1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ****** NGÔ VIẾT THI NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN Ở NGƯỜI CAO TUỔI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI 2023 2 B[.]
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm 60 bệnh nhân là những BN cao tuổi, được chẩn đoán trước mổ là UTBMTBG, có chỉ định phẫu thuật cắt gan theo phương pháp Takasaki tại Bệnh viện Bình Dân trong thời gian từ tháng 01/2015 đến tháng 01/2019.
Tất cả bệnh nhân người cao tuổi, được chẩn đoán xác định là ung thư tế bào gan, được phẫu thuật cắt gan theo Takasaki.
Là những BN từ 60 tuổi trở lên.
Bệnh nhân được chẩn đoán UTBMTBG trước mổ theo phác đồ của Hiệp hội Nghiên cứu bệnh Gan Hoa Kỳ 2010 Theo tiêu chuẩn này, BN được chẩn đoán UTBMTBG khi có một trong hai tiêu chuẩn sau:
Trên hình ảnh CCLĐT hoặc CHT có tiêm thuốc tăng tương phản, phát hiện hình ảnh khối u với đặc điểm tăng bắt thuốc thì động mạch và thải thuốc thì tĩnh mạch hay thì muộn.
Kết quả sinh thiết khối u là UTBMTBG (dành cho các trường hợp thương tổn trong gan lớn hơn 1cm nhưng không có hình ảnh điển hình như trên).
Kết quả mô bệnh học sau mổ là UTBMTBG.
2.1.1.3 Có chỉ định phẫu thuật cắt gan theo phương pháp Takasaki
Theo Hướng dẫn của Hiệp hội Nghiên cứu bệnh Gan Châu Á – Thái Bình Dương 2010 Đó là các BN chưa có di căn ngoài gan, TMC chưa bị xâm lấn và còn có thể cắt được với chức năng gan đảm bảo.
Cắt gan theo giải phẫu khi chức năng gan cho phép, cắt gan không theo giải phẫu khi cần tiết kiệm nhu mô gan lành để dự phòng suy gan sau mổ.
Về phương diện chức năng gan
Bilirubin toàn phần trong máu ≤ 2 mg%
Số lượng tiểu cầu ≥ 100.000/mm 3
Tĩnh mạch thực quản: không dãn
Thể tích gan dự kiến bảo tồn ≥ 40% thể tích gan chuẩn.
Số lượng khối u và kích thước khối u
U gan đơn độc hoặc nhiều khối u nhưng khu trú ở nửa gan (gan trái hoặc gan phải) hoặc các phân thùy (phân thùy trước, phân thùy sau, phân thùy giữa, phân thùy bên) hoặc nằm khu trú trong hạ phân thùy mà có thể bỏ nguyên khối được.
Xác định kích thước khối u dựa vào đường kính
Chúng tôi phân chia ung thư tế bào gan thành 2 nhóm:
- Nhóm 1: U đơn độc, kích thước ≤ 5 cm.
- Nhóm 2: U đơn độc, kích thước > 5 cm.
Chưa có di căn ngoài gan hoặc xâm lấn tạng xung quanh, chưa có huyết khối tĩnh mạch chủ và các mạch máu lớn của gan (tĩnh mạch gan, tĩnh mạch cửa thân chung, tĩnh mạch cửa nhánh phải, tĩnh mạch cửa nhánh trái).
Dựa theo bảng phân độ tình trạng sức khỏe của Châu Âu và tổ chức Y tế Thế giới (ECOG), chúng tôi chọn các BN có chỉ số ECOG mức độ từ 0 đến
2 cho chỉ định cắt gan.
Bảng 2.1 Phân loại tình trạng sức khỏe BN. Đ ộ Các hoạt động bản thân
0 Hoạt động đầy đủ, cuộc sống bình thường, không có triệu chứng
1 Một ít triệu chứng, có thể hoạt động thể lực nhẹ, đi lại bình thường
2 Có khả năng tự chăm sóc bản thân nhưng không thể hoạt động thể lực nặng, nằm tại giường < 50% thời gian
3 Tự chăm sóc bản thân bị giới hạn, nằm tại giường > 50% thời gian
4 Không thể tự chăm sóc bản thân, nằm tại giường hoàn toàn
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Được phẫu thuật cắt gan nhưng không thực hiện theo phương pháp Takasaki
Giải phẫu bệnh sau mổ không phải UTBMTBG.
