Đang tải... (xem toàn văn)
Nhận xét tương quan lâm sàng, siêu âm và beta hCG trong hai nhóm thai thường và thai doa sảy dưới 10 tuần ở bệnh viện phụ sản trung ương 6 tháng năm 2008 PAGE 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Loài người có tớnh sinh sản[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lồi người có tớnh sinh sản yếu số loài động vật cao cấp Trong suốt q trình thai nghén, đời sống thai nhi ln bị đe dọa, có sẩy thai Sẩy thai tượng thai bị tống khỏi buồng tử cung trước thai sống Theo tổ chức y tế giới (WHO) – 1977, giới hạn tuổi thai bị sẩy 20 tuần hay cân nặng 500gr[1],[2] Ở Việt Nam , theo chuẩn quốc gia chăm sóc sức khỏe sinh sản, tuổi thai bị sẩy tính 22 tuần theo ngày kinh cuối [3] Sẩy thai tự nhiên thường diễn qua hai giai đoạn: doạ sẩy sẩy thực Ở giai đoạn doạ sẩy thai, trứng sống, chưa bị bong khỏi niêm mạc tử cung Chẩn đoán điều trị sớm tiên lượng tốt, có khả giữ thai Ở Việt Nam theo thống kê Nguyễn Thìn – Thanh Kỳ 1978, tỷ lệ sẩy thai 10-12% [27] Theo Trần Thị Lợi tháng đầu năm 2004 có tới 280 trường hợp sẩy thai tự nhiên 456 trường hợp thai lưu bệnh viện Từ Dũ [21] Tỷ lệ sẩy thai nước phát triển chiếm 6-10% so với tổng số phụ nữ có thai [27 Tỷ lệ sẩy thai nước phát triển 10-12% so với tổng số phụ nữ có thai [27] Theo Schneider P.F [6] tỷ lệ doạ sẩy thai Mỹ 13%, Kennon R.W [60] tỷ lệ doạ sẩy thai Anh 15,35%, cũn theo Beckmann R.B tỷ doạ sẩy thai 25% [43] Sẩy thai lõm sàng chiếm tới 15-20% tổng số thai nghén, cũn sẩy thai nội tiết (ohCG +) cao (75%) Khoảng 2/3 trường hợp thai bị sẩy trước tuần, cũn lại 1/3 trường hợp sẩy thai từ tuần thứ đến 22 [43] Xác định chớnh xác doạ sẩy thai để điều trị không khó, đặc biệt cần phải phõn biệt cho với chửa tử cung thể giả sẩy [29] Xác định nguyên nhõn doạ sẩy thai cũn khó nhiều quan trọng Ở Việt Nam nhiều hạn chế phương tiện kỹ thuật, cộng tác người bệnh nên chẩn đoán doạ sẩy thai thường muộn, điều trị khó khăn kết khơng cao Một khó khăn cho điều trị doạ sẩy thai có tới 30% doạ sẩy người ta cũn chưa rừ nguyên nhõn [1] Hậu sẩy thai giảm sút sức khoẻ người mẹ, ảnh hưởng tới nguồn lao động gia đình xã hội, trí nguy hiểm đến tính mạng người mẹ băng huyết, nhiễm trùng, gây tình trạng vơ sinh thứ phát, ảnh hưởng đến hạnh phúc gia đình chất lượng dõn số Nguyên tắc điều trị chủ yếu dọa sẩy thai để thai phụ nằm nghỉ tuyệt đối, dùng thuốc giảm co tử cung tỡm nguyên nhõn điều trị nguyên nhõn [2], [5] Chẩn đoán xác định doạ sẩy thai thường khơng khó khăn Nhưng việc xác định tình trạng bào thai, thai cũn sống hay chết để tiên lượng thai nghén, đánh giá theo dừi trình điều trị, từ có thái độ xử trí đắn phải dựa vào lõm sàng cận lõm sàng Xuất phát từ vấn đề trên, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét mối tương quan lõm sàng, βhCG, siêu õm với kết quảhCG, siêu õm với kết điều trị doạ sẩy thai tháng đầu bệnh viện PSTƯ từ tháng 01 đến tháng 06 năm 2009.” với mục tiêu sau: Nghiên cứu đặc điểm lõm sàng cận lõm sàng doạ sẩy thai tháng đầu BVPSTƯ từ tháng 01-06/2009 Đánh giá bước đầu mối liên quan kết điều trị doạ sẩy thai tháng đầu với lõm sàng, βhCG, siêu õm BVPSTƯ từ tháng 1-hCG, siêu õm BVPSTƯ từ tháng 16/2009 