SỞ Y TẾ BẮC NINH BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH NGUYỄN TRƯỜNG VĂN THỰC TRẠNG TĂNG ACID URIC MÁU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở NGƯỜI BỆNH TRƯỞNG THÀNH ĐẾN KHÁM, ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC[.]
Tổng quan về tăng AU máu
1.1.1 Định nghĩa tăng AU máu
Tăng AU máu là khi nồng độ AU vượt quá giới hạn tối đa của độ hòa tan của urat trong dung dịch có cùng nồng độ natri như huyết tương, cụ thể là: >
420 àmol/l ở nam và > 360 àmol/l ở nữ [12]
Tỷ lệ tăng AU máu không triệu chứng dao động từ 2,6% đến 47,2% trong cộng đồng tùy vào khu vực, dân tộc khác nhau và phương pháp nghiên cứu khác nhau [11] Tỷ lệ tăng AU máu gia tăng trong những năm gần đây không những ở các nước phát triển mà còn ở các nước đang phát triển cùng với sự phát triển của nền kinh tế Trên thế giới, tỷ lệ tăng AU máu khá cao: Raja S và cộng sự (2019) nghiên cứu về tỷ lệ tăng acid máu và yếu tố nguy cơ tại Karachi, Pakistan: tỷ lệ tăng AU máu lần lượt là 39,9% ở nam và 17,9% ở nữ [24] Theo chương trình khảo sát nghiên cứu sức khỏe và dinh dưỡng quốc gia (NHANES) Hàn Quốc (2018), tỷ lệ tăng AU máu trung bình 11,4% (17% ở nam giới và 5,1% ở nữ giới) [15] Nghiên cứu của Lee M.S và cộng sự (2005) nghiên cứu tỷ lệ tăng AU máu của người cao tuổi tại Đài Loan: tỷ lệ tăng AU máu ở người cao tuổi là 36% (46% với nam và 26% với nữ) [16].
Tại Việt Nam, một số nghiên cứu cho kết quả khác nhau về tỷ lệ tăng
AU máu: Trịnh Kiến Trung (2015) nghiên cứu nồng độ AU máu, bệnh Gút và hội chứng chuyển hóa ở người từ 40 tuổi trở lên tại thành phố Cần Thơ: tỷ lệ tăng AU máu là 12,6% [7].
1.1.3 Nguồn gốc và sự tạo thành AU
Khi thủy phân hoàn toàn acid nucleic sẽ thu được các base (purin và pyrimidin), đường 5 carbon và phosphat.
+ Sự thoái biến các purin có thể xảy ra ở mức độ base tự do, nucleosid và nucleotid
+ Các purin nucleotid đầu tiên bị tách nhóm phosphat dưới tác dụng của 5’- nucleotidase Từ adenylat (adenosin monophosphat) sẽ tạo thành adenosin, chất này tiếp tục khử amin thủy phân thành inosin bởi adenosin deaminase Inosin tiếp tục bị thủy phân tạo thành base hypoxanthin và D- ribose Hypoxanthin tiếp tục bị oxy hóa thành xanthin rồi thành AU, bởi xanthin oxidase.
+ Thoái biến của guanosin monophosphat cũng tạo nên sản phẩm cuối là
+ Ở người AU được đào thải ra nước tiểu hơn 80%, lượng còn lại đào thải qua đường tiêu hóa.
+ Số lượng AU ở người được đào thải ra nước tiểu khoảng 0,6 g/24 giờ (3,6 mmol/ 24 giờ), còn nồng độ AU trong máu khoảng 180 - 420 μmol/l.mol/l. Tăng nồng độ AU máu và nước tiểu là đặc trưng của bệnh Gút
+ Khi suy giảm chức năng lọc của thận, nồng độ AU máu tăng và giảm đào thải AU ra ngoài nước tiểu.
+ Sự tổng hợp các purin bắt đầu từ 5-phosphoribosyl-1-pyrophosphat và được chia thành 2 giai đoạn:
- Giai đoạn 1: tạo thành inosin monophosphat, gồm 10 phản ứng.
- Giai đoạn 2: biến đổi inosin monophosphat thành guanosin monophosphat và adenosin monophosphat.
Hình 1.1 Sơ đồ các yếu tố điều hòa tổng hợp và bài tiết AU [27]
Bình thường, quá trình tổng hợp và bài tiết AU ở trạng thái cân bằng Tổng lượng AU trong cơ thể có khoảng 1000 mg, khoảng 650 mg được tổng hợp mới và cũng với số lượng tương tự đào thải chủ yếu qua thận.
1.1.4 Nguyên nhân và phân loại tăng AU máu
- Tăng tổng hợp AU máu: có thể do ăn nhiều thức ăn có chứa purin, tăng tổng hợp purin nội sinh, tăng thoái biến nucleotid hoặc phối hợp.
- Giảm bài tiết AU qua thận: có thể do giảm lọc ở cầu thận, giảm tiết urat ở ống thận hoặc phối hơp.