Phương pháp nghiên cứu
Hồi cứu - Can thiệp lâm sàng, không nhóm chứng
Dự kiến tỷ lệ thành công của phẫu thuật là 90% theo nghiên cứu của Yamamoto 2014 [71]
Dựa vào công thức ước tính cỡ mẫu: p (1 – p) n = Z 2 (1 – α) ) d2
: mức ý nghĩa thống kê = 0,05 (ứng với độ tin cậy là 95%)
Z: giá trị thu được từ bảng Z ứng với giá trị = 0,05 (Z1-α) /2=1,96)
P: tỷ lệ thành công của phương pháp cắt gan d: Sai số cho phép là 0,05 Áp dụng công thức tính cỡ mẫu trên chúng tôi tính toán được cỡ mẫu lý thuyết tối thiểu là 45 bệnh nhân
Chúng tôi dự tính trong thời gian nghiên cứu sẽ thu thập được trên 50 bệnh nhân
Nhóm phẫu thuật viên: các bác sĩ chuyên khoa gan mật có chuyên môn cao và có thể phẫu thuật cắt gan theo phương pháp Lortat Jacob - Tôn ThấtTùng hay Takasaki an toàn, hiệu quả.
2.2.3 Các biến số chung cần thu thập
• Dịch tễ học lâm sàng: tuổi, giới, tiền căn, bệnh kèm, dấu hiệu sinh tồn, cân nặng, triệu chứng đau bụng, khối u gan sờ được, cổ chướng, vàng da, tăng áp tĩnh mạch cửa.
2.2.3.1 Mức độ nguy cơ khi gây mê
Dựa theo bảng phân loại của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ (ASAC: American Society of Anesthesiologis Classification), chúng tôi chỉ cắt gan cho BN có mức độ nguy cơ I, II và III.
Bảng 2.4: Phân loại nguy cơ gây mê của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ
Phân độ ASA Tình trạng BN
II Bệnh hệ thống nhẹ hay trung bình - không giới hạn chức năng
II Bệnh hệ thống nặng - giới hạn chức năng hoạt động của BN
IV Bệnh hệ thống nghiêm trọng - có thể đe dọa mạng sống
V BN sắp sửa tử vong trong thời gian 24 giờ nếu không can thiệp điều trị
VI BN chết não - có thể bắt đầu qui trình hiến tạng
Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi
Bệnh nhân được chẩn đoán thiếu máu theo tiêu chuẩn của tổ chức Y tế thế giới năm 2001 khi nồng độ huyết sắc tố có giới hạn như sau:
- Tăng tiểu cầu: > 450G/l - Giảm tiểu cầu: < 140G/l
- Tăng bạch cầu: > 10,5G/l - Giảm bạch cầu: < 4,5G/L
Nhóm máu: Nhóm máu A, B, AB, O
Xét nghiệm sinh hóa máu lúc đói: Glucose máu được đánh giá theo Hội đái tháo đường Mỹ (2010)
- Tăng đường máu: Glucose máu > 7mmol/l
- Hạ đường máu: Glucose máu < 3,9mmol/l + Ure:
Ure máu: tăng khi > 6,6mmol/l - Giảm khi < 2,1mmol/l
Creatinin mỏu tăng khi: nam > 115àmol/l, nữ > 88àmol/l
AST: AST tăng khi: nam > 25 U/l, nữ > 21U/l
ALT: ALT tăng khi: nam > 22U/l, nữ > 17U/l
2.2.4 Nghiên cứu vai trò một số phương pháp chẩn đoán
2.2.4.1 Xét nghiệm máu (Máy xét nghiệm XN2000, CS5100, CR1800)
Định lượng AFP huyết thanh: chia làm 2 nhóm
Tỉ lệ nông độ AFP có giá trị 400 ng/ml và lớn hơn 400 ng/ml theo tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan của Bộ Y Tế, với tiêu chuẩn vàng chẩn đoán là giải phẫu bệnh
Xét nghiệm các dấu ấn viêm gan
- HBsAg: âm tính hay dương tính
- Anti- HCV: âm tính hay dương tính
- Nhiễm siêu vi viêm gan: HBsAg (+) hoặc antiHCV (+) hoặc cả hai (+)
- Nhiễm siêu vi viêm gan B hay C: HBsAg (+) và antiHCV (-), hoặc HBsAg (-) và antiHCV (+).
- Nhiễm siêu vi viêm gan B và C: HBsAg (+) và antiHCV (+).