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ SẨY THAI 1.1.1 Khái niệm Doạ sảy thai, với triệu chứng máu âm đạo giai đoạn 22 tuần thời kỳ mang thai – triệu chứng phổ biến thai nghén, xảy khoảng phần năm số trường hợp có thai [66],[17] Sảy thai có khả gấp 2,6 lần tỷ lệ nói [66], 17% số trường hợp doạ sảy dự đốn có biến chứng giai đoạn muộn thời kỳ thai nghén [57] Theo Charles R.B Beckmann, tất chảy mỏu từ tử cung nửa đầu thai kỳ, khơng có ngun nhõn thực thể triệu chứng doạ sẩy thai [43] 1.1.2 Nguyên nhân Xác định nguyên nhõn doạ sẩy thai quan trọng, thường khó khăn Phải hỏi kỹ tiền sử, khám toàn thõn, khám phụ khoa, kết hợp với xét nghiệm cận lõm sàng huyết học, sinh hoá nội tiết, giải phẫu bệnh lý tổ chức sẩy, chụp buồng tử cung ngồi thời kỳ có thai, xác định nhiễm sắc đồ, yếu tố Rh, nhúm mỏu, miễn dịch 1.1.2.1 Nguyên nhõn thai Năm 1981, Poland cộng nhận thấy với thai sẩy có chiều dài đầu mơng khoảng 30mm, tỉ lệ bất thường nhiễm sắc thể 70%; tỉ lệ 25% chiều dài đầu mông từ 30–180mm Những bất thường phát triển thai nhi chia làm loại: - Bất thường số lượng nhiễm sắc thể: sẩy thai trước tuần thứ 8: đơn bội (45,X: hội chứng Turner), tam bội (tam bội NST 16: thai trứng bán phần), tứ bội - Số lượng nhiễm sắc thể bình thường: sẩy thai muộn hơn, vào khoảng tuần thứ 12, tăng đáng kể mẹ ≥ 35 tuổi Các nguyên nhân: đột biến gen, số yếu tố mẹ hay cha Trước người ta cho bất thường nhiễm sắc thể nguyên nhân chớnh gõy sẩy thai tự phát sẩy thai liên tiếp Trong năm gần với nghiên cứu di truyền - tế bào, người ta thấy nguyên nhân ngày thu hẹp đặc biệt sẩy thai liên tiếp Theo M.H.Howert có khoảng 9,5-15,4% cặp vợ chồng bị sẩy thai liên tiếp có NST bất thường [54] Ngoài ra, đa thai, thai dị dạng nguyên nhõn gõy doạ sẩy thai, sẩy thai 1.1.2.2.Nguyên nhõn mẹ Yếu tố giải phẫu Những bất thường giải phẫu tử cung gây sẩy thai liên tiếp nguyên nhân biết rõ Theo E Malcolm Symonds E Ian Symonds (1998) nguyên nhân chiếm tỷ lệ 15-35% STLT [47] Ngoài yếu tố liên quan tới sinh non tháng, thai chậm phát triển, thai bất thường Các bất thường giải phẫu tử cung bẩm sinh bao gồm: tử cung hai sừng, tử cung đôi, tử cung có vách ngăn, tử cung phát triển, tử cung gấp ngả sau, bất thường động mạch tử cung [1],[2],[45] Những tổn thương mắc phải gây biến đổi giải phẫu tử cung như: u xơ tử cung, dính buồng tử cung, lạc nội mạc tử cung, hở eo tử cung nguyên nhân hay gặp sẩy thai đặc biệt STLT [2] Yếu tố nội tiết Những yếu tố nội tiết đề cập chủ yếu nội tiết tố sinh dục Mặc dù khác bệnh lý nội tiết (đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp trạng ) có ảnh hưởng đến tình trạng bệnh lý sẩy thai đề cập tới tỷ lệ gặp ít, chứng mối liên quan không rõ ràng ngoại trừ trường hợp bệnh lý nặng ảnh hưởng tới toàn thân (nhiễm độc giáp trạng, xuất kháng thể khỏng giỏp rõ rệt) [41] Theo D Mishell (1993) yếu tố nội tiết sinh dục xem liên quan nhiều đến sẩy thai tình trạng thiểu hồng thể [68] Sự phát triển không đầy đủ nang trứng có lẽ kích thích yếu nội tiết tố hướng sinh dục tuyến yên làm cho hồng thể khơng cung cấp đủ Progesteron, khiến nội mạc tử cung không phát triển đầy đủ để giữ thai Các ngun nhân thiểu hồng thể là: - Bất thường trục đồi - tuyến