Luận án tiến sĩ nghiên cứu độ vững của cọc ép ren ngược chiều cải biên trên thực nghiệm, kết quả điều trị gãy hở xương chày và biến chứng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHẠM NGỌC THẮNG NGHIÊN CỨU ĐỘ VỮNG CỦA CỌC ÉP REN NGƯỢC CHIỀU CẢI BIÊN TRÊN THỰC NGHIỆM, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ XƯƠNG CHÀY VÀ BIẾN CHỨNG LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Hà Nội BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHẠM NGỌC THẮNG NGHIÊN CỨU ĐỘ VỮNG CỦA CỌC ÉP REN NGƯỢC CHIỀU CẢI BIÊN TRÊN THỰC NGHIỆM, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ XƯƠNG CHÀY VÀ BIẾN CHỨNG CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA MÃ SỐ: 97 20 104 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS Nguyễn Tiến Bình PGS.TS Vũ Nhất Định Hà Nội LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu tơi với hướng dẫn khoa học tập thể cán hướng dẫn: GS.TS Nguyễn Tiến Bình PGS.TS Vũ Nhất Định Các kết nêu luận án trung thực công bố phần báo khoa học Luận án chưa công bố Nếu có điều sai tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Tác giả MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG : TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu xương chày thành phần giải phẫu liên quan đến gãy hở xương chày 1.2 Phân loại gãy hở xương chày 1.2.1 Phân loại gãy xương chày theo AO 1.2.2 Phân loại gãy xương hở 1.3 Điều trị gãy hở xương chày 1.3.1 Sử dụng kháng sinh 1.3.2 Xử trí vết thương 1.3.3 Cố định ổ gãy 1.4 Điều trị biến chứng nhiễm khuẩn sau kết xương bên 1.5 Một số loại cố định sử dụng điều trị gãy hở xương chày 1.5.1 Thành phần cấu hình cố định ngồi bên 1.5.2 Cơ sinh học khung cố định 1.5.3 Một số dạng khung cố định 1.5.4 Cọc ép ren ngược chiều điều trị gãy hở xương chày biến chứng nhiễm khuẩn gãy hở xương chày CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Nghiên cứu thực nghiệm 2.1.2 Ứng dụng lâm sàng 2.2 Phương pháp nghiên cứu 4 5 9 13 19 22 22 25 28 35 40 40 40 47 48 2.2.1 Nghiên cứu thực nghiệm 2.2.2 Ứng dụng lâm sàng 2.3 Đạo đức nghiên cứu CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Nghiên cứu thực nghiệm 3.1.1 Khả cố định “ổ gãy” thân xương cọc ép ren ngược chiều cải biên cọc ép ren ngược chiều nguyên 3.1.2 Khả cố định “ổ gãy” đầu xương dạng lắp ráp cọc ép ren ngược chiều cải biên 3.2 Ứng dụng lâm sàng 3.2.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 3.2.2 Một số đặc điểm liên quan đến điều trị 3.2.3 Kết phẫu thuật CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Khả cố định ổ gãy cọc ép ren ngược chiều cải biên thực nghiệm 4.1.1 Đối với ổ gãy đầu xương 4.1.2 Đối với ổ gãy thân xương 4.2 Kết ứng dụng lâm sàng 4.2.