ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ GIÁ TRỊ CỦA PHƯƠNG PHÁP SINH THIẾT TỨC THÌ TRONG CHẨN ĐOÁN KHỐI U BUỒNG TRỨNG NGHI ÁC TÍNH PAGE 1 ĐẶT VẤN ĐỀ U buồng trứng là loại khối u hay gặp nhất trong các khối[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ U buồng trứng loại khối u hay gặp khối u quan sinh dục nữ, đứng thứ sau u xơ tử cung Tại miền Bắc Việt Nam, u buồng trứng chiếm tỷ lệ 3,6% khối u sinh dục[19] Buồng trứng tạng nằm sâu chậu hụng nờn khối u thường khó phát kích thước cịn nhỏ khơng có triệu chứng triệu chứng mơ hồ Khi khối u to có triệu chứng đau tức vùng hạ vị, máu âm đạo bất thường, rối loạn kinh nguyệt, rối loạn tiờu hoỏ… Chẩn đoán khối u buồng trứng thường khụng khú siêu âm ổ bụng chụp cắt lớp vi tính Tuy nhiên để chẩn đốn lành tính hay ác tính trước mổ đơi thách thức lớn nhà lâm sàng khơng có chẩn đốn tế bào mơ bệnh học Việc chọc hút kim nhỏ trước mổ khó khăn áp dụng nguy xảy nhiều tai biến tiến hành thủ thuật, xác chưa tối ưu có nguy phát tán tế bào ung thư xung quanh thành bụng Các xét nghiệm CA12.5, siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính mang tính định hướng ung thư khơng chẩn đốn lành hay ác Điều gây khó khăn cho phẫu thuật viên việc lập kế hoạch phẫu thuật Để khắc phục khó khăn này, phương pháp xét nghiệm quan trọng chẩn đoán ung thư nói chung ung thư buồng trứng nói riêng sinh thiết tức mổ Bằng việc sử dụng máy cắt lạnh, nhà giải phẫu bệnh chẩn đốn xác vịng 5-10 phút , giỳp phẫu thuật viên xử lý đắn bước Tại bệnh viện K nhiều năm qua, sinh thiết tức trở thành xét nghiệm thường qui chẩn đoán khối u Đó cú số báo cáo giá trị sinh thiết tức khối u nói chung, nhiên chưa có báo cáo sâu phân tích riêng giá trị sinh thiết tức khối u buồng trứng Vì tiến hành đề tài: "Nhận xét lâm sàng, cận lâm sàng giá trị sinh thiết tức chẩn đoán u buồng trứng bệnh viện K " nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng khối u buồng trứng làm sinh thiết tức bệnh viện K từ tháng 1/2006 đến tháng 6/2009 Xác định giá trị sinh thiết tức chẩn đốn khối u buồng trứng Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 PHÔI THAI HỌC CỦA BUỒNG TRỨNG[3] Sự hiểu biết bào thai học sở để xác định nguồn gốc hình ảnh vi thể số khối u buồng trứng (BT) Sự phát triển bình thường BT trải qua giai đoạn: Giai đoạn tuyến sinh dục chưa biệt hóa: từ tuần lễ thứ đến thứ trình phát triển phơi Giai đoạn biệt hóa: bắt đầu vào tuần thứ đời sống bào thai Giai đoạn nhân lên trưởng thành nguyên bào noãn Giai đoạn hình hành nang Sự phát triển hệ niệu sinh dục hình thành sớm, vào khoảng tuần thứ (ngày thứ 30) thời kì thai nghén Vết tích sinh dục tìm thấy tỳi nn hồng (yolk sac) nằm bề mặt phần bụng tổ chức phôi thai, thuộc phân đoạn đốt sống từ ngực thắt lưng 4, có hình dáng giống nụ chồi, bao phủ lớp biểu mô(BM) khoang thể gọi lớp BM mầm Giai đoạn chưa có biệt hố tuyến sinh dục ( giai đoạn khơng biệt hố kéo dài từ - 10 ngày), nghĩa tuyến sinh dục mặt hình thái học khơng phân biệt tinh hoàn hay BT Vào khoảng tuần thứ đến thứ thời kì thai nghén hình thành ruột hồn chỉnh với mạc treo, tế bào(TB) từ vết tích sinh dục di chuyển theo kiểu amớp đến mạc treo ruột cuối (hindgut) sau đến phần trung mô thành sau thể nằm khoang đốt sống ngực 10 Tại đây, bắt đầu biệt hố giới tính sinh dục Các TB mầm giai đoạn tăng sinh