- Phối hợp cả hai nguyên nhân kể trên a Hội chứng tăng AU máu do rối loạn enzyme
Tăng AU máu có thể do rối loạn chuyển hóa một số enzym tham gia vào quá trình chuyển hóa AU Một nguyên nhân quan trọng mang tính di truyền, đó là sự thiếu hụt enzyme Hypoxanthine Phosphoribosyltransferase (HPRT) Hoạt động quá mức enzyme phosphoribosyl-pyrophosphate (PRPP) thường kèm theo sự tăng đột ngột quá trình tổng hợp purin nội sinh b Hội chứng tăng AU máu nguyên phát
Bệnh gắn liền với yếu tố di truyền và cơ địa gây tăng AU máu Đây là nhóm nguyên nhân chủ yếu gây bệnh Gút Trong tình trạng tăng AU máu thường hay phối hợp đồng thời 2 quá trình: Tăng tổng hợp và giảm thải trừ
AU c Hội chứng tăng AU máu thứ phát
Tăng AU máu như là một hậu quả của các bệnh lý liên quan đến tăng sản xuất hoặc thoái giáng purin dẫn đến tăng tổng hợp AU d Tăng AU máu do giảm đào thải qua thận
Giảm thanh thải AU qua thận gây tăng AU máu gặp ở các bệnh nhân bị Gút Đa số bệnh nhân có độ thanh thải thấp hơn so với người bình thường. Khả năng thải AU ở bệnh nhân Gút giảm 40% so với người bình thường và những bệnh nhân này chỉ đạt được độ thanh thải AU trong huyết thanh cao hơn mức bỡnh thường từ 60-120 àmol/l. e Tăng AU máu do ăn uống (ngoại sinh)
Chế độ ăn có dư thừa các purin ngoại sinh có thể gây tăng AU máu, bởi vì trên 50% purin cùa ARN và 20% của ADN có nguồn gốc từ thức ăn Do đó, chế độ ăn giàu purin là chống chỉ định đối với các trường hợp tăng AU máu và đặc biệt bệnh nhân bị bệnh Gút f Tăng AU máu do dùng thuốc
Một số loại thuốc với liều điều trị hoặc ngộ độc cũng làm thay đổi chức năng ống thận làm tăng AU máu, như: Salicylate liều nhỏ; Thuốc lợi tiểu nhóm Chlorothiarid; Thuốc chống lao: Ethambutol, Pyrazinamid; Steroid liều cao và kéo dài; Acid nicotinic; Cyclosporine; Phenylbutazone; thuốc cản quang…
1.1.5 Vai trò gây bệnh của AU
Tăng AU máu là nguyên nhân chủ yếu gây ra bệnh Gút Tăng AU kéo dài, cơ thể sẽ có hàng loạt phản ứng thích nghi nhằm làm giảm AU máu bằng cách: Tăng bài tiết AU qua thận, lắng đọng muối urat trong các tổ chức như:màng hoạt dịch, da, kẽ thận, gan dẫn đến sự biến đổi về hình thái học của tổ chức Sự lắng đọng của tinh thể AU hay muối urat monosodium ở xung quanh khớp, màng hoạt dịch, sụn, da tạo thành những hạt urat kết tinh ở trong mô,dưới da, gọi là hạt tô phi, lắng đọng các tinh thể nói trên ở thận gây tổn thương thận, gây viêm thận kẽ, xơ hóa cầu thận, xâm nhập tới xương dưới sụn, gây phá hủy xương dạng ổ khuyết, xương hình cầu [12].
Bệnh gút
Gút là bệnh do sự lắng đọng các tinh thể muối mono natri urat trong tổ chức hoặc do sự bão hòa acid uric trong dịch ngoại bào
1.2.2 Dịch tễ học bệnh gút
Bệnh gút thường gặp ở các nước phát triển, chiếm khoảng 0,16 - 1,36 % dân số, với 95% là nam giới, độ tuổi trung niên (30 - 40 tuổi)
Tại Việt Nam, gần đây, do ảnh hưởng của nền kinh tế đang phát triển, lại được quan tâm chẩn đoán nên tỷ lệ bệnh gút phát hiện cao hơn Tại khoa Nội Tiết Cơ Xương Khớp Bệnh viện tỉnh Bắc Ninh bệnh gút chiếm khoảng 10 - 15% các bệnh khớp đến điều trị Những năm gần đây, chúng ta đã phát hiện được bệnh ở giai đoạn sớm hơn và điều trị có hiệu quả hơn
1.2.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
- Nguyên nhân: sự xuất hiện bệnh gút có xu hướng liên quan với tình trạng tăng acid uric máu mạn tính, tuy nhiên chỉ khoảng 20 - 25% các trường hợp tăng acid uric máu sẽ dẫn đến bệnh gút Nồng độ urat cao và trong các điều kiện nhất định sẽ kết tủa thành các tinh thể muối mono natri urat và khi những tinh thể muối này lắng đọng trong bao hoạt dịch, dịch khớp hoặc các mô khác có thể dẫn đến bệnh gút Do vậy, có thể nói nguyên nhân chính gây bệnh gút là hậu quả của tình trạng acid uric máu tăng Và tinh thể muối urat cao có vai trò chính trong cơ chế bệnh sinh của bệnh gút.