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 4.2.2 Khả cố định ổ gãy lâm sàng 4.2.3 Kết liền xương 4.2.4 Liền xương di lệch 4.2.5 Thời gian liền xương 4.2.6 Nhiễm khuẩn chân đinh 4.2.7 Nhiễm khuẩn 4.2.8 Thời điểm vận động tỳ nén chi thể 4.2.9 Hạn chế vận động khớp 4.3 Chiến thuật sử dụng cố định 4.4 Kết chung 49 53 65 67 67 67 70 72 72 78 81 95 95 95 100 105 105 108 112 114 116 117 119 121 122 124 124 HẠN CHẾ CỦA LUẬN ÁN KẾT LUẬN KIẾN NGHỊ Danh mục cơng trình công bố kết nghiên cứu luận án Tài liệu tham khảo Phụ lục 132 133 136 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT PHẦN VIẾT TẮT PHẦN VIẾT ĐẦY ĐỦ 1/3T 1/3 1/3D 1/3 1/3G 1/3 2/3T 2/3 VAC Vacuum Assisted Closure CĐN Cố định ĐNT Đinh nội tủy FESSA Fixateur Externe du Service de Santé des Armées OTA Orthopeadics Trauma Association LEFS Lower Extremity Functional Scale CERNC Cọc ép ren ngược chiều XQ X quang PTKX Phương tiện kết xương KX Kết xương NK Nhiễm khuẩn NAEF Naseer Awais External Fixator LRS Limb Reconstruction System HSS Hospital for Special Surgery AOFAS American Orthopaedic Foot and Ankle Society DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 2.1 Đánh giá kết chung theo Johner - Wruh 64 Bảng 3.1 Khả chịu lực dạng lắp ráp kiểu A B cọc ép 67 ren ngược chiều cải biên cọc ép ren ngược chiều cải biên nguyên ổ gãy “thân xương” Bảng 3.2 Lực tác động gây chuyển vị dạng lắp ráp kiểu A B 68 cọc ép ren ngược chiều cải biên Bảng 3.3 Khả chịu lực cố định “ổ gãy” đầu xương 70 dạng lắp ráp cọc ép ren ngược chiều cải biên Bảng 3.4 Lực tác động gây chuyển vị dạng lắp ráp 70 CERNC cải biên cố định “ổ gãy” đầu xương Bảng 3.5 Phân bố tuổi theo giới 73 Bảng 3.6 Nguyên nhân gây gãy hở xương chày 73 Bảng 3.7 Phương tiện kết xương sử dụng 74 Bảng 3.8 Vị trí gãy xương chày 74 Bảng 3.9 Vị trí gãy xương mác 75 Bảng 3.10 Phân bố vị trí gãy xương chày theo vị trí gãy xương mác 75 Bảng 3.11 Phân bố vị trí gãy xương chày theo loại gãy AO/OTA 76 Bảng 3.12 Phân loại gãy hở xương chày 77 Bảng 3.13 Phân bố cấy khuẩn 77 Bảng 3.14 Kết cấy khuẩn 78 Bảng 3.15 Thời gian từ bị gãy xương đến phẫu thuật 79 Bảng 3.16 Thời gian phẫu thuật 80 Bảng 3.17 Dạng lắp ráp cọc ép ren ngược chiều cải biên theo phân 80 loại gãy thân xương Bảng Tên bảng Bảng 3.18 Dạng lắp ráp cọc ép ren ngược chiều cải biên theo phân Trang 81 loại gãy đầu xương Bảng 3.19 Kết phục hồi giải phẫu theo loại gãy 82 Bảng 3.20 Kết phục hồi giải phẫu theo phân loại gãy xương 83 Bảng 3.21 Kết phục hồi giải phẫu ổ gãy thân xương 83 Bảng 3.22 Kết phục hồi giải phẫu ổ gãy đầu xương 84 Bảng 3.23 Thời điểm tỳ nén hoàn toàn lên chân phẫu thuật 84 Bảng 3.24 Thời điểm tỳ nén hồn tồn theo vị trí gãy 85 Bảng 3.25 Tình trạng nhiễm khuẩn chân đinh 86 Bảng 3.26 Thời điểm liền xương theo vị trí gãy xương 86 Bảng 3.27 Thời điểm liền xương theo loại gãy AO/OTA 87 Bảng 3.28 Thời điểm liền xương theo nhóm gãy xương hở nhiễm 88 khuẩn sau kết xương bên Bảng 3.29 Kết liền xương theo vị trí gãy ổ gãy thân xương 89 Bảng 3.30 Kết liền xương theo vị trí gãy ổ gãy đầu xương 89 Bảng 3.31 Kết liền xương theo loại gãy AO/OTA 90 Bảng 3.32 Phân bố thời gian theo dõi xa 90 Bảng 3.33 Kết liền xương theo vị trí gãy ổ gãy thân xương 92 Bảng 3.34 Kết liền xương theo vị trí gãy ổ gãy đầu xương 92 Bảng 3.35 Kết liền xương theo loại gãy AO/OTA 93 Bảng 3.36 Đánh giá kết chung theo Johner – Wruhs 94 Bảng 4.1 Biến chứng ổ gãy sau kết xương cố định 