mạnh, TB thuộc vùng trung thận kế cận BM khoang thể hình thành ụ sinh dục Sự phát triển quan sinh dục phụ thuộc cách tuyệt đối vào tăng sinh này, TB sau tăng sinh bao quanh ni dưỡng TB mầm, khơng có TB này, TB mầm bị thoỏi hoỏ Như vậy, BT biệt hố có nhiều nang trứng ngun thuỷ phát triển, vỏ BT gồm nhiều nang trứng nguyên thuỷ nằm mô đệm liên kết đặc Xung quanh nang trứng nguyên thuỷ lớp BM vng khối thấp màng hạt Khi nang trứng thục to ảnh hưởng hormon kích thích nang tuyến yên, tế bào hạt trở lên vuông khối phát triển thành nhiều lớp, hố trung tâm xuất trứng nằm cực bao bọc vành tế bào hạt, xung quanh nang noãn lớp BM liên kết chuyên biệt gọi lớp vỏ trong, lớp vỏ 1.2 GIẢI PHẪU, CẤU TẠO, SINH LÝ BUỒNG TRỨNG[14],[15] 1.2.1 Giải phẫu buồng trứng 1.2.1.1 Vị trí, hình thể, kích thước buồng trứng * Đại cương: BT nằm áp vào thành bên chậu hụng (trong hố BT ) thuộc cánh sau dây chằng rộng, eo 10mm Khi phẫu thuật tiếp cận BT từ điểm đường nối gai chậu trước với khớp mu * Vị trí, hình thể, kích thước BT BT hình hạt thị, dẹt, có mặt: - ngồi có đầu: Bình thường BT nằm dọc, chếch vào trước, màu trắng hồng, kích thước BT trưởng thành 3,5 x 2,1 cm thay đổi theo lứa tuổi, BT nằm hố chưa đẻ lần 1.2.1.2 Các dây chằng Có dây chằng giữ buồng trứng chỗ: * Mạc treo BT (Mesovarium) Mạc treo BT nếp phúc mạc BT vào cánh sau dây chằng rộng BT khơng hồn tồn bị phúc mạc phủ tạng khác ổ bụng, phúc mạc dính vào BT theo đường chạy dọc bờ trước gọi đường Farơ (Farre) nên có khoảng 1/3 BT khơng có phúc mạc phủ lên * Dây chằng tử cung - BT (ovari poprium) Dây chằng tử cung - BT thừng tròn nối sừng tử cung vào đầu BT cựng bên * Dây chằng thắt lưng BT (Ligament suspensorium ovari) Dây chằng thắt lưng BT di tích dây chằng hồnh lỳc cũn phơi thai Trong hai dây chằng có động mạch tĩnh mạch BT nên coi dây chằng cuống BT, cú tỏc dụng dính BT vào thành chậu hông đầu bờ trước * Dõy chằng vòi BT Dây chằng vòi BT dây từ loa vịi tới đầu BT, có tua loa dính vào dây chằng gọi riềm Richard gọi tua BT (frimbria ovarica) Như vậy, có bốn dây chằng thực BT đính bờ trước vào dây chằng rộng(mạc treo) 1.2.1.3 Liên quan buồng trứng * Mặt Mặt BT liên quan với thành bên chậu hụng bộ, có hố BT (hố mạch chậu, động mạch đội phúc mạc lên thành nếp) - Ở động mạch chậu - Ở sau động mạch chậu - Ở nhánh động mạch chậu - Ở trước nơi mà dây chằng rộng bám vào thành bên chậu hơng, có dây thần kinh bịt chạy đáy hố nờn gõy đau viờm BT * Mặt Liên quan BT đoạn ruột : - Bên trái BT liên quan với đại tràng trái - đại tràng xích ma - Bên phải BT liên quan với khối manh trùng tràng Hình 1.1 '' Các tạng chậu hông nữ" , [45] 1.2.1.4 Mạch máu thần kinh buồng trứng * Động mạch(ĐM): BT cấp máu từ hai nguồn ĐM: - Động mạch BT: Tách từ ĐM chủ bụng ngang mức động mạch thận - ĐM tử cung(TC): Tỏch cỏc nhỏnh tận tiếp nối với cỏc nhỏnh ĐM BT tạo thành cung mạch máu nuôi dưỡng BT - Tại rốn BT: ĐM BT chia 10 nhánh tiến sâu vào vùng tuỷ - Tại vùng chuyển tiếp: Các ĐM tiểu ĐM tạo thành đám rối, từ tạo mạch thẳng nhỏ tiến vào vùng vỏ BT, lớp vỏ nang noón cú mạng lưới mao mạch dày đặc * Tĩnh mạch - Tĩnh mạch BT phải đổ tĩnh mạch chủ - Tĩnh mạch BT trái đổ tĩnh mạch thận trái * Bạch mạch Các mạch bạch huyết BT đổ vào hạch cạnh ĐM chậu ngang mức mạch thận tuân theo quy luật chung là: đường dẫn lưu bạch huyết quan kèm theo