- Cơ chế bệnh sinh của bệnh gút:
+ Cơ chế lắng đọng acid uric:
Cơ chế chủ yếu là do tăng acid uric máu kéo dài, cơ thể có hàng loạt phản ứng thích nghi nhằm giảm acid uric trong máu bằng cách: tăng bài tiết qua thận, lắng đọng muối urat trong các mô như: màng hoạt dịch, da, kẽ thận, gân dẫn đến sự biến đổi về hình thái học của các mô này Tăng acid uric trong dịch khớp dẫn đến kết tủa thành các tinh thể hình kim gây tổn thương sụn, màng hoạt dịch, bao khớp Qua chỗ sụn bị tổn thương, các tinh thể xâm nhập xuống tận lớp xương dưới sụn, hình thành các hạt tophi, gây phá hủy xương dưới dạng ổ khuyết xương hình cầu Viêm màng hoạt dịch, tăng sinh màng hoạt dịch, thâm nhiễm các tế bào lympho là tổn thương thứ phát.
Sự lắng đọng các tinh thể ở mô tạo thành các hạt tophi với kích thước to nhỏ khác nhau Lắng đọng tinh thể muối urat ở kẽ thận dẫn đến tổn thương thận như sỏi thận, viêm thận kẽ, xơ hóa cầu thận Tổn thương lan rộng dẫn đến suy thận, tăng huyết áp Đây là yếu tố tiên lượng quan trọng.
+ Cơ chế bệnh sinh cơn gút cấp tính:
Tăng acid uric máu dẫn đến tăng nồng độ và kết tủa các tinh thể acid uric hoặc muối của nó ở trong mô và dịch cơ thể Khi vượt quá nồng độ này acid uric dễ bị kết tủa dưới dạng tinh thể hình kim ở các mô Khả năng kết tủa của acid uric máu phụ thuộc nhiều yếu tố, trong đó việc gắn với protein huyết tương có tác dụng hạn chế kết tủa Khi nồng độ acid uric dưới dạng tự do không liên kết càng cao thì càng dễ bị kết tủa ở nhiệt độ thấp, sự có mặt của chondroitin trong dịch khớp và sụn làm tăng kết tủa của acid uric.
Các tinh thể kết tủa trong khớp tạo thành các dị vật vi tinh thể nhỏ kích thích đại thực bào Các tế bào này bị tổn thương giải phóng các chất trung gian hóa học (cytokins, ), dẫn đến hoạt hóa yếu tố hageman, hoạt hóa bổ thể, hoạt hóa plasminogen dẫn đến tăng tính thấm thành mạch, tăng khả năng xuyên mạch của bạch cầu, rối loạn vi tuần hoàn tại chỗ, giảm pH mô làm cho acid uric dễ bị kết tủa hơn Các yếu tố duy trì phản ứng viêm màng hoạt dịch và các thành phần của bao khớp gây các biểu hiện lâm sàng của đợt viêm khớp cấp tính do gút.
Tuy nhiên, cơ chế viêm khớp cấp tính do gút còn nhiều vấn đề chưa rõ vì cơn gút cấp chỉ xảy ra sau nhiều năm tăng acid uric máu Viêm khớp cấp tính do gút thường xảy ra sau một số yếu tố thuận lợi như ăn nhiều thức ăn chứa purin, thuốc lợi tiểu, chiếu tia X
Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Bennett - Wood 1968:
- Tìm thấy tinh thể acid uric trong dịch khớp hoặc cặn lắng urat trong tổ chức.
- Hoặc có 2 trong số các tiêu chuẩn sau:
Có tiền sử chắc chắn và/hoặc quan sát thấy trên 2 đợt sưng đau cấp ở một khớp, bắt đầu đột ngột, đau dữ dội và hoàn toàn mất đi trong vòng 2 tuần.
Có tiền sử chắc chắn và/hoặc quan sát thấy một cơn viêm cấp đáp ứng tiêu chuẩn 1 ở khớp bàn ngón chân cái.
Có các hạt tophi ở vành tai, quanh khớp.
Đáp ứng tốt với colchicin (giảm viêm, giảm đau trong vòng 48 giờ), được quan sát thấy hoặc hỏi trong tiền sử
* Chẩn đoán phân biệt: thấp tim, viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm tổ chức liên kết dưới da, viêm khớp dạng thấp, thoái hóa nhiều khớp…
- Chẩn đoán và điều trị bệnh sớm và chính xác.
- Điều trị nguyên nhân gút thứ phát.
- Chống viêm khớp khi có cơn gút cấp.
- Điều trị các tổn thương ở các giai đoạn mạn tính
- Theo dõi và xử lý kịp thời tác dụng phụ của thuốc.
- Phòng ngừa cơn gút cấp tái phát.
Điều trị cơn gút cấp hoặc đợt cấp gút mạn: thuốc chống viêm không steroid, corticoid, colchicine.
Điều trị gút ở giai đoạn mạn tính:
- Mục đích tránh các cơn gút cấp, tránh tổn thương các tạng Thường phải đạt được nồng độ AU mỏu dưới 360 àmol/l (6mg/dl).
- Chế độ ăn, sinh hoạt:
Giảm kalo, đạt trọng lượng cơ thể ở mức sinh lý.
Ăn chế độ ăn giảm đạm (thịt ăn không quá 150mg/ ngày) Tránh thức ăn giàu purin (phủ tạng động vật, tôm cua, cá béo, thịt bê, đậu hạt các loại…).