109 nghiên cứu Hao Z.C cộng DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên Hình Trang Hình 1.1 Phân loại gãy xương chày theo AO/OTA Hình 1.2 Tăng số lượng dằng dằng có đường kính nhỏ 23 để đảm bảo vững Hình 1.3 Khoảng cách đinh ảnh hưởng đến khả cố định 24 ổ gãy cố định ngồi Hình 1.4 Giảm khoảng cách từ dằng đến mặt trước cẳng 25 chân để tăng khả cố định ổ gãy xương chày Hình 1.5 Tương quan đinh lỗ khoan cố định vào xương 26 Hình 1.6 Làm cong đinh hai phía để tăng bám đinh vào xương 27 Hình 1.7 Hiện tượng cắt kéo đinh chịu tải 28 Hình 1.8 Kết xương cố định ngồi Mitkovic điều trị gãy hở xương 32 Hình 2.1.Thanh liên kết phận giữ đinh Schantz cố định 41 thân xương (A) đầu xương (B) Hình 2.2 Bộ phận giữ đinh liên kết (A) cung trịn (B, C) 42 Hình 2.3 Mơ hình lắp ráp cọc ép ren ngược chiều cải biên kiểu A cố 43 định cho ổ gãy thân xương với đinh Schantz Hình 2.4 Mơ hình lắp ráp cọc ép ren ngược chiều cải biên kiểu B cố 44 định cho ổ gãy thân xương với đinh Schantz Hình 2.5 Mơ hình cọc ép ren ngược chiều nguyên cố định ổ gãy 44 thân xương Hình 2.6 Các dạng lắp ráp cọc ép ren ngược chiều cải biên cố định cho 45 ổ gãy đầu xương Hình 2.7 Mơ hình cọc ép ren ngược chiều cải biên kiểu D cố định ổ gãy đầu xương 46 162 - Đánh giá chức khớp gối, cổ chân: - Đánh giá kết chung theo Johner – Wruhs: Người đánh giá Người làm bệnh án nghiên cứu NCS Phạm Ngọc Thắng 163 PHỤ LỤC III BỆNH ÁN MINH HỌA Bệnh án thứ 1: Họ tên bệnh nhân: Phạm Quyết Th 27 tuổi Số bệnh án: 64, Số lưu trữ: 211 Địa chỉ: Linh Sơn - Anh Sơn - Nghệ An Vào viện: 05/01/2016 Ra viện: 22/01/2016 Chẩn đoán: Gãy hở độ IIIA 1/3G xương cẳng chân T tai nạn giao thông thứ 164 Tóm tắt bệnh sử q trình điều trị: Bệnh nhân xe máy va chạm với xe máy khác gây vết thương mặt trước 1/3 G cẳng chân trái, đau chói bất lực vận động cẳng chân T, bệnh nhân bệnh viện huyện băng bó chuyển bệnh viện quân y 103 tình trạng : - Ở mặt trước 1/3G cẳng chân trái có vết thương 11 x 9cm, bờ mép nham nhở - Xquang: có hình ảnh gãy 1/3G xương cẳng chân T (gãy xương mác mức), xương chày gãy loại A3 - Bệnh nhân phẫu thuật 24h đầu sau chấn thương kết hợp xương CERNC cải biên kiểu A (sử dụng đinh cho đoạn gãy) - Kết sớm sau mổ: Ổ gãy nắn chỉnh cố định tốt, khơng cịn di lệch, vết thương liền kỳ II sau ghép da che phủ - Ở thời điểm kiểm tra tháng thứ sau phẫu thuật: ổ gãy liền xương, khơng có viêm rị, khơng viêm chân đinh, không hạn chế vận động khớp gối khớp cổ chân Bệnh nhân tháo bỏ CERNC cải biên - Ở thời điểm kiểm tra sau 24 tháng phẫu thuật: ổ gãy liền tốt, không bị lệch trục, không viêm rò, chức chi thể phục hồi tốt, đánh giá đạt kết tốt (theo Johner – Wruhs) 165 Hình ảnh trước phẫu thuật Kết sớm sau phẫu thuật 166 Tháng thứ sau phẫu thuật Ảnh PL Hình ảnh tháng 24 sau phẫu thuật Bệnh án thứ Bệnh nhân Phùng Văn T., 48 tuổi Ngày vào viện: 03/08/2015 Ngày viện: 18/08/2015 Địa chỉ: Động Giã - Đỗ Động - Thanh Oai - Hà Nội Chẩn đoán: Gãy hở độ IIIA đầu xương cẳng chân P, gãy kín mắt cá chân P tai nạn lao động thứ Tóm tắt bệnh sử q trình điều trị: Bệnh nhân