Bé gi¸o dôc vµ ®µo t¹o bé y tÕ PAGE 1 đặt vấn đề Sỏi đường tiết niệu là bệnh thường gặp, chiếm khoảng 28 30% bệnh lý đường tiết niệu, trong đó sỏi niệu quản lại chiếm khoảng 30 % 40% trong số bệnh lý[.]
1 đặt vấn đề Sỏi đường tiết niệu bệnh thường gặp, chiếm khoảng 28 - 30% bệnh lý đường tiết niệu, sỏi niệu quản lại chiếm khoảng 30 % - 40% số bệnh lý sỏi tiết niệu, tuổi thường gặp khoảng từ 30- 50 việt nam nước nằm khu vực có tỷ lệ bị sỏi đường tiết niệu cao theo đồ humberger higgins Nguy mắc bệnh sỏi tiết niệu 12% nam 4-5 % nữ (stephen w leslie 2006)tỷ lệ tái phát sái sau năm năm 10 năm tương ứng khoảng 14%, 35% 52% (sandy Craig 2005) Sỏi niệu quản 80% từ thận di chuyển xuống, sỏi mét hay nhiều viên vị trí khác nhau, 1/3 trên, 1/3 hay 1/3 niệu quản sỏi niệu quản gây đau quặn thận bít tắc đường niệu phía vị trí sỏi nằm, gây tổn thương thận nhanh chóng, khơng điều trị kịp thời, giải phóng bít tắc sỏi niệu quản kèm theo viêm nhiễm ứ mủ, sỏi niệu quản bên, sỏi niệu quản bệnh nhân thận tình trạng bệnh trở nên nặng nề nhiều dễ gây thiểu niệu, vô niệu, nhiễm trùng huyết, suy thận gây tử vong cho bệnh nhân Chẩn đoán sỏi niệu quản dựa vào triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng chẩn đốn hình ảnh đóng vai trị quan trọng, phương pháp như: chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị, siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch số trường hợp đặc biệt chẩn đốn khó khăn sỏi có kích thước nhỏ, nằm đoạn chồng lên xương, độ cản quang làm thêm biện pháp thăm dò khác như: chụp niệu quản-bể thận ngược dòng, chụp CT scaner, nọi soi niệu quản ngược dòng Trước sỏi niệu quản chủ yếu điều trị can thiệp lấy sỏi, sỏi nhỏ điều trị nội khoa hy vọng bệnh nhân tự tiểu được, từ cuối kỷ20 giới có nhiều phương pháp điều trị sái Ýt gây tổn thương cho bệnh nhân như: tán sỏi thể (ESWL – Extracoporeal Shock Wave Lithotripsy), tán sỏi qua da (Percutaneous nephrolithotripsy), tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng (Retrograde Ureteroscopy lithotripsy), mổ nội soi lấy sỏi Laparoscopy… Từ đầu kỷ thứ 21 việt nam phẫu thuật nội soi phát triển vượt bậc, kế thừa phát triển kỹ thuật nội soi tiên tiến giới, nằm phát triển chung chuyên nghành nội soi niệu phát triển không ngừng, kỹ thuật nội soi niệu triển khai nhiều địa phương ca nước có kỹ thuật tán sái niệu quản nội soi ngược dòng xung Laser bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội Phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng phương pháp điều trị tiên tiến Ýt xâm lấn, có nhiều ưu điểm Tuy nhiên tỷ lệ tai biến biến chứng thay đổi tuỳ theo kinh nghiệm phẫu thuật viên từ 2% - 20% (Heney 1981, Blute 1989) cơng trình nghiên cứu, giáo trình mặt kỹ thuật khơng nhiều, chủ yếu tài liệu báo cáo chuyên gia nước ngoài, báo cáo nước chưa nhiều đa sè bác sỹ đào tạo thực tế trung tâm lớn nước thấy cần tiến hành nghiên cứu đề tài : “ Nghiên cứu kết tai biến tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội ” Với mục tiêu: Đánh giá kết điều trị sỏi niệu quản phương pháp nội soi ngược dòng Một số yếu tố liên quan đến kết tai biến tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng Chương tổng quan 1.1 Nhắc lại giải phẫu sinh lý niệu quản, thành phần hố học, chế hình thành sỏi niệu quản 1.1.1 Giải phẫu niệu quản 1.1.1.1 hình thể Niệu quản ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằm sau mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng Ðp sát vào thành bụng sau, niệu quản khúc nối bể thận - niệu quản thẳng xuống eo trên, bắt chéo động mạch chậu, chạy vào chậu hông chếch trước đổ vào bàng quang Niệu quản dài khoảng từ 25 - 28 cm, bên phải ngắn bên trái khoảng 01 cm, đường kính ngồi khoảng 04 – 05 mm, đường kính khoảng 03-04 mm, đường kính niệu quản > 07 mm gọi giãn niệu quản dọc theo chiều dài niệu quản có 04 chỗ hẹp sinh lý là, chỗ khúc nối bể thận niệu quản 02 mm, chỗ bắt chéo động mạch chậu 04mm, chỗ nối tiếp niệu quản bàng quang, lỗ niệu quản 03mm Niệu quản chia làm 04 đoạn liên quan * Đoạn bông: dài từ 09- 11cm, liên quan sau với thắt lưng, dây thần kinh đám rối thắt lưng ( thần kinh sinh dục đùi), với mỏm ngang đốt sông thắt lưng cuối (L2-L5), phía bên phải với tĩnh mạch chủ, bên trái với động mạch chủ, cung song song với niệu quản xuống hố chậu có tĩnh mạch sinh dục * Đoạn chậu: dài 03-04 cm, bắt đầu qua cánh xương tới eo xương chậu, liên quan với động mạch chậu: bên trái, niệu quản bắt chéo động mạch chậu gốc chỗ phân nhánh 1,5 cm bên phải niệu quản bắt chéo động mạch chậu duới chỗ phân nhánh 1,5 cm, hai niệu quản cách đường 4,5 cm nơi bắt chéo động mạch Tại niệu quản vắt qua động mạch thường gây hẹp, điều kiện cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏi niệu quản * Đoạn chậu hông: dài 12 - 14 cm, niệu quản chạy từ eo xương chậu tới bàng quang, đoạn niệu quản cạnh động mạch chậu chạy chếch sau theo đuờng cong thành bên xương chậu Tới chậu hơng chỗ gai ngồi vịng trước vào để tới bàng quang, liên quan niệu quản phía sau với khớp chậu, bịt trong, bó mạch thần kinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản, Phía trước liên quan khác nam nữ + Nữ giới: niệu quản rời thành chậu hông vào đáy dây chằng rộng tới mặt bên âm đạo đổ trước âm đạo sau bàng quang Khi qua phần dây chằng rộng niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung + Nam giới: niệu quản chạy vào trước trực tràng, lách bàng quang túi tinh, bắt chéo ống tinh phía sau, ngồi cịn có hệ thống mạch máu tiểu khung phong phó * Đoạn bàng quang: dài từ 01-1,5 cm, niệu quản vào bàng quang theo hướng chếch từ xuống và trước, Niệu quản trước đổ vào bàng quang chạy thành bàng quang đoạn, tạo thành van sinh lý có tác dụng tránh trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản Hai lỗ niệu quản cách 2,5 cm bàng quang rỗng cm bàng quang đầy * Niệu quản: có chỗ hẹp sinh lý mà sỏi thường dừng lại di chuyển từ thận xuống bàng quang tạo thành sỏi niệu