Bilirubin toàn phần: Chia làm 3 nhóm theo phân loại Child- Pugh
- Bilirubin toàn phần từ 34-51àmol/l
- Bilirubin toàn phần > 51àmol/l + Protein mỏu:
Albumin máu: Chia 3 nhóm theo phân loại Child- Pugh
- Albumin máu từ 28-35 g/l - Albumin máu < 28 g/l
2.2.4.2 Siêu âm ổ bụng (Máy siêu âm SAMSUNG HS40)
- Đặc điểm hình ảnh của gan: kích thước to hay teo, tình trạng nhu mô gan đều, không đều, thô, nhiễm mỡ, xơ gan hay không xơ gan.
- Đặc điểm hình ảnh của khối u gan: vị trí, số lượng và kích thước u gan, cấu trúc âm của khối u gan (tăng âm, đồng âm, giảm âm), u có tăng sinh mạch máu hay không, ranh giới khối u, bờ u rõ hay không rõ.
▪ Kích thước trung bình của u (cm)
▪ Có hay không có tình trạng huyết khối tĩnh mạch chủ, tĩnh mạch cửa hay tĩnh mạch trên gan
▪ Tình trạng ổ bụng: dịch ổ bụng, di căn hạch, di căn phúc mạc
2.2.4.3 Chụp CLVT ổ bụng có tiêm thuốc cản quang đa thì (Máy chụp cắt lớp 64 lát cắt GE BRIVO 0385)
Chụp CLVT ổ bụng thì trước tiêm thuốc cản quang: Đánh giá tỷ trọng nhu mô gan, tỷ trọng của tổn thương và các thành phần của nó mà có thể bị che lấp sau khi tiêm thuốc Định vị chính xác vùng tổn thương để thực hiện các lớp cắt có tiêm thuốc cản quang nhất là khi nghiên cứu các khối u và thành phần mạch máu của nó Để đánh giá huyết động học của tổn thương, người ta áp dụng kỹ thuật chụp gan 3 thì: thì động mạch chụp ở giây thứ 20-30 kể từ khi tiêm thuốc, thì tĩnh mạch cửa ở giây 40-60 và thì muộn ở phút thứ 2-3 Trường cắt lấy từ đáy phổi phía trên vòm hoành tới hết tiểu khung
- Vị trí: Phân thành các nhóm
- Kích thước và số lượng khối u: phân thành các nhóm
• U đơn độc có kích thước < 5cm
• U đơn độc có kích thước > 5cm
• Nhiều u (số lượng ≤ 3u, kích thước mỗi u ≤ 3cm) o Kích thước trung bình khối u (cm)
- Bờ khối u rõ hay không rõ
- Ranh giới khối u rõ hay không rõ
- Tỷ trọng trước tiêm: Tăng tỷ trọng, giảm tỷ trọng, không đồng nhất
• Thì động mạch: ngấm thuốc nhanh, ngấm thuốc chậm, không ngấm thuốc
• Thì tĩnh mạch: thải thuốc nhanh, thải thuốc chậm
• Dấu hiệu rửa thuốc: có hay không
• Tăng sinh mạch: có tăng sinh mạch máu hay không
- Hính ảnh điển hình của ung thư gan: có hay không
- Các tổn thương phối hợp khác:
• Huyết khối tĩnh mạch: Có hay không huyết khối tĩnh mạch chủ, tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan.
• Di căn hạch: Hạch rốn gan, cuống gan hay các vị trí khác.
• Xâm lấn tạng trong ổ bụng.
Tính độ nhạy của chụp CLVT có hình ảnh đặc điểm điển hình của UTBMTBG:
- Độ nhạy = có UTBMTBG và hình ảnh điển hình / có UTBMTBG
2.2.4.4 Chụp cộng hưởng từ (CHT) ổ bụng
Khi không thấy hình ảnh điển hình của UTBMTBG trên chụp CLVT sẽ tiến hành chụp cộng hưởng từ ổ bụng.
- Kĩ thuật chụp: chụp định vị
• Chụp trước tiêm thuốc đối
• quang từ: độ dày lớp cắt 5-8mm.
• T1 EG có và không có xóa mỡ.
• T2 FSE có hoặc không xóa mỡ.
• Chụp động học sau tiêm thuốc đối quang từ đặc hiệu.
• T1 EG có xóa mỡ thực hiện ở các giây thứ 15; 80; 3 phút và cuối cùng ở phút thứ 20 sau tiêm.
• Tốc độ tiêm 2ml/giây với liều 0.05mmol/kg cân nặng Có bơm đuổi thuốc bằng 20ml nước muối sinh lý với cùng tốc độ.