Có thể ăn trứng, sữa, hoa quả…
Bỏ hoàn toàn thức uống có cồn (bia, rượu) Tránh trà, cà phê Uống nhiều nước (từ 1,5 – 2 lít/ ngày), nước uống có nhiều sulphat natri và sulphat magie.
Tránh các loại thuốc có thể làm tăng AU máu, tránh lao động quá mức, tránh các yếu tố có thể khởi phát cơn gút như chấn thương…
- Dùng thuốc giảm AU máu:
Các thuốc ức chế tổng hợp AU máu: Allopurinol, Febuxostat.
Các thuốc tăng đào thải acid uric qua thận: Probenecid.
Điều trị đợt tái phát của gút kháng trị:
- Liều trung bình glucocorticoid toàn thân hay tiêm nội khớp glucocorticoid.
Thuốc ức chế IL-1: annakira, canakinumab, Rilonacef
Các yếu tố liên quan đến hội chứng tăng AU
1.3.1 Yếu tố tuổi và giới tính Đa số bệnh nhân có hội chứng tăng AU máu và bệnh Gút là nam giới
(90 - 95%) thường gặp ở độ tuổi 30-50, nam giới có lối sống, chế độ ăn nhiều chất đạm giàu purin, rượu, bia Với nữ giới, thường gặp ở lứa tuổi sau mãn kinh [5] Hormon Estrogen ở phụ nữ có tác dụng làm tăng thải urat ở thận và giảm tái hấp thu urat ở ống thận
1.3.2 Tình trạng uống rượu bia
Uống nhiều rượu, bia làm tăng dị hóa ATP (Adenosin triphosphat) thành AMP (Adenosine monophosphate) làm tăng acid lactic máu gây giảm đào thải AU qua thận, tăng sản xuất AU, ngoài ra bia, rượu cũng là nguồn cung cấp purin ngoại sinh phong phú.
Người có chỉ số khối cơ thể (BMI: Body Mass Index) > 25 bị tăng nguy cơ mắc hội chứng tăng AU máu lên 5 lần so với người không béo phì
1.3.4 Yếu tố gia đình và chủng tộc
Có thể yếu tố gen nào đó chưa được phát hiện hoặc do thói quen sinh hoạt, chế độ ăn uống giống nhau trong gia đình.
1.3.5 Sử dụng một số loại thuốc trong thời gian dài
Sử dụng một số loại thuốc trong thời gian dài làm ảnh hưởng đến tăng tổng hợp hoặc giảm thải AU, dẫn đến tăng AU máu Nhóm này gồm:
Các thuốc lợi tiểu thiazit, furosemid, aspirin, thuốc chống lao như pyrazynamid, Cyclosporin, levodopa, phenylbutazol, corticoid và một số thuốc cản quang cũng ảnh hưởng đến quá trình thanh thải AU ở thận gây tăng
1.3.6 Tăng huyết áp, bệnh tim mạch, tăng lipid máu, đái tháo đường
Tăng huyết áp và bệnh tim mạch: Tăng huyết áp làm giảm bài tiết AU qua thận làm cho AU máu tăng cao và ngược lại tăng AU máu và bệnh Gút làm tổn thương thận cũng có thể dẫn tới tình trạng tăng huyết áp [5].
Tăng Lipid máu: bệnh nhân có tăng lipid máu kèm theo tăng AU máu.Đái tháo đường: bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tăng AU máu.
Thực trạng về tình trạng tăng AU trên thế giới và Việt Nam
Năm 2019, Singh G., Lingala B., Mithal A trong nghiên cứu “Gút và tăng AU máu ở Mĩ: sự phổ biến và xu thế” nhận thấy tỉ lệ Gút ở người trưởng thành là 3,9% còn tỉ lệ tăng AU máu lên đến 14,6% [26]
Roman YM (2019) ở khu vực Hawaii thấy tỉ lệ bệnh gút tăng từ 2,9% những năm 1988- 1990 lên 3,9% giai đoạn 2007- 2008, còn tỉ lệ tăng AU máu 6% nam giới bị gút và 21,2% nam giới có tăng AU máu với nồng độ AU trung bình là 6,14 mg/dl [25].
Năm 2015, tác giả Riu Liu và cộng sự ghi nhận tỉ lệ Gút và tăng AU máu là 1,1% và 13,3% ở Trung Quốc [18] Năm 2011, tác giả Zhu Y và cộng sự đã tiến hành đề tài với mục tiêu ước tính tỷ lệ tăng AU máu và bệnh Gút dựa trên mẫu đại diện người Mỹ trưởng thành, bao gồm cả nam và nữ năm 2007-
2008 Phương pháp: sử dụng dữ liệu từ 5.707 người tham gia trong Nghiên cứu khảo sát dinh dưỡng và sức khỏe quốc gia năm 2007- 2008 Tăng AU mỏu: nam > 420 àmol/l; nữ > 342 àmol/l Kết quả: tỷ lệ bệnh Gỳt ở người
Mỹ trưởng thành trong năm 2007- 2008 là 3,9% (nam: 5,9%; nữ: 2,0%).Nồng độ trung bỡnh AU mỏu là 368,4 àmol/l ở nam giới và 292,2 àmol/l ở nữ giới, tương ứng với tỷ lệ tăng AU máu là 21,2% và 21,6% Tỷ lệ tăng AU máu và bệnh Gút có khả năng liên quan đến việc tăng tỷ lệ của béo phì và tăng huyết áp Đây là nghiên cứu chuẩn mực với mẫu nghiên cứu lớn, có thể giúp chúng ta hiểu rõ về đặc điểm AU máu và bệnh Gút thông qua mẫu đại diện người Mỹ trưởng thành
1.4.2 Thực trạng tăng AU tại Việt Nam
Phạm Văn Tú (2020) nghiên cứu trên 530 bệnh nhân nam giới dưới 40 tuổi đến khám tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội có 43,2% tăng AU máu, tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán Gút là 12,1% Có mối liên quan giữa tăng AU máu với tiền sử gia đình có người mắc bệnh Gút, rối loạn triglycerid và LDL- C và BMI [8].