yên - buồng trứng thiếu nội tiết tố hướng sinh dục FSH, tăng tiết Prolactin, LH [71], [55] - Sự tăng cao nội tiết tố nam Testosterone, đặc biệt Dehydroepiandrosteron (DHEA) Các nội tiết tố nam tăng cao vừa tác động làm thối triển hồng thể vừa tác động ức chế phát triển nội mạc tử cung Biểu tăng cao nội tiết tố nam thường chứng rậm lông, mụn trứng cá, thiểu kinh hay vô kinh [49], [Error: Reference source not found], [55] Chẩn đốn tình trạng thiểu hồng thể dựa vào yếu tố sau [1],[71],[8]: - Theo dõi biểu đồ thân nhiệt: nhiệt độ tăng pha hồng thể, dạng biểu đồ có hình thấp hay thời gian tăng nhiệt độ ngắn 10 ngày, gợi ý thiểu hoàng tuyến - Nồng độ Progesteron huyết thấp, thường 390C nhiễm trùng cấp tính yếu tố gây dị dạng thai có hại cho bào thai [78],[23] Virus: Herpes simplex : tăng tỉ lệ sẩy thai bị nhiễm Herpes sinh dục nửa đầu thai kỳ có thai vịng 18 tháng sau bị nhiễm Vi trùng: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum: cú chứng huyết cho thấy có gây sẩy thai, có tác giả điều trị Erythromycin tỷ lệ thành công đạt tới 85% Những tác nhân khác Toxoplasma gondii, Listeria monocytogenes, Chlamydia trachomatis: chưa kết luận có phải nguyên nhân gây sẩy thai hay không Các yếu tố khác * Yếu tố miễn dịch: Nghiên cứu miễn dịch học trình mang thai hoạt động hệ thống miễn dịch phụ nữ mang thai trình hoạt động phức tạp, thay đổi theo giai đoạn thai kỳ Người ta nhận thấy q trình thai nghén, có biến đổi song hành hai hệ thống: Một thay đổi hệ thống miễn dịch theo chiều hướng hỗ trợ, kích thích cho phát triển tử cung, rau thai thuận lợi cho trứng thụ tinh có điều kiện làm tổ phát triển sau Trong chiều hướng có vai trị quan trọng bạnh cầu đơn nhân tế bào lympho thông qua cytokin mà chúng sản xuất [64] Hai biến đổi hệ thống miễn dịch người mẹ theo chiều hướng ức chế phản ứng thải loại giúp trì, tồn thai tử cung mụ ghộp [64] Hiện nay, yếu tố tự miễn có liên quan nhiều đề cập nhiều sẩy thai kháng thể kháng Phospholipid (Anti phospholipid Antibodies – APA) Trong nghiên cứu thực nghiệm, Branch D.W cs sử dụng kháng thể IgG kháng Phosphotidylserin tiêm cho chuột mang thai thấy tăng tỷ lệ sẩy thai hay thai chậm phát triển, trọng lượng bánh rau thấp [37] Bệnh lý tự miễn: Bất đồng nhóm máu Rh, OAB mẹ con: đẻ lần sau nguy tăng cao [64] Bệnh lý tự miễn mẹ lupus, viêm khớp dạng thấp, viêm đa cơ, xơ cứng bì *Bệnh lý tồn thân mẹ: Bệnh tim mạch: tăng huyết áp, bệnh thận, bệnh chuyển hoá: đái tháo đường, cường giáp, suy giáp gây sẩy thai * Tuổi mẹ: ≥ 35 tuổi, đặc biệt >37 tuổi * Môi trường: Tiếp xúc thường xuyên với độc tố chì, thuỷ ngân, ethylene oxide , dibromochloropropane môi trường công việc hàng ngày làm tăng nguy sẩy thai *Nghiện rượu, ma tuý, thuốc lá, caffeine có liên quan đến nguy sẩy thai [68],[62] Dùng hai ly thức uống có cồn hàng ngày làm tăng gấp đơi nguy sẩy thai so với phụ nữ không sử dụng thuốc có cồn Hút thuốc trờn ẵ gúi ngày hít khói thuốc nhiều làm tăng nguy sẩy thai Chồng nghiện rượu thuốc làm tăng nguy sẩy thai Đối với caffeine, dựng trờn 300mg/ngày có nguy sẩy thai * Thuốc sử dụng thai kỳ: Một số thuốc gõy độc cho thai làm chết thai, dị dạng thai, sẩy thai * Hoạt động thể lực vừa phải không ảnh