành 113 BN CMSĐ điều trị gây tắc ĐMTC có 111 trường hợp (98,1%) thành cơng việc kiểm sốt chảy máu 30 Ngoài hiệu việc cầm máu, phương pháp gây tắc ĐMTC số tác giả chứng minh không gây biến chứng sớm thiếu máu vùng tiểu khung hay biến chứng muộn ảnh hưởng đến kinh nguyệt khả thụ thai BN 21, 36 Tại Việt Nam, có số nghiên cứu báo cáo điều trị ho máu, đái máu chấn thương thận, phương pháp gây tắc động mạch (ĐM) chọn lọc 9, 12, chưa có nghiên cứu báo cáo vấn đề điều trị CMSĐ phương pháp can thiệp nội mạch Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài " Nghiên cứu áp dụng bước đầu đánh giá hiệu phương pháp gây tắc động mạch tử cung điều trị chảy máu sau đẻ" nhằm hai mục tiêu sau: Nghiên cứu áp dụng phương pháp gây tắc ĐMTC điều trị CMSĐ Bước đầu đánh giá hiệu phương pháp CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa, phân loại nguyên nhân CMSĐ: 1.1.1 Định nghĩa: Theo WHO, CMSĐ trường hợp ≥ 500 ml máu sau đẻ đường âm đạo ≥ 1000ml máu sau mổ đẻ có ảnh hưởng đến tồn trạng sản phụ 31, 39, 47 1.1.2 Phân loại: dựa vào thời điểm chảy máu chia loại - CMSĐ sớm: chảy máu vòng 24 sau đẻ - CMSĐ muộn: chảy máu từ sau 24 đến tuần sau đẻ 31, 33 1.1.3 Nguyên nhân: - CMSĐ sớm: đờ TC, sót rau, chảy máu diện rau bám rau tiền đạo, chấn thương đường sinh dục, rau bong non 22, 30, 33 - CMSĐ muộn: thoái triển bất thường vùng rau bám, sót rau, viêm niêm mạc TC, rối loạn đông máu, tổn thương mạch máu sau mổ lấy thai (rách mạch máu, dò động tĩnh mạch TC, thơng động tĩnh mạch mắc phải, giả phình ĐMTC) 30, 32, 34, 33 1.2 Giải phẫu mạch máu cấp máu cho tử cung: 1.2.1 Động mạch tử cung: ĐMTC tách từ ĐMCT dài 10-15cm, chạy ngang từ thành bên chậu hông đến tử cung Về liên quan, ĐMTC chia làm ba đoạn: - Đoạn thành bên chậu hông: ĐM nằm sau mặt cân bịt có phúc mạc phủ lên, tạo nên giới hạn buồng trứng - Đoạn dây chằng rộng: ĐM chạy ngang từ vào dây chằng rộng, ĐM bắt chéo trước niệu quản, chỗ bắt chéo cách eo TC 1,5 cm - Đoạn cạnh TC: Khi chạy đến sát bờ bên Tc ĐM chạy ngược lên theo bờ bên TC, hai dây chằng rộng Đoạn ĐM chạy xoắn lị xo, tới sừng TC ĐM bắt chéo phía sau dây chằng trịn để quặt ngang ngồi đến vịi trứng ĐMTC cho nhánh bên: - Nhánh cho niệu quản: tách dây chằng rộng - Nhánh cho bàng quang, âm đạo - Nhánh cho cổ TC: có 4-5 nhánh chạy xuống dưới, nhánh chia đơi chạy vịng mặt trước sau TC - Nhánh thân TC: có nhiều nhánh chạy xuyên qua lớp TC Nhánh tận: - Nhánh cho đáy TC, nhánh náy to cấp máu cho TC - Nhánh vòi trứng trong: chạy hai mạc treo vịi trứng, nối với nhánh vịi trứng ngồi ĐM buồng trứng, cấp máu cho vòi trứng, mạc treo vòi trứng - Nhánh buồng trứng trong: chạy theo dây chằng TC - buòng trứng, tiếp nối với nhánh buồng trứng ĐM buồng trứng cấp máu cho buồng trứng 8 1.2.2 Động mạch buồng trứng: ĐM buồng trứng nhánh ĐM chủ tách chỗ xuất phát ĐM thận ĐM buồng trứng chạy xuống dưới, ngoài, nằm sau phúc mạc, bắt chéo trước ĐM chậu theo dây chằng thắt lưng buồng trứng tới đầu buồng trứng chia làm nhánh: - Nhánh vịi trứng ngồi cấp máu cho vịi trứng - Nhánh nối ngồi, nhánh nối với nhánh nối ĐMTC - Nhánh buồng trứng ngồi cấp máu cho buồng trứng 8 Hình 1.1 Các mạch máu vùng tiểu khung 27 Hình 1.2 ĐMTC ĐM buồng trứng 27 1.3 Chẩn đốn CMSĐ: 1.3.1 Lâm sàng:  CMSĐ sớm (trong vịng 24 sau đẻ): - Ra máu âm đạo triệu chứng hay gặp nhất, máu ạt, máu đỏ tươi lẫn máu cục, có trường hợp máu ứ đọng lại buồng TC tống đợt theo co TC 4 - TC giãn to, mật độ mềm, không thành lập khối an toàn  CMSĐ muộn (từ sau 24 đến hết tuần sau đẻ): - Triệu chứng máu âm đạo - TC to - Có thể có sản dịch hơi, bẩn kèm theo tình trạng nhiễm trùng trường hợp viêm niêm mạc