đường dẫn lưu tĩnh mạch quan * Thần kinh: Thần kinh BT tách đám rối liên mạc treo đám rối thận 1.2.2 Đặc điểm cấu tạo buồng trứng Trên diện cắt qua rốn BT, người ta thấy BT chia làm hai vùng rõ rệt [hình1.2]: vùng vỏ vùng tuỷ bao bọc xung quanh lớp biểu mô mầm Hình 1.2 "Buồng trứng, trứng nang"[45] 1.2.2.1 Lớp biểu mô mầm Lớp biểu mô mầm cấu tạo lớp TB BM hình vng hay hình trụ liên tục với lớp phúc mạc ổ bụng mạc treo BT Ở trẻ nhỏ lớp BM có cấu tạo liên tục toàn vẹn, nhiên giai đoạn trưởng thành lớp BM khơng cịn liên tục đơi khơng tìm thấy 1.2.2.2 Vùng vỏ Vùng vỏ tổ chức nằm sát lớp BM mầm chiếm từ 1/3 đến 2/3 chiều dày BT Chiều dày lớp vỏ tỷ lệ thuận với thời kỳ hoạt động sinh dục, giai đoạn mãn kinh lớp vỏ mỏng Lớp vỏ tạo lên mô đệm đặc biệt Mơ cấu tạo TB hình thoi, bên mơ đệm nang nỗn giai đoạn phát triển thoái triển khác Bề mặt mô đệm dày đặc lại tạo thành lớp vỏ trắng 1.2.2.3 Vùng tuỷ Vùng tuỷ vùng trung tâm hẹp, nằm BT, đường mạch thần kinh BT Vùng tuỷ cấu tạo liên kết xơ nằm bao quanh mạch máu mạch bạch huyết BT Vùng tuỷ chứa cấu chúc tổ chức lưới TB vùng rốn, nơi sản sinh androgen 1.2.3 Sinh lý buồng trứng BT tuyến sinh dục nữ có hai chức quan trọng: chức ngoại tiết - sinh noãn, chức nội tiết - tiết hormon, huy trực tiếp hormon hướng sinh dục tuyến yên tiết Hoạt động chức sinh dục - sinh sản nữ chịu điều khiển trục nội tiết: Vùng đồi - tuyến yờn - BT Rối loạn hoạt động trục nội tiết không gây ảnh hưởng đến hoạt động chức mà phát triển hình thái - cấu tạo quan sinh dục nữ Chớnh BT luụn có thay đổi rõ rệt mặt hình thái chức suốt đời người phụ nữ, thay đổi dẫn tới rối loạn không hồi phục, phát triển thành bệnh lý, đặc biệt hình thành khối u 1.3 NGUỒN GỐC CÁC KHỐI U BUỒNG TRỨNG 1.3.1 U BM bề mặt Cho đến nay, có nhiều giả thuyết tranh luận thuyết phát sinh từ : " nang vùi BM dị sản BM bề mặt BT" tin cậy nhiều Nói chung nguồn gốc hình thành nang vùi BM cịn chưa thống hoàn toàn, nhiều tác giả cho liên quan trực tiếp tới: - Tuổi - Sự hình thành thể trắng 10 * Các nang nỗn thoỏi triển xơ hóa BT làm cho BT trở nên nhỏ bề mặt có xoắn vặn, dăn dúm Quá trình kéo BM phủ khoang thể phía vào mơ đệm Vì vậy, vùng vỏ phía tạo ổ BM nằm sâu mô đệm (những ổ BM phõn cỏch với BM bề mặt lớp mô đệm để tạo thành nang BM khoang thể vùi vùng vỏ BT) * Các nang vựi cịn hình thành sau phúng nn- tạo hồng thể, sau đó, hồng thể thu nhỏ, xơ tăng sinh tạo nên thể trắng kéo theo BM phủ phía xuống tạo ổ BM nằm phần vỏ * Các nang vùi hình thành thứ phát sát nhập phần cuối loa vòi trứng với trung mụ phỳc mạc phủ BT gây nên, dính vịi trứng - BT Quá trình hỗ trợ dịch nang nỗn, dịch đóng vai trị tích cực vào dính hồng thể - tua vịi - màng bụng Sau đó, vùng tổ chức hóa, bề mặt BT tái tạo lại, dẫn đến tượng BM phủ bề mặt BT vùi vào mô đệm vùng vỏ BT * Sau cựng, nang vùi phát triển gợi lại ống Muller thời kì bào thai Mặc dù có nhiều giả thuyết khác cắt nghĩa hình thành nang vùi BM quan trọng nang vựi xuất vỏ BT chúng dị sản sản mà hậu hình thành u nang BM BT 1.3.2 U tế bào mầm Theo số tác giả, u TB mầm đơn tính sinh (parthenogenentic origin) TB mầm tạo ra: TB sinh dục dù có 23 nhiễm sắc thể sinh phận tổ chức thể tuyệt đại đa số lành tính, gồm có: U qi thành thục hay gặp u nang bì (95% u nang bì lành tính), có tỷ lệ nhỏ ác tính bao gồm: U tế bào mầm nguyên thủy,