Trịnh Kiến Trung (2015) trong nghiên cứu nồng độ AU máu, tỉ lệ bệnh Gút và hội chứng chuyển hóa ở những người trên 40 tuổi tại thành phố Cần Thơ thấy tỷ lệ tăng AU máu là 12,6%, nồng độ trung bình AU máu là 288,91 ± 86,08 àmol/l, tỉ lệ bệnh Gỳt là 1,5% Cú mối liờn quan giữa nồng độ AU mỏu với rối loạn mỡ máu, BMI, tăng huyết áp [7].
Phạm Thị Dung (2014) nghiên cứu tình trạng tăng AU máu và các yếu tố liên quan ở những người trên 30 tuổi tại tỉnh Thái Bình thấy nồng độ AU mỏu nam giới trung bỡnh là 316 àmol/l, với đối tượng nam giới từ 30-39 tuổi gặp 4,6% tăng AU máu AU máu có liên quan với thừa cân, béo phì,tăng cholesterol máu, triglyceride máu, LDL-Chol máu, bệnh thận [2].
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm nghiên cứu: Phòng khám Nội Tiết Cơ Xương Khớp Khoa Khám Bệnh và khoa Nội Tiết Cơ Xương Khớp Bệnh viện đa khoa Tỉnh Bắc Ninh.
- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 03/2022 đến tháng 09/2022.
Đối tượng nghiên cứu
2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
- Tất cả bệnh nhân đến khám và hoặc điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Bắc Ninh trong giai đoạn từ tháng 03/2022 đến hết tháng 9/2022.
- Có chỉ định làm xét nghiệm AU.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
Bệnh nhân dùng thuốc ảnh hưởng đến sự sản xuất và bài tiết acid trong 10 ngày kể từ ngày khám Các thuốc như: allopurinol, probenecid, sulfinpyrazol, salicilat, phenylbutazol, acid ascorbic, ethambutol, pyrazynamid
Bệnh nhân suy thận mạn
Các bệnh lý tăng sinh, ác tính (ung thư, xơ gan…).
Những bệnh nhân đang mắc các bệnh cấp tính.
Những bệnh nhân đái tháo đường týp 1.
Những bệnh nhân tăng huyết áp có nguyên nhân.
Không tự nguyện tham gia nghiên cứu.
Tính số lượng mẫu dựa theo công thức tính cỡ mẫu nghiên cứu mô tả để xác định một tỷ lệ: n= Z 1−α 2 /2 p ( 1− p ) d 2 n: cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứu.
Z 1-α/2: hệ số tin cậy (ứng với độ tin cậy 95%, α = 0,05 thì Z 1-α/2 = 1,96). α: mức ý nghĩa thống kê. p: tỷ lệ tăng AU ước đoán, lấy p = 12,6 % theo [3]. d: độ chính xác tuyệt đối mong muốn Lấy d = 0,05. n = (1,96 2 x 0,126 x (1 – 0,126)) / 0,05 2 = 168,4 Đề phòng trường hợp sai số hoặc bệnh nhân yêu cầu rút khỏi nghiên cứu chúng tôi sẽ lấy thêm 16% so với cỡ mẫu tối thiểu Do đó số lượng mẫu chúng tôi cần thu thập tối thiểu là 200 người.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang có phân tích
2.3.2 Các biến số và chỉ số nghiên cứu
Biến số Định nghĩa Loại biến
Ngày vào nghiên cứu Rời rạc
Giới tính Giới tính của đối tượng nghiên cứu (Nam/Nữ) Nhị phân
Năm sinh Năm sinh của đối tượng Rời rạc
Học vấn Học vấn cao nhất của đối tượng (Cấp 3 trở xuống/
Trung cấp, cao đẳng/ Đại
Thứ hạng học, sau đại học)
Nơi sống Nơi sống hiện tại của đối tượng Danh mục
Nghề nghiệp chính của đối tượng (Công nhân viên chức/ nhân viên/công nhân/nông dân/lao động tự do/khác)
Chiều cao Chiều cao của đối tượng Rời rạc
Cân nặng Cân nặng của đối tượng Rời rạc
Huyết áp Huyết áp của đối tượng Rời rạc
Tiền sử bệnh Gút Đã từng được chẩn đoán
Gút trước đây Nhị phân
Tiền sử gia đình bị Gút Gia đình có người đã được chẩn đoán bị Gút Nhị phân
Lý do đến khám bệnh Danh mục
Tình trạng hút thuốc hiện tại Nhị phân
Số điếu/ngày Rời rạc
Tình trạng hút thuốc hiện tại Nhị phân
Tình trạng uống rượu hiện tại Nhị phân
Số lần uống rượu trong tuần Rời rạc
Tình trạng uống rượu hiện tại Nhị phân
Tình trạng tập luyện thể dục, thể thao hiện tại Nhị phân
Số lần tập luyện thể dục, thể thao trong tuần Rời rạc
Thời gian mỗi lần tập luyện thể dục, thể thao Rời rạc
Dùng thuốc trong vòng 10 ngày gần đây Nhị phân
Chế độ ăn chứa nhiều AU Nhị phân
Cholesterol TP máu Rời rạc
Thói quen ăn uống, sinh hoạt:
+ Uống rượu: khi uống ≥ 2 ly chuẩn đối với nam (hoặc ≥ 20g ethanol/ngày) và 1 ly chuẩn đối với nữ (hoặc ≥ 10g ethanol/ngày) (1 ly chuẩn tương đương 10g ethanol hoặc 100ml rượu vang hoặc 240 ml bia).