TC 4 - Tồn thân: biểu tình trạng thiếu máu (mạch nhanh, da xanh, niêm mạc nhợt) tùy thuộc vào lượng máu mất, trường hợp máu nặng sốc (mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, vã mồ hơi, chân tay lạnh, vật vã kích thích mê ) 4 1.3.2 Cận lâm sàng: - Công thức máu: đánh giá tình trạng máu tình tạng nhiễm trùng BN CMSĐ muộn - Đông máu bản: trường hợp CMSĐ nặng có rối loạn đông máu - Các xét nghiệm chức gan, thận cần 1.3.3 Các thăm khám CĐHA: 1.3.3.1 Siêu âm: Các dấu hiệu CMSĐ siêu âm gồm có tử cung to, có dịch buồng tử cung, có khối máu cục tăng âm buồng tử cung Đối với siêu âm thường khơng có dấu hiệu đặc hiệu để chẩn đốn nguyên nhân CMSĐ, vài dấu hiệu tổn thương mạch thấy như: cấu trúc dạng nang TC gợi ý đến giả phình ĐMTC, cấu trúc hình ống giãn thành TC gợi ý đến dị dạng thông động tĩnh mạch TC Các nguyên nhân khác CMSĐ sót rau, rách động mạch TC, khó phát 34, 41 Hình 1.3 Giả phình ĐMTC Hình 1.4 Dị dạng thơng động tĩnh mạch TC mắc phải 1.3.3.2 Siêu âm Doppler: Siêu âm Doppler có giá trị việc đánh giá tổn thương mạch máu sau đẻ mổ đẻ Các tổn thương thường gặp sau mổ đẻ sau thủ thuật nạo, hút thai gặp sau đẻ đường âm đạo Các tổn thương mạch máu gồm có: rách động mạch, dị động tĩnh mạch TC, thơng động tĩnh mạch mắc phải, giả phình ĐMTC 30, 33, 34, 41 Hình 1.5 Dị dạng thơng động tĩnh mạch TC mắc phải Hình 1.6 Giả phình ĐMTC Đặc điểm giả phình ĐM siêu âm Doppler cấu trúc dạng nang lấp đầy tín hiệu màu có phổ tín hiệu ĐM Doppler xung Với dị dạng thông động tĩnh mạch TC mắc phải, cấu trúc hình ống giãn có tín hiệu màu, Doppler xung xuất dịng rối vị trí có luồng thơng Các dạng tổn thương mạch máu khác rách ĐM hay dò động tĩnh mạch TC thường khó phát siêu âm 34, 41 1.3.3.3 Cắt lớp vi tính: sử dụng chẩn đoán nguyên nhân CMSĐ 1.3.3.4 Cộng hưởng từ: Ít sử dụng thời gian thăm khám kéo dài khơng phù hợp với tình trạng cấp cứu BN 1.3.3.5 Chụp động mạch: Là tiêu chuẩn vàng, vừa có giá trị chẩn đốn ngun nhân CMSĐ đặc biệt trường hợp CMSĐ muộn tổn thương mạch máu (Rách động mạch, dò động tĩnh mạch tử cung, thơng động tĩnh mạch mắc phải, giả phình động mạch tử cung), vừa tiến hành điều trị cầm máu có hiệu Tuy vậy, chụp ĐM phương pháp xâm phạm, có nhiều nguy tai biến cho BN nên cần cân nhắc định, thường tiến hành có định can thiệp nút mạch để điều trị Hình 1.7 Giả phình ĐMTC Hình 1.8 Dị dạng thơng động tĩnh mạch TC mắc phải 10 1.4 Các phương pháp điều trị: 1.4.1 Nội khoa: Cần tiến hành hồi sức nội khoa cho BN song song với việc điều trị cầm máu, cho BN nằm đầu thấp, thở oxy, giữ ấm, bù khối lượng tuần hoàn cách truyền dịch Ringer lactat, NaCl 0,9%, Gelafudin, Haesterin, truyền máu hồng cầu khối cần Những trường hợp máu nặng, cần làm xét nghiệm đơng máu để chẩn đốn loại trừ rối loạn đông máu tiến hành điều trị kịp thời 2, 16 1.4.2 Sản khoa: 1.4.2.1 Kiểm soát tử cung: Kiểm soát TC để kiểm tra toàn vẹn TC đường sinh dục, lấy máu cục rau sót buồng TC, đồng thời phối hợp với thuốc co hồi TC 4 1.4.2.2 Ấn động mạch chủ bụng: Được sử dụng trường hợp chảy máu nhiều để hạn chế chảy máu tạm thời 4 1.4.2.3 Chèn ép xoa bóp tử cung hai tay: Đây phương pháp điều trị CMSĐ đờ TC có hiệu cao 25, 35, 37.Cần đảm bảo bàng quang rỗng bàng quang căng cản trở co hồi tử cung 2 1.4.2.4 Các thuốc co bóp tử cung: Sau tiến hành thủ thuật sản khoa kiểm soát TC, chèn ép xoa bóp TC, cần dùng thêm thuốc co hồi TC oxytocin, ergotamin, misoprostol, duratocin, 4 Hiện nay, bác sỹ sản khoa thường dùng Prostaglandine để tăng co hồi TC, Prostaglandine có vai trị quan trọng phịng ngừa điều trị CMSĐ, đồng thời làm giảm đáng kể tỷ lệ can thiệp ngoại khoa CMSĐ 13, 37, 38