• Chụp chuỗi xung đường mật (MR cholangiography).
- Hình ảnh học cộng hưởng từ gan mật.
- Tăng tín hiệu trên hình ảnh T2W: UTBMTBG điển hình tăng tín hiệu trên hình ảnh T2W Ngược lại nốt loạn sản rất hiếm khi tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W Tuy nhiên, dấu hiệu này không gặp trong tất cả UTBMTBG, một số trường hợp UTBMTBG đồng hoặc giảm tín hiệu trên chuỗi xung T2W.
- Giảm tín hiệu trên hình ảnh T1W: UTBMTBG thường giảm tín hiệu trên hình ảnh T1W Mặc dù, nốt loạn sản của xơ gan cũng giảm tín hiệu trên T1W.
UTBMTBG tăng tín hiệu trên T1W có thể do chứa mỡ, đồng, protein, melanin, xuất huyết và glycogen trong tổn thương.
Một số trường hợp có sự hiện diện của kẽm hoặc sắt sẽ làm giảm tín hiệu của nhu mô gan xung quanh và gây tăng tín hiệu tương đối của UTBMTBG trên hình ảnh T1W.
- Ngấm thuốc thì động mạch (ĐM): khoảng 80-90% UTBMTBG có tăng sinh mạch, ngấm thuốc mạnh thì ĐM UTBMTBG kích thước nhỏ hơn 1,5cm thường được phát hiện ở thì ĐM Hình ảnh T1W cắt mỏng sau tiêm thuốc đối quang từ cho độ chính xác cao trong phát hiện UTBMTBG.Với các tổn thương lớn hơn 2cm trên nền xơ gan, ngấm thuốc thì ĐM và thải thuốc thì muộn có thể chẩn đoán UTBMTBG và không cần sinh thiết Nếu chụp thì ĐM quá sớm, một số trường hợp UTBMTBG chưa ngấm thuốc và sẽ khó phát hiện, do đó thường khảo sát ở thì ĐM muộn Khoảng 10-20% UTBMTBG không tăng sinh mạch và không ngấm thuốc gadolinium thì ĐM. Những trường hợp này thường gặp ở những khối u nhỏ và thiếu mạch máu đến nuôi khối u Một số ít trường hợp UTBMTBG lớn có thể không tăng sinh mạch.
- Thải thuốc: hình ảnh giảm tín hiệu so với nhu mô gan xung quanh ở thì tĩnh mạch cửa (TMC) và thì muộn được gọi là thải thuốc, có độ đặc hiệu cao 95-96% chẩn đoán UTBMTBG Tổn thương ngấm thuốc thì ĐM và thải thuốc thì muộn được chẩn đoán UTBMTBG với độ chính xác cao Một số ít trường hợp UTBMTBG có thể tăng tín hiệu hoặc đồng tín hiệu với nhu mô gan xung quanh ở thì TMC và thì muộn.
- Hình ảnh Diffusion: trên chuỗi xung Diffusion UTBMTBG tăng tín hiệu và giảm tín hiệu trên ADC Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng chuỗi xungDiffusion có thể giúp phân biệt nang và u máu với các tổn thương đặc, nhưng phân biệt các tổn thương đặc khác như UBTG, tăng sản thể nốt khu trú (FNH) và u tuyến có thể khó khăn nếu chỉ dựa trên giá trị hệ số khuếch tán biểu kiến ADC đơn độc.
- Vỏ: vỏ khối u thường gặp ở UTBMTBG kích thước lớn có thể hiện diện từ 24-90% với các trường hợp người Châu Á và từ 2-42% với các trường hợp ngoài Châu Á Với khối u có vỏ hoặc giả vỏ gợi ý chẩn đoán UTBMTBG rất cao Các khối u lớn thường có vỏ dày Vỏ thường giảm tín hiệu trên T1W và T2W.Tuy nhiên, một số rất hiếm trường hợp có thể tăng tín hiệu trên T2W.Về mặt mô bệnh học vỏ cấu tạo gồm lớp sợi trong và lớp sợi ngoài có thể bao gồm các mạch máu và ống mật nhỏ bị đè ép Do vậy trên T2W, một số trường hợp vỏ dày điển hình có viền trong tín hiệu thấp (do xơ), viền ngoài có tín hiệu cao (mạch máu, đường mật bị ép) Vỏ thường ngấm thuốc ở thì muộn Nút mạch hóa chất có hiệu quả điều trị cao với UTBMTBG có vỏ hơn là UTBMTBG không có vỏ.