hưởng đến thai kỳ phụ nữ khoẻ mạnh Tuy nhiên hoạt động thể lực với cường độ cao chạy bộ, aerobic ảnh hưởng tới thai kỳ dịch chuyển phần lưu lượng máu từ tử cung đến ngoại biên * Chấn thương trực tiếp vào vùng bụng, phẫu thuật, thủ thuật chọc dò ối qua thành bụng để sinh thiết gai rau gây sẩy thai 1.1.2.3.Nguyên nhõn bố Đảo đoạn nhiễm sắc thể gây sẩy thai Kulcsar cộng (1991) tìm thấy có Adenovirus Herpes simplex virus tinh dịch người vô sinh nam mô sẩy thai 1.1.2.3.Nguyên nhõn phần phụ Bất thường bánh rau, dây rốn hoại thư bánh rau, dây rốn có động mạch * Ngồi có khoảng 20-30% trường hợp sẩy thai mà khơng có nguyên nhân rõ ràng [1] 1.3 DIỄN BIẾN LÂM SÀNG DOẠ SẨY THAI, SẨY THAI 1.3.1 Doạ sẩy thai: Được gọi doạ sẩy thai có triệu trứng máu âm đạo trước tuần lễ thứ 22 thai kỳ [1],[3] Trong giai đoạn trứng sống, chưa bị bong khỏi niêm mạc tử cung Điều trị sớm, tiên lượng tốt, khả giữ thai cao [1],[2] Triệu chứng năng: - Ra máu âm đạo số lượng ít, màu đỏ hay đen, thường lẫn với dịch nhầy - Có thể kèm theo triệu chứng nặng bụng hay đau lưng Khám âm đạo: Âm đạo cú ớt mỏu Cổ tử cung dài, đóng kín Tử cung to tương ứng với tuổi thai 1.3.2 Sẩy thai thực Triệu chứng năng: - Ra máu âm đạo nhiều đỏ tươi, loãng lẫn máu cục chứng tỏ rau bong nhiều - Đau bụng: đau bụng vùng hạ vị, cơn, co tử cung Khám âm đạo: Cổ tử cung xoá mỏng mở Phần tử cung phình to bọc thai bị đẩy xuống phía cổ tử cung làm cổ tử cung có quay Đôi sờ thấy bọc thai nằm lỗ cổ tử cung 1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ VÀ XÉT NGHIỆM 1.4.1 Siêu âm Siêu âm sản phụ khoa có giá trị chẩn đốn theo dõi điều trị sẩy thai Là phương pháp thăm dò không xâm nhập, sử dụng tiện lợi, đơn giản, giá thành rẻ nên áp dụng rộng rãi Có thể siêu âm đường bụng siờu õm đường âm đạo Siêu âm cho thấy thai phát triển bình thường: - Hình ảnh túi thai thấy tuổi thai - tuần tính theo ngày kinh cuối qua siêu âm đường âm đạo tuần thứ qua siêu âm đường 10 bụng Túi thai hình trịn trống âm viền lớp phản õm sỏng nằm lớp màng rụng nội mạc tử cung, lệch bên so với đường lòng tử cung Đường kính trung bình túi thai tăng đơi sau tuần Thai tuần kích thước túi thai khoảng 5mm, thai tuần: 10mm; thai tuần: 20mm [24], [9] - Tỳi nỗn hồng thấy tuổi thai - tuần, vòng tròn trống âm, bờ mỏng, nằm buồng ối khoang ngồi thai Mỗi khoang ối có tỳi nn hồng, số lượng tỳi nn hồng dùng để tính số lượng túi ối trường hợp đa thai Kích thước tỳi nn hồng - 8mm (khơng q 10 mm) Tỳi nn hồng xuất chứng tỏ thai sống [24], [9] - Phôi thấy rõ tuổi thai 6-7 tuần qua siêu õm đường ÂĐ Hình ảnh phôi âm vang đậm đặc, nằm buồng ối Khi phơi thai đo 5mm khơng có hoạt động tim thai có nghĩa thai ngừng phát triển [24], [9] Siêu âm phát ngừng phát triển thai trước có dấu hiệu lâm sàng Những dấu hiệu thai có tiên lượng xấu: "Trứng trống”: có túi thai mà khơng có phơi thai thai khơng phát triển từ sớm có phát triển chết bị phân [24] Túi thai ≥10mm SA qua đường âm đạo >20mm SA qua đường bụng mà khơng thấy tỳi nn hồng [67] Túi thai ≥18mm SA qua đường ÂĐ >25mm SA qua đường bụng mà khơng thấy phơi thai [24] Tỳi nỗn hồng có hình dạng khơng trịn đều, bờ dầy calci hố, kích thước q lớn q nhỏ dấu hiệu bất thường [48], [62]