quản: chỗ nối bể thận niệu quản 2mm, chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu 4mm, chỗ tiếp niệu quản bảng quang, lỗ niệu quản 3- mm Trên thực tế lâm sàng, dựa phim chụp XQ, nhà ngoại khoa chia niệu quản thành đoạn - Niệu quản đoạn trên: chạy từ bể thận đến bờ xương - Niệu quản đoạn giữa: từ bờ xương chạy xuống bờ xương - Niệu quản đoạn dưới: đoạn niệu quản chạy bờ xương xuống bàng qua 1.1.1.2 Hệ thống mạch máu thần kinh niệu quản Mạch máu cung cấp cho niệu quản từ nhiều nhánh động mạch Đoạn niệu quản nhánh tách từ động mạch thận, xuống niệu quản nhận nhánh tách từ động mạch chủ, động mạch trực tràng giữa, động mạch chậu, động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch thừng tinh hay buồng trứng, động mạch bàng quang… Các nhánh động mạch nối tiếp với dọc niệu quản tạo thành mạng lưới phong phó cung cấp máu cho niệu quản - Các tĩnh mạch nhận máu từ niệu quản đổ tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch chậu dưới, tĩnh mạch thận - Hệ thần kinh chi phối niệu quản hệ giao cảm phân bố theo động mạch Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh đám rối hạ vị, gồm sợi vận động chi phối cho trơn thành niệu quản, sợi cảm giác mang cảm giác đau có căng đột ngột thành niệu quản 1.1.1.3 CÊu trúc mô học niệu quản Thành niệu quản dày mm có cấu trúc gồm líp [152], [144], [94]: - Lớp niêm mạc: Niêm mạc niệu quản liên tục với bể thận bàng quang dưới, bao gồm lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp đệm tổ chức sợi sơ có khẳ so giãn Cấu tạo lớp niêm mạc cho phép niệu quản căng xẹp nhu động Lớp niêm mạc có độ dày khác nhau, từ sáu lớp tế bào đoạn niệu quản thành bàng quang, hai lớp tế bào đoạn niệu quản chỗ nối với bể thận - Lớp cơ: Gồm lớp, lớp lớp dọc, lớp lớp vịng, lớp ngồi thơ sơ gồm vài bó dọc Lớp niệu quản xếp theo kiểu vịng xoắn - Líp bao ngồi: Lớp áo vỏ xơ, liên tiếp với lớp vỏ xơ thận với bàng quang Có nhiều mạch máu nối tiếp nhau, hệ thống thần kinh số tế bào hạch chi phối hoạt động niệu quản 1.1.1.4 Giải phẫu niệu quản ứng dụng lâm sàng, nội soi niệu quản ngược dòng * Khi tìm viên sỏi niệuquản phim chụp hệ tiết niệu thường, người đọc tưởng tượng đường niệu quản liên quan với cột sống Niệu quản nằm dọc theo đỉnh mỏm ngang, bắt chéo trước khớp chậu, vịng ngồi sau vào tới bàng quang Một bóng mờ nằm đường nghi ngờ viên sỏi Trong mổ thận biết niệu quản dựa vào mốc giải phẫu như: niệu quản nằm áp sát phía trước thắt lưng chậu, tĩnh mạch sinh dục, nhu động niệu quản màng lưới mạch máu quanh niệu quản Niệu quản dính vào phúc mạc thành sau phủ bên qua suốt đoạn bụng phần đoạn chậu (có thể nhìn thấy niệu quản qua phúc mạc) Khi phẫu tích tách phúc mạc thành ngược lên trên, nhìn thấy niệu quản dính vào mặt sau phúc mạc Trong soi bàng quang thường thấy lỗ niệu quản hình bầu dục, nhỏ hạt đậu Hai lỗ niệu quản tạo với cổ bàng quang thành tam giác cân, cách 2,5 cm (khi bàng quang rỗng) 5cm bàng quang đầy Vì vậy, muốn tìm lỗ niệu quản soi