- UTBMTBG chứa mỡ vi thể: trong trường hợp này khối u có thể đồng hoặc tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W UTBMTBG thường chứa mỡ nội bào hơn là chứa mỡ đại thể, hình ảnh CHT điển hình tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W in-phase và giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W opposed-phase.Mỡ đại thể (mỡ bão hòa) thường giảm tỉ trọng trên hình ảnh CLVT.Ngoài ra, những vùng xuất huyết chứa melanin, đồng hoặc lắng đọng glycoprotein có thể tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W Sự hiện diện của mỡ vi thể trong tổn thương rất gợi ý trong chẩn đoán UTBMTBG.
- Xâm lấn mạch máu: thường gặp trong UTBMTBG, nhiều nghiên cứu cho thấy rằng có thể từ 6,5-48% UTBMTBG xâm lấn TMC gặp thường xuyên hơn so với xâm lấn TM gan Sự khác biệt giữa huyết khối u và huyết khối đơn thuần rất quan trọng trong điều trị và tiên lượng Huyết khối u ác tính điển hình thường xuất hiện gần khối u nguyên phát và có đặc tính phát triển vào mạch máu lân cận Ngược lại với huyết khối đơn thuần, huyết khối ác tính biểu hiện hình ảnh tương tự như u nguyên phát, tăng tín hiệu trên T2W, ngấm thuốc thì ĐM, thải thuốc thì TMC và hạn chế khuếch tán trên chuỗi xung Diffusion.
Phân tích và xử lý số liệu
Quản lý số liệu bằng phần mềm Excel 2007 Phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 16 (Statiscial Package for the Social Sciences) Xử lý các kết quả nghiên cứu thu thập được thành 2 phần: thống kê mô tả và thống kê phân tích.
• Các biến định lượng: dữ liệu được thể hiện bằng trung bình ± độ lệch chuẩn (SD: standard deviation) khi ước lượng trung bình tổng thể, sai số chuẩn (S.E: standard error mean), giá trị tối thiểu, giá trị tối đa.
• Các biến định tính: dữ liệu được thể hiện bằng tần số (frequency) và tần suất phần trăm (percent).
• Hệ thống bảng và biểu đồ được sử dụng để mô tả số liệu nghiên cứu.
• Tính trị số p, kết luận có ý nghĩa thống kê khi p 0,05
Thời gian sống thêm ước tính sau mổ theo giai đoạn bệnh thì nhận thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), giai đoạn I cho tiên lượng tốt nhất thời gian sống thêm trung bình sau mổ là 32,3 tháng.
Biểu đồ 3.12 Thời gian sống thêm của BN theo giai đoạn bệnh
Chúng tôi loại 4 TH có diện cắt còn tế bào ác tính, chỉ tính 56 TH đạt R0
Tỉ lệ tái phát tại các thời điểm 1, 2 và 3 năm sau mổ lần lượt là 20%, 55% và 65% trong đó thời gian tái phát trung bình tính theo Kaplan-Meier là 22.9 ± 1,6, thấp nhất 6 tháng, dài nhất 36 tháng.
Tái phát theo nồng độ AFP
Biểu đồ 3.13 Thời gian tái phát theo nồng độ AFP
Nhận xét: Thời gian tái phát trung bình tính theo phương pháp Kaplan Meier của nhóm có nồng độ AFP:
Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian tái phát giữa nhóm có nồng độ AFP < 400 ng/ml và AFP ≥ 400 ng/ml với p = 0,000002.
Tái phát theo kích thước u
Biểu đồ 3.14 Thời gian tái phát theo kích thước u
Nhận xét: Thời gian tái phát trung bình tính theo phương pháp Kaplan Meier của nhóm có kích thước u:
Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian tái phát giữa nhóm có kích thước u > 5 cm và nhóm có khối u ≤ 5 cm với p = 0,000012.
Thời gian tái phát theo mất máu và truyền máu trong - sau mổ:
Thời gian tái phát trung bình tính theo phương pháp Kaplan Meier giữa
2 nhóm có và không truyền máu trong-sau mổ là:
Có truyền máu là: 8,5 ± 1,1 (6,4 – 10,6) tháng Không truyền máu là: 24,6 ± 1,6 (19,8 – 26) tháng.