+ Hút thuốc: là đang hút ≥ 10 điếu/ ngày, thời gian ngừng hút thuốc lá < 12 tháng.
+ Luyện tập: được coi là luyện tập khi luyện tập liên tục > 30 phút/ngày, > 3 ngày/tuần.
- Tiền sử bệnh: có bị mắc bệnh gì (đã được chẩn đoán) trong các bệnh sau đây: Tăng huyết áp; Đái tháo đường; Bệnh Gút; Bệnh mạch vành; Bệnh thận; Rối loạn chuyển hóa Lipid; Một số bệnh mạn tính khác.
- Đo chiều cao tính bằng mét (m), cân nặng tính bằng kilogram (kg): Sử dụng cân bàn có gắn thước đo chiều cao với độ chính xác là 0,1 cm, trọng lượng cơ thể với độ chính xác là 0,1 kg.
- Chiều cao: Người đo bỏ giầy dép, đứng chụm chân quay lưng vào thước đo. Gót chân, vai, đầu áp sát vào thước đo thành một đường thẳng Mắt nhìn thẳng ra phía trước, hai tay thả xuôi dọc theo thân mình Kéo thước từ trên xuống dưới từ từ cho đến khi áp sát vào đỉnh đầu rồi đọc kết quả.
- Cân nặng: Cân nặng được tiến hành đo cùng một lúc với chiều cao, cân nặng được đặt vào vị trí ổn định, chỉnh cân về vị trí số 0 trước khi tiến hành.
- Chỉ số khối cơ thể (BMI: Body Mass Index) BMI = Trọng lượng cơ thể (kg) / [chiều cao (m) x chiều cao (m)] Đo huyết áp: Dùng huyết áp kế thủy ngân hoặc huyết áp kế đồng hồ đã được so với huyết áp kế thủy ngân Đo theo phương pháp của Korotkof Tiến hành đo sau khi cho bệnh nhân nghỉ ngơi khoảng 5– 15 phút trong phòng thoáng mát yên tĩnh Bệnh nhân không dùng các chất kích thích trước khi đo như: cà phê, thuốc lá, uống rượu bia, không dùng các thuốc cường giao cảm Đo ít nhất 3 lần và lấy kết quả trung bình, đo so sánh cả hai bên và lấy bên kết quả cao nhất.
- Trình độ học vấn, trình độ chuyên môn: theo Tổ chức Văn hoá, Khoa học và Giáo dục của Liên hợp quốc định nghĩa, trình độ học vấn là bậc học cao nhất đã hoàn tất trong hệ thống giáo dục quốc dân mà một người đã theo học. Trong đó Điều 6 Luật Giáo dục 2019 nêu rõ: Hệ thống giáo dục quốc dân là hệ thống giáo dục mở, liên thông gồm giáo dục chính quy và giáo dục thường xuyên Cấp học, trình độ đào tạo của hệ thống giáo dục quốc dân hiện nay gồm:
Giáo dục mầm non: Giáo dục nhà trẻ và giáo dục mẫu giáo;
Giáo dục phổ thông: Giáo dục tiểu học, trung học cơ sở và trung học phổ thông;
Giáo dục nghề nghiệp trình độ sơ cấp, trung cấp, cao đẳng và các chương trình đào tạo nghề khác;
Giáo dục đại học đào tạo trình độ đại học, thạc sĩ và tiến sĩ.
Như vậy, hiểu một cách đơn giản nhất thì độ học vấn là trình độ hiểu biết do học hỏi mà có Trong nghiên cứu chúng tôi chia trình độ học vấn gồm: Cấp 3 trở xuống; Trung cấp, cao đẳng; Đại học, sau đại học
Các tiêu chuẩn chẩn đoán:
- Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp: Dựa vào bảng phân loại huyết áp theo
Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA- 2017) Ở người lớn khi đo huyết áp nếu huyết áp tâm thu ≥ 120 mmHg và hoặc huyết áp tâm trương ≥ 80 mmHg thì được gọi là tăng huyết áp.