lao động bị giàn giáo đổ đập vào cẳng chân P Sau tai nạn thấy đâu cẳng chân P, vết thương chảy máu nhiều, bệnh nhân vào trạm xá sơ cứu băng bó vết thương, nẹp cố định chuyển đến bệnh viện quân y 103 tình trạng: - Vết thương kích thước 20 x cm kép dài từ 1/3D đếm gần sát khớp cổ chân, lộ xương gãy, mạch mu chân ống gót bắt rõ - X quang: Hình ảnh gãy đầu xương chày P loại B2, đường gãy khớp chày sên cm, đường gãy chéo vát có mảnh rời; gãy mắt cá trong, xương mác gãy 1/3D - Bệnh nhân phẫu thuật 24h đầu sau chấn thương, ổ gãy xương chày kết xương CERNC cải biên dạng lắp ráp kiểu F (3 đinh neo vào thân xương đinh neo vào đầu xương từ cung tròn) - Kết sớm: Vết thương liền sẹo kỳ đầu, ổ gãy nắn chỉnh cố định tốt, khơng cịn di lệch - Ở thời điểm kiểm tra sau tháng phẫu thuật: khơng có viêm rị, chân đinh bị viêm độ I khơng phải can thiệp, ổ gãy liền xương, không hạn chế vận động khớp gối, khớp cổ chân hạn chế gấp mu 10º Bệnh nhân tháp bỏ CERNC cải biên tiếp tục hướng dẫn tập vận động khớp cổ chân - Ở thời điểm 18 tháng sau phẫu thuật: ổ gãy liền xương khơng có di lệch, khơng có viêm rị, chức khớp cổ chân hồi phục tốt, kết chung đạt tốt (theo Johner – Wruhs) Hình ảnh tổn thương trước phẫu thuật Kết sớm sau phẫu thuật Tháng thứ sau phẫu thuật Tháng thứ sau phẫu thuật Hình ảnh tháng 18 sau phẫu thuật Hình ảnh tháng thứ 18 sau phẫu thuật Bệnh án thứ 3: Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Công T 28 tuổi Số bệnh án: 1151, Số lưu trữ: 1680 Địa chỉ: La Sơn – Bình Lục – Hà Nam Vào viện: 23/08/2015 Ra viện: 01/09/2015 Chẩn đoán: Gãy hở độ II 1/3 T xương chày trái, chấn động não, vết thương phần mềm môi trên, môi tai nạn giao thông tai nạn giao thơng thứ Tóm tắt bệnh sử trình điều trị: Bệnh nhân ngồi sau xe máy, xe máy lao lên vỉa hè, đập đầu, mặt, cẳng chân trái vào cứng Sau tai nạn bệnh nhân bất tỉnh, vết thương 1/3 cẳng chân trái, bệnh nhân bệnh viện huyện băng bó chuyển bệnh viện quân y 103 tình trạng : - Ở mặt trước 1/3T cẳng chân trái có vết thương x 3cm, bờ mép bị bầm dập mức độ - Xquang: có hình ảnh gãy 1/3T xương chày trái , xương chày gãy loại C3 - Bệnh nhân phẫu thuật 24h đầu sau chấn thương kết hợp xương CERNC cải biên kiểu kiểu F (3 đinh neo vào thân xương đinh neo vào đầu xương từ cung tròn) - Kết sớm sau mổ: Ổ gãy nắn chỉnh cố định tốt, thẳng trục, vết thương liền kỳ đầu - Ở thời điểm kiểm tra tháng thứ sau phẫu thuật: ổ gãy liền xương, bị lệch trục mở góc vào sau, khơng có viêm rị, chân đinh bị viêm, khơng hạn chế vận động khớp gối khớp cổ chân Bệnh nhân tháo bỏ CERNC cải biên - Ở thời điểm kiểm tra sau 23 tháng phẫu thuật: ổ gãy liền tốt, bị lệch trục, cịn mở góc vào sau khơng viêm rị, chức chi thể phục hồi tốt, dáng bình thường, đánh giá đạt kết tốt (theo Johner – Wruhs) Hình ảnh trước phẫu thuật Hình ảnh phẫu thuật Hình ảnh sau phẫu thuật Hình ảnh tháng thứ sau phẫu thuật Hình ảnh tháng thứ sau phẫu thuật Hình ảnh tháng thứ 23 sau phẫu thuật Hình ảnh tháng thứ 23 sau phẫu thuật Hình ảnh tháng thứ 23 sau phẫu thuật Hình ảnh tháng thứ 23 sau phẫu thuật