Biểu đồ 3.15 Thời gian tái phát theo sự truyền máu
Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian tái phát giữa nhóm có và không truyền máu với p = 0,00000003. Độ biệt hóa
Bảng 3.317 Liên quan giữa tái phát và độ biệt hóa Độ biệt hóa Tổng
Phép kiểm χ ² (Chi square) cho thấy độ biệt hóa khối u gan và tỉ lệ tái phát khác biệt không có ý nghĩa, p = 0,5
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung
Nghiên cứu của chúng tôi có 60 BN là NCT, tất cả đều trên 60 tuổi Tuổi trung bình của mẫu là 65.8 tuổi, trong đó BN thấp nhất là 60 tuổi và lớn nhất là 78 tuổi Hầu hết các trường hợp UTBMTBG phát triển trên nền bệnh lý gan mạn Nhiều nghiên cứu lớn cho thấy tuổi trung bình mắc UTBMTBG là từ 50 đến 60 tuổi ở các nước Tây Âu và Châu Á [74], [75], [76] Do đó tính an toàn và hiệu quả trong của phẫu thuật cắt gan ở người cao tuổi là vấn đề đáng quan tâm hiện nay Việc lựa chọn độ tuổi nghiên cứu phụ thuộc vào từng tác giả, mục đích nghiên cứu, đặc điểm dân tộc và vùng địa lý Tuy nhiên, đa số các tác giả đều qui ước chung về tuổi NCT theo định nghĩa của Liên Hiệp Quốc do đó chúng tôi chọn mẫu nghiên cứu là những người trên 60 tuổi [9].
Tỷ lệ mắc ung thư gan tăng theo độ tuổi, thường gặp ở người lớn tuổi do thời gian nhiễm bệnh lâu ngày (uống rượu, viêm gan B) có nhiều nguy cơ dẫn đến xơ gan và là yếu tố thuận lợi để phát triển thành ung thư gan. Tại Châu Âu và Bắc Mỹ độ tuổi trung bình được chẩn đoán UTBG là 63-
65 tuổi Tác giả Menon K.V và cộng sự cho rằng tuổi cao > 70 không phải là yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ biến chứng cũng như tử vong sau mổ cắt gan nói chung [77] Đặc biệt, Shirabe K và cộng sự cho rằng không có sự khác biệt về tỉ lệ biến chứng và thời gian nằm viện giữa BN < 80 tuổi và > 80 tuổi [78] Tuy nhiên, đây là kết quả NC được thực hiện tại các trung tâm phẫu thuật lớn với trang thiết bị và điều kiện phẫu thuật và gây mê hồi sức tốt Do đó, chỉ định cắt gan cho BN cao tuổi vẫn phải hết sức thận trọng.
Về giới tính, các nghiên cứu cho thấy nam giới vẫn chiếm tỉ lệ cao mắc UTBMTBG NC cho thấy tỉ số nam – nữ là 7:3, nam giới vẫn chiếm đa số. Tuy nhiên, so với nhóm UTBMTBG ở người trẻ tuổi thì dường như có sự gia tăng về tỉ lệ nữ giới mắc bệnh ở nhóm NCT NC của Brunot và cộng sự về UTBMTBG ở NCT cho thấy ở NCT UTBMTBG có các đặc điểm đặc biệt sau so với nhóm người trẻ: tỉ lệ nữ giới mắc cao hơn, tỉ lệ u gan có vỏ bao rõ nhiều hơn, u ít xâm lấn mạch máu và có độ biệt hóa cao hơn, tỉ lệ HCV nhiều hơn [41] Tác giả R T Poon so sánh về UTBMTBG ở 2 nhóm bệnh nhân trẻ và lớn tuổi ghi nhận tỉ lệ nam-nữ là 87% - 13% ở nhóm trẻ tuổi và 78% nam - 22% nữ ở nhóm NCT (p 500ml, tình trạng da niêm mạc nhợt và Hematocrit thử trong mổ < 30% Nanashima và cộng sự cho rằng: bắt đầu truyền máu khi lượng máu mất khoảng 850 ml trở lên [110]
Có nhiều dụng cụ khác nhau có thể sử dụng để thực hiện cắt nhu mô gan như: phá vỡ nhu mô gan sử dụng kìm Kelly hoặc ngón tay, dao siêu âm, dao CUSA, đầu đốt cao tần được làm mát hay máy gây tắc mạch (vessel sealing device) Trong NC này, chúng tôi sử dụng 2 phương tiện cắt nhu mô gan chính là: dao siêu âm Harmonic và dao CUSA, ngoài ra trong mổ chúng tôi sử dụng kết hợp với panh Kelly để phá vỡ nhu mô.