thuận lợi bàng quang nên có lượng nước vừa phải đủ cho lỗ niệu quản giãn ra, không nên để bàng quang căng làm cho lỗ niệu quản cách xa vếch lên cao làm cho trình tìm đặt ống soi vào lỗ niệu quản khó khăn * Niệu quản bình thường có đường kính tương đối đồng dễ dàng giãn nở Niệu quản có chỗ hẹp tự nhiên nhận thấy nội soi là: chỗ nối niệu quản bể thận, đoạn niệu quản chậu bắt chéo động mạch niệu quản đổ vào bàng quang Mức độ hẹp tuỳ vào bệnh nhân khác nhau, thông thường không ảnh hưởng đến nội soi Tuy nhiên số trường hợp niệu quản hẹp nhiều không đưa ống soi niệu quản lên không tiến hành nong niệu quản Đường kính lịng niệu quản đoạn nối vể thận – niệu quản trung bình mm, niệu quản vắt chéo động mạch mm, đoạn niệu quản bàng quang từ 1mm - mm Còn vị trí niệu quản khác từ – 10 mm [94] Niệu quản hẹp nong niệu quản rộng 15 Fr [124] Khi soi niệu quản đoạn bắt chéo động mạch chậu nhìn thấy rõ niệu quản nẩy theo nhịp đập động mạch Èng soi niệu quản đưa lên đoạn nhìn thấy niệu quản bể thận di động theo nhịp thở, thận bị hồnh đẩy xuống hít vào Chỗ nối đoạn cố định di động niệu quản đặc điểm nhận dạng ống soi tới gần bể thận Ở nhìn thấy lịng niệu quản phía sau bên có điểm gờ niêm mạc niệu quản niệu quản gấp khúc, rõ bệnh nhân hít vào nhận thấy thở Bệnh nhân nam trẻ tuổi đơi khối thắt lưng chậu phát triển mạnh, gây nên đoạn niệu quản bụng bị đẩy lệch hướng làm cho đưa máy soi niệu quản lên đoạn gặp nhiều khó khăn Trong q trình soi niệu quản phải tơn trọng mềm mại niệu quản Chỉ cần đẩy dây dẫn vào thành niệu quản đoạn gấp khúc làm thủng niên mạc niệu quản, đưa ống soi lịng niệu quản khơng đủ rộng gây trợt niêm mạc niệu quản tạo thành nếp gờ làm cản trở cho trình soi Trong lúc tiếp tục đẩy máy lên gây bong niêm mạc niệu quản khỏi lớp niêm mạc, gây nên thiếu máu nuôi dưỡng hậu làm hẹp niệu quản sau Thành niệu quản đoạn bể thận mỏng so với đoạn niệu quản bàng quang Niêm mạc niệu quản đoạn có – líp, so với niệu quản đoạn có – líp [144] Vì sinh thiết hay nong niệu quản đoạn dễ gây thủng niệu quản vị trí niệu quản Đường uốn cong di động niệu quản: Nếu nhìn từ niệu quản qua èng soi thấy đường niệu quản từ bàng quang lên bể thận phải thay đổi hướng nhiều lần, làm cho người ta nghĩ khó đưa ống soi cứng lên niệu quản Tuy nhiên, loạt tác giả chứng minh đưa ống soi cứng vào niệu quản – bể thận Èng soi sau qua lỗ niệu quản phải hướng phía sau sát thành bên khung chậu, hướng trước vượt qua động mạch chậu chung, tiếp tục hướng phía trước để vượt qua đái chậu lại hướng phía sau lên bể thận Sự đời ống nội soi niệu quản mềm làm cho việc đưa ống soi lên niệu quản nhẹ nhàng Ở nam giới niệu đạo dài, đưa ống soi lên đoạn niệu quản khó khăn nữ giới, đặc biệt trường hợp sau gây tê tuỷ sống bệnh nhân bị cương dương vật Đối với bệnh nhân bị u phì đại tuyến tiền liệt, thuỳ to gây khó khăn nhiều đưa ống soi niệu quản Để tạo thuận lợi đặt ống soi niệu quản có phải để bệnh nhân tư khác như: bệnh nhân tư sản khoa chân