Bảng 2.1 Bảng phân loại huyết áp theo AHA (American Heart Association) (2017)
Phân loại THA HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương
- Tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì:
Bảng 2.2 Phân loại BMI áp dụng cho người châu Á
Phân loại BMI (kg/1,73 m 2 da)
- Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lipid máu : Theo khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam có ít nhất trong 4 chỉ tiêu sau:
( Đơn vị tính mmol/l, phương pháp đo: định lượng cholesterol theo phương pháp enzyme)
Phương pháp đo: định lượng glucose lúc đói theo phương pháp enzyme,chỉ số bình thường glucose máu: 3,9 – 6,4 mmol/l ≥ 7mmol/l (126mg/dl) được coi là tăng glucose máu.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Gút: Theo tiêu chuẩn của Bennet- Wood
Các tiêu chuẩn lâm sàng:
+ Tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu hai đợt sưng đau của một khớp với tính chất khởi phát đột ngột, đau dữ dội và khỏi hoàn toàn trong vòng hai tuần. + Tiền sử hoặc hiện tại có sưng khớp bàn ngón chân cái với các tính chất như trên.
+ Đáp ứng tốt với Colchicin (giảm viêm, giảm đau trong vòng 48 giờ) trong tiền sử hoặc hiện tại.
Các tiêu chuẩn xét nghiệm:
+ Nồng độ AU được coi là tăng theo tiêu chuẩn Rome 1963: Đối với nam > 420àmol/l, đối với nữ > 360àmol/l( Đơn vị tớnh: àmol/l, Phương phỏp đo định lượng AU theo phương pháp enzyme )
+ Tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp hay trong các hạt tô phi hoặc lắng đọng ở tổ chức, phát hiện bằng soi hoặc bằng phương pháp hóa học.
Chẩn đoán chính xác khi có 2 trong các tiêu chuẩn trên.
2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu
- Máy xét nghiệm sinh hóa: Hệ thống xét nghiệm Cobas 8000, hãng Roche- Nhật Bản tại trung tâm Xét nghiệm Bệnh viện đa khoa Tỉnh Bắc Ninh.
- Các xét nghiệm thường quy thực hiện phổ biến tại bệnh viện.
- Các chỉ số được đo trực tiếp trên máy xét nghiệm, không phải chỉ số nội suy hay tính toán đưa ra.
- Máy xét nghiệm hoá sinh được đánh giá nội kiểm tra đúng theo quy định của Bộ Y tế và được hiệu chuẩn đảm bảo các chỉ số tiêu chuẩn trước khi thực hiện chạy mẫu.
- Được tham gia vào các trương chình ngoại kiểm tra chất lượng-EQA trong khoảng thời gian 6 tháng trở lên.
Hình 2.1 Hệ thống máy xét nghiệm sinh hóa miễn dịch Cobas 8000 tại trung tâm xét nghiệm BVĐK Tỉnh Bắc Ninh.
- Tập huấn cho các bác sĩ tham gia nghiên cứu về quy trình thu tuyển và lấy thông tin bệnh nhân.
- Sau khi bệnh nhân được bác sĩ tham gia nghiên cứu hỏi tiền sử, bệnh sử, thăm khám lâm sàng, bác sĩ chỉ định các chỉ định cận lâm sàng phù hợp với tình trạng thăm khám lâm sàng và tiền sử, bệnh sử của bệnh nhân.
- Bác sĩ khám sàng lọc những bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên có chỉ định làm xét nghiệm AU và thoả mãn các tiêu chí lựa chọn sẽ giải thích và tư vấn cho bệnh nhân về mục đích và quy trình của nghiên cứu.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu nghiên cứu viên sẽ hỏi một số câu hỏi theo bộ câu hỏi có sẵn (phụ lục)
- Kỹ thuật viên xét nghiệm thực hiện xét nghiệm máu
- Nghiên cứu viên tổng hợp kết quả và tư vấn cho bệnh nhân xét nghiệm
- Nghiên cứu viên tiến hành phân tích và báo cáo số liệu
Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên đến khám tai KKB và NTCXK từ tháng 03/2022 đến tháng 09/2022 có làm AU
Lâm sàng Thu thập thông tin
Cận lâm sàng Hỏi bệnh
Sơ đồ 2 1 Sơ đồ nghiên cứu theo mục tiêu
Thói quen ăn, uống, sinh hoạt
LDL, HDL, Chloesterol, Triglycerid Khám bệnh
Mục tiêu 1 : Thực trạng tăng Acid Uric máu ở người bệnh trưởng thành đến khám, điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh
Mục tiêu 2: Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tăng Acid Uric máu ở người bệnh trưởng thành đến khám, điều trị tạiBệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh năm2022.
- Số liệu được làm sạch và nhập vào phần epidata hoặc Excel
- Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê Y học, sử dụng chương trình Stata/SE 14.
- Xử lý thống kê mô tả để tính nồng độ AU máu và so sánh sự khác biệt theo các yếu tố liên quan
- Các biến số định lượng được trình bày theo giá trị trung bình và độ lệch chuẩn (X±SD).
- Các biến số định tính được trình bày theo tỷ lệ %
- So sánh giá trị trung bình của hai nhóm độc lập: T-test
- So sánh giá trị phần trăm của hai nhóm độc lập: χ2 để kiểm định sự khác biệt giữa 2 tỷ lệ
Đạo đức nghiên cứu
- Chúng tôi tiến hành nghiên cứu sau khi đã được sự đồng ý của bệnh nhân, lãnh đạo Bệnh viện, lãnh đạo Khoa Khám Bệnh, Khoa Nội Tiết Cơ Xương Khớp.
- Bệnh nhân được giải thích rõ mục đích, phương pháp, quyền lợi và tự nguyện tham gia nghiên cứu Nếu bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu vẫn sẽ nhận được sự thăm khám và chăm sóc như bình thường trong lần khám này cũng như những lần thăm khám tiếp theo.
- Chỉ sử dụng kết quả thu thập cho mục đích nghiên cứu.
- Các thông tin cá nhân của bệnh nhân được mã hoá và loại bỏ trước khi tiến hành phân tích.
- Số liệu nghiên cứu được bảo mật hoàn toàn chỉ nghiên cứu viên và người có thẩm quyền mới được phép truy cập bộ số liệu.
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3 1 Phân bố đối tượng theo giới tính
Giới tính Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Đối tượng tham gia nghiên cứu trong nghiên cứu chủ yếu là nam giới chiếm 62,86% gấp 1,69 lần so với nữ giới.
Bảng 3 2 Phân bố đối tượng theo tuổi
Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa sự phân bố tuổi theo giới tính (p0,05 Ngược lại với nghiên cứu của chúng tôi, trong nghiên cứu của tác giả Kiều Hồng Nhung năm 2022 lại chỉ ra uống rượu, biacos liên quan với việc tăng AU máu [29]. Hay trong nghiên cứu của tác giả Molla M.D [25] cũng chỉ ra nguy cơ tăng
AU máu ở nhóm hút thuốc cao gấp 2,92 lần so với nhóm không hút, những người uống rượu có nguy cơ tăng AU máu gấp 1,42 lần; nhưng nguy cơ tăng
AU máu lại cao hơn ở những người tập luyện thể dục thể thao thường xuyên- tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi
Mặc dù các cơ chế liên kết giữa rối loạn lipid máu và tăng acid uric máu chưa được hiểu đầy đủ, nhưng theo giả thuyết, việc tổng hợp triglycerid và cholesterol sẽ cần NADPH như một phân tử khử cho phức hợp tổng hợp acid béo và enzym HMG-CoA reductase, có thể dẫn đến sự gia tăng sản xuất axit uric thứ phát sau quá trình điều hòa đường pentose phosphate [30] Và kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng ủng hộ cho giả thuyết này với những người không có rối loạn lipid máu sẽ làm giảm nguy cơ AU máu tăng gấp 0,31 lần những người không có rối loạn này Tương tự, chúng tôi cũng nhận thấy trong nghiên cứu của một số tác giả khác cũng cho kết quả tương đồng Nguy cơ tăng AU máu cao gấp 3,4 lần ở người có rối loạn lipid trong nghiên cứu của Kiều Hồng Nhung [29] tỷ lệ tăng AU máu ở nhóm rối loạn lipid cao gấp 21,53 lần nhóm bình thường trong nghiên cứu của Phạm Văn Tú [24]; kết quả cũng tương tự trong nghiên cứu của Phạm Thu Hằng [23] Tuy nhiên trong nghiên cứu của tác giả Molla M.D lại cho thấy một kết quả ngược lại, rối loạn lipid máu làm giảm nguy cơ AU máu tăng 0,91 lần [25] Mặc dù nguy cơ tăng AU máu sẽ tăng nếu đối tượng có rối loạn lipid máu nhưng trong nghiên cứu này chúng tôi không tìm thấy tác động của sự thay đổi từng yếu tố cholesterol, triglyceride, HDL-C, LDL-C nên nguy cơ tăng AU máu Tương tự cũng không thấy sự tác động khi nồng độ ure máu, creatinine máu tác động nên việc tăng AU máu Tuy nhiên các chỉ số này lại tìm thấy có mối liên quan với tăng AU ở một số nghiên cứu khác Cụ thể mối liên quan giữa thay đổi nồng độ cholesterol và triglyceride có tương quan thuận với sự thay đổi nồng độ AU máu Nồng độ của LDL-C và HDL-C tăng sẽ làm tăng nguy cơ AU máu tăng Sự thay đổi huyết áp và glucose cũng ảnh hưởng tới nguy cơ AU máu tăng trong nghiên cứu của chúng tôi Tăng huyết áp có nguy cơ tăng AU máu cao gấp 2,13 lần và tăng glucose giúp giảm nguy cơ tăng AU máu 0,44 lần Kết quả tương đồng được tìm thấy trong nghiên cứu của Molla, những người bị tăng huyết áp có nguy cơ tăng AU máu gấp 1,91 lần; những người bị bệnh đái tháo đường nguy cơ tăng AU máu gấp 1,95 lần [25] Tăng huyết áp cũng làm tăng nguy cơ AU máu tăng gấp 9,3 lần trong nghiên cứu của PhạmVăn Tú [24] Hay trong nghiên cứu của Huang, X B cũng cho thấy tăng huyết áp có nguy cơ làm tăng AU máu gấp 2,43 lần; đái tháo đường tăng nguy cơ AU máu tăng gấp 1,12 lần [30].