co, chân duỗi, Ciphon khuyên bệnh nhân tư Trendelenbourg … Các biến đổi giải phẫu so với bình thường làm ảnh hưởng đến kết soi niệu quản: bệnh nhân dị dạng niệu quản niệu quản đôi thường có hẹp lịng niệu quản cấu trúc niệu quản bị yếu vị trí chia tách Niệu quản đổ vào bàng quang lệch vị trí, đổ gần ụ núi Những biến đổi giải phẫu bệnh nhân sau mổ (mổ soi niệu quản, mổ cắt tử cung, mổ bóc u tuyến tiền liệt …) làm co kéo niệu quản, gấp góc niệu quản Đối với niệu quản trẻ em bình thường cịn bé, q trình soi niệu quản khó khăn, nhiên với ống soi cỡ nhỏ – 8,5 Fr thực soi Hill cộng (1990) soi niệu quản cho trẻ 10 tuổi Các trường hợp khác gây khó khăn soi niệu quản: mang thai, u nang buồng trứng, u xơ tử cung … niệu quản bị chèn Ðp 1.1.2 Sinh lý niệu quản 1.1.2.1 Hoạt động co bóp niệu quản: * Sinh lý chỗ nối bể thận niệu quản: Đài thận, bể thận niệu quản có quan hệ chặt chẽ với để thực chức đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang Khi dịng chảy nước tiểu bình thường, tần số co bóp đài bể thận nhiều niệu quản đoạn trên, có cản trở tương đối hoạt động điện (electric activity) vị trí chỗ nối bể thận niệu Khi bể thận nhận đầy nước tiểu từ đài thận đổ về, áp lực bể thân tăng lên đến mức độ kích thích trương lực tạo thành co bóp đẩy nước tiểu xuống niệu quản mà trước niệu quản trạng thái xẹp áp lực co bóp niệu quản để đẩy nước tiểu cao áp lực bể thận, chỗ nối bể thận niệu quản đóng lại nước tiểu khỏi trào ngược từ niệu quản lên thận Khi dòng chảy nước tiểu tăng lên, cản trở hoạt động điện vị trí chỗ nối bể thận niệu quản có phù hợp điều hồ nhịp (pacemaker) tăng cường co bóp niệu quản * Sinh lý chuyển động nước tiểu niệu quản: 10 Khi nước tiểu đẩy từ bể thận xuống niệu quản, sóng co bóp niệu quản xuất phát đầu niệu quản đẩy giọt nước tiểu xuống đoạn niệu quản Giọt nước tiểu đẩy xuống trước sóng co bóp niệu quản, niệu quản phía giọt nước tiểu luôn khép lại ngăn cản nước tiểu khỏi trào ngược Một nhu động khác thế, lại đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống Tốc độ di chuyển sóng nhu động khoảng từ cm đến cm Người ta đo loại áp lực lòng niệu quản khác nhau: - Áp lực tĩnh niệu quản khoảng từ đến cm H2O - Áp lực co bóp niệu quản: Thay đổi từ 20 – 80 cm H 2O, tần số từ đến lần/1 phút (Kill, 1957; Ross, 1972), tuỳ theo đoạn niệu quản mà áp lực co bóp niệu quản khác tăng dần lên cao đoạn niệu quản bàng quang, nước tiểu đẩy xuống bàng quang theo chiều: Áp lực - Bể thận : 15 cm nước - Đoạn thắt lưng: 20 – 30 cm H2O - Đoạn chậu: 30 – 40 cm H2O - Đoạn chậu hông: 40 – 50 cm H2O * Sinh lý chỗ nối niệu quản bàng quang: Sãng nhu động co bóp niệu quản đẩy nước tiểu từ xuống tới chỗ nối thành bàng quang, áp lực giọt nước tiểu phải vượt áp lực bàng quang để đẩy nước tiểu vượt qua chỗ nối vào bàng quang Nếu bàng quang bị căng nước tiểu làm áp lực bàng quang bị vượt áp lực co niệu quản gây nên trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản 1.1.2.